摘要 目的:探讨腹腔镜阑尾切除术在急诊中的应用。方法:回顾2012年6月至2012 年12月的急性阑尾炎患者70例,比较开腹阑尾切除及腹腔镜阑尾切除术的术中、术后影响。结果:腹腔镜阑尾切除术43例,1例因粘连严重及1例因术中发现盲肠癌,中转开腹;其余41例均顺利完成。结论:腹腔镜阑尾切除较开腹手术有明显优势,术中及术后并发症发生率更低,发展前景更好,值得大力推广。关键词 腹腔镜;阑尾炎;阑尾切除术 自从1991年2月,荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术后,腹腔镜以其手术创伤小、术后恢复快等特点,逐渐成为我国医疗界广为推崇的基本手术方式。传统的开腹阑尾切除术(Open appendectomy,OA)与腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)之间究竟如何取舍,众说纷纭。本文针对这一问题,选取LA治疗43例急性阑尾炎患者的临床资料,与OA治疗27例急性阑尾炎患者的资料,报道如下。1.资料与方法1.1 对象选择:选取我科2012 年06月至2012 年12月的急性阑尾炎患者70 例, 其中腹腔镜手术组43例, 男24 例, 女19 例, 术前腹痛时间为6~ 37小时; 开腹手术组27例, 男14 例, 女13例, 术前腹痛时间为11~ 42小时。其中急性单纯性阑尾炎19例,化脓性阑尾炎35例,阑尾穿孔16例。(腹腔镜手术中转开放者2例,归入开腹阑尾切除术)。两组患者在年龄、性别、病情等方面无统计学差异。1.2 手术方法:LA组:气管插管全麻,采用三孔法完成手术。术前排空膀胱,置导尿管。体位采取平卧位;脐上1cm 切口作观察孔,维持气腹压力于12 ~ 14mm Hg。置入腹腔镜按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况。再选取脐下四指平腹直肌外缘12 mmTrocar入腹作为主操作孔,耻骨上腹正中线5 mm Trocar入腹作为副操作孔。暴露盲肠,从盲肠沿纵行结肠带向下找到阑尾。明确诊断后,调节术台,头方稍低、右侧稍高。从副操作孔用抓钳提起阑尾系膜,主操作孔用双极电凝或超声刀分离凝断阑尾系膜直到根部,距根部5mm处用HEMLOCK双重夹闭阑尾根部,远端用钛夹夹闭,切断后近端断面用电凝棒凝之,残端不包埋。用标本袋从主操作孔取出阑尾。吸引器吸净盆腔及髂窝的脓液,如果阑尾穿孔,注意清除上腹各象限的脓液。OA组:采取连续硬膜外麻醉,阑尾切口,约4-5cm,术中保护创面,常规实施阑尾切除术。1.3 观察指标:手术时间、排气时间、住院时间、术后并发症。1.4 统计学处理:采用SPSS 13.0软件,数据用均数±标准差(x±s)表示,计量资料t检验,计数资料用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2. 结果2.1 LA组与OA组相比,手术时间两组比较无统计学差异(P>0.05)。LA组1例因阑尾粘连严重及1例因术中发现盲肠癌,中转开腹手术,时间差异无统计学意义(P>0.05);术后排气时间两组比较有统计学差异(P<0.05) 。住院天数两组比较有统计学差异(P<0.01)。 表1 2组患者各项时间比较(x±S) OA组 LA组 手术时间(min) 37±11.7 43±13.4 排气时间(hour) 32±15.1 16±8.2 住院时间(day) 8.4±2.1 4.7±1.2 2.2 术后并发症比较:LA组术后出现皮下血肿2例,皮下气肿2例,戳卡疝1例,膈下脓肿1例,无切口感染,无出血、肠瘘、残株炎、粘连性肠梗阻等并发症。O A组发生切口感染4例、腹腔残余感染1例,粘连性肠梗阻1例,腹壁切口疝1例。3. 讨论3.1 诊断:阑尾炎的主要诊断依据是典型的症状、体征及实验室检查结果。但是,当存在不典型临床表现,导致不能明确诊断时,选择腹腔镜探查,可以明确诊断【1】。