疾病概述 肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的,多发生在肝右叶;约10%左右为多发,可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。 血管瘤形成原因未明,有人认为是肝内血管结构发育异常所致,也有人认为与雌激素水平有关。本症中年女性多见,女性的发病率是男性的6倍。因本病无明显症状,仅表现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。疾病分类 (1)海绵状血管瘤:其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 (3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 (4)肝毛细血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。 临床表现 1.小血管瘤多无症状,较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征,较大血管瘤,右上腹可触及包块,肝大。3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状,早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗,可动态观察;,有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发,直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现,其大小和形状及数量均不一定,往往属先天性。如果静止不发展,无任何自觉症状,一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适,有肝肿大、食欲不娠、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓,可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛. 近年来,根据较多病例的追踪观察,发现不少患者的肝血管瘤发展很慢,甚至随访多年也没有明显发展,且未发现有恶变者。因此,凡体积小的肝内血管瘤,可以在医疗监护下定期作B超检查半年或1年)。如出现肝区肿痛、腹胀不适,纳食不好等症状可服中药治疗。系血管瘤进行性增大,才可手术治疗,以免因血管瘤破裂出血而发生危险。诊断依据 1.肝区胀痛,肝大或触及包块。 2.彩色B超示肝血管瘤样改变。 3.CT检查:肝内有密度均匀的低密度区,增强后肿瘤边缘区可出现“C”形增强带。 4.肝动脉造影:病变部位周边出现“血管湖”影像,造影剂滞留时间较长。 5.腹腔镜检查:能观察肝表面肿瘤颜色及形状。 6.X线检查:肝影大,膈肌升高,可发现钙化影。 7.ECT显示肝血管瘤改变。 治疗原则 1.肿瘤直径<5cm者,不需手术治疗,定期复查,随诊。 2.肿瘤直径5-10cm者,可考虑手术治疗。 3.肿瘤直径>10cm者一般行手术治疗。 4.手术方法为:(1)肝血管瘤切除或肝叶切除术;(2)肝动脉结扎术;(3)术中冷冻治疗。 5.非手术治疗:(1)放射治疗;(2)肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 用药原则 一般不用药物治疗。手术治疗时除选用基本药物中抗生素预防伤口感染。 [疗效评价 1.治愈:CT,彩超示肿物消失,症状消失切口愈合,无并发症。 2.好转:CT,彩超示肿物变小,症状减轻。 3.未愈:无变化,或肿块进一步扩大。 