1995年法国Ravina在Lancet杂志上首次发表了子宫肌瘤的栓塞治疗,1997年Goodwin发表在美国应用经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验,此后子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在全球范围内广泛应用。根据美国介入放射学会的调查,从1997年到2000年已有超过1万子宫肌瘤患者接受了子宫肌瘤栓塞治疗,而且接受治疗的患者还在增加。随着2007年Volkers在美国妇科与产科杂志和Edwards在新英格兰杂志发表两份子宫肌瘤栓塞与子宫肌瘤外科手术治疗的随机对照研究,其结果最终确立了子宫动脉栓塞治疗是子宫肌瘤的治疗方法之一。子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的技术成功率为96%;减少对子宫肌瘤所致的月经量过多的症状超过90%;子宫肌瘤体积缩小约50%-60%。子宫肌瘤栓塞是指经双侧子宫动脉注入颗粒性栓塞剂堵塞细动脉水平的血流,造成子宫肌瘤不可逆性的缺血损伤同时避免对子宫的永久性损伤。一、适应症1.症状性单发或多发性黏膜下、肌间或浆膜下子宫肌瘤子宫肌瘤症状包括可以用子宫肌瘤解释的:月经量过多;盆腔、下背、大腿和侧腹部的疼痛;肌瘤压迫症状如肌瘤压迫膀胱后出现的尿频、尿急等;肌瘤压迫直肠出现的便秘等;肌瘤对盆腔压迫出现的盆腔不适感和坠胀感等。2.外科手术复发者(双侧子宫动脉未作结扎者)二、禁忌症1.带蒂浆膜下肌瘤(蒂直径小于肌瘤最大经线50%)2.阔韧带子宫肌瘤3.盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变4.对造影剂过敏者三、术前准备:病人准备,实验室检查,影像学检查1.病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行CT或MRI检查。2.对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。3.术前推荐采用经阴道彩色超声检查,有条件者可行增强MRI或增强CT检查。4.建议在术前抽血检查促卵泡素,黄体生成素和雌二醇等激素水平(抽血时间在月经第一天)。5.术前血常规,出凝血时间检查。6.建议手术时间在月经干净后第3~7天进行。7.对手术时间超过排卵期的患者,应常规尿妊娠试验,排除怀孕。8.对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查,排除恶性病变。9.对有阴道炎患者应控制后进行。10.了解患者以往盆腔病史和手术史。11.与患者充分沟通,包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍,栓塞治疗的利弊,栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响,签定手术同意书。术前用药1.对采用术中持续硬膜外镇痛麻醉的患者,术前禁食,术前30分钟肌注阿托品和鲁米那,及停留导尿管。2.对采用局麻的患者,推荐在术前30分钟应用镇痛药物。3.术前可采用静脉使用抗生素预防感染。抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系统浓度高的药物。术中器械或药物准备1.5F猪尾巴导管2.5F Yashiro或Cobra导管,也可选择子宫动脉专用导管3.推荐使用3F微导管和微导丝4.0.038或0.035F导丝5.直径300到900微米的聚乙烯醇颗粒或Embosphere,如聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球(polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球(gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres)亦可选择明胶海绵颗粒,不宜采用超液化碘油等液体栓塞材料。6.罂粟碱(血管痉挛时使用)7.明胶海绵或钢圈(出现血管破裂或动脉夹层使用)四、介入手术操作的规范流程和重要注意事项1.推荐使用持续硬膜外镇痛麻醉。亦可以采用术前使用哌替啶肌注镇痛。2.股动脉入路,3.建议先行腹主动脉造影,了解子宫肌瘤血供情况,尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。4.分别在双侧髂内动脉造影,了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程,推荐采用子宫动脉对侧前斜位25~30o,球管向头侧倾斜15o投照角度,利于暴露子宫动脉开口。5.分别超选插管到子宫动脉,并造影证实。采用导丝超选择进入子宫动脉时,应注意操作轻柔,切忌粗暴,防止子宫动脉夹层和破裂的出现,以及子宫动脉痉挛。6.予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。栓塞剂应于造影剂混合,栓塞全程在透视下进行。建议使用颗粒型栓塞材料,不宜采用液体栓塞材料。7.若子宫动脉造影中出现卵巢支者,推荐使用可吸收大颗粒栓塞材料作为栓塞剂,并在栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动,建议中止栓塞。8.栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。9.子宫动脉栓塞后,建议再次行腹主动脉造影,了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血,不宜继续经卵巢动脉栓塞,中止治疗。若仅单侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血,患者无生育要求、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰竭,可以尝试经卵巢动脉栓塞,栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。10.建议术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。五、介入治疗并发症的防治措施主要是与插管相关的并发症,通常低于1%,包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉破裂和动脉痉挛。注意导丝的轻柔操作,一般不会出现动脉夹层和破裂。