尤其特殊类型的阑尾炎,如高位、盆位、后位阑尾等,腹腔镜均可帮助明确诊断,而且可以较好满足手术者的需求【2】,根据阑尾位置,选择不同的戳孔位置,较之开放手术,优势明显。腹腔镜探查整个腹腔直观,全面,对误诊为阑尾炎的病例,也能起到很好的明确诊断作用【3】,本组1例盲肠癌误诊为阑尾炎,术中发现盲肠质硬肿胀,怀疑盲肠癌,中转开腹后,明确诊断。而对开放性手术而言,也存在一定的误诊率【4】,本组2例阑尾开放切除术后,依然疼痛。经腹腔镜探查1例发现回肠憩室炎,镜下手术切除憩室治愈。另1例经腹腔镜探查发现回肠系膜肿瘤,镜下手术切除病理诊断淋巴瘤。即使因为其他腹腔病变(如附件炎、,Meckel憩室、回盲部肿瘤、卵巢肿瘤【5】等)而误诊为阑尾炎,如果中转开腹,也能起到辅助诊断及帮助切口选择的作用。部分阑尾穿孔患者,由于腹腔广泛积脓,传统阑尾切口有可能发现不了病灶所在,也有可能中转改大切口,这两种情况都可能有严重的并发症【6】。3.2 术中影响:随着双极电凝及超声刀的应用,LA手术基本达到了零出血。由于解剖量少,手术范围小,双极电凝及超声刀的热辐射很少造成副损伤,对患者生理干扰小,手术过程平稳。有报道称,腹腔镜阑尾切除术的平均手术时间较开腹手术时间长【7】。在本次报道中,最快的腹腔镜阑尾切除术仅用时15分钟,与传统的开放手术比较,无显著差异。随着腹腔镜阑尾切除术的推广及技术的成熟,腹腔镜阑尾切除术时间会逐渐缩短。3.3 术后影响:腹腔镜手术的NO-TOUCH原则,对胃肠道功能影响小;创伤小,病人更早的下床活动,促进了胃肠道的蠕动【8】,术后的排气时间较传统手术明显缩短。住院时间相应缩短。国内外报道称,腹腔镜阑尾切除术的主要并发症是腹腔残余感染、脓肿形成,较开放手术更高【9、10】。在本次报道中,43例LA手术一例发生脾窝脓肿,经穿刺引流治愈。考虑其原因:阑尾穿孔腹膜炎,需反复变换体位吸除脓液,客观上造成了脓液的转移;对上腹各个象限的探查不彻底;术后早起活动不足及体位引流不彻底;抵抗力差。皮下气肿及血肿是腹腔镜阑尾切除术的另一大术后并发症,主要由于造气腹时CO2进入皮下及CO2的吸收所致。本组1例合并疝,CO2从疝囊扩散到腹壁、胸壁。另1例系戳卡穿刺造气腹,操作不当致皮下与腹膜分离造成皮下气肿。但皮下气肿均在3-5天内自行吸收,未对患者造成不良影响。因此,小范围皮下气肿均可不予处理。另外,1例皮下血肿考虑Trocar入腹时损伤浅表血管,止血不充分所致,只要做到充分止血,皮下血肿基本可以避免。另有1例穿刺戳孔时损伤腹壁下血管,经切开缝扎止血。对开腹阑尾切除术而言,伤口感染是最常见的术后并发症,感染率可达7%-30%【11】。而本次报道中,腹腔镜阑尾切除术未见1例切口感染病例。也与国内某些报道相吻合【12】。同时,腹腔镜手术导致肠梗阻的几率也更低。这与腹腔镜下可以更清晰的对膈下、盆腔及阑尾周围进行吸脓,对肠道干扰更小,同时,感染的阑尾通过Trocar取出体外,不接触创面有关【13】。切口感染率低,相应住院时间缩短。本组尚有1例发生戳卡疝,经2次手术小肠部分切除治愈。又有1例开放阑尾切除术,切口感染,而后发生切口疝,3个月后,无张力疝修补治愈。腹腔镜的应用越来越广,其优势逐渐为大家所公知。LA手术因其手术创伤小、并发症少、误诊率低,患者恢复快,值得大力推广。参考文献[1] 亓玉忠.王国斌.腹腔镜阑尾切除术700例分析[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13(5): 416-417.[2] Garg CP,Vaidya BB,ChengalathMM.Efficacy of laparoscopy incomplicated appendicitis[J]. Int J Surg, 2009, 7(3): 250-252.