随着白内障手术和屈光手术结合日益紧密,为了使患者术后脱镜并拥有优异的视力,我们将更关注角膜散光的处理。我们的目的是获得无散光的屈光状态(可能与标准角膜曲率计不会完全吻合),并希望这种屈光状态能持续稳定多年。休斯敦贝勒医学院眼科专家们最近的研究对达到以上目的,并优化白内障术后屈光效果起到了指导作用。角膜散光随时间变化一个10年前曾行白内障手术的患者再次回到诊室复诊,值得注意的是他的远视力呈逐年下降的趋势。他的手术过程近乎完美,2.8mm颞侧角膜切口,以处理术前逆规散光,植入非球面IOL,术后双眼屈光状态均为正视。但是现在,10年之后,我非常惊讶的发现,该患者角膜逆规散光(ATR)进展,并接受1.5D的散光矫正。这是一个随年龄增加角膜逆规散光增加的得经典例子。需要注意的是,在我们的案例里,该患者已经在颞侧,即最陡子午线,施行了phaco切口。这样做可以达到抵消轻度散光的作用,在初次白内障手术后达到了正视的效果。如果将切口做在上方,这种随年龄的屈光改变将变得更明显,因为上方切口将使得90度方向变得扁平。因此,白内障手术预留少量的角膜顺规散光(WTR),这将使得患者在术后较长时间里拥有优异的裸眼视力,因为随着年龄增长,角膜顺规散光将逐步减少,并向逆规散光发展。如果你只能测量角膜前表面曲率,那么将目标屈光度设定为0.5D顺轨散光能给患者带来更高的满意度。角膜后表面散光最近有一位患者术后效果幸运的接近完美:右眼为-0.25D球镜,左眼完全正视。这使得他双眼的裸眼视力均为20/20,达到了非常高的满意度。但奇怪的是,虽然他整个眼球总的屈光度没有散光,但角膜曲率计度数显示了0.75WRT顺规散光(Figure 1)。这是因为我们测量的特性所致:角膜曲率计仅能测量角膜前表面散光,而不能测量整个角膜的散光。在这个病例里,角膜前表面散光刚好被角膜后表面散光抵消,最终导致的结果是,该眼术后没有散光。虽然我们的角膜曲率计仅能测量角膜前表面曲率,但还有其它一些设备(诸如角膜地形图)在白内障术前能准确测量角膜后表面曲率。另外,术中像差仪能在混浊晶体取出后,IOL植入前的无晶体状态提供角膜散光度数。贝勒(Baylor)小组研究显示,顺规散光眼平均约有0.5D角膜后表面散光,相当于0.5D负透镜WTR。这就意味着,如果角膜曲率计测量为2.0D顺规散光,则只需处理1.5D顺规散光。对于逆规散光眼,角膜后表面散光大约为0.3D,相当于同样度数的负透镜WTR。如果角膜曲率计测量为2.0D逆规散光,则需要处理的总的角膜逆规散光更高,接近2.3D。目前,四种toric散光IOL通过了美国FDA审批:AMO,Alcon,博士伦和STAAR。让我们以爱尔康AcrySof toric IOLs为例,这是度数范围最大的晶体类型并且散光的递增级阶为0.5D。在做toric IOL计算时,如果用标准角膜曲率计测量的角膜散光为2.5D顺规散光,我们应该清楚需要治疗的散光要比测得的度数少0.5D,因此,我们从计算的T6 IOL(2.5 D of toricity)降低到T5 IOL(2D of toricity)。我们应该记住,对于顺规散光,应降低一个级阶(Figure 2)。对于另一个患者,如果我们通过标准角膜曲率计测量的角膜散光为2.5D逆规散光,我们的治疗度数应稍微高于以上度数,因此我们从计算的T6 IOL(2.5 D of toricity)增加到T7 IOL(3D of toricity)。同样,我们应该记住,对于逆规散光,应增加一个级阶(Figure 3)。需要注意的是,对于任何一种toric IOL计算,手术医师都应考虑到phaco切口,IOL球镜度数和晶体有效位置的影响,以达到最精确的效果。对于接下来遇到的有较大角膜散光的白内障患者,你应该考虑到角膜后表面散光的影响,并为了远期效果而预留少量顺规散光。当我们的手术患者在解决白内障之外,同时获得完美的屈光效果,他们将最大限度的不依赖眼镜,从而达到非常高的满意度。
