颅内动脉瘤为颅内动脉管腔局部的异常扩张,常在动脉管壁局部缺陷和腔内压力增高的基础上发生发展而形成。颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因,约有85%是动脉瘤破裂引起,SAH发生任何年龄,但其高峰年龄40~60岁。一、形成动脉瘤的原因一般有以下几种:1、先天性动脉瘤,占80%~90%颅内动脉较全身其他部同口径动脉壁要薄,它的内弹力层虽然很坚强,但中外层较薄,且少弹力纤维。颅内动脉在颅内行程又较迂回曲折,在通过蛛网膜下腔处没有周围组织支持,脑血供需要量大,脑血管所随的血流冲击比其它部位同口径动脉要大,以上这些不利因素都是颅内动脉好发动脉瘤的潜在原因,颅内动脉在分叉处比较薄弱,因此交叉处是动脉瘤好发部位,多呈囊状。2、动脉硬化性动脉瘤占10%~18%是在高血压动脉硬化基础上,动脉壁局部软弱逐渐膨出,形成动脉瘤。3、感染性动脉瘤,占0.5%~20%,是身体其它部位感染灶(霉菌或细菌性)脱落的感染性栓子,随循环停留于颅内动脉某一部位(多发生动脉分支处),侵蚀动脉壁而形成霉菌性或细菌性颅内动脉瘤。4、外伤性动脉瘤,占0.5%左右是外伤损伤动脉壁的一种并发症,较少见,发生在脑底动脉或表浅动脉,形态上缺乏明显的瘤颈为假性动脉瘤,外伤后几天或几周发生迟发性颅内出血,或鼻腔出血,出血量较大,每次出血200~500ml,甚至休克。假性动脉瘤,由于损伤血管壁全层,血液破口外溢,形成与血管相通的搏动性血肿,血肿周边逐渐机化,由于血流不断冲击机化血肿形成剪力不断削弱机化血肿的对抗力量,而使其扩张,最后形成假性动脉瘤,其外为纤维组织被膜所包绕,即假性动脉瘤囊壁。随着时间推移,在载瘤动脉搏动的压力冲击下,假性动脉瘤破裂再次出血。颅内动脉瘤是一种极其危险的疾病,死亡和致残率都很高。根据统计,首次破裂出血,未作任何治疗,死亡率为68%,第一个24h内为10%,1周内死亡为27%。而且动脉瘤性SAH后脑血管痉挛发生率70~90%,同时并有20~30%发生迟发性缺血性脑损伤,其中半数造成重残或死亡,破裂后如果得到及时正确的治疗,其后果大为改观。二、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛 为最常见症状,剧烈头痛“呈裂开样痛”,70%全头痛和颈后部痛,少数出血量较少的表现为局部或偏侧痛,多为额部,有定侧意义,单侧眼眶和前额痛,多见于后交通动脉瘤破裂,也见于前交通动脉瘤破裂,枕部痛多见于幕下动脉瘤破裂,头痛剧烈时有呕吐,颈项强直、畏光、眼球运动时痛,少量出血者头痛较轻,全头痛的原因为急性颅内压增高,头痛可持续一周。2、意识障碍 约有半数病例在急性头痛之后发生昏迷,一般超过1小时;如出血量较大,也有持续昏迷至死亡。发生意识障碍原因是急性颅内压增高,颅内血肿和弥漫性脑血管痉挛。3、神经功能障碍(1)短暂的神经功能障碍,前交通动脉瘤破裂出血可起起双下肢无力;大脑中动脉破裂可发生偏瘫、失语;颈内动脉瘤破裂可发生动眼神经麻痹;大脑后动脉瘤破裂可引起视物变形;基底动脉瘤破裂可引起眩晕和脑干症状。以上产生的原因可能是动脉瘤因突然出血而血压下降或立即发生动脉痉挛引起的,暂时性缺血所致。(2)永久的神经功能障碍A偏瘫、失语,因血肿压迫,脑缺血或脑梗塞引起。B精神症状,记忆力缺失,性格改变,内分泌症状(电解质紊乱,血糖升高)。C 全身症状,蛛网膜下腔出血后发热,丘脑下部损伤导致中枢性高热、尿崩,胃肠道大量出血,急性肺水肿、心率失常、糖尿病、高血压、癫痫、电解质紊乱等。4、脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一,发生率约占70%,一般在3d后发生,5~8天高峰期,2周后逐渐缓解,持续3周,严重脑血管痉挛导致脑灌注不足产生脑缺血,甚至脑梗死,从而使整个脑功能发生紊乱。脑血管痉挛发生,可能与下列因素有关蛛网膜下腔积血直接刺激血液中释放的血管收缩物质,5差羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素等使血管收缩,特别是内皮素-1(ET-1)作用最为明显;细胞降解产物,氧和血红蛋白、毒素自由基等抑制内皮衍生松弛因子,从而抑制血管的正常松弛,使其痉挛等。三、检查: CTA、MRI、MRA、DSACT 具有辅助诊断价值,在CT片上可见蛛网膜下腔出血,并据此进一步帮助判断动脉瘤部位。如前交通动脉瘤,鞍上池积血或前纵裂积血,或破入脑室;后交通动脉和大脑中动脉侧裂段动脉瘤,破裂后多为侧裂池积血较多或脑内血肿。脑血管造影3D-DSA是诊断脑动脉瘤金标准,对其诊断具有极其重要价值,它可以查出血原因,病变部位、大小、形态、数目、瘤颈宽窄、伸展方向,侧支循环和有无动脉粥样硬化巨大动脉瘤,瘤内有无附壁血栓等。故脑血管造影(DSA)在动脉瘤的诊断及治疗决策上有着无可替代的作用。四、动脉瘤治疗方法手术夹闭或血管内栓塞治疗,别无其它选择。