[3] Sauerland S,Lefefing R,Holthausen U,et a1.LaparoseopieVS conventional appendectomy:a meta—analysis ofrandomized controlled trials.Arch Surg,1998,383(5):289[4] MemmonMA. Laparoscopic appendectomy: current status [J] . Ann rcollsrug Eng, 1997, 79 (6) : 393-402.[5] 蒋继文,蒋惠芬.妇产科急症误诊为阑尾炎10例分析.现代中西医结合杂志,2008,17(20):3186.[6] 纪世敏,徐绍敏.腹腔镜在不典型阑尾炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2009,1(14):40.[7] Bresciani C,Perez RO,Habr-Gama A,et al. Laparoscopic versus standard appendectomy outcomes and costcomparisons in the private sector. J Gastrointest Surg,2005,9:1174-1181[8] 易石坚, 李兰兰, 孙长立, 等. 腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J] .中国普通外科杂志, 2007, 16 (12) : 1152-1154.[9] Bennett J, Boddy A, Rhodes M. Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis ofopen versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17:245-255[10] 崔华雷,王晓晔,王继龙,等. 2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策[J].中华小儿外科杂志, 2004, 25(2): 122-124.[11] 李建一, 周勇, 殷红专, 等. 改良阑尾炎手术切口比例体会[J] . 中国实用外科杂志, 2005, 25 (11) : 664.[12] 李晋,彭熊波,姚宏辉.腹腔镜手术与开腹手术治疗急性阑尾炎的比较研究[J].当代医生, 2009,15(36): 60-61.[13] Johansson B, Hallerback B, Glise H, et al. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer. A nonrandomized comparison with opensurgery [J] . Surg Endosc, 1996, 10 (6) : 656-658.
给大家讲几个去年发生在我身边的故事,都与肿瘤有关。有的让人唏嘘,有的让人扼腕,也有的让人看见了希望。虽然这些故事的主人公都经历各异,结局不一,但他们都共同传递出这样一个信息:肿瘤离每个人都并不远,它善于伪装,无孔不入,而且人类至今无法确凿地知道绝大多数肿瘤发生的真正原因,防不胜防。 所以,想绝对地防止肿瘤的发生几乎是不可能的,我们可以做的,是多关注自己身体的一些细微变化,不要对一些貌似寻常的症状掉以轻心,凡事多个心眼,不要怕麻烦。这样的话,虽然我们无法完全抵挡肿瘤的到来,但至少可以及早地发现它、消灭它。 故事一:同是大肠癌发现早晚大不同 今年50出头的刘先生是我一位同学的父亲,去年春天被查出大肠癌。肠镜和CT等检查的结果显示,刘先生的大肠癌发现时已是中晚期,由于癌细胞已经扩散,所以在医生为他设计的治疗方案中,不得不切除了他的膀胱。手术后,刘先生的病情虽然暂时控制住了,但却必须从此在腹部挂上一个"造瘘袋"用以装载每天排泄的大便。