围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时,禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率和并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平,是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病;HbA1C<6.5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。2、入院前已使用胰岛素者,多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台,停用早餐前短效胰岛素,继续使用中效或长效基础胰岛素,具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节,保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食,减少对常规血糖控制方案的干扰。表[1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整胰岛素剂型[1]常规给药药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid不变如晚间用药,给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50-75%中效/短效混合胰岛素Bid不变更换为中效胰岛素,予早晨中效成分剂量的50-75%短效或速效胰岛素Tid(三餐前)不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率[2] 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案,监测血糖水平,需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖:1)手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术,2)术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗,3)医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。(三)手术时机1、合并糖尿病高血糖危象(糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症)的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。2、长期血糖控制良好,应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者,应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小,有无心血管疾病等糖尿病并发症,综合评估,选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L),随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。二、围术期血糖监测和控制目标围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监测,避免过于严格的血糖控制,有助于实现这一目标。(一)血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血(毛细血管血)血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高,应与中心实验室测量结果进行对照。血糖仪需定期校准。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下,指血血糖准确性下降,应使用动脉血气监测血糖。生理情况下,动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。2、监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者,每30~60分钟测一次血糖。体外循环手术中,心脏停搏、降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在入院后和离院前分别监测一次血糖。(二)围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L),餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制,术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。在PACU过渡期间血糖达到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者,推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比,血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平,建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高,器官移植手术术后可能出现糖耐量递减,除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差,目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250 mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。三、血糖控制方案(一)高血糖1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低,血糖增高,术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者,建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖>180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。3、胰岛素静脉使用起效快,方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药,如血糖仍持续升高,给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。表2. 围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖(mg/dl)负荷静推量(U)持续静脉输注速度(U/h)血糖不降或升高2h血糖降低>50%181-2202~41.5~3泵速增加25%-50%泵速减少50%221-3004~62~4同上同上>3006~83~5泵速增加50%-100%同上5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者,注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药,小量微调,密切监测,避免发生低血糖。7、优化循环容量,监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%(或0.3%)KCl的液体,有利于提供胰岛素作用的底物,维持水电解质平衡。(二)低血糖1、低血糖可能引起生命危险,危害很大,控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍,长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。全麻镇静患者低血糖症状被掩盖,风险尤其高。2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估,调整药物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素,开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料);不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml;没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件,筛查低血糖的可能原因。四、术后管理(一)术后早期管理1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,应继续静脉输注胰岛素。2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射,用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素,或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素,正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复进食,有利于尽快恢复术期常规治疗方案。(二)出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时。3、对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊。4、门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前,常规降糖治疗应推迟。