1.广东医学院附属医院介入科(广东湛江,524000),2.广东医学院(广东湛江,524000)【摘要】 目的 探讨B超与X线透视联合导向行经皮肝穿胆道引流术的临床应用意义。方法 对30例梗阻性黄疸患者应用B超与X线透视联合导向下行经皮肝穿胆道引流术, 同时与应用B超或X线透视下行经皮肝穿胆道引流术进行比较,比对三组在首次穿刺成功率及并发症发生情况。结果 联合导向组30例患者均首次穿刺成功,成功率100%。单一应用B超组一次穿刺成功27例,成功率90%,单一应用X线组一次穿刺成功3例,成功率10%,三组一次穿刺成功率差异具统计学意义(P<0.05),除单一应用B超组出现1例术后3天导管滑脱外,联合应用组及单一B超组均未出现严重的并发症。单一应用X线组术后出现肝内出血并肝区疼痛6例,,发生率20%,三组术后并发症发生率具统计学意义(P<0.05)。结论 对梗阻性黄疸患者,应用B超与X线透视联合导向行经皮肝穿胆道引流术具有成功率高、并发症少等优点,值得在临床广泛应用。【关键词】 B超;X线;经皮肝穿刺胆管置管引流术 梗阻性黄疸主要是指胆道系统流通不畅引起的以结合型胆红素升高为主要表现的一类疾病,若不及时解除梗阻,患者极可能在1~2个月内出现一系列并发症(如肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、营养不良、免疫功能下降等)而迅速衰竭而导致死亡。经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiographic drainage,PTCD)已被公认为是一种安全而有效的姑息性治疗梗阻性黄疸的有效减黄方法[1]。但经皮肝穿胆道引流术也有并发症,如出血、严重疼痛、血管迷走神经损伤、气胸、肿瘤种植等,严重时甚至危及生命[2]。因此在操作实施中应加强介导,提高一次穿刺成功率,减少并发症机率。目前临床上常常单独采用超声或X线引导下穿刺置管,各有其优缺点。本研究旨在探讨彩色多普勒超声(彩超)结合X线引导下PTCD的临床价值。我院于2008年7月~2011年6月间采用彩超结合X线引导下行PTCD30例,均取得良好的效果,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本研究采用彩超联合X线引导下行PTCD30例,年龄46~73岁,平均年龄59±4.9岁。 其中肝胆恶性肿瘤12例,胰腺恶性肿瘤7例,胰头癌6例,肝癌4例,胆总管中上段癌1例。单独应用彩超引导下行PTCD30例,年龄41~75岁,平均58±5.2 岁。其中肝胆恶性肿瘤13例,胰腺恶性肿瘤8例,胰头癌4例,肝癌2例,胆总管中下段癌3例。单独应用X线引导下行PTCD30例,年龄47~74岁,平均60±3.2 岁。其中肝胆恶性肿瘤10例,胰腺恶性肿瘤8例,胰头癌5例,肝癌3例,胆总管中下段癌4例。所有患者影像学资料均证实肝内胆管不同程度扩张,临床上均有全身皮肤粘膜黄染、皮肤瘙痒、灰白色大便等阻塞性黄疸症状。三组患者一般情况无统计学差异1.2 仪器 彩超诊断仪为迈瑞M—5(便携式),探头频率3.5MHz(凸阵探头),X线机为Phillps ALLURA FD20大平板DSA。穿刺针选用16G或18G,长30~35cm。超声探头采用一次性无菌薄膜包裹,穿刺架用环氧乙烷消毒,穿刺针、导管、导丝、引流管等均为一次性用品。1.3 方法术前准备:常规检查血常规、血凝常规、肝肾功能、电解质、碘过敏试验、心电图等,确定无肝穿刺禁忌证。进行肝脏、胆道彩色超声多普勒血流检查,观察胆管与周围血管的相互关系,根据胆管梗阻部位、受累范围、胆管宽度等,避开大血管,确定最佳进针部位及角度、深度并作好体表标记。术前与患者及家属交代病情,介绍手术大致过程、术中呼吸要求、术后可能会出现的副反应、原因及处理方法,使患者及家属对治疗过程全面了解并签署知情同意书。术前4h禁食、水。行腹股沟动脉穿刺部位备皮,手术室预备止血药品如立止血等。术中:根据穿刺部位决定患者取仰卧位或侧卧位,动态心电图及血压监护,定位后常规消毒皮肤,铺洞巾,用一次性无菌薄膜包裹的超声探头再次复核穿刺点及穿刺角度,用2%利多卡因3~5ml局部浸润麻醉至肝被膜,用小尖刀在穿刺点戳小口深达肌层,穿刺针由探头侧方进入[3],嘱患者在平静呼吸状态下暂停呼吸,在彩超引导下,迅速进针到腹壁深层肝包膜区,当针尖到达胆管壁时可在荧光屏中见其稍凹,稍微力推针即有突破感,彩超监测到穿刺针呈一线状强光带回声从皮下至扩张的胆管内,彩色多普勒血流强光带上可见明显彩色闪烁。拔出穿刺针芯引流出胆汁或轻轻抽吸出胆汁后,实时超声监测下经皮经肝穿刺进入靶胆管, 拔出针芯,见胆汁溢出或用空针抽出胆汁后,注入少量的稀释对比剂加以证实,并将针尖斜面转向肝门。继续在超声引导下迅速放入导丝至扩张的胆管、并尽力穿过梗阻部位至十二指肠内,拔出穿刺针,保留导丝在体内,再在X线的引导下插入扩张管,放置多侧孔引流导管。置管后,若引流管的位置不满意或引流不畅,注入造影剂(经引流导管注入20%~35%的泛影葡胺10ml行胆道造影),X线透视下观察引流管与胆道的位置关系,需要时重插入导丝调整。确定引流通畅后,固定引流管,并接引流袋于体表。1.4 统计学方法 各组数据使用百分比表示,采用卡方检验。2 结果联合导向组30例患者均首次穿刺成功,成功率100%。