而更遗憾的是,尽管刘先生为了与肿瘤抗争付出了巨大的代价,但医生依然认为他的病情不容乐观,有部分癌细胞可能已经转移到了其他器官,等待他的,是更为艰巨的抗癌之路。 今年65岁的梁先生是我一位"闺密"的公公,半年前因为血色素低到医院做检查,由于怀疑体内有脏器出血,医生建议他先做个胃镜,但却没有发现问题。于是医生给他开了药,让他回家观察一周。 一周过去了,梁先生的血色素依然很低,医生又建议他做个肠镜。这一次,终于发现了导致梁先生贫血的"元凶"——原来梁先生的大肠里长满了息肉,医生夹取部分息肉组织做活检,竟然还发现有癌细胞。不过幸运的是,由于发现得早,梁先生的大肠癌尚属早期,手术后连化疗都不用做,只需口服一种靶向药物。如今,已经结束了治疗的梁先生活得和正常人一样,只需定期回医院复查就可以了。 同样是大肠癌,刘先生和梁先生的结局为何相差那么远,最关键的原因就是他们俩的大肠癌一个是晚期,一个是早期。 其实,刘先生的儿子告诉我,父亲早在查出癌症的大半年之前就常常发现自己的大便里有血,但老人家却以为是痔疮,再加上不想麻烦年轻人,所以一直没有说。 而梁先生的太太则是一位非常注重自己和家人身体健康的"师奶",梁先生血色素低的问题就是在夫妻俩每年自费掏钱做的体检中发现的。正是这一关键的线索,让梁先生及早发现了大肠癌的踪影,并把它消灭在萌芽状态。 故事二:肿瘤不是中老年人的"专利" 对于很多年轻人来说,肿瘤似乎是很遥远的事情,但光是去年,我身边就有三位年轻人查出了肿瘤,最小的17岁,最大的30出头。 17岁的小丽家住茂名,是我在肿瘤医院采访时碰到的病人,发现时肝癌已到了晚期,无法手术,只能接受姑息治疗。小丽的主诊医生告诉我,她还是高中生,一出生就从母体感染了乙肝,但一直没有接受过系统的治疗。 27岁的小徐是我工作中认识的一位女孩,年轻漂亮,充满才气。去年8月左右,因为阴道接连几个月出现不规则的出血而到医院检查,一做B超,竟然发现卵巢里有一个直径差不多9厘米的肿块,而且已经出现了腹水。小徐刚刚拍拖,正憧憬着年底结婚,来年给爱人生个胖娃娃。所以,当听到医生"尽快手术,有可能要切除子宫和卵巢"的治疗方案时,她怎么也无法接受。就在手术的前一天,她偷偷办了出院手续。后来,听说小徐在一家民营医院接受中医治疗,由于后来一直没有联系上她,我至今也没有她的消息。但如果按照我多年从事医疗健康报道的经验,像她这样的情况,实在是应该先手术,把可以清除的肿瘤先清除掉,并且做病理检查确定肿瘤的性质,然后再接受化疗等其他治疗。至于中医,可以作为一种辅助治疗方法,但如果完全放弃西医治疗,只吃中药,我认为这并不是一种理智的选择。 33岁的小青是我的好朋友,发现胃癌时才刚结婚一年。小青以前的工作经常要出差,吃无定时,作息不规律,常常胃痛,但从来没到医院做过检查。由于打算今年要小孩,家人劝小青一定要把胃的毛病先治好,于是小青到医院做了个胃镜。检查显示,小青胃痛的背后竟然是恶性肿瘤。如今,小青接受了全胃切除术,并熬过了6个疗程的化疗。医生告诉她,治疗已经取得了阶段性胜利,但还要定期检查,以防复发。 故事三:肺癌的魔爪伸向女性 提起肺癌,大家脑海里首先想到的是那些常年吸烟的男性,但最近几年,我身边却有几位从不吸烟的女性也得了肺癌。 今年63岁的陈阿姨是我一位好朋友的母亲,去年年初发现自己咳出来的一口痰里面有一点点血丝,一检查,发现是I期肺癌。陈阿姨通过手术切除了病灶,由于是非常早期的肿瘤,因此无需化疗。手术后的陈阿姨感慨万分:"除了几声咳嗽和那比头发丝还细的血丝,我真的没有任何症状,如果不是我特别紧张自己的健康,再加上碰到了一个负责任的医生,后果不堪设想。" 今年60岁的邓阿姨是我的老师,前年单位体检就发现肺部有个很小的阴影,但没做进一步检查。今年体检,发现阴影越发可疑,做了CT,确诊为肺癌中晚期。广州医学院附属肿瘤医院一位肺部肿瘤专家对我说,这几年非吸烟女性的肺癌确实多了,医学界目前也说不清到底是什么原因,但也有一些学术观点认为可能与环境污染、二手烟和煮饭时产生的油烟有关。 