专家提示 肝血管瘤为良性病变,目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物,故病者如血管瘤<5cm,不必到处求医,定期随诊即可。如瘤体>5cm,且有自觉症状,应到医院去遵医属处理。 [中医诊治 肝血管瘤(中医名为:肝症瘕)是一种常见的肝脏良性肿瘤,小者可无症状,大者则可以引起食欲不振、嗳气、胁胀痛等症状。西医学对此病治疗方法主张手术切除或放射治疗、肝动脉结扎等。许多患者因此惧怕手术,求治于中医。本病属于中医学症瘕范畴。中医古籍对症瘕颇多认为是七情内伤,导致肝气郁滞,气滞血瘀,瘀积日久,则成症瘕。 本病的病因以气滞血瘀者为多件,或因饮食失节,脾虚失运,水湿不化,聚而成痰,痰滞脉络,与血气相结聚积而成症瘕。对本病的治疗,多采用行气疏肝、活血化瘀、软坚散结为主,但在具体治疗中应分辨气滞、血瘀之偏重。如以血瘀为主,就采用以下药物:羚羊骨、水牛角、牛黄、赤芍清热凉血止痛;柴胡、黄皮核、素磬针等理气开郁;丹参红花活血化瘀;炒山甲、皂角刺、川足软坚散结、走窜经络。如以气滞为主,就采用以下药物:柴胡、郁金、黄皮核、素磬针等行气解郁;配丹参、红花、三棱、莪术、大黄活血化瘀;炒山甲、皂角刺、川足软坚散结、通络止痛。再配合口服“熊胆丸”和“丹火透热疗法”,疗效更佳。症瘕之症,与一般的气滞血瘀病症不同,其往往淤积日久,非单纯行气活血之法可以奏效,故在选用药材时,在用行气、活血药的同时,配炒山甲、皂角刺、川足,不仅能软坚散结,而且能通络止痛,具有独当一面的功效。 注1“熊胆丸”方 熊胆、珍珠、七叶一枝花、田七、牛黄,适量,焙干,研为细末调匀,每服一克。 【功能】 通窍止痛,活血化瘀。 注2“丹火透热疗法”方 丹药方:硫磺末30克 朱砂12克 雄黄12克 【制作法】 将硫磺末置铜杓中微火烊化,加入雄黄、朱砂调匀,倒在铝平盆中冷却成片状。 丹座方: 法夏、胆星各30克 木香、两头尖各18克 【制作法】 上药研末,蜂蜜调成膏状,捏成栗子大小中心凹陷之丹座。 【使用方法】 置丹座于需要的穴位上(本病需取章门穴和期门穴)插入瓜子大的丹药片于凹陷处中,用火点燃,以皮肤灼热感为度。熄火,外敷棉垫固定,3小时后除去丹药。每天1~2次。 【功能】 温经通络,行气散结。
一、什么是胰腺癌胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年,美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功,从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年,Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在美国1988年发病率为9.0/10万,男:女为1.3:1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高,为125/10万,并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60年代相比,加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50%以上。在我国,胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5~6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析,病人中41~70岁者占80%,近年来,年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差。