自动痔疮套扎术(ruiyun procedure for hemorrhoid,RPH),又称负压胶圈套扎术,是近几年广泛应用于临床的一种借助自动痔疮套扎吻合器所进行的痔微创手术,具有操作简便、创伤小、手术时间短、恢复快等优点。一、RPH的基本原理1痔病的发病机制与手术治疗理念目前越来越多的学者趋向于“肛垫下移学说”,1975 年由Thomoson首次提出:肛垫是肛管的正常解剖结构,位于左侧、右前侧和右后侧,由特殊的粘膜上皮、丰富的动静脉丛、平滑肌、弹性组织和结缔组织构成,具有维持人体部分肛门静息压,协助肛门括约肌维持肛门正常闭合发挥重要作用,同时肛垫组织内存在着丰富的感觉神经末梢,形成肛管内壁感受器,可维持肛门精细的辨别功能,对维护正常的排便、排气活动十分重要;当Park′s 韧带发生损伤或断裂,导致肛垫失去支持组织而下移,窦状静脉瘀血,逐步扩张而形成痔或痔病。痔的发生机理是由于固定肛垫的Treitz′s 肌的脱垂和下移引起。基于上述理论,在痔的治疗理念上,逐渐由原来逢痔必切转变为只治疗有症状的痔,治疗的目的也由完全消除痔核转为消除症状为主,手术方法也由过去尽可能彻底地在解剖学上将痔切除,改为通过手术将脱垂的肛垫恢复到正常部位,并在手术的过程中尽可能完整保留肛垫的结构,以便术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力。2 RPH的手术机理RPH是传统胶圈套扎术经技术改良后兴起的一种痔疮新疗法。其原理是通过套扎器的自动套扎去除内痔组织和松弛的痔上粘膜,采用标准范围的负压,套扎适宜的组织。该法通过套扎痔核或痔上粘膜组织,将肛垫上提固定在正常的位置,同时利用胶圈的弹性阻断内痔的血供,使痔组织坏死并逐渐纤维化,最后下移的肛垫固定在肌层上,达到消除痔出血和脱垂的症状。二、手术适应证与禁忌证适应证:各期内痔、混合痔的内痔部分、直肠粘膜脱垂、痔环切后遗留粘膜外翻和直肠低位息肉;对那些不愿意接受手术治疗的病人或者有手术禁忌的患者,套扎疗法也是首选。禁忌证:任何外痔;内痔伴血栓、感染或粘膜糜烂者;合并有严重的全身性疾病。三、手术方法和注意事项手术方法:患者取膝胸位、截石位或侧卧位,术野皮肤常规消毒与铺巾,插入肛门镜,消毒直肠与肛管,显露齿状线和内痔部位,将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接,并确认负压释放开关处于关闭状态,经肛门镜置入枪管并对准要套扎的痔上粘膜,在负压抽吸下组织即被吸入枪管内,当负压值达到-0.08~-0.1 mPa 时,即可转动齿轮以释放胶圈,将痔上粘膜组织套住,打开负压释放开关,释放被套扎的组织(约小指尖大小)(见图2)注意事项:痔疮套扎有两种方法:“痔块基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔块基底部粘膜(距齿状线约1.5 cm,不少于1 cm);后者是套扎痔块上方的粘膜(距齿状线2~3 cm)。对于Ⅰ、Ⅱ度内痔,一般采用痔块基底套扎法即可,而对于Ⅲ或Ⅳ度内痔,联合采用痔块基底套扎法和痔上粘膜套扎法(即串联套扎法或倒三角套扎法),效果更好。所谓串联套扎法,即在痔块基底部套扎一个点,在其上方再套扎一个点;所谓倒三角套扎法,即在痔块基底部套扎一个点,在其上方成等腰三角形再套扎两个点,套扎点一般选择膝胸位1~2 点、5~6 点和9 点,也可依痔块具体部位而定,一次治疗可套扎3~5 个点。可重复治疗,间隔时间2~4 周,直至症状好转或消失为止。总之,RPH 保留了直肠肛管移行上皮和肛垫的完整性,保护了肛管粘膜的感觉功能,该手术具有痛苦小、出血少、术中定位精准、安全微创、实现了痔的治疗全程自动化、操作简便、省时省力、方便快捷、重复性好和治疗效果可靠等优点。但其远期疗效有待于大量临床病例的随访与套扎吻合器的改进