参考文献1. Joshi GP,Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Society forAmbulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucosemanagement in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg.2010 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA.Management of Diabetes Medications for Patients Undergoing Ambulatory Surgery.Anesthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-3393. Lazar HL,McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society of Thoracic Surgeons Blood GlucoseGuideline Task Force. The Society of Thoracic Surgeons practice guidelineseries: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg.2009 Feb;87(2):663-9.4. Sebranek JJ,Lugli AK, Coursin DB. Glycaemic control in the perioperative period. Br JAnaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.5. Wei NJ, WexlerDJ. Perioperative Glucose Management. Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.6. Jacobi J,Bircher N, Krinsley J, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion forthe management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med. 2012Dec; 40(12):3251-76.7. Umpierrez GE,Hellman R, Korytkowski MT, et al; Endocrine Society. Management ofhyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: anendocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.8. Dhatariya K,Levy N, Kilvert A, et al; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabetesguideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes.Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.9.中华医学会内分泌学分会。中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识。中华内分泌代谢杂志,2013;29(3):189-195。10.中华医学会糖尿病学会分会。中国高血糖危象诊断与治疗指南(2012年版)。中华糖尿病杂志,2013;5(8):449-461。附录1 高血糖危象的诊断和治疗糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗性综合征(HHS),是可能危及生命的急性并发症。一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者,尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者,不论有无糖尿病病史,均应想到本病的可能性。早期诊断是决定治疗成败的关键,应立即检测:血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性,血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者,血清HCO3->18mmol/L和/或动脉血PH>7.3时可诊断为糖尿病酮症,而血清HCO3-<18mmol/L和/或动脉血pH<7.3即可诊断为DKA。血糖>33.3mmol/L,血浆渗透压>320mmol/L,无酮症酸中毒,诊断HHS。血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。三、DKA和HHS的治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症。每小时监测一次血糖,每2小时监测一次电解质。具体方案引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊断和治疗指南》2012版:1.大量补液:在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水(0.9%NaCl),速度为15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L,视脱水程度可酌情增加至2000ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等,一般第2小时1000ml,第3~5小时500~1000ml/h,第6~12小时250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者,在补液的过程中要检测血浆渗透压,警惕补液过多。2.维持正常血钠:如果纠正后的血钠浓度正常或升高,则最初以250~500ml/h的速度补充0.45%NaCl,同时输入0.9%NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常,仅输入0.9%NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1003.胰岛素:连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h,重度DKA患者则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10%,则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。当DKA患者血酮值的降低速度<0.5mmol/l/h,则需增加胰岛素的剂量1U/h。当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L,HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时,可以减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h,同时静脉给予5%葡萄糖,并继续胰岛素治疗,维持血糖值在8.3~11.1mmol/L(DKA)或13.9~16.7mmol/L(HHS)之间,DKA患者血酮<0.3mmol/L。4.补钾:为防止发生低钾血症,在血钾<5.2 mmol/L时,并有足够尿量(>40ml/h)的前提下,应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血钾4.0~5.2mmol/L时补KCl 0.8g/l/h,血钾3.3~4.0mmol/L时补KCl 1.5g/l/h,发现血钾<3.3mmol/L时应优先进行补钾治疗。5.纠酸:pH<6.9的成年患者进行补碱治疗,方法为NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml无菌用水(等渗等张液)中,以200ml/h速度滴注至少2小时,直至pH>7.0。此后每2小时测定一次静脉血pH,如果需要,治疗应该每2h重复进行一次。6.补磷:大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者可以补充磷酸盐以避免低磷相关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制。可以将磷酸钾4.2~6.4g 加入输液中,同时监测血钙。建议给予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治疗。四、DKA缓解的标准包括血糖<11.1mmol/L,血酮<0.3mmol/L,血清HCO3-≥15mmol/L ,静脉血pH>7.3,阴离子间隙≤12mmol/L。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常,由于容易发生脑水肿,HHS空腹血糖和渗透压的纠正应在12h~24h内逐步进行。附录2 皮下注射胰岛素剂量参考方案1、起始胰岛素全天总量0.4~0.5U/kg,年龄≥70岁或肾小球滤过率≤60ml/min者减量至0.2~0.3U/kg。其中1/2为基础量,选择长效胰岛素iH qd或中效胰岛素iH bid;1/2量用于餐前,选择速效或短效胰岛素,均分至三餐前。持续肠内营养的患者,每4小时给予一次速效胰岛素或每6小时给予一次短效胰岛素。2、临时纠正高血糖的胰岛素用量:血糖未达标者,如正常进食,根据附表1中“常规”一列在餐前和睡前加用短效或速效胰岛素。如未能进食,根据下表中“胰岛素敏感”一列每4小时加用一次速效胰岛素或每6小时加用一次短效胰岛素。如果血糖持续≥140mg/dl(7.8mmol/L),胰岛素加用量由“胰岛素敏感”一列转到“常规”一列,或由“常规”一列转到“胰岛素抵抗”一列。反之,如血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L),胰岛素加用量由“胰岛素抵抗”一列转到“常规”一列,或由“常规”一列转到“胰岛素敏感”一列。附表1.补充胰岛素剂量(U)表血糖(mg/dl)胰岛素敏感常规胰岛素抵抗140~180246181~220468221~2606810261~30081012301~350101214351~400121416>400141618也可采用附表2的方案,根据餐前血糖水平调整胰岛素总量。附表2. 皮下胰岛素剂量调整参考方案餐前血糖(mg/dl)胰岛素总量的调整100~140不变140~180增加10%>180增加20%70~99减少10%<70减少20%3、术后由持续静脉输注转换为皮下间断注射胰岛素时,根据前一天的用量和当前进食情况确定皮下胰岛素剂量。最近6~8小时的胰岛素平均泵速×24=全天总量。