就胰腺癌的发生部位而言,仍以胰头部位最多见,约占70%左右,胰体次之,胰尾部更次之,有的头体尾部均有,属于弥漫性病变或多中心性病变。二、胰腺癌主要的疾病病因由于现在人们生活水平的提高,人们的饮食结构和生活习惯的改变,造成人体的加速酸化,酸性体质引起人体代谢循环的变慢,正常细胞的活性变弱,细胞缺氧,引起器官的病变,造成内分泌的失衡,形成胰腺炎,或是胰管增生等慢性病。体液酸化造成细胞溶氧量的下降,当下降到正常值的65%时,就会导致细胞的死亡,而有不惜改变自己染色体生存的细胞,这就变成了癌细胞。与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作,化疗污染会造成细胞的突变,而突变的细胞在酸性体液中又会疯长,这又是得胰腺癌的一大原因。三、胰腺癌诊断有研究者认为40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌:①梗阻性黄疸;②近期出现的无法解释的体重下降超过10%;③近期出现的不能解释的上腹或腰背部疼痛;④近期出现的模糊不清又不能解释的消化不良而钡餐检查消化道正常;⑤突发糖尿病而又没有使之发病的因素,如家庭史,或者是肥胖;⑥突发无法解释的脂肪泻;⑦自发性的胰腺炎的发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。(1)最初应选择的诊断性检查是CT扫描。这种扫描器不依赖手术,不受病人体形和胃肠道气体的限制,可确定肝脏转移灶、淋巴病变和周围血管侵犯,但对小于2cm 的损害或腹膜小结节的诊断不可靠。CT可判断病人所处的病期,并对不能进行手术的病例提供信息。如发现有远处转移、邻近器官的侵犯,血管被包裹或侵犯,以及淋巴病变则不能手术切除肿瘤。然而,CT对可以切除的肿瘤的诊断却不够精确。可在CT引导下进行经皮细针穿刺活检,因为需确定组织学诊断,尤其对不能手术的病人更为重要。(2)超声检查比CT费用低,易于得到,并可见到肝脏、肝内和肝外胆管肿瘤,其敏感性和特异性超过90%。超声波诊断的准确性受到操作者的技术、病人肥大的体形和胃肠道气体的限制。通常,超声检查作为CT的补充检查来运用。(3)核磁共振(MRI)在确诊胰腺癌方面并非比CT更有用,它不能表现出比CT更有优势,但是做为这一领域的专门技术,从发展的观点看,将来可能会起作用。(4)逆行胰胆管造影(ERCP)在确定胆管结石,对胆管损害进行诊断以及获取十二指肠和壶腹部癌的组织活检方面均特别有用。如发现有压缩或堵塞的情况—称为双管症,可诊断小的胰头损害。胰腺恶性肿瘤存在时,胰腺的图象很少有正常的,不能切除的胰腺癌一般有胆管扩张,ERCP为十二指肠乳头切除术的可能性提供依据,并为内修复术定位,这样可避免手术减压。在超声的帮助下插入内窥镜,为诊断胰腺肿瘤提供了新的方法,这一技术为早期诊断提供了可能性。(5)在CT或超声引导下的细针抽吸(FNA)细胞学检查对胰腺癌诊断的准确性可达76%~90%,其特异性几乎可达100%。当没有手术指征或不愿意接受手术时,无论对胰尾、胰体损害或转移病灶,FNA都可能特别有用。四、胰腺癌临床表现症状1、腹痛 为胰腺癌的早期症状,多见于胰体及胰尾癌,位于上腹部、脐周或右上腹,性质为绞痛,阵发性或持续性、进行性加重的钝痛,大多向腰背部放射,卧位及晚间加重,坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。2、黄疸 在病程的某一阶段可有黄疸,一般胰头癌黄疸较多见,且出现较早,癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性,呈进行性加深,伴有皮肤瘙痒等症状。3、约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻,在胰腺癌晚期常伴有恶质。