1、手术时机,颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因之一,可因出血危极病人生命,动脉瘤破裂后的24h内是再次出血的高峰,脑血管痉挛又是动脉瘤破裂致残的第一原因,具体来说如病情允许应力争在出血后6h以内实施,最迟不超过72小时,因在此期内脑血管痉挛还不大严重;目前大综文献报道动脉瘤出血后48h内超早期处理比一周内处理更好,无论是手术夹闭,还是血管治疗是避免动脉瘤再破裂出血,大大地降低了死亡率及致残率。目前一致认为动脉瘤出血后情况良好,属Hunt Ⅰ~Ⅱ级至Ⅲ级争取早期治疗,而病情较重Ⅳ~Ⅴ级病情危重,应等待病情好转或稳定后治疗,Yasargil提出意识状态是手术选择时机的依据,除了Ⅴ级外还要考虑年龄在75岁以上、高血压、糖尿病、肾功能不全、心脏病等,对手术有较大影响,因此,只要病人的一般情况和神经系统情况允许,应积极早期实施手术(夹闭或栓塞),越早越好。无论是手术夹闭,还要血管内治疗后,都可以采用三降二抗一引流,早期行脑室外引流或腰穿置管持续引流,放出血性脑脊液,减少脑血管痉挛的发生,有利于病情恢复。在动脉瘤未治疗之前这些措施禁用,有诱发动脉瘤再破裂出血的危险。五、治疗方法的选择及比较颅内动脉瘤,尤其是破裂的动脉瘤,是直接手术夹闭,还是血管内治疗,这是临床神经外科医师及病人家属需要做出决策的问题。对Ⅲ~Ⅳ级的前交通动脉瘤病例,由于该部位解剖结构复杂,而前交通动脉瘤伸展变化多,特别是突向终板后方及视丘脑,手术有一定难度,同时因为动脉瘤可能反复少量出血,与周围脑组织造成粘连,手术分离牵拉较多、较重,容易导致载瘤动脉扭曲、痉挛而造成周围脑组织损伤及缺血,术后并发症多,如视丘下部损伤,则恢复更慢。故对此类病人建议行血管内栓塞治疗。对于颅内有血肿形成有占位效应,可以施行手术,在夹闭动脉瘤后顺便清除血肿。为减少术中破裂出血的机会,也可先行血管内栓塞后,再手术清除血肿,应视病人的具体情况而定。血管内栓塞治疗可以完全按照血管解剖途径进行,无牵拉脑组织,微导管操作轻柔,损伤小,对病人全身干扰小,尤其后循环动脉瘤,颈内动脉海绵窦段动脉瘤,及不同侧多发性动脉瘤,可一次性栓塞治疗,是神经外科血管治疗长处。目前发达国家一些医院对颅内动脉瘤治疗的选择,首先推荐血管内栓塞治疗。但目前国内血管内栓塞材料完全依赖进口,费用昂贵,大多数病人无能力承受,因此,多数合适血管治疗病例也难以实施。感受:一次成功的血管内栓塞治疗,其对病人创伤远小于手术夹闭!
【摘 要】目的:探讨支架或(和)球囊辅助技术治疗颅内微小动脉瘤的方法、经验与技巧,分析其安全性、可行性及有效性。方法:应用支架或(和)球囊辅助技术结合术中3D-DSA的应用治疗颅内微小动脉瘤(直径<3.0mm)。本组22例病人,28个微小动脉瘤。瘤体最大直径为3.0mm,最小为1.2mm,平均为2.4mm;所有动脉瘤颈体比均大于1:1。全部患者均行血管内栓塞治疗,均在气管插管全麻及控制性降压下施行。所有支架辅助治疗均采用支架后释放技术栓塞。结果:治疗28例微小动脉瘤,27例成功栓塞,1例行双支架覆盖。其中支架辅助栓塞20例,单独球囊辅助栓塞3例,球囊辅助支架弹簧圈栓塞4例,单纯双支架覆盖动脉瘤颈栓塞治疗1例。栓塞术后造影结果示:完全栓塞21 例( 75.00%) ,次全栓塞6例( 21.42%) ,部分栓塞1例(3.57%,为双支架覆盖)。栓塞术中无动脉瘤破裂出血 ( 0%) ;术后肝素抗凝期再出血1 例( 3.57%) ,后经停用肝素并积极治疗后完全康复,3月造影时动脉瘤无复发;无术后死亡病例。术后6~12 个月随访:生活自理即达到临床治愈20例( 90.90%) ,轻度肢体活动功能障碍1例(4.55%) ,重度肢体活动障碍1例(4.55%) ,交通性脑积水2例,无术后颅内再出血病例。8例(11个动脉瘤)患者行DSA复查均未见动脉瘤复发,其中6例近全栓塞及部分栓塞复查后达到100% 栓塞;5例患者行CTA复查未见动脉瘤复发。结论:血管内辅助技术可以有效栓塞颅内微小动脉瘤。支架或(和)球囊的应用可以提高栓塞率,更好地重塑瘤颈,减少复发率。【关键词】 微小动脉瘤,支架,球囊,3D-DSA,血管内治疗【文献标志码】A 【中国图书资料分类号】R 653; R 682.1+2The treatment of very small intracranial aneurysms with endovascular assistant techniqueGUO Zai-yu, ZHANG He-liang, ZHAO Wei-hua, CHEN Qian, HOU Yan-wei, YANG Yun-jun, LIU Xiao-liang,YANG Guo-wei. Department of Neurosurgery, Tianjin TEDA Hospital, Tianjin 300457, ChinaObjective To investigate the methods, experience and skills of the stents or (and) balloon-assisted technique in the treatment of very small intracranial aneurysms, and analysis of the safety, feasibility and effectiveness of the endovascular assistant technique. Methods The combination of Stents or (and) balloon-assisted technology and intraoperative 3D-DSA were used in the teatment of very small intracranial aneurysms(diameter<3.0mm). 22 patients with 28 intracranial aneurysms were investigated in this study. The maximum diameter of aneurysms is 3.0mm, the minimum is 1.2mm, and the average is 2.4mm, the neck-body ratio in all aneurysms is greater than 1:1. All patients underwent endovascular embolization, and in the conditon of intubation anesthesia and controlled hypotension. We use stenting after coiling techniques in all stent-assisted therapy. Results Among the 28 very small aneurysms, 27 aneurysms were treated successfully by embolization. 1 aneurysm was covered by double stents overlap. 20 aneurysms embolized by stent-assisted alone, 3 aneurysms embolized by balloon-assisted only, 4 aneurysms embolized combined by stent with balloon-assisted coiling technique, and 1 by covering the aneurysm neck with double overlap stents. The DSA after embolized shows: 21 aneurysms were completely embolized ( accounting for 75%), 6 aneurysms were sub-completely embolized ( accounting for 21.42%), and 1 aneurysms was incompletely embolized( accounting for 3.57%,double stents covering). None rupture and hemorrhage occurred during the embolization operation( 0%); 1 aneurysm rebleeding occurred in the period of heparin anticoagulation after operation, and the patient recovered completely by stop using heparin. the DSA shows no aneurysm recurrence after 3 months; no patient underwent postoperative death. Patients were followed by 6-12 month after operation, and the results show that: 20 patients ( 90.90%) were clinically cured and can take care of themselves, 1 patient(4.55%) exists with mild limb dysfunction, 1 patient(4.55%) with severe limb dysfunction. 