高血压是常见的心血管疾病,是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出,目前我国高血压患病率为24%,估算全国高血压患者达2.66亿,并逐渐呈现出年轻化的趋势,合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点,即发病率、伤残率与死亡率高;知晓率、服药率与控制率低,从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。一、高血压的定义、分类及危险性评估(一)定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的,其定义为在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,其中90%~95%为原发性高血压,余为继发性高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1~3级(表1)。表 1 血压(mmHg)的定义和分级类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139和(或)80-89高血压1级(轻度)140-159和(或)90-992级(中度)160-179和(或)100-1093级(重度)≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压≥140和<90当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准。(二)心血管总体危险评估高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平,必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次(表2、3)。表2 高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压^*P140-159或DBP90-992级高血压^*P160-179或DBP100-1093级高血压^*P≥180或DBP≥110无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素,或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害(TOD)伴临床疾患高血压(1~3级)男性>55岁;女性>65岁吸烟糖耐量受损(餐后2h血糖7.8~11.0 mmol/L)和(或)空腹血 糖异常(6.1~6.9 mmol/L)血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或 HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)< font="">腹型肥胖(腰围:男性≥2250px 女性≥2125px)或肥胖(BMI≥28kg/m2)左心室肥厚心电图:Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI:男≥125, 女≥120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s(* 选择使用)脑血管病:脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病:心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损血肌酐:男性>133mmol/L(1.5mg/dL) 女性>124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿糖尿病空腹血糖:≥7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖:≥11.1mmol/L( 200mg/dL)糖化血红蛋白:(HbA1c)36.5%踝/臂血压指数<0.9< font="">(* 选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2) 或血清肌酐轻度升高:男性115~133mmol/L(1.3~-1.5mg/dL),女性107~124mmol/L(1.2~1.4mg/dL)微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比:≥30mg/g(3.5mg/mmol)TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LVMI:左心室质量指数;IMT:颈动脉内膜中层厚度;BMI:体质量指数。二、围术期高血压的病因:(一)原发性高血压约占90%~95%,是遗传易感性和环境因素相互作用的结果,一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。(二)继发性高血压约占5%~10%,血压升高是某些疾病的一种表现,主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。(三)紧张焦虑主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致,这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压,回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。(四)麻醉麻醉期间发生高血压的原因较多,主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。1. 麻醉过浅或镇痛不全;2. 浅麻醉下气管内插管或拔管;3. 缺氧或CO2蓄积。(五)手术操作一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等,可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。(六)其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有:① 液体输入过量或体外循环流量较大;② 颅内压升高;③ 升压药物使用不当;④ 肠胀气;⑤ 尿潴留;⑥寒冷与低温;⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用;⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等;⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失,血容量过多。三、高血压患者术前评估及术前准备(一)实施手术与麻醉耐受性的评价1.高血压病程与进展情况 高血压病程越长,重要脏器越易受累,麻醉危险性越大;高血压病程虽短,但进展迅速者,即恶性高血压,早期就可出现心、脑、肾并发症,麻醉危险性很大。2.高血压的程度 1、2级高血压(BP< 180/110mmHg),麻醉危险性与一般病人相仿,手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压(BP≥180/110mmHg)时,围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。3.靶器官受累情况 高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。4.拟行手术的危险程度 ①高危手术(心脏危险性>5%):急诊大手术,尤其是老年人;主动脉或其他大血管手术;外周血管手术;长时间手术(>4h)、大量体液移位和(或)失血较多等。②中危手术(心脏危险性<5%):颈动脉内膜剥离术;头颈部手术;腹腔内或胸腔内手术;矫形外科手术;前列腺手术等。③低危手术(心脏危险性<1%):内镜检查;浅表手术;白内障手术;乳腺手术等。< font="">对于高血压患者,术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压,还是继发性高血压,特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的术前检查,衡量手术与麻醉的耐受性, 并给予积极的术前准备与处理。