4、乏力与食欲不振甚为常见,尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。5、由于癌肿溃烂或感染,亦可因继发胆管感染而出现发热。6、部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎,而造成局部肢体浮肿。7、体格检查除发现黄疸外,可有上腹部压痛。晚期可于上腹部触及结节状、质硬之肿块。如黄疸伴有胆囊肿大,则为胰头癌的重要依据。由于胆汁淤积,常可扪及肝脏肿大。如癌肿压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时,可扪及脾肿大。8、晚期胰腺癌病例可出现腹水,并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。本文系宁厚法医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1 美国氩氦刀- 肿瘤冷热消融技术的最新成就 1998 年10 月美国Endocare 公司研制成功了一种新型超低温介入冷热消融氩氦靶向肿瘤治疗设备: Endocare CryocareTM Surgical System ( 美国氩氦刀) , 并通过美国FDA 批准, IEC、EMC 和欧盟CE认证, 在全世界各地医院使用。它的发明是冷冻热治疗技术发展的最新成就, 不但继承发展了超低温治疗学的基础和临床研究成果, 而且推出了肿瘤微创治疗的新概念- 氩氦靶向肿瘤治疗技术。由于美国氩氦刀微创靶向手术系统的研制结合了航天、生物传感、电子计算机、适型监控和靶向治疗等多项技术, 将超低温靶向冷冻和介入热疗有机地结合在一起, 为肿瘤冷热消融治疗技术的发展带来突破性进展。广州南方医科大学珠江医院1999 年在亚洲率先引进此项技术, 为中晚期肿瘤患者治疗带来了福音美国氩氦刀微创手术操作系统,是全监控精确定位微创治疗癌症的最新高科技设备系统。有4~8 支能单独控制的热绝缘超导刀。超导刀为直径2、3、5、8mm 中空管状刀具,可输出常温氩气(冷媒) 或高压常温氦气(热媒) 。温差电偶直接安装在刀的尖端,可连续监测刀尖温度。在CT、B 超引导下将氩氦刀刀头经皮准确穿入肿瘤中心,氩气超低温制冷技术,可籍氩气在刀尖急速绝热制冷效应,在几秒钟之内将肿瘤组织降至- 100 ℃以下。又可籍氦气在刀尖急速制热效应,快速将冰球解冻及急速升温至50 ℃。从而,冷冻时癌肿细胞内形成冰晶,快速升温使细胞内的冰晶爆裂,使癌细胞完全摧毁。氩氦刀降温及升温的速度、时间和温差,冰球尺寸与形状,完全可以控制和精确设定,靶区疗效确切。由于氩氦刀制冷或加热只限于超导刀尖端,刀杆有很好的热绝缘效果,不会对穿刺路径上的组织造成大的损伤。美国氩氦刀是目前唯一可进行经皮冷热消融治疗的先进技术[1 - 4 ] 。2 美国氩氦刀在肿瘤治疗中的地位 肿瘤是人类面对的世纪难题, 80 %以上肿瘤患者到医院就诊时已经失去了手术治疗的机会。95 %以上肿瘤病人治疗失败,是由于局部原发肿瘤未能控制,复发或全身转移。半个世纪来我国肿瘤治疗一直以手术切除、放射治疗、化学治疗、中医中药及免疫生物治疗为主。手术、放疗、化疗3 大手段的临床治愈仅为22 %、18 %和5 %。不能手术病人的治疗是临床面对的难题。因而学科之间的差异,市场经济的影响,专科技术的特殊性,医疗管理等诸多需要探索的问题未解决,给综合治疗措施的选择造成很多困难,影响了疗效。美国氩氦刀的诞生,为许多过去无法治疗的病人,提供了强有力的治疗手段。美国氩氦刀的临床使用证明:对于不能常规手术根治性切除的肿瘤治疗,应首选微创消融治疗,微创消融快速减肿瘤负荷,对于减轻病人痛苦,提高生存质量,保证综合治疗疗效具有放化疗所不能替代的作用。