2 patients with communicating hydrocephalus, no postoperative intracranial hemorrhage occurred. No aneurysm recurrence was found in 8 patients(with 11 aneurysms) by DSA re-examination; among them, 6 patients were 100% embolized who were sub-completely or incompletely embolized previously. 5 patients underwent CTA re-examination show no aneurysm recurrence. Conclusions The endovascular assistant technique can effectively embolize very small intracranial aneurysms. The use of stents or (and) balloon can increase the embolization rate, better remodel aneurysm neck, and reduce aneurysm recurrence.【Key words】 very small aneurysms; stent; balloon; 3D-DSA; endovascular therapy通常把颅内动脉瘤直径≤3mm 的动脉瘤称之为微小动脉瘤。颅内微小动脉瘤治疗难度较大,无论是开颅手术夹闭,还是血管内栓塞治疗,对神经外科医生及血管内治疗医师均是挑战。瘤体小或瘤颈宽使得夹闭难度增大或是夹闭后易滑脱;因动脉瘤微小而微导管很难稳定置入动脉瘤腔内,而且在动脉瘤内填塞弹簧圈时易穿破动脉瘤壁或无法稳定置入,因此要求手术医师必须具有丰富的血管内栓塞治疗经验及高超的操作技巧。为了进一步研究血管内治疗颅内微小动脉瘤的安全性及有效性,我们对近2年来天津市泰达医院血管内栓塞的28个颅内微小动脉瘤的治疗经验进行总结,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料:本组22例病人,28个微小动脉瘤,所有病例均为2011年9月至2013年6月于天津泰达医院完成手术。其中男10例,女12例,年龄39~78岁,平均54.5岁。4例病人因频繁发作TIA行CTA(或MRA)发现,其余18例均以自发性蛛网膜下腔出血起病。其中首次SAH 16例,二次SAH 2例,全部病例均经三维数字减影血管造影(3D-DSA)检查确诊为微小动脉瘤。瘤体最大直径为3.0mm,最小为1.2mm,平均为2.4mm;所有动脉瘤颈体比均≥1:1。并发动脉瘤顶子瘤6例,假性动脉瘤不计算直径及体积,但在栓塞过程中视具体情况而选择首枚微弹簧圈的大小。其中后交通动脉瘤 12例,前交通动脉瘤 7例,大脑中动脉动脉瘤 3例,颈内动脉分叉部1例,椎动脉2例,基底动脉主干动脉瘤3例。其中2例出血破入脑室,1例并发额叶脑内血肿。术前Hunt-Hess分级:0级4例,1级6例,2级8例,3级3例,4级1例。1.2 影像学检查:所有蛛网膜下腔出血(SAH)起病患者均经头颅CT证实,其中4例行CTA(或MRA)检查,明确诊断为颅内动脉瘤。所有SAH患者均在入院8小时内急诊行血管内治疗动脉瘤栓塞术。1.3 设备及栓塞材料:DSA机器为双C臂Philips FD 20/20。血管内治疗材料:微导管(Echelon-10、prowler)及配套微导丝(Transcend Microguidewire系列,Boston Scientific,USA)、颅内动脉辅助支架(Solitaire AB;Enterprise)、辅助球囊( Hyperform,Hyperglide)、微弹簧圈(Matrix、Microplex、Orbit、Nexus、Axium) 等。1.4血管内栓塞治疗:所有动脉瘤均在全麻下行血管内栓塞治疗,依据术前3D-DSA 评估选择个体化治疗方案。3D模式下寻找适合栓塞的正、侧臂最佳工作角度,充分显示动脉瘤体、瘤颈和与载瘤动脉及周围血管的关系,并对比测量载瘤动脉管径、动脉瘤瘤颈、瘤体前后径、上下径、宽颈和最大径。所有操作全部在放大的实时路径图下完成。根据动脉瘤形状及位置认真塑形微导管,强调微导管头方向与瘤颈一致,微导管头段塑形不超过3mm,根据动脉瘤腔内弹簧圈形态相应调节微导管张力和弹簧圈的紧张度,调节微导管头端缓慢进出动脉瘤瘤腔[1-3]以便微导管可以顺利稳定置入动脉瘤腔内。弹簧圈选择原则:2.5mm以上动脉瘤首选三维弹簧圈,尽可能选择柔软圈,不追求致密填塞,其大小不超过动脉瘤体最大径。动脉瘤栓塞均在机器最大放大倍数的路途模式下进行。所有病例均采用支架后释放技术,即首枚弹簧圈成篮填塞瘤腔,释放一至两环后半释放支架,然后逐步填塞到效果满意为止。当动脉瘤体积过小弹簧圈无法稳定送入动脉瘤腔时,采用平行技术,即填塞整个弹簧圈于瘤颈处,释放支架将弹簧圈压入瘤体位置;或采用支架内球囊辅助进行填塞(4例),但要注意微导管头端的位置及填塞的力度,尽量选用柔软填塞圈,小心谨慎填塞。