单一应用B超组一次穿刺成功27例,成功率90%,单一应用X线组一次穿刺成功3例,成功率10%,三组一次穿刺成功率差异具统计学意义(P<0.05),除单一应用B超组出现1例术后3天导管滑脱外,联合应用组及单一B超组均未出现严重的并发症。单一应用X线组术后出现肝内出血并肝区疼痛6例,,发生率20%,三组术后并发症发生率具统计学意义(P<0.05),见表1。三组患者均于术后3天黄疸减轻,皮肤瘙痒缓解明显,肝功能明显改善,血清总胆红素及直接胆红素均明显降低,部分已接近正常水平。表1 三组经皮肝穿胆道引流术一次穿刺成功及术后并发症情况组别(n例)一次穿刺成功术后并发症n,%χ2n,%χ2联合应用组(30例)30,100%0,0单一B超组(30例)27,90%0,0单一X线组(30例)3,10%6,20%注:*代表P<0.05,**代表P<0.013 讨论 临床经验表明,胆道梗阻出现黄疸的患者中,80%已失去手术机会[1],凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者均适于行PTCD。PTCD操作较简便,创口小,副反应小,病人耐受度高,并且引流确切,疗效确切,能有效地延长病人生存期,提高病人生活质量,为进一步综合治疗赢得时间与机会。但PTCD作为有创手术也存在并发症,文献报道[2],PTCD并发症发生率为2.78%,主要有出血、严重疼痛、血管迷走神经损伤、气胸、胆漏、肿瘤腹壁种植等,严重时甚至危及生命。目前临床上常常单独采用超声或X线引导下穿刺置管,各有优缺点。相关研究指出[4],单独彩超引导下行PTCD成功率为92.8%,X线引导下行PTCD成功率为7.2%。单独采用 X 线透视引导的优点是穿刺成功后可通过造影显示肝内胆管走行、扩张程度及梗阻部位范围及狭窄程度,同时也能够清晰观察导丝、导管及引流管在胆道内的整体影像,便于选择最佳置管位置.但是患者在术中受放射线辐射时间长,并且由于不能辨别胆道及血管,穿刺时只能凭经验进针,具有一定盲目性,容易刺穿大血管而导致出血,也无法判断预选最佳的穿刺路径,首针穿刺成功率低,反复进针造成损伤大。单独采用超声实时引导的无辐射;能动态、清晰显示肝内胆管走行及扩张程度,并能清晰区分扩张的胆管和血管,清晰显示穿刺针位置,所以在术前,便于术前选择、术中实时落实穿刺部位和路径,判断预选最佳路径,术中可及时微调角度、方向,准确避开大血管,减少穿刺置管的盲目性,提高穿刺准确性、安全性,减少出血并发症率;杜玉清等[5]也报道,超声引导的穿刺无论是次数还是时间都要少于单纯 X 线透视下引导的穿刺。但是超声探头的空间分辨率不高,并且容易受胃肠气体、肺野气体及肋骨等因素的影响而更低,一般较难清晰显示引流管在胆道内的整体影像,对导丝、导管的显示也常欠清晰,很难了解胆道全貌,在置管时难以将引流管放置肝胆管的最佳位置。采用彩超联合X线引导下行PTCD将这两者相互结合,在术中首先采用超声实时引导下进行穿刺,穿刺成功后再在 X 线透视下造影清楚显示胆道扩张及梗阻情况,有利于判断选择最佳引流位置和准确置入引流管,提高首刺成功率,减少反复进针对肝被膜的损伤,达到减少如胆漏、 感染、 出血等并发症。文献报道[6],单独彩超引导下行PTCD,成功率为92.8%,并发症仅为3.1%;X线引导下行PTCD成功率为7.2%,并发症为12.1%,两者结合,并发症明显减少。本组资料研究结果与文献相符。资料研究显示,对梗阻性黄疸患者,正确联合应用彩超引结合X线引导下行经皮肝穿胆道引流术,具有明显提高首刺成功率、减少出血、疼痛等并发症的优点,可在临床推广应用。【参考文献】[ 1 ] 田德树,王彦华,王 松,等.PTCD在高龄恶性梗阻性黄疸患者治疗中的临床应用[J].实用医学影像杂志,2009,10(2):100-102.[ 2 ] 何志安,赖江琼,余丽琼,李占兰,等。 超声引导下经皮下肝穿刺活检术并发症分析[J]. 临床军医杂志,2012年2月第40卷第1期 :221—223.[ 3 ] 经 翔, 丁建民, 赵新民, 等. 超声引导下经皮穿刺无水乙醇硬化治疗肝囊肿[J]. 天津医科大学学报, 2007, 50: 295 - 296.[4] 邵 均,朱玉春,刘瑞文.超声联合X线行经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗梗阻性黄疸的临床应用[J/CD ].中华临床医师杂志(电子版), 2010,4(8): 1442-1444.[5]杜玉清,董礼阳,周为中.改良经皮肝穿胆道引流术治疗恶性胆道梗阻[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006 ,12: 825.[6]邵 均,朱玉春,刘瑞文.超声联合X线行经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗梗阻性黄疸的临床应用[J/CD ].中华临床医师杂志(电子版), 2010,4(8): 1442-1444.
[摘要] 目的: 探讨原发性肝癌患者介入治疗前后血清可溶性CD105水平的变化及其临床应用价值。方法: 采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测32例正常人以及66例原发性肝癌患者血清可溶性CD105