在微创消融治疗技术中,美国氩氦刀创伤小,疗效好,有效率可达90 %以上,已成为许多临床医生手术治疗不可或缺的手段。经国内多中心临床协作统计资料显示,氩氦刀联合介入化疗治疗肝癌、肺癌;氩氦刀联合放疗治疗肺癌;联合中医药治疗肺癌、肝癌;与单纯放疗、化疗、介入栓塞比较,1 年、2 年存活率均有显著提高,取得了令人振奋的临床疗效。表明美国氩氦刀将成为临床实体肿瘤治疗的重要手段,尤其是治疗肝癌、肺癌必备的技术。目前引进氩氦靶向肿瘤治疗技术的医院还较少,临床上未普遍开展。随着此项新技术的广泛使用,必将推动肿瘤微创治疗的临床进步。氩氦刀既可配合医生术中使用,同时又可以在 CT、B 超等定位系统和腔镜的引导下,广泛用于各种实体肿瘤的临床治疗。目前国内已经开展治疗的肿瘤有:肺癌、肝癌、胰腺癌、脑胶质瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、乳腺癌、软组织肿瘤、骨肿瘤、肾癌、前列腺癌、直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、皮肤癌、鼻咽癌、咽喉肿瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤、胸膜腹膜间皮瘤、上颌窦肿瘤、舌癌、腮腺癌等实体肿瘤,也广泛用于前列腺增生、子宫肌瘤、血管瘤等良性病变的治疗[4 - 11 ] 。3 氩氦刀促进了中国肿瘤微创治疗技术的发展 由于美国氩氦刀独特的技术优势,极大的促进了肿瘤微创消融治疗的发展。1999 广州珠江医院张积仁、汪森明、张世忠教授在国际上首先开展并建立了CT、B 超引导经皮氩氦靶向治疗肝癌和立体定向氩氦靶向治疗脑肿瘤微创手术技术[1 ,2 ,4 ] ;上海武清主任在国内率先开展了CT 引导经皮氩氦靶向治疗肺癌手术;上海东方肝胆外科医院吴孟超院士、钱国军博士率先开展氩氦刀联合外科手术治疗难治性晚期肝癌[10 ] ;北京大学第一医院李简教授在国际上首先开展了胸腔镜引导氩氦刀靶向治疗中晚期肺癌;北京中医药大学胡凯文教授、广西中医学院白广德主任在国内较早地将氩氦刀和腹腔镜技术相结合,创立了腹腔镜引导氩氦靶向消融治疗腹腔和盆腔肿瘤手术方式,并且与中医药治疗相结合提出肿瘤‘绿色治疗’新理念;北京海军总院王洪武、冯华松教授在世界上较早报道了氩氦靶向消融治疗中晚期肺癌的临床经验[9 ] ;天津肿瘤医院郭志教授报道了美国氩氦刀序贯介入治疗难治性肝癌的临床经验;石家庄第一人民医院安永辉教授、武汉军区总医院宋华志教授、广州复大肿瘤医院牛立志博士,利用美国氩氦刀治疗各种实体肿瘤、并与放化疗等综合治疗相结合均取得了丰富的临床经验。由于中国氩氦靶向治疗协作组的努力,氩氦靶向治疗技术在中国临床的进展引起了国际同行的关注,在国际氩氦靶向治疗专业委员会的指导下,美国威斯康辛大学医院的Fred Lee J r. 和Malene 教授、加州大学Dais 肿瘤中心Gregory Graes 教授、Wayne 大学Peter Littrup教授、费城Hahnemann 大学Daniel Rukstalis 教授、英国剑桥大学医学院Rudolf Hanka 和Mila Hanka 教授、加拿大Calgary 大学John Rewcastle 教授、美国Endo2care 临床研究部Dennis Peterson 教授、Suzy Chosy 博士、日本东京庆应大学附属医院(Keio Uniersity Hos2pital) 的Go Wakadayash 教授和Winoruanabe 教授等,先后多次来中国讲学、培训、指导手术和学术交流。吴孟超院士、钱国军主任、张积仁教授、汪森明教授、张世忠教授、徐克成教授等应邀到美国进行学术交流。段蕴铀教授、王洪武教授等应邀到欧洲进行讲学和交流。