若球囊或支架辅助弹簧圈栓塞治疗均未成功时(1例),用双支架叠加覆盖动脉瘤瘤颈,改变动脉瘤瘤内血流动力学达到治疗效果。当动脉瘤体过于微小弹簧圈仍然无法全部填入时,可以剪除部分弹簧圈进行栓塞,以便弹簧圈稳定置入。但要注意剪除方式,应使用锋利剪刀连同微导管一起剪断,争取一次置入成功,防止弹簧圈解螺旋。1.5治疗结果判定: 用同样标准脑血管造影行动脉瘤栓塞前、后3D-DSA 造影检查,并在3D 工作站上仔细分析、评估动脉瘤栓塞效果,判定有无动脉瘤瘤颈、瘤体残留或栓塞不全。完全填塞(95%~100%)为造影确认动脉瘤不显影或瘤颈少部分显影,瘤体完全不显影;次全填塞(80%~95%)为瘤体少部分显影;部分填塞(<80%)为瘤体大部显影[4]。2 结果2.1 治疗结果: 28个动脉瘤均进行血管内栓塞治疗,其中18例为破裂动脉瘤,10例为未破裂动脉瘤。支架辅助弹簧圈栓塞治疗20例,单独球囊辅助弹簧圈栓塞3例,球囊辅助支架弹簧圈栓塞4例,单纯双支架覆盖动脉瘤颈栓塞治疗1例。栓塞术后造影结果示,血管内完全栓塞21 例( 75.00%) ,次全栓塞6例( 21.42%) ,部分栓塞1例(3.57%,为双支架覆盖)。栓塞术中无动脉瘤破裂出血 ( 0%) ;术后肝素抗凝期再出血1 例( 3.57%) ,后经停用肝素并积极治疗后完全康复,3月造影时动脉瘤无复发;无术后死亡病例。2.2 术后6~12 个月随访:生活自理即达到临床治愈20例( 90.90%) ,轻度肢体活动功能障碍1例(4.55%) ,重度肢体活动障碍1例(4.55%) ,无术后颅内再出血病例。8例(11个动脉瘤)患者行DSA复查均未见动脉瘤复发,其中6例近全栓塞及部分栓塞复查后达到100% 栓塞;5例患者行CTA复查未见动脉瘤复发。3 讨论颅内微小动脉瘤一直是神经外科界的难题。无论是传统的开颅手术夹闭,还是近期开展的血管内栓塞治疗,对神经外科医生及血管内治疗医师均是挑战。瘤颈小或瘤颈宽使得开颅手术夹闭难度增大或是夹闭后容易滑脱;因动脉瘤微小致微导管很难稳定置入动脉瘤腔内,而且在填塞弹簧圈时易穿破瘤壁引起出血,或是根本无法稳定置入弹簧圈。因此要求手术医师必须具有丰富的临床经验及高超的操作技巧。血管内栓塞治疗颅内动脉瘤因其微创、快捷、病人心理接受及身体可耐受程度高等优点而成为一种主要治疗手段。而对于微小动脉瘤,随着近年来各种神经介入血管内栓塞材料及新技术的进展,绝大多数微小动脉瘤可以经血管内栓塞治疗而痊愈。本文重在总结血管内微创治疗颅内微小动脉瘤的经验技巧及有效性、安全性。本组结果显示,经血管内栓塞颅内微小动脉瘤是安全有效的,其手术并发症、病残率、死亡率相对较低,值得积极推广应用[5-7]。传统观点及经验认为,血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤是相对较困难的,血管内栓塞治疗存在一定的局限性[8,9],形态不规则、复杂的动脉瘤需用球囊或支架辅助治疗才能完成栓塞,且完全栓塞率相对较低[10,11]。血管内栓塞颅内动脉瘤常见并发症为术中微导丝、微导管或弹簧圈刺破动脉瘤壁引起出血,有时甚至是致命的,术中难以控制[12,13]。再者,微导管稳定置入微小动脉瘤腔内具有相应难度及风险。因动脉瘤腔小,微导管在导引进入瘤腔时容易突然“弹跳”,刺破动脉瘤瘤壁而引起致命出血;即使微导管顺利置入动脉瘤腔内,因在填塞过程中弹簧圈回旋余地较小,易对动脉瘤壁的应力增大,导致弹簧圈容易脱出或刺穿损伤动脉瘤壁,或是微导管被顶出瘤腔等,增加手术难度及风险。因此,术者必须具备熟练的微导管操作技术,熟知微小动脉瘤的解剖特点及属性,可预见术中可能出现的各种意外情况及紧急处理措施,针对不同类型动脉瘤正确选用相应的栓塞技术,包括网篮技术、球囊辅助技术、支架辅助技术等。在栓塞新发破裂的微小动脉瘤时要特别小心,防止术中动脉瘤壁被微导管、微导丝或弹簧圈刺穿而出血[14,15]。有研究认为,栓塞颅内微小动脉瘤术中破裂风险明显高于较大的动脉瘤,其术中破裂率在8.3%,永久致残率为1.4%,死亡率为2.4%[5],比我们的报道明显要高许多。这或许跟我们采用的血管内辅助技术相关。在颅内微小动脉瘤的栓塞术中,我们重视血管内辅助技术的应用,所有28例患者均采用了支架或(和)球囊辅助栓塞,显著增加了栓塞的成功率,降低了手术风险及术后并发症的发生。支架辅助及后释放技术的应用,可稳定微导管头端于瘤腔内,便于稳定填塞弹簧圈;另外,支架技术的应用也增加微小动脉瘤的填塞率,减少了出血的风险;再者,便于瘤颈处的充分栓塞,减少复发率。在我们复查的患者中(13/28),无一例患者复发。当然,这需要更多、更长时间临床大样本数据的验证。此外,对于有些支架难以辅助栓塞的微小动脉瘤,我们采用支架内球囊辅助技术,栓塞比较满意。其一,该技术可以更好地稳定微导管;其二,便于弹簧圈稳定填塞,不至于通过支架网孔突入载瘤动脉,特别是对于一些形态不规则,呈半“C”状包绕载瘤动脉的动脉瘤,更有利于稳定及致密填塞,有利于复杂动脉瘤瘤颈部位的重塑形,减少复发率;其三,如遇到术中动脉瘤破裂出血,可以有效止血,提供紧急治疗的机会。