(二)权衡是否需要延迟手术美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)在2007年发表的指南中指出, 轻~中度高血压(<180/110mmHg)可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险, 但建议重度高血压(≥180/110mmHg )应延迟择期手术, 争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态,则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少, 尚无大样本的随机对照试验研究,所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害;② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。(三) 麻醉前准备除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行,并调整受损器官功能的稳定。择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制<130/85mmHg,老年患者<140/90 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者, 应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者,血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降压宜个体化,不可过度,以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。对于急诊手术病人,可在做术前准备的同时适当的控制血压。血压>180/110mmHg的患者,可在严密的监测下,行控制性降压,调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者,建议请心血管内科医师共同商议解决办法。四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响1. 利尿药 是抗高血压治疗的传统药物,由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性,增加术中血压控制的难度,同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此,目前主张术前2~3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾,一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。2. β受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药,其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率,适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂,防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量,无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡,治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时,能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用,故不主张术前停药,可持续用到术晨。4. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物,它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压,ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失,增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和,手术前不必停药,可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体,且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍,目前推荐手术当天停用,待体液容量恢复后再服用。5. 交感神经抑制剂 可乐定是中枢性抗高血压药,若术前突然停用,可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍,引起术中血压严重反跳,甚至诱发高血压危象。同时,可乐定可强化镇静,降低术中麻醉药药量,因此,术前不必停用。6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。 服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感,术中很容易发生血压下降和心率减慢,故需特别警惕。术中出现低血压,在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素,可发生增敏效应和引起血压骤升,而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药,每次0.25mg以提升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物,以保证手术和麻醉安全。五、围术期高血压的麻醉管理(一)麻醉前用药高血压患者易于激动,术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作,消除顾虑,手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮5~10mg,或劳拉西泮2~4mg,可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后,可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者,麻醉诱导前可给予阿托品,避免心动过缓。(二)麻醉选择高血压患者的麻醉选择,应根据病情和手术要求,选择对循环影响最小的麻醉方法和药物,同时提供较完善的镇静、镇痛效果,降低病人的应激反应。1. 局部麻醉较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素,阻滞需完全,并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞,易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外,蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者,因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和,但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降,故必须控制好麻醉平面,注意容量补充,合理使用血管活性药物。2. 全身麻醉除短小手术外,大多数高血压患者手术,选择全身麻醉较为安全,目前大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压,尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用,适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中,氯.胺.酮可使血压显著升高,心率加快,不宜用于高血压患者。丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性,使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性,小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者的心、肾功能。因此,高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。3. 联合麻醉全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激,减轻应激反应,便于术后镇痛。但其存在一定的不足,如迷走反射存在,手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等;阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能;有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛,控制呼吸保证有效通气,满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量,利用各自优点,使麻醉更平稳。(三)气管插管与拔管时高血压的预防实施全身麻醉时,置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深度足够的情况下进行,尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一,以减轻高血压反应:1.使用强效吸入麻醉药5~10 min,加深麻醉。2.单次使用阿片类药物(芬太尼2.5~5μg/kg;阿芬太尼15~25μg/kg;舒芬太尼0.25~0.5μg/kg;瑞芬太尼0.5~1μg/kg)。3.静脉或气管内使用利多卡因1~1.5mg/kg。4.予以0.2~0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射,同时有利于防止心肌缺血。5.静脉注射尼卡地平 10~20μg/kg,或乌拉地尔0.25~0.5 mg/kg,或艾司洛尔 0.2~1 mg/kg。