肌张力,简单来说就是肌细胞相互牵引产生的力量,是维持身体各种姿势以及正常运转的基础。也就是说,人人都有肌张力,只是正常不正常的区别。肌张力有多种表现形式。一般有静止性肌张力,如在卧床休息时,正常的静止性肌张力可以为我们保持一个比较舒适放松的状态;姿势性肌张力,如在站立时,正常的姿势性肌张力可以让我们保持一个稳定的站立姿势;运动性肌张力,如在行走、奔跑时,正常的运动性肌张力可以保证我们的肌肉在运动时保持连续、平滑、不颤抖、不抽搐、不痉挛的状态。肌张力高的人,则无法正常保持上述形态,呈现下肢伸直、内收交叉、剪刀状等情况。脑瘫儿童的肌张力异常,主要表现就在肌张力过高上面。肌张力过高会带来哪些危害?1.影响肌肉发育,出现肌肉生长不均匀,肢体关节挛缩变形,从而导致交叉腿、马蹄足内翻、走路蹲伏或跳跃等异常的走路姿势。2.由于大部分肌张力问题往往是脑部神经不同程度的损伤造成的,因此不及时干预,可能会影响认知、语言等方面的发育,导致整体功能发育落后。3.长时间的肌张力过高还会引起肌肉疼痛,严重影响患者的生活自理能力,加重家属的护理难度。对于患者来说,想要降低肌张力,减少肌张力过高的危害。查清肌张力的状况,制定针对性的治疗方案是重要的一环。0级:正常肌张力。1级:肌张力轻微增加,受累部分被动屈伸时,在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放。1+级:肌张力轻度增加,表现为被动屈伸时,在ROM后50%范围内出现突然卡住,然后均呈现最小阻力。2级:肌张力较明显地增加,通过ROM的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动。3级:肌张力严重增加,进行ROM检查有困难。4级:僵直,受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动。临床上,我们通常通过被动活动患儿肢体关节以及触捏肌肉软硬程度,以了解其肌张力的具体情况。首先,我们要明确一点:解决肌张力过高的问题,手术结合康复的综合治疗,才是科学的,有效的。手术方面可以选择FSPR术(即功能性选择性脊神经后根部分离断术),FSPR手术在解除痉挛方面效果显著,是目前国内外治疗痉挛性脑瘫的首选方式。该术式通过患者的具体情况针对性调整患者肌张力,使患者异常的肌张力趋于正常,且该手术只选择性阻断部分神经后根纤维,不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。但是需要明确的是,并不是每一个脑瘫患儿都适合进行FSPR手术,因此在进行FSPR手术前一定要到正规专业的医院进行术前评估,以确保手术的安全性和有效性。姜医生提醒:手术的目的是为了给康复训练创造条件,因此不可片面的依赖手术达到“一劳永逸”的效果。脑瘫科学的治疗方式是康复+手术,所以术后坚持系统的康复训练,才可以帮助患者达到理想的康复效果。
始于评定、止于评定脑瘫患儿及脑血管意外引起的肢体痉挛瘫患者运动功能的治疗最早开始于康复训练,部分病情较轻的群体通过早期的康复干预治疗,整体预后良好;对于肌张力过高的患者,一味盲目坚持康复训练,临床中可遇到如下情景:1.反复和高肌张力状态作斗争,停止康复病情会反弹复发,这种情况会使患者产生恐慌,过度依赖康复,无形中错过最佳治疗时机、延长治疗周期;2.因缺少对肌张力的准确判断和认识,认为肌张力增高只能通过康复牵拉等方法来改善,周而复始出现因过度康复造成的肢体畸形出现,如足外翻畸形和扁平足底等。无康复不手术对于因肌张力增高导致的肢体运动受限问题,能够康复治疗就不用去手术介入;部分肌张力较高的患者,存在肢体畸形、康复效果复发反弹、康复困难等问题时需要我们及时改变治疗思路,评估通过手术治疗来为后续康复创造条件。在解除痉挛和纠正畸形同时,我们强调康复训练贯穿于整个治疗的始终,也就是说某个机构不具备围手术期康复训练的条件,最好不要手术。围手术期康复围手术期康复顾名思义是围绕手术前后进行的康复训练,我们把它分成两个部分:一部分是孩子的疾病类型、痉挛类型适合手术治疗,但经过评估我们认为其平衡、肌肉力量没有达到手术标准,应该优先康复,我们把这个为手术做准备的康复定义为“术前康复”;还有一些病人门诊通过评估和筛查发现,他的智力、平衡、力量以及肌张力都符合手术标准,术后依然要通过强化康复来巩固和提升疗效,这部分康复我们称作“术后康复”。疾病随着时间的推移和治疗的干预时刻在变化,阶段性评估对于治疗指导意义重大。在肢体痉挛瘫的治疗中,康复训练贯穿治疗始终,我们提倡针对性康复,但不过度依赖。围手术期康复开展的好,不仅可以缩短整体治疗周期,且强化巩固疗效稳定。