当然,球囊辅助也有其弊端:球囊充盈时动脉瘤腔内空间相对变小,微导管相对固定,弹簧圈填塞时对动脉瘤壁的应力增大,相对易损伤刺穿薄弱的动脉瘤顶而引起术中出血[5,16]。另外,球囊充盈后阻断局部载瘤动脉血流而引起术中血栓事件的发生[5-7]。所以,此技术的应用要求术者要有比较丰富的血管内治疗经验,比如填圈过程中注意手法及力度,双臂立体位置下注意观察弹簧圈盘旋的情况,及时调整微导管位置及指向,球囊充盈不宜过大等。否则,可能反而增加微小动脉瘤术中破裂的风险。本临床研究栓塞了28例微小动脉瘤,无术中出血并发症发生。考虑跟以下因素相关:首先是术前严格把握手术指征和充分评估术中破裂风险,其次操作上注重细节,考虑到可能导致微小动脉瘤破裂出血的各个因素,重视微导管塑形,头端短于3 mm且符合瘤颈与载瘤动脉的关系,微导丝尽可能不进入动脉瘤瘤腔,以导引及支撑微导管缓慢滑入瘤腔为最佳;以安全填塞为前提,不同角度多方位准确测量评估动脉瘤大小,选择大小适宜相对柔软的弹簧圈,使用3D-DSA 指导下的最佳工作角度,双臂适时观测,最大放大路径图模式下栓塞,便于清晰观察动脉瘤栓塞细节,清晰显示微导管、微导丝和弹簧圈的细微移动,缓慢填塞弹簧圈,特别注意双C臂位置下弹簧圈充填的位置及盘旋的形状,发挥双C臂优势,真正做到立体透视下填塞。必要时可采用动态3-D路径图模式,随时旋转C臂,充分理清载瘤动脉与动脉瘤及分支动脉的关系。随着弹簧圈的成襻形态适时调整微导管的张力和弹簧圈的紧张度,调节微导管头端缓慢地进出动脉瘤腔(图2),并且对部分病例联合球囊辅助支架技术进行弹簧圈栓塞。再者,倘若术中发现弹簧圈盘曲的形态变化与动脉瘤形态不符,或弹簧圈填塞遇到阻力或突然弹跳变化等异常情况,应立即停止操作,造影或及时行DSA机器附带的X-perCT检查,确认是否出血,并采取相应措施,如紧急继续填塞弹簧圈,或使用球囊辅助止血,同时中和肝素和降低血压[11,12]。合理应用以上技术能降低并发症的发生,并可改善预后[7,10]。再者,栓塞完毕后注意微导管退出的方式,一定要在适时透视下用微导丝顶住末枚弹簧圈的尾端,小心谨慎退出。由于瘤腔小,微导管退出后充填的弹簧圈的位置及形状可能还会有所变化,支架贴壁会更好,也更有利于瘤颈部位的再塑形。目前国内外许多学者对颅内微小破裂动脉瘤的治疗意见尚不统一。结合我院对颅内微小破裂动脉瘤血管内栓塞治疗的初期临床经验及其他学者的研究分析,我们认为血管内栓塞颅内微小动脉瘤是行之有效的治疗手段。[参考文献][1]Gupta V,Chugh M,Jha AN,et al.Coil embolization of very small(2 mm or smaller) berry aneurysms:feasibility and technical issues[J].AJNR,2009,30:308 - 314.[2]Pakbaz RS,Kerber CW.Complex curve microcatheters for berry aneurysm endovascular therapy[J].AJNR,2007,28:179-180.[3]Toyota 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颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysm,IAN)是常见的出血性脑血管疾病,是引起自发性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)的最常见的病因,有报道称85%以上的SAH是由颅内动脉瘤破裂引起[1]。其破裂死亡率高达25%~60%[2]。早期诊断、早期病因治疗对于降低死亡率、减少并发症及提高生存质量至关重要。颅内动脉瘤治疗手段越来越多,近10余年,其治疗水平实现了质的飞跃,从创伤性开颅夹闭手术发展到微创的血管内栓塞治疗乃至今天的血流转向装置、覆膜支架帖敷,已成为治疗颅内动脉瘤重要手段[3]。现综合介绍IAN治疗各种方法及最新进展,并对其治疗及应用前景进行展望。1 未破裂动脉瘤1.1定义:未破裂动脉瘤(Unruptured Intracranial Aneurysms)是指没有破裂史或者与以前出血没有关系的动脉瘤,可分为3类:偶发的无症状性动脉瘤;症状性动脉瘤。1.2 患病人群:据最新研究,正常人群动脉瘤发病率为5-10%[4],明显高于既往尸检结果[5]。这可能与最新检查手段的提高有关,随着CTA、MRA、DSA的逐渐普及,颅内动脉瘤发病率有逐渐升高趋势[6,7]。1.3 治疗争议:未破裂动脉瘤的治疗争议旷日已久。随着手术和介入治疗技术的进步,动脉瘤的治疗的效果及安全性得到了显著改善。但对未破裂动脉瘤治疗与否,争议颇多。治疗决策:美国心脏协会推荐未破裂IAN治疗指南:①小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理;大的症状性海绵窦内动脉瘤,如果年龄允许,症状严重或发展的话,应该处理。