健康感悟 这些故事如果要归纳出一个我最想传递的信息,那就是肿瘤这种疾病没有年龄和性别之分,不要以为某一种肿瘤只会青睐某一类特定的人,如果自己不属于这一"类群"就无需担心。相反,我们应该时时对肿瘤提高警惕,多看健康科普方面的书籍和报道,多掌握一些肿瘤早期的症状,以便在自己身上发现这些蛛丝马迹时,可以当机立断地到医院做进一步检查。 另外,虽然随着医学科技的发展,如今对抗肿瘤的方法越来越多,但相信世界上还没有任何一位医生或者一家医疗机构敢宣称自己可以彻底"治愈"肿瘤。而在采访中,我经常问医生:"有什么方法是可以预防肿瘤的?"大多数医生的回答是:没有。 因此,要对抗肿瘤这个人类暂时还无法彻底战胜的疾病,我们唯一可以主动出击而又最行之有效的方法就是及早地发现它,在这个恶魔还是"婴儿"时就把它消灭掉。 最后我还想强调一点,治疗肿瘤一定要科学、规范、理智,要选择正规的医疗机构,相信经过严谨的科学验证的方法,不要道听途说,更不要病急乱投医盲目相信什么"祖传秘方",浪费金钱,贻误宝贵的治疗时机。
胆结石是常见疾病,在我国,其发病率达10%左右。女性患者多见,尤其是较肥胖的女性,男女之比约为1∶2。胆结石是胆管(胆囊)癌的致病因素之一。临床证实,约有1/3的胆管癌患者合并有胆管结石;肝内胆管结石的病例中,肝内胆管肿瘤发病率约为2%~15%。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤,发病年龄多为50~70岁,近年来年轻化趋势明显。我国胆管癌的发病率较消化道其他恶性肿瘤,如胃肠、肝等肿瘤少见,但预后较差。姑息治疗或未治疗平均生存几个月,很少超过1年,即使手术切除也很少超过5年。因此,胆管癌的防治和早期诊断、早期治疗是治愈该病的关键。胆结石是致病因素之一为何胆结石容易诱发胆管癌?这是由于胆内反复出现的炎症、结石、寄生虫等长期在胆内摩擦,致使胆内细胞发生癌变。特别是胆结石反复发作时,可致胆管反复感染,出现炎症、黄疸等症状,更容易诱发胆管癌的发生。胆结石不仅能诱发癌症的发生,还可能误导医生对胆管癌的诊断,干扰患者对胆管癌的认识。现在,有不少患者通过常规体检及早检查出胆管癌,或通过结石手术前体检发现。但是,仍有很多患者是在癌症中后期,因出现疼痛症状才发现患上胆管癌的,甚至有的患者误把胆管癌合并的结石当成是单纯的结石病,把食欲差、上腹部隐痛等明显早期症状误认为是胃病,以致延迟发现胆管癌。表现:黄疸、食欲不振、瘙痒胆管癌的早期临床表现主要为上腹部不适,以及不断发展的黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆管感染,可有发冷、发热等。如癌肿位于一侧肝管,开始常无症状,当影响至对侧肝管开口时,才出现阻塞性黄疸。胆管中部癌不伴有胆石及感染,多为无痛、阻塞和发展较快的黄疸。如是胆总管下端部肿瘤,则可触摸到肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血,可有黑便或大便隐血试验阳性、贫血等表现。因为早期症状和结石病很像,许多患者会将胆管癌的早期症状误认为是胆结石病。高危人群:积极防范胆管癌临床上哪些人更易患胆管癌呢?目前,专家认为,下列人群需特别警惕:①中年以上的人,特别是肥胖妇女,要定期进行B超检查,发现有胆囊炎、胆结石或息肉等,须进一步检查和治疗。②癌前病变患者,如胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症患者,需积极治疗癌前病变。同时,杜绝可能引起癌变的诱因,如长期进食高脂肪食物、酗酒等。③40岁以上患有胆结石,并长期反复发作,同时伴有炎症、黄疸等症状的中老年人,一定要定期到医院进行检查,以便及早发现胆管是否有癌变倾向。本文系赵成进医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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