一旦出现动脉夹层或破裂,使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即可。动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激所致,一旦出现动脉痉挛,使用罂粟碱解痉即可。误栓是术中需要的并发症之一,主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。一般情况下,在手术期间没有特殊症状,症状常在术后7-10天出现。如误栓膀胱动脉,患者可无症状,严重者可出现持续顽固性的膀胱刺激症状和尿路感染症状和实验学改变,甚至持续镜下或肉眼血尿。如误栓臀上下动脉,一般情况下患者没有特殊症状。如误栓盆腔内其他动脉,一般情况下没有特殊症状,部分病人术后诉髋关节酸胀无力持续约半年,可能与供应股骨头的小凹动脉误栓有关。如误栓子宫动脉卵巢动脉,若仅误栓一侧患者年龄较轻,一般没有临床症状;但若误栓双侧同时患者年龄较大,而且使用了较小的栓塞材料,则术后出现卵巢性闭经的可能性极大。预防措施:由于误栓后无法挽救,因此预防显得更为重要。一般来说,栓塞过程中,全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物,同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞,可以较好地防止误栓的发生。术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。栓塞后综合征,平均发病率为11%。表现为弥散性腹部疼痛,中度发热及中度白细胞增多,对症治疗一般均可缓解。阴道不规则流血,一般在术后第一天出现,持续3-4天;主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出,常见于粘膜下子宫肌瘤,表现为与月经相关的盆腔疼痛,一旦发生常需要妇科处理。短暂性停经和永久性闭经,发生率为1-2%(0-14%),大于45岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关,其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救,因此预防显得更为重要。一般来说,栓塞过程中,全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物,同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞,可以较好地防止误栓的发生。肺栓塞:罕见,主要发生于栓塞治疗后第3-5天。原因不明,可能与患者高凝状态,或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成。六、术后处理:术后主要止痛和应用抗生素预防感染七、介入治疗技术成功标准和疗效评估1.技术成功标准:双侧子宫动脉造影,子宫动脉主干造影剂滞留,未见子宫动脉的二级分支。如双侧子宫动脉栓塞后腹主动脉造影可见卵巢动脉显影,但未见子宫染色。2.技术失败:双侧子宫动脉造影,子宫动脉可见子宫动脉的二级分支以上。如双侧子宫动脉栓塞后腹主动脉造影可见卵巢动脉显影,但可见子宫染色。3.疗效评估检查手段:影像学检查:推荐经阴道彩色超声检查,建议使用磁共振(平扫+增强)。临床症状:月经量变化,压迫症状的改善情况。八、参考文献:1.Ravina JH,Herbreteau D,Ciraru-Vigneron N,Bouret JM,Houdart E,Aymard A,MerlandJJ,Arterial Embolization to Treat Uterine Myomata,Lancet,1995,9;346(8976):671-2.2.Galvez JA,McCarthy S,Weinreb J,et al.Comparison of MRI outcomes of uterine artery embolization for uterine leiomyoma using tris-acryl gelatin microspheres,polyvinyl alcohol spheres,and polyvinyl alcohol particles.J Comput Assist Tomogr.2008,32(3):356-61.3.Hirst A,Dutton S,Wu O,et al.A multi-centre retrospective cohort study comparing the efficacy,safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids.The HOPEFUL study.Health Technol Assess.2008,12(5):1-248,iii.4.Hehenkamp WJ,Volkers NA,Birnie E,et al.Symptomatic uterine fibroids:treatment with uterine artery embolization or hysterectomy--results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy(EMMY)Trial.Radiology.2008,246(3):823-32.5.Goodwin SC,Spies JB,Worthington-Kirsch R,et al.Uterine artery 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of dominant submucosal fibroids after uterine artery embolization.Eur J Radiol.2009,17.[Epub ahead of print]16.郭文波,杨建勇,陈伟等,子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤、子宫腺肌症治疗若干问题初探,放射学实践,2001,16(4):243-45.17.郭文波,杨建勇,陈伟等,经阴道彩色能量多谱勒超声在子宫肌瘤栓塞的作用,临放2006,25(189):366-70.18.郭文波,杨建勇,陈伟等,子宫肌瘤栓塞中误栓卵巢支对卵巢功能的影响,中华放射学杂志,2005,39:943-37.19.郭文波,杨建勇,陈伟等,子宫肌瘤栓塞治疗后闭经的临床分析,癌症,2008,27(10):1094-1099.