②所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理;对于大的和巨大的症状性动脉瘤,手术风险高,处理应该中心化和个体化。③有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理,尤其是位于基底动脉顶部者;病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理,保守治疗时应严密观察。④无SAH史的无症状动脉瘤( < 10mm)应该观察,除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗;有SAH家族史的也应考虑处理。⑤在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上,大于10 mm的动脉瘤应该处理。最近,最近有专家[8]提出,鉴于手术技巧及微创技术的发展,颅内动脉瘤治疗安全性高,大于4mm的颅内动脉瘤应积极治疗。1.4 手术方式:传统开颅夹闭及血管内微创栓塞治疗。要根据患者情况、动脉瘤位置、大小、形状、是否宽颈、与载瘤动脉关系等因素选择具体治疗方式。2 破裂动脉瘤的开颅手术治疗2.1方法 开颅手术目的是进行病因治疗,即防止动脉瘤再次破裂出血,保持载瘤动脉通畅,改善患者症状。手术方法包括动脉瘤颈夹闭或结扎术;旁路搭桥术后载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术;动脉瘤包裹术;动脉瘤加固术;动脉瘤颈重塑形技术等。目前最常用、最有效的方法是动脉瘤颈夹闭术。2.2 手术时机:破裂动脉瘤一旦确诊,应尽早手术,以免再次破裂失去手术时机。一般以SAH后3日以内手术为佳。以往划分为早期和延迟期或稳定期[9],前者是指蛛网膜下腔出血发作后3天内手术;后者指发作后2周以上。早期脑水肿轻,手术易于操作。此时,SAH引起的脑水肿及蛛网膜粘连尚不严重,血管痉挛程度尚不剧烈,有利于脑池的解剖及分离显露;尚未肿胀的脑组织也为手术操作提供了一定的暴露空间。手术中清除脑池中积血同时开放蛛网膜下腔,使蛛网膜下腔内血液易于引流,减少了血管痉挛的发生率。缩短了住院时间,降低医疗费用[10]。一周至二周时手术,脑组织肿胀明显,不利于术中牵拉、暴露及分离。2周以后,脑组织水肿基本消退,此时也为可选手术时机。故现认为对1~2级及没有明显意识障碍的3级病人应尽早进行同时还能在血管发生痉挛和脑水肿之前清除血肿,预防迟发性脑损害的可能。对于3~4级者,老年人合并其他重要脏器功能障碍患者和血管痉挛期,一般选择药物暂时保守治疗,待度过血管痉挛及脑水肿期后再行手术。2.3手术入路:Willis动脉环周围颅内动脉瘤,包括颈内动脉床突上段的动脉瘤适合瘤颈夹闭术。标准翼点入路是颅内动脉瘤手术的经典入路,可适合颅内动脉环前部各个部位的动脉瘤,可根据动脉瘤位置适当调整切口,完成颅内动脉瘤良好暴露。翼点入路操作要点为骨窗尽可能低,要咬除或磨平蝶骨嵴至床突,以良好显露前颅窝底和中颅底部,锐性分离解剖外侧裂后,逐步打开鞍上池、颈动脉池、视交叉池、外侧裂池,充分释放脑脊液,使脑压下降。如脑水肿严重,脑脊液释放不够,可打开终板,充分释放脑脊液。然后上抬额叶,轻微牵开颞叶,向后通过解剖终板池,即可完全显露动脉瘤。通过翼点入路显露同侧的ICA床突上段,MCA-M及ACOA等好发部位动脉瘤。当然,也有学者对颈内动脉后交通及大脑中动脉动脉瘤采用颞部入路;对于前交通动脉瘤,采用额下或冠状经纵裂半球间入路;对于基底动脉分叉部的动脉瘤,Yasargil报道[11]采用翼点入路,经视神经-颈内动脉间隙完成手术。2.4 手术技巧 目前最常用、最有效的方法是采用显微技术分离动脉瘤颈及周围血管施行动脉瘤颈夹闭术。对于瘤体大,有占位效应者可予以临时阻断供血动脉后切除部分瘤体,电凝残端,注意不要伤及瘤体附近的穿支血管;宽颈或是不规则动脉瘤可以进行瘤颈的重塑形,可以使用形状各异的不同动脉瘤夹从不同角度重新塑形动脉瘤颈及载瘤动脉,保持动脉瘤体不再充盈,而载瘤动脉通畅。瘤体小者可电凝残端使其缩小即可。对于瘤颈难以显露清楚的巨大动脉瘤可采用包裹术,可用肌肉片、筋膜、明胶海绵及生物胶等加固瘤体,但效果难以肯定;对于梭形或难以暴露瘤颈的动脉瘤可采用旁路搭桥动脉瘤孤立术。3 介入手术血管内治疗栓塞术3.1 适应证 特殊位置的动脉瘤,如海绵窦段动脉瘤、基底动脉动脉瘤等手术难以达到的部位,或外科手术失败、蛛网膜下腔出血病情危重者、梭性或基底较宽、缺乏清晰可辨的瘤颈,全身及局部情况不适合行开颅手术、难以耐受手术及全身麻醉者。3.2 方法 采用微创血管内介入的方法来治疗动脉瘤。无论是载瘤动脉瘤闭塞术还是微弹簧圈栓塞术、其他材料栓塞术都是以减低、改变或消除动脉瘤及局部载瘤动脉瘤的血流动力学改变,终止动脉瘤腔内血液充盈为目的。3.3 栓塞材料3.3.1 可脱性球囊 1973年前苏联学者Serbinenko最早应用进行血管内栓塞术治疗[12,13],经历了闭塞载瘤动脉到保留载瘤动脉栓塞动脉的历程。