美国白内障和屈光手术协会(ASCRS)2013年研讨会上公布的一项研究表明:在美国,医生们已逐渐接受前房内注射抗生素的方法来有效预防白内障术后眼内炎,但具体的实践细节还有待整理。“医生们开始琢磨如何进行实际操作,我们一直收到各地的电子邮件,询问药剂配方。并且在ASCRS会议上,在场的眼科医师表现出极大的兴趣。”研究的领导者,美国加州凯萨医疗机构的Neal Shorstein博士说。相关结果已经在《白内障与屈光手术杂志》发表。【J Cataract Refract Surg 2013 Jan】ASCRS 大会主席、加州大学Gavin Herbert眼科研究所主任Roger Steinert教授高度评价了这项研究:“我们终于跨越了一条界线,不再争论前房注射抗生素是否有用,而是使用哪种药和如何使用它。”凯萨医疗机构14名眼科医师对加州北部服务区 16264名白内障手术病例进行分析。研究者发现,给予患者前房注射抗生素(2008和2009年,头孢呋辛;2010年和2011年,头孢呋辛、莫西沙星、或万古霉素),可降低眼内炎发生率约22倍。欧洲一个大型多中心研究在2006和2007年报告了同样的结论。【J Cataract Refract Surg.2006;32:407-409和2007;33:978-988】然而,直到目前为止,大多数美国白内障医师仍坚持使用局部抗生素。Shorstein博士说:“我认为人们只是在等待,由于某些原因,等那些证明现有设备和技术确实可靠的研究结果出现。”虽然态度开始解冻,眼科医生仍面临一些障碍,比如缺乏眼科用的头孢呋辛,不过这样的产品在欧洲已经通过检测并获批。此外,社区医师没有专门的药剂师帮助配药,自己准备0.1ml前房用药存在安全风险。美国的医生常使用一种广谱氟喹诺酮类药物-0.5%盐酸莫西沙星(Vigamox,爱尔康),该药物已经被批准用于眼科局部应用。然而每瓶3ml——凯萨医疗机构的医师使用0.1% 0.1ml的剂量进行前房注射——并且对于眼内炎的疗效证据有限,Shorstein引用一篇预防性应用莫西沙星安全性的文章解释。【J Cataract Refract Surg. 2007;33:63-68】同时,Shorstein博士指出,只能用无防腐剂的莫西沙星剂型Vigamox。另一种同一品牌的Moxeza前房注射时其添加剂会引起严重的眼前节毒性综合征(TASS)。莫西沙星 VS 头孢呋辛最近,ASCRS发布了新闻稿重复该警告。据报道,一位药剂师在未告知手术医师的情况下,用Moxeza代替Vigamox,结果导致了12例TASS的发生。如果使用得当,莫西沙星作为前房预防性使用似乎是“完美的”选择。它具有广谱覆盖率,有不含防腐剂的剂型可用,稀释方便,呈剂量依赖的杀菌活性。而头孢呋辛偏重于时间依赖。“目前,还没有数据比较头孢呋辛和莫西沙星前房注射。这是我们正在寻找的。”Shorstein博士补充。合作研究者Lisa Herrinton已经获得了美国国家眼科研究所(NEI)的资助,将会继续进行一个头对头的对比研究。在一年的时间里,希望能有一些明确的数据。ASCRS 2013 Symposium: Paper session 3-F. Presented April 22, 2013.编译自:Cataract Surgeons Warming Up to Intracameral Antibiotics. Medscape. Jun 06, 2013.
近日,刊登在国际杂志Structure上的封面论文中,来自加州大学欧文分校等处的研究者通过研究揭示了白内障形成的分子机制,从而为开发抑制该眼部疾病的疗法提供了一定的希望。文章中,研究者Rachel Martin表示,白内障影响着全世界将近2000万人的健康,治疗该疾病是我们的一大梦想,也是一大困难;理解其发病的分子机制对于我们开发新型的疗法以及干预措施非常重要。人类眼睛晶状体中含有三种晶状体蛋白,其通过在反射和吸引光线之间的精细调节来维持晶状体的透明度;两种类型的晶状体蛋白具有结构性,而第三种蛋白是一种分子伴侣,其保持并抑制前两个晶状体蛋白不发生凝集形成白内障,如果前两种晶状体蛋白被遗传修饰、紫外损伤或者化学损伤,其就会凝聚形成白内障。这项研究中,研究者通过对幼儿进行研究鉴别出了个体眼中正常蛋白和引发白内障的遗传突变蛋白的结构,研究者发现分子伴侣可以牢固地结合完在在突变的蛋白质上;人类的每一个眼睛都含有有限数量的有益蛋白质,一旦用尽,眼睛中衰减的蛋白质就会发生聚集从而形成白内障。如今研究者绘制出了白内障发生形成的分子图谱,研究者希望这项研究为日后科学家们开发治疗白内障的疗法以及药物带来一定的帮助