目前国内关于脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病的治疗,主要涉及儿科、骨科、神经科及康复等学科,通过调研发现,呈现“缺乏多学科合作、治疗方式单一、无治疗标准、治疗方式混乱碎片化”的一个现状,归根结底在于治疗理念存在差异性。任何疾病的治疗,统一理念很重要,针对脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态我们的治疗理念强调:①“康复--内科治疗--外科”综合治疗体系建设,缺一不可会有人片面强调某一方法的神奇效果,从临床角度来讲,我觉得是一个很碎片化的理念。只有在疾病发展的不同阶段采用对应的治疗手段才能最终提高脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病治疗的整体疗效(就是说才能够达到最好的治疗效果),这个最好的治疗效果现有科技手段是可以做到的。利用各学科发展最好的科技手段共同使一位患者能够生活自理、回归社会或能够为社会做贡献,实现这样一个最佳治疗目标。②同一机构或不同机构进行合作,制定个体化治疗方案治疗机构能够拥有外科治疗、围手术期康复治疗,康复治疗包括辅助器具等都可以用在一个患者身上,制定完全个性化的治疗方案,分不同的阶段去认真执行。国内因为专病技术从业人员少,满足不了病人治疗的需要;同时,国家继续医学教育不同步,导致不同机构在疾病治疗水平上缺少一致性,以至于不能同质化。③建立健全病人全程管理数据化平台我们希望一个服务脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病治疗的机构可以对病人进行全程管理,他们的治疗现状在不同阶段都可以被登记和记录,可以追踪和回访。要提高整体治疗的效果和满意度,建立健全数据化病人管理平台迫在眉睫。我们强调脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病的综合治疗,多学科合作,接下来我就把这个问题展开陈述。比如说一位患者符合四个条件,可以进行解除痉挛的FSPR手术,这个手术部分机构会做,良好的临床技术可以做一个很漂亮的解除痉挛手术。那么FSPR手术到底能解除病人多少问题?经过多年临床实践,我们认为解除痉挛只是为康复创造一个条件,它在整个脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病治疗的序贯性方案之中所占比例是很低。中国脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病治疗的另一个现状是大部分病人都发生了肢体的畸形(如髋关节内收趋向剪刀腿状态或膝关节屈曲蹲伏步态等,还有大量病人因为痉挛引起足内翻尖足畸形;部分病人为了解除痉挛经过长期的机构康复训练,可能会产生部分过度牵拉,造成足外翻畸形及扁平足底)。我们从临床外科角度接待的患者,大部分存在这个问题,不仅仅是一个肌张力高的状态,同时因为肌张力高,长期牵引导致的肢体畸形,有的是部分畸形,只有尖足内翻,有的两个关节变形、关节屈曲形成蹲伏步态,更严重的是髋关节内收畸形。针对上述情况的病人群体,片面强调FSPR解除痉挛对脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病的治疗效果,我觉得是不科学的,我们更强调肌力及肌张力调整技术治疗的精准性。针对这样的脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病患者,一定要在解除痉挛的基础上去做肌力肌张力调整手术(FSPR手术解除痉挛是它的唯一功效,解除现有状态下的痉挛,防止痉挛进一步加重,但是对于畸形的,FSPR是没有效果的,尤其是对固定性畸形,它是无效的)。临床上我们把脑瘫、偏瘫肢体痉挛状态相关疾病的畸形分成两种类型: 动力性畸形:静止状态下不存在畸形,但是它在运动过程中就会产生畸形(如在静止状态下她的足背屈可以达到九十度,但在运动的时候,却出现尖足状态); 固定性畸形:比如在床上,安静状态下检查一个孩子的足尖背屈状态达不到九十度或背屈角度超过九十度,这个时候我们判断它是固定性畸形,也就说他的肌腱挛缩已到一种固定的状态。畸形性质的鉴别在临床上很有意义,如对于一个动力性畸形的患者通过FSPR手术解除痉挛,接下来就由康复科医生、康复治疗师来完成康复,不需要做矫正手术;对于固定性畸形的患者,通过解除痉挛的FSPR手术后,还需通过肌力肌张力调整术帮助他纠正畸形,此时才能重新建立站立和行走的平衡状态。尖足内翻畸形对于一个患者站立和行走的平衡影响非常大,对于这类患者如果单纯解除痉挛不给他一个很好的畸形矫正,他的平衡是不能够重新建立。假如一个痉挛型脑瘫孩子符合上述讲的四个条件,完成了解除痉挛的FSPR手术以后,再能够做一个好的肌力肌张力调整术,接下来交给我们的康复科医生和治疗师进行围手术期“术后康复”,我们认为这样的一个序贯性治疗就非常有意义,也就是说确保疗效最大化,为他生活自理、将来的个人婚姻、家庭幸福、回归社会创造一个不错的条件,部分孩子将来能够为社会贡献自己的一份价值。
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