可脱性球囊的应用使动脉瘤的治疗模式发生了质的改变,成为血管内治疗动脉瘤的里程碑。可脱性球囊分为乳胶和硅胶两种,可在血液中起导向作用,以达到理想栓塞部位栓塞动脉瘤,并保留正常载瘤动脉血流。但也存在很大缺点:球囊内必须充以硅胶液或固化剂,才能防止球囊回缩;由于纺锤效应易致动脉瘤复发;球囊及输送导管柔韧性、可控性差,操作困难;球囊不能顺动脉瘤形状,易引起动脉瘤破裂出血等弊端,故栓塞治疗结果并发症高,效果不满意。3.3.2 微弹簧圈的应用 微弹簧圈的广泛应用标志着动脉瘤血管内栓塞技术的成熟与推广。20世纪90年代初,国外学者意大利的Guglielmi设计了电解可解脱弹簧圈[14],是动脉瘤栓塞的又一里程碑。电解脱弹簧圈被临床广泛应用,其柔韧性好,可控性强,手术操作方便、安全,成功率高,填塞率高,复发率低,治疗结果满意;小瘤颈动脉瘤完全闭塞高达70%~85%。而宽颈或梭形动脉瘤栓塞比较困难。有学者采取双弯塑性,横向成蓝,蓝外填塞及分部填塞技术,Morel应用瘤颈重缩形技术可以提高闭塞率[15]。随后有公司研制出超柔软和抗解旋微弹簧圈、机械解脱弹簧圈、水解弹簧圈、新型电解脱弹簧圈等,提高了柔韧性和可控性,可针对不同形态的动脉瘤来选择治疗,还可多点解脱,解决了尾端遗留载瘤动脉的问题。对于宽颈动脉瘤,普通弹簧圈常不能致密或突入载瘤动脉,cloft等报道用三维成蓝,避免了填塞及释放过程中的不稳定性。当然,宽颈及不规则动脉的栓塞也促成了颅内辅助支架的诞生。3.3.3 血管内支架 当宽颈或梭性动脉瘤单纯用可解脱弹簧圈无法栓塞时,支架辅助起到了至关重要的作用,其作用几乎使得颅内动脉瘤的栓塞无所不能。Higushida等[16,17]于1997年首先报道了临床上支架辅助结合弹簧圈治疗动脉瘤。国内在2000年开始使用该技术,现在应用普遍,已成为一种通用技术。支架的发展更是日新月异,目前已有多种颅内辅助支架问世,如Boston公司的Neuroform、强生公司的Enterprise、EV3公司的Solitaire等新型柔顺性支架。同时,最新研制的血流转向装置也是一种密网支架,通过置入后改变动脉瘤周的血流动力学,达到动脉瘤治愈闭塞的目的。另一种覆膜支架的诞生,也改变了动脉瘤的治疗理念。支架被覆共聚物薄膜即带膜支架。其薄膜成分是可降解性共聚物或不可降解性共聚物,与裸支架相比,它有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用。带膜支架使动脉瘤于载瘤动脉隔绝而闭塞动脉瘤,保留载瘤动脉通畅,而不使用弹簧圈。2002年Islakd等首次应用覆膜支架治疗颈动脉远段巨大动脉瘤和椎动脉巨大梭形动脉瘤各1例。目前,带膜支架的临床应用逐渐增多。如血管情况较好、位置较低、穿支血管较少部位的动脉瘤可以通过单一该支架的置入达到动脉瘤治愈的目的。3.3.4 液体栓塞剂 液体栓塞剂栓塞治疗的原理是进入瘤腔的液体栓塞剂与瘤腔的血液迅速凝集成固状物体从而栓塞动脉瘤。目前应用较多的是Onyx,但多数情况下需要球囊封堵辅助以减少载瘤动脉的栓塞。Murayama等[18]尝试在球囊保护后注入Onyx以减少远段栓塞之风险。液体栓塞剂可以顺应动脉瘤形态固化,减少残留死腔,达到完全闭塞。但是液体栓塞进入动脉瘤腔后易向远端漂移栓塞,而且其溶剂DMSO存在毒性,液体固化后仍可有纺锤效应促使动脉瘤复发,故其应用前景欠佳。目前,血管内栓塞治疗技术日益成熟。有研究显示其安全性及总体疗效已达到甚至超过传统开颅手术[19]。传统开颅手术,急性期危重病人常不能耐受,有些在等待手术中死亡。而血管内栓塞术病人可耐受程度高,急性期可以实施,致密栓塞后即可达到即刻止血及瘤体闭塞目的,且可同时处理颅内不同位置多发动脉瘤,具有微创、安全性高、病人恢复快,为SAH血性脑脊液的早日引流提供条件,减轻患者痛苦,减少脑血管痉挛及脑积水的发生率。现今阶段,动脉瘤的血管内治疗技术及材料还在飞速发展。目前,一项基于生物工程[20],分子生物学和细胞生物学新技术--经腔内血管组织工程又被引入到颅内动脉瘤的血管治疗策略中来。它是以弹簧圈、支架为机械载体,以腺病毒、逆转录病毒或生物可降解高分子材料为生物载体,将体外制备的蛋白、基因、血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、细胞外基质或细胞因子,借助常规导管技术引入动脉瘤腔,使动脉瘤解剖愈合。尽管技术上还有障碍,但这个设想已得到了多方面实验证据的支持。关于血管内治疗器械的未来,从输送系统的改良,到血管内镜与微导管、微导丝的结合,到血管内导航,再到输送系统的人工智能化,可能是合理的发展趋势。随着栓塞材料和技术的进步,血管内治疗有望成为颅内动脉瘤治疗的理想手段。【参考文献】1.Koide M, Sukhotinsky I, Ayata C, et al. 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