6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg,10~15 min泵注完。拔除气管导管时,尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此,在手术结束、尚未完全清醒前,就应开始实施术后镇痛,同时可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术,是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同,它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下:1.评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min,安氟醚在45min,七氟醚在10min,地氟醚可在手术结束时,停止吸入。2.术毕前10min将气流量开大至5~10L/min以加速吸入麻醉药的洗出,同时丙泊酚继续维持至术毕。3.静脉注射芬太尼1μg /kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括: TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;拮抗药剂量:新斯的明0.04~0.07mg/kg,最大剂量5mg,阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。4.自主呼吸下呼吸次数<20次 vt="">5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%,胸、腹矛盾呼吸运动消失,即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽,较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。6.拔管后托起下颌,如舌后坠明显,可置入口咽通气道,如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。7.停止吸氧,观察患者吸空气后SpO2改变,如能维持SpO2>95%,则自主呼吸已基本恢复,持续给氧直至完全苏醒。六、特殊类型高血压的处理(一)高血压急症高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症严重危及患者生命,需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降,可能使重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压。 一般情况下,初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右,如果可耐受这样的血压水平,临床情况稳定,在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定具体的方案。常用控制性降压方法:1.吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用,舒张血管平滑肌,使血压降低。其中,异氟醚对心肌抑制作用较轻,利于保证组织灌注,适用于术中短时间降压。如需长时间降压,多与其他降压药复合应用。2.血管扩张药降压硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复,大剂量使用时应注意监测动脉血气,避免代谢性酸中毒,同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差,但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者,艾司洛尔是不错的选择,但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者,降压作用同时改善脑血流量,尤其适用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应,使用较大剂量亦不产生过度低血压,是诱导中度低血压(MAP为70mmHg)最合适的药物。拉贝洛尔不升高颅内压,能很好地维持生命器官的血流量,主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。表4 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25~10mg/(kg·min) IV立即1~2 min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100μg /min IV2-5 min5-10 min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2 min10-30 min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10mg/ (kg·min)IV5-10 min1~4 h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500mg/kg IV此后50-300mg/(kg·min) IV1-2 min10-20 min低血压,恶心乌拉地尔10-50mg IV6-24mg/hr5 min2-8 h头晕,.恶心,疲倦地尔硫卓10mg IV,5-15mg/ (kg·min) IV5 min30 min低血压,心动过缓二氮嗪200-400mg IV累计不超过600mg1 min1-2 h血糖过高,水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24 h不超过300mg5-10 min3-6 h恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg 每6小时IV15-30 min6-12 h高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20 min IV20-30 min IM1-4 h4-6 h心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.03-1.6mg/(kg·min) IV<5 min30 min心动过速、头痛、恶心、潮红(二)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,约90%发生在肾上腺髓质,其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位,高血压、心律失常及代谢异常是其主要的临床症状。术中精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放,出现高血压危象。而一旦肿瘤血流阻断又会出现完全相反的结果,表现为严重低血压。循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险。其麻醉管理要点如下:1.高血压危象的处理 嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用α和β受体阻滞剂联合降压,若术中出现高血压危象,可用酚妥拉明快速降压,也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。2.低血压的处理 在外周血管张力缓解情况下可补充血容量,使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善,并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。术中补液量一般多于丢失量500~1000ml,有些患者需要量更大。嗜铬细胞瘤切除术中,当肿瘤静脉结扎后,由于血中儿茶酚胺急剧减少,将会迅速出现严重、难治性低血压。临床上通常的处理措施为停用扩血管药物,予以扩容和输注儿茶酚胺类药物,如去甲肾上腺素。但对于术中已发生大出血和/或大量儿茶酚胺释放患者,则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素0.01~0.04 U/min,因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平,特别适用于绕过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。3.低血糖的处理 嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解,抑制胰岛素分泌导致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克,表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。因此应加强血糖监测,必要时输液葡萄糖液。