一概述子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,也是人体中最常见的肿瘤之一,又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。二病因有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚,可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。三临床表现多数患者无症状,仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切,而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状,而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有:(1)子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状,出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多,可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见,而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。(2)腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长,当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时,常能在腹部扪到包块,清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性,可活动,无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状,子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠,引起大便不畅、排便后不适感;巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管,甚至引起肾盂积水。(3)疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛,但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛,肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见,则可有痛经。(4)白带增多子宫腔增大,子宫内膜腺体增多,加之盆腔充血,可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时,则产生血性或脓性白带。(5)不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产,对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形,妨碍孕囊着床及胚胎生长发育;肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅;黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群,其比约4∶1。(6)贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血,较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。四检查1.超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大,形状不规则,肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤,并为区别肌瘤是否有变性提供参考,又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。2.诊断性刮宫通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向,感觉宫腔形态,了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变,诊断性刮宫具有重要价值。3.磁共振检查一般情况下,无需采用磁共振检查,如果需要鉴别诊断是子宫肌瘤还是子宫肉瘤,磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤。在腹腔镜手术前,磁共振检查也有助于临床医师在术前和术中了解肌瘤的位置,减少残留。五诊断1.月经过多,经期延长或不规则出血,下腹可出现硬块,少数有疼痛及压迫症状,或伴盆血。2.子宫增大,质硬。3.探测宫腔增长或变形。4.诊刮时宫腔内触及凸起面。5.B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。六治疗1.随诊观察如患者无明显症状,且无恶变征象,可定期随诊观察。2.药物治疗(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(2)米非司酮(3)达那唑(4)他莫昔芬(三苯氧胺)(5)雄激素类药物子宫肌瘤药物治疗疗效差,不良反应多。3.外科切除子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术,可经腹部亦可经阴道进行,也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素。外科治疗有体表疤痕,子宫不能保留完整,创伤大,住院时间长等缺点。4介入科子宫动脉栓塞术(UAE)通过放射介入的方法,直接将动脉导管插至子宫动脉,注入永久性栓塞颗粒,阻断子宫肌瘤血供,以达到肌瘤萎缩甚至消失。UAE目前适合治疗绝大多数子宫肌瘤,尤其伴有月经量多,痛经,下腹部不适,尿频,大便不畅等严重症状者介入治疗后疗效尤其明显。UAE术具有体表无明显疤痕,保留子宫完整,不全麻,痛苦少,恢复快等优点。介入治疗保留子宫完整,让您做个完整女人。有人担心子宫动脉栓塞后是否对卵巢功能及子宫组织有不良影响呢?以下的研究证实双侧子宫动脉栓塞术后对卵巢功能及子宫组织是没有不良影响的。2018年中华妇产科杂志刊出子宫肌瘤治疗专家共识中明确指出:对于要求保留子宫的以消除症状为目标的子宫肌瘤患者,选择介入科子宫动脉栓塞术为首选,美国妇产科医师协会把介入科子宫动脉栓塞术作为A级证据推荐。医学界子宫肌瘤治疗理验已发生变化,得了子宫肌瘤,你还只去看妇科吗?如果你想保留子宫,可以去看介入科。病例:女性,45岁,月经量多,痛经,尿频,下腹不适半年,发现子宫肌瘤一个月就诊介入科,入院后完善有关检查后行介入治疗(UAE)术,术后一周下腹部不适及尿频等症状消失,出院后每周期月经量恢复正常,不再痛经。半年后超声检查未见肌瘤影像。上图超声检查提示子宫肌瘤。上图红空心箭头示右侧介入栓塞前的肌瘤血管扭曲杂乱。上图红空心箭头示肌瘤血管被栓塞,完全消失。上图红空心箭头示左侧肌瘤血管杂乱无章。上图红空心箭头示杂乱无章的肌瘤血管被栓塞消失。上图示介入治疗(UAE)术后1年超声检查提示肌瘤消失。以下为永康市第一人民医院介入科微信公众号,想了解更多现代医学资讯,欢迎识别二维码并关注。
以下疾病到医院找介入科,可以采用不开刀的介入治疗:1 肿瘤:肝肺部等晚期恶性肿瘤。2 妇科:子宫肌瘤,子宫腺肌症,女性不孕输卵管堵塞,盆腔淤积综合征。3 肝胆:肝血管瘤,肝囊肿,胆道梗阻,肝癌,脾肿大脾亢,肝硬化门脉高压(出血,腹水,血栓)。4 血管:下肢静脉曲张,下肢静脉血栓,PTS,COCKETT综合征,下肢动脉狭窄闭塞,糖尿病足,肾动脉狭窄,锁骨下动脉狭窄。5 胸部:食道梗阻,气管狭窄,食道气管瘘,贲门失驰缓症,咯血,肺动静脉瘘畸形,肺动脉瘤。6 泌尿:前列腺增生,膀胱肿瘤,肾脏膀胱出血,肾囊肿,精索静脉曲张。7 神经:颈动脉狭窄。8 出血:咯血,子宫出血,消化道出血,鼻出血,肾出血,肝脾破裂出血。9 动脉瘤:脾动脉瘤,肾动脉瘤,髂动脉瘤,主动脉瘤。永康市第一人民医院介入科
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