结直肠癌是原发于结肠和直肠的一种恶性肿瘤。我国结直肠癌根治术后5年生存率为60%左右,结直肠癌病人死亡的主要直接原因是腹膜广泛转移、淋巴转移和其他脏器转移,由此可见,有效防止结直肠癌手术过程中因外科医生操作不当所致的转移是提高结直肠癌病人5年生存率的关键。 结直肠癌的转移途径主要有五种:淋巴道转移、血行转移、直接蔓延、脱落癌细胞种植转移和微转移。 目前结直肠癌的治疗仍以外科根治性手术为主要治疗手段,而外科手术操作中必然对肿瘤有所触碰和挤压。手术操作过程中对肿瘤的挤压增加了肿瘤细胞沿血行和淋巴道转移的风险,国内外已有诸多实验证实了这一情况。其次,术中挤压使癌细胞脱落,随胃肠运动在肠腔内转移种植;而术中外科医生会常规进行腹腔探查,对肿瘤也有直接接触,对于晚期结直肠癌,肿瘤细胞已侵犯肠壁全层,直接接触增加了癌细胞在腹腔内种植的风险。所以,现代外科在手术“无菌原则”之后提出了肿瘤手术的“无瘤原则”。无瘤原则的目的就是减少手术中对肿瘤的触摸挤压,从而减少肿瘤转移。无瘤技术包括以下要点:事先处理淋巴管,保护肠壁免接触,术中42度蒸馏水冲洗腹腔,术中腹腔化疗防止种植,全身化疗防微灶通过淋巴道或血循环转移至其它器官。基于以上情况,经过长期探索研究和临床实践,华山医院外科在以往结直肠癌术中血管阻断术的基础上首创了结直肠癌术中全阻断技术。通过不断改进技术,现在利用阻断器和阻断隔膜已经可以实现结直肠癌完全性阻断,也就是在进行根治性手术之前完全阻断肿瘤周围淋巴道、血行、胃腔以及与腹膜的接触。临床实践和研究证明:应用该技术对肿瘤周围血管和淋巴管进行阻断,可以有效防止肿瘤细胞在术中沿血液及淋巴管扩散,减少器官转移及淋巴系统肿瘤复发;同时,对胃腔及胃浆膜面的隔离可以有效阻断脱落癌细胞的转移和种植。该技术以上措施的应用可以降低结直肠癌术中种植,尤其可避免因手术操作引起的肿瘤细胞转移扩散,为结直肠癌患者的手术治疗带来福音。
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,其发病率高居全球恶性肿瘤第四位。近年来我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年增高,且发病年龄明显提前。因此,帮助社会大众正确了解结直肠癌,掌握科学抗癌的方法尤为必要。 1结直肠癌容易“青睐”哪些人? 结直肠癌的发生是人体内因与环境外因相互作用的结果。研究表明,发病原因中,遗传背景占两成,生活饮食习惯占八成,主要与高脂肪、高热量、低纤维素饮食和缺少体力活动有关。虽然结直肠癌发生在各个年龄段,但90%的患者都在40岁以上。此外,结直肠腺瘤性息肉患者,溃疡性结肠炎患者,有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者,盆腔放疗史者,有胆囊或阑尾切除史者也是结直肠癌的高危人群。2得了结直肠癌有哪些症状? 许多结直肠息肉和癌症在早期没有症状。直肠癌首先表现为直肠的刺激症状,大便次数增多,不成形或形状变细,排便费力;后期出现便血,血量较多,颜色多为暗红色,并伴有黏液,有的还会阻塞肠腔,出现腹痛、腹胀、停止排便排气。结肠癌则以消耗性表现为主,如贫血、消瘦、乏力、低热等,腹部可触及包块。早期结肠癌多表现为大便习惯改变,大便干燥和腹泻交替出现,便中可混有暗红色血;晚期出现腹痛、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状。3结直肠癌怎么治疗? 治疗结直肠癌唯一有效的方法是手术切除肿瘤,进展期癌患者还需辅以化疗。早期结直肠癌的治疗效果较理想,术后5年生存率90%以上,而晚期结直肠癌的5年生存率则低于50%。因此,早发现、早治疗是提高结直肠癌治愈率的有效方法。 结直肠癌的手术方法分为传统开腹术和腹腔镜手术两种。根据国际结直肠癌治疗指南推荐,早中期结直肠癌的标准术式是通过腹腔镜进行手术根治。目前,欧美发达国家90%的结直肠手术均采用腹腔镜手术;在我国,运用腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤也已得到广泛认可。大连大学附属新华医院是东北地区较早开展腹腔镜手术的单位之一,其腹腔镜技术非常成熟,已累计给近千例结直肠癌患者实施了腹腔镜结直肠手术,均取得满意效果。4微创腹腔镜技术好在哪? 腹腔镜技术带给患者的微创优势远非开腹手术所能比拟。通过几个“钥匙孔”般的小切口,置入腹腔镜,在镜头的放大作用下,手术视野清晰明了。因此,该技术具有创口微小、出血更少、手术精准、不易损伤周围神经和组织等优势。对于低位直肠癌患者,腹腔镜技术还可以尽可能地为其提供保肛机会,这一点是传统开腹手术难以做到的。近十多年来,市四院运用腹腔镜技术治疗低位或超低位直肠癌,保肛率显著提高,局部复发率不断下降。此外,得益于微创腔镜技术疼痛轻、恢复快、术后并发症少等好处,患者免疫功能可得到有效保护,这为恶性肿瘤患者更早进入术后放疗、化疗阶段,提高恶性肿瘤治疗效果创造了重要的有利条件.
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