他们都为国际临床氩氦靶向治疗技术的广泛合作及中国氩氦靶向治疗技术的发展做出了贡献。氩氦靶向治疗技术在临床上的成功,促进了中国肿瘤微创治疗技术的进步[5 - 11 ] 。4 科学的规范为氩氦刀临床应用奠定了基础 国际氩氦靶向治疗技术专业委员会、中国生物医学工程肿瘤靶向治疗技术学会及中国氩氦靶向治疗协作组,自2000 年来相继在美国、加拿大、中国广州、大连、上海、北京等地先后召开国际和中国氩氦靶向治疗新技术研讨会,组织氩氦靶向治疗协作组成员对美国氩氦刀技术的治疗原理,治疗方法,临床适应证和禁忌证范围,手术操作规程,术中监测,手术后反应和并发症处理及临床注意事项等进行了充分的交流;对于临床治疗方案的设计,综合治疗措施的选择,基础和临床研究的方向,如何减少残留率提高远期疗效等问题进行了充分的讨论。推广了美国Peter Littrup 教授,武清主任、王洪武、冯华松教授、安永辉主任、武汉宋华志主任的肺癌治疗经验; 美国Gregory Graes 教授、日本Go Wakadayash 教授、上海钱国军教授、广东汪森明、牛立志博士、天津郭志教授的肝癌治疗经验;张世忠教授的脑肿瘤治疗经验,美国Daniel Rukstalis 教授和日本Winoruanabe 教授、中国李简教授、白广德教授的腔镜引导氩氦刀治疗经验。出版了世界第一部专著[4 ] ,为国际氩氦靶向肿瘤治疗技术的规范化和科学化使用奠定了基础。由于中国氩氦靶向治疗协作组专家的不懈努力,中国医生的临床治疗经验得到了国外同行的认可。CT、B 超引导经皮氩氦靶向消融治疗肝癌、肺癌、肾肿瘤、骨肉瘤;立体定向引导经颅骨治疗脑肿瘤;腔镜引导氩氦刀治疗胸腹腔肿瘤;经皮穿刺氩氦刀治疗前列腺肿瘤; 氩氦刀等体积冷冻消融联合手术切除等技术已被广泛使用。随着氩氦刀治疗与外科手术,导航治疗,内镜治疗,放射治疗,介入治疗,中医药治疗和免疫治疗相结合等综合治疗方案的临床开展,将有助于氩氦靶向治疗技术成为临床治疗实体肿瘤的重要手段[1 - 11 ] 。5 氩氦刀靶向消融治疗肿瘤临床疗效显著 美国氩氦刀靶向治疗是一种以直接摧毁肿瘤组织的局部物理治疗技术,其近期疗效评价主要以肿瘤组织灭活、减负荷程度为标准,对病人临床症状的改善情况及其实验室指标的变化作出评价。与常规手术、放疗、化疗方法不同, 氩氦刀治疗虽然没有切除消融的肿瘤组织,但经过氩氦消融治疗的肿瘤组织已被完全摧毁。治疗靶区范围就是肿瘤消融灭活的区域。但多数肿瘤患者消融坏死组织细胞的吸收是一个缓慢的过程。病理随访结果证实,消融治疗后的肿瘤坏死组织呈现一个逐渐吸收和纤维化过程,一般需要3~5 个月的时间。因而,判断氩氦刀局部近期疗效时,以治疗肿瘤靶区边界清楚,消融确切,以及单纯依靠治疗前后肿瘤组织大小形态的变化是不科学的,不能真实反映氩氦刀治疗的近期临床效果。氩氦靶向治疗协作组讨论提出:氩氦刀治疗与其它局部治疗技术不同,冷热消融靶区经治疗前后CT、MRI、PET、血管扫描、病理检测均证明:氩氦消融靶区肿瘤细胞已经完全死亡,因而临床上可以根据氩氦刀术中消融靶区的范围和肿瘤的大小作出临床近期疗效的评价。广州南方医科大学珠江医院、上海东方肝胆医院、天津肿瘤医院、武汉总院、北京海军总医院、石家庄第一人民医院、广州复大肿瘤医院、长征医院等医院报道,用美国氩氦刀治疗肝癌、肺癌直径3cm 以下肿瘤消融率可以达到100 % ,直径3~6cm 的肿瘤消融率可以达到90 %以上,近期疗效十分显著。目前美国氩氦刀在实体肿瘤的治疗中取得了满意的临床疗效。临床治疗证实,氩氦刀局部消融与放疗、化疗、生物治疗、介入治疗等综合治疗相结合,疗效优于单一治疗,1~2 年生存率显著提高。肿瘤远期疗效依赖于综合治疗措施的选择。快速消融、减轻肿瘤负荷、摧毁肿瘤组织细胞是实体肿瘤的首选治疗方式。氩氦刀靶向治疗在肿瘤临床中的广泛开展,有可能改变传统放疗、化疗的使用方案和疗程。