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%~80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24~48 h内,少数患者可持续达3~5天。PONV导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。二、PONV的危险因素1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。3. 手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其是持续3 h以上的手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4和5分者,发生PONV的风险性分别10%,20%,30%,50%,60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%。三、PONV评分视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度)。四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。五、抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为:①作用在皮层:苯二氮卓类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼)、NK~1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺);n其他:皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。1. 抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV,副作用是口干和视力模糊。2. 抗组胺药组胺受体可分为H1. H2和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。3. 丁酰苯类小剂量氟哌利多(0.625~1.25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框(black box)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV是安全的,在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10~15μg/kg),也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险,如镇静,锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童,剂量大于50~75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用,可在诱导后或手术结束前给药。4. 糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5. 苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。6. 5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞),1%~2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防,特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量,如果无效应试用另一类药物。研究表明,所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼(0.1mg)复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2 h内94%~97%和24 h内83%~87%的优良效果。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg,其副作用为:头痛(5%~27%),腹泻(<1%~16%),便秘(<1%~9%),发热(<1%~8~),不适或疲乏(0%~13%),肝酶增高(1%~5%)。托烷司琼阻断5-HT3受体,该药结构主环最接近5-HT,更具特异性。本药半衰期长(8 h~12 h,昂丹司琼3 h,格拉司琼3.1 h~5.9 h),有口服制剂。表1 抗呕吐药与相关受体亲合力药物分类多巴胺(D2)受体M~胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类+++++~++++~+++— ~+丁酰苯类++++—+— ~+抗组胺药+~++++++++—抗胆碱药++++++—苯甲酰胺类+++—+++5-HT3受体拮抗药———++++三环抗抑郁药+++++~++++++~++++—— 表示无作用,+ 多少表示作用强度表2 抗呕吐药副作用药 物副作用吩噻嗪类镇静,低血压,锥体外系统反应,口干,尿潴留,心动过速,不安丁酰苯类镇静,肌张力异常,低血压,心动过速, 锥体外系统反应,焦虑不安苯甲酰胺类镇静,锥体外系统反应,不安抗胆碱药镇静,口干,视觉系统,记忆丧失,焦虑,谵妄,尿潴留,不安抗组胺药镇静,视觉模糊,口干,尿潴留,不安5-HT3受体拮抗药头痛,眩晕,不安表3常用预防PONV药物的使用剂量和时间药物给药时间成人剂量小儿剂量昂丹司琼手术结束前4mg IV8mg ODT0.05~0.1mg/kg IV(最大剂量4mg)多拉司琼手术结束前12.5mg IV0.35mg/kg IV(最大剂量12.5mg)格拉司琼手术结束前0.35~3mg IV0.04mg/kg IV(最大剂量0.6mg)托烷司琼手术结束前2mg IV0.1mg/kg IV(最大剂量2mg)帕洛诺司琼诱导前0.075mg IV阿瑞匹坦诱导前40mg PO地塞米松诱导后4~5mg IV0.15mg/kg IV (最大剂量5mg)氟哌利多手术结束前0.625~1.25mg IV0.01~0.015mg/kg IV(最大剂量1.25mg)氟哌啶醇手术结束前或诱导后0.5~2mg IM or IV苯海拉明诱导时1mg/kg IV0.5mg/kg IV(最大剂量25mg)东莨菪碱手术前晚或手术开始前2 h~4 h贴剂帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT3受体拮抗药,半衰期长达40 h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比,帕洛诺司琼的结构类似于5-HT,更易于与5-HT3受体结合。研究表明,0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24 h内PONV的发生,其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢,临床剂量不受年龄、肝肾功能影响,对QT间期无明显影响。7. NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性,对NK-2和NK-3受体亲和性很低,对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前1~3 h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h内PONV的发生。8. 麻醉药小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用,但作用时间短暂。研究表明,手术结束前30 min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效。9. 联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物。此外,由于采用最低有效剂量,每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。10. 其他内关穴(P6穴位)针灸,透皮电神经刺激,催眠,生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。五、防治PONV原则1. 一般原则应确定患者发生PONV的风险,对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因,包括适当术前禁食(不少于6h);对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。PONV高危病人的麻醉选择包括:使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,术后使用非甾体类药物镇痛。2. 选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24 h有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者,不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1~3 h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2~4 h给予。3. 对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后,可开始止吐治疗。如果病人没有预防性用药,第一次出现PONV时,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。也可给予地塞米松2~4mg,氟哌利多0.625mg,或异丙嗪6.25~12.5mg。病人在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg治疗。如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药物。如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后病人仍发生PONV,则在用药6 h内不应重复使用这三种药物,应换用其他止吐药。如果PONV在术后6 h以后发生,可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。
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