目前临床多中心协作研究已对如何认识和评价氩氦靶向治疗在肿瘤临床治疗中的远期疗效,如何设计氩氦靶向治疗后的辅助放疗、化疗方案,如何认识氩氦冷冻对患者细胞免疫功能的调控及其分子生物学机制,如何设计不同肿瘤的最佳氩氦靶向治疗手术方式和规程,氩氦靶向消融治疗后,肿瘤相关生物标志的变化规律及其临床意义等取得了满意的临床结果,使临床肿瘤治疗学有了新的进步,今后仍要扩大病例、多中心协作、严格临床科研设计、科学统计分析,加强远期随访。6 氩氦刀治疗需要注意的问题6. 1 精确计划、准确定位、引导是取得疗效的保证氩氦刀靶向消融治疗的显著特点是能快速,准确地灭活肿瘤细胞, 消除肿瘤负荷。由于患者的肿瘤大小形状不一,无论是单次治疗还是分次消融治疗,冰球覆盖肿瘤的范围应该根据病情,尽量覆盖,多数医生认为应超过肿瘤影像学边缘1cm 以上,才能保证肿瘤组织的完全灭活。这是防止局部残留、预防复发、提高疗效的关键。目前,术中直视及B超、CT 多角度监测可以做到适形治疗,但选择经皮穿刺治疗时,由于受到多维监测条件的限制,医生操作的熟练及经验不同,适形计划和准确引导定位是根治性氩氦靶向消融治疗的关键。手术前应认真分析不同CT 层面肿瘤的大小形状,测量氩氦刀进入的角度,方向,深度及层面。决定氩氦刀的入径和模拟氩氦刀在体内冰球形成的靶区范围及其与周围解剖结构的关系。同时也要确定测温探针的位置和监测重点,熟练掌握和总结影像诊断和影像监测的经验。对多刀组合消融靶区的设计评估要准确无误。6. 2 术中准确引导和有效的监测在影像技术的引导下实施氩氦刀肿瘤靶区穿刺定位是临床比较成熟的技术,由于氩氦刀消融靶区清楚的影像特征和氩氦刀灵敏的温度显示为术中准确引导和有效监测创造了条件。B 超引导定位和监测操作简单,经皮手术治疗时要求术者具有三维立体解剖学概念和适形治疗的经验,从不同方向探测冰球形成的过程和评估消融靶区的范围。腔镜及小切口术中B 超监测和引导定位时,比经皮治疗要准确。CT 引导定位精确度较高,但手术中要注意不同CT层面靶区的形成。对于不易监测的部位,不规则肿瘤,特别是治疗巨大肿瘤同时使用多把氩氦刀时。术中对消融靶区的适时监测要注意冰球之间的融合层面,并尽量减少对正常组织的损伤。目前临床监测手段主要依赖于影像学提供的信息,除B 超外,国内目前CT ,MRI 的适时监测尚有一定的难度,测温探针正确使用可为手术提供适时的靶区界定信息。特别是靠近重要组织器官部位的肿瘤治疗时,适时监测准确测温是有效治疗和防止残留的有效方法。6. 3 氩氦刀消融与综合治疗相结合经历了几十年的传统肿瘤治疗模式之后,肿瘤微创技术促进了肿瘤临床的进步,目前手术切除、微创消融、放疗、化疗、中医药、生物治疗已经成为治疗实体肿瘤新的选择模式。氩氦刀消融已成为微创治疗的重要技术。临床经验表明,在肿瘤综合治疗模式中,微创消融应为不能手术切除肿瘤患者的首选治疗方式。氩氦刀可以快速,最大限度的减低肿瘤负荷,可以为放疗、化疗、中医药、生物治疗提供疗效保证。氩氦刀治疗可以将影像学显示的实体肿瘤实施靶向灭活,快速减轻患者的痛苦和提高生活质量。然而,与其他局部物理治疗所面临的问题一样。氩氦冷冻治疗后对亚临床病灶及全身潜在残余癌细胞的治疗必须配合相应的全身治疗。目前临床上已经提出了不同的综合治疗方案,并得到国外同行的认可。例如氩氦靶向治疗联合介入栓塞化疗中晚期肝癌;氩氦靶向消融联合放疗、化疗治疗中晚期肿瘤;氩氦靶向消融联合中医药及免疫疗法治疗中晚期肿瘤已被广泛使用。对于靠近纵隔,肝门,胆管,脊髓等部位的肿瘤,局部氩氦刀完全消融有一定困难,氩氦刀治疗后也可以联合其它局部治疗方法。与放疗结合可以极大地减低放射剂量;联合药物植入和放射粒子植入可以提高疗效和减少植入粒子的剂量。与其它局部治疗和全身治疗技术有效的结合,可改变目前综合治疗的理念,提高远期治疗效果。6. 4 严格执行氩氦刀的临床规范氩气制冷引起细胞内冰晶形成导致细胞死亡的效应与细胞内冰晶形成的速度密切相关。细胞死亡的增加比率与细胞内冰晶形成率密切相关。氩氦刀依据焦耳- 汤姆逊定律,导致细胞死亡的冷冻率受氩气流动压力、阻力、传导及回收方式等因素的影响。美国FDA 审批设备时,将能够导致细胞死亡所需要的氩气、氦气压力设定为工作压力。由于不同厂家拥有的技术专利不同、氩氦刀的结构设计差异较大,因而FDA 批准的氩氦刀使用技术参数完全不同,消融靶区大小差异较大。例如美国Endocare 公司生产的Cryocare 氩氦刀(2 ,3 ,5mm) 氩气工作压力为2500PSI ;氦气工作压力为1000Psi 。而FDA 和中国国家食品药品监督管理局均批准以色列Galimed公司生产的Cryohit 氩氦刀(2. 4 ,3. 2 ,3. 4mm) ,氩气和氦气工作压力均为4000Psi 。目前中国生产的氩气压力为5500 ~ 6000PSI ; 氦气压力为1800 ~2000Psi 。因而临床使用美国氩氦刀时氩气6000~2500PSI、氦气1800~1000Psi 为有效工作压力范围,当氩气压力低于2500Psi 、氦气低于1000psi 时应该停止使用。而以色列氩氦刀使用时有效气体工作压力范围均为6000 ~ 4000Psi , 当氩气、氦气低于4000Psi 时应停止使用。否则、虽然形成冰球,但是难以获得治疗效果,伤害了病人的利益。动物实验表明,当细胞冷热温度达到一定范围后,细胞损伤程度与冷热持续时间呈正相关。氩气超低温持续治疗时间以15min 为宜,手术治疗后24~72h 病理检查可提示细胞不可逆性损伤坏死过程。由于不同组织间的含水量不同,细胞生物学特性的差异,不同器官肿瘤冷冻治疗的最佳时间有一定的差异,但原则上不能随意缩短氩气治疗时间和次数。美国氩氦刀双次冷冻组织细胞坏死的关键温度是- 38 ℃。因此制定临床氩氦靶向治疗计划时,影像学观察的冰球形成范围应超出肿瘤边缘。治疗靶区应该包含在- 38 ℃~ - 100 ℃以下范围内。临床治疗中部分医生发现冰球边缘部分治疗效果不好,容易出现残留或复发,其中原因之一是治疗过程中冰球边缘没有超过肿瘤靶区边缘。临床上建议根据病情冰球边缘应该超过肿瘤靶区1cm。当一个氩氦刀探头的消融靶区不能完全覆盖肿瘤组织时,可根据肿瘤大小及形状,用2 个或3 个氩氦刀探头适形组合应用。美国氩氦刀靶向治疗的显著特点之一是冷冻摧毁组织细胞的彻底性,因此,临床上需要注意冷冻靶区扩大对正常组织的损伤和快速肿瘤消融对器官功能和代谢的影响。氩氦靶向治疗中必须做到: (1) 术前术中须对氩氦刀进入的途径和冷冻靶区的组织解剖结构及病理生理特点了解清楚,对可能发生的损伤采取积极的预防,监测和处理措施。由于氩氦超低温冷冻对损毁细胞无选择性,冷冻靶区选择必须准确无误,避免不正确的操作对正常组织结构造成冷冻损伤。例如在前列腺癌氩氦刀手术治疗时要合理使用尿道保温系统;面部皮下及软组织肿瘤治疗时要保护皮肤;治疗中心性肺癌特别是靠近纵膈部肿瘤时要保护心脏,准确使用测温探针监测靶区边缘。处理好超低温治疗过程和组织细胞的坏死过程对组织器官造成的影响及其引起的病理生理反应。7 展 望 美国氩氦刀靶向消融是近年临床开展的微创治疗技术,在临床经验积累中,中国氩氦靶向治疗协作组成员作出了重要的贡献,为国际氩氦靶向治疗技术提供了20 000 多例临床治疗经验。在肿瘤微创治疗中探索出了治疗实体肿瘤的新模式。提高了实体肿瘤的治疗效果。在局部消融治疗同时,与传统的手术、放疗、化疗、介入栓塞治疗、中医药治疗、免疫治疗、基因治疗等多种手段相结合,在今后的临床治疗中不断开展临床、基础研究、发展和完善氩氦刀靶向治疗技术,使氩氦刀治疗在治疗实体肿瘤中发挥更有效的作用,进一步提高肿瘤治疗的远期疗效,是今后中国氩氦刀靶向治疗协作组的临床研究方向。