新生儿外科

很多家长因孩子得了疝气去门诊就诊，还有的因为疝气卡住了来到急诊就诊，过去我院疝气的患儿一日病房手术量就达到每天20台，还有很多孩子因急性嵌顿而前往急诊就诊，那孩子得了疝气到底应该怎么办呢，是该选择保守治疗还是手术治疗呢？下面我就一些共性问题给与了一下总结，以供家长朋友们参考：第一，疝气是怎么得的？实际上，疝就是睾丸在下降过程中胚胎时期的通道，而该通道一般在生后就逐渐闭合了，但在少数患儿通道没有闭合，这就形成了疝气。第二，我的宝宝是女孩为什么也会得疝气，女孩会有疝气吗？答案是肯定的，女孩也会得疝气，在妊娠第7到第9个月之间，睾丸通过内管下降到阴囊内，将鞘状突向前推并突入到其空腔内。一旦完成该过程，鞘状突就自行闭合，通常在一岁左右完成，同样，在女孩，卵巢的下降过程与睾丸基本相同。女孩的Nuck憩室相当于男孩的鞘状突，是腹膜的一个囊袋起于子宫止于大阴唇。它通常在约妊娠第7个月左右时自行闭合，如果不闭合就会形成女孩的疝气或鞘膜积液。第三，小儿鞘膜积液和疝气是一回事吗？小儿鞘膜积液与成年人不同，一般为交通性鞘膜积液，何为交通性，可以理解为是鞘状突闭合过程中闭合不全造成的，积液与腹腔想通，所以经常可以看到晨轻暮重的表现，这也是因为重力原因导致的。第四，疝气需要手术吗？什么时候做比较好？原发性腹股沟疝发生于1%-5%的全部新生儿和9%-11%的早产儿。在低出生体重和极低出生体重婴儿中，腹股沟疝的发生率随出生体重存在着线性关系。对于疝来讲，一般还是建议手术治疗，因疝可引起嵌顿导致肠管坏死及女孩卵巢坏死等严重问题，所以一般建议手术治疗，但对于早产儿和新生儿来讲，如疝可以自行还纳也可待患儿大一些后再手术，以降低相关手术并发症的风险，如睾丸坏死及麻醉风险，但对于难复性疝或反复嵌顿性疝（一般一周大于三次）或卵巢疝，还是建议有条件情况下需要早做手术，以降低肠坏死和卵巢坏死的风险，但这也要具体问题具体分析，根据每个患儿不同的生长发育情况具体判断，但如果出现疝嵌顿不还纳的情况就要及时来急诊进行就诊了，不能掉以轻心。第五，腹腔镜疝手术和常规疝手术我们应该怎样选择？目前我院以开展了腹腔镜疝手术，腹腔镜疝手术主要优点是切口隐蔽，美观性好，同时在解决已有疝气的同时也可以观察对侧有无隐性疝气，如果有就可以同时解决，这大大减少了疝气的再发，得到医生和家长的认可。随着医疗技术的进步，腹腔镜确实在美观性和实用性方面有着其优点。但如果发现疝内容物有坏死可能，或超声显示睾丸或卵巢有坏死，或患儿存在既往特殊情况，腹腔存在严重粘连等合并症，则传统开放式手术方法还是可以有自己的一席之地，所以还是要根据孩子的具体情况听医生建议去决定手术方式。笔者也曾对于新生儿的疝手术进行了对照性研究，有兴趣的家长朋友可以参看我的《腔镜 与 开 放 手 术 治 疗 小 婴 儿 难 复 性卵 巢 疝 的 临 床 对 比 研 究》的具体网上文章，希望能对你们有所帮助。

食管闭锁的类型千变万化，但是多数医疗机构仍旧使用美国医生高斯在1953年提出的分类方法，将食管闭锁按照解剖学差异分成5类（见下图）。每个不同类型的食管闭锁因为解剖上的差异会出现不同的临床表现。I型食管闭锁，食管和气管之间不存在连接，用医学术语表达就是不存在气管食管瘘，食管呈两个完全分离的盲端。上端的食管，也是术语说的近端食管因为是一个盲端，口腔分泌的唾液不能下咽到胃里，所以常表现为生后大量唾液外溢。这一类食管闭锁不存在食管气管瘘，所以食管内的唾液不会通过瘘道进入肺内，但是部分唾液可能会因为误吸进入气管，所以也可能存在肺炎表现。正常孩子在生后因为哭闹而吸入大量的气体进入胃肠道，但是I型食管闭锁因为下端食管是一个盲端，所以这类孩子即使会哭闹，胃肠道内也不会存在气体，也就不会出现腹胀的表现。正如图中所示，I型食管闭锁的两个食管端距离是最远的，所以这一类孩子也相对难治。II型食管闭锁，食管的近端和气管形成气管食管瘘，食管远端为盲端。所以口腔分泌的唾液会顺着瘘道进入气管，导致这类孩子出现呛咳表现，并进一步导致肺炎。下端食管和I型食管闭锁一样，所以胃肠道内不会存在气体。III型食管闭锁，食管近端为盲端，远端食管和气管形成气管食管瘘。生后多表现为大量白色泡沫样液体溢出，偶尔因为误吸会有咳嗽表现。因为下端食管和气管形成气管食管瘘，所以孩子在生后会因为呼吸运动导致气体在经过气管的时候通过瘘道进入胃肠道内，所以这类孩子会有腹胀表现。另外，如果腹部压力较高，可能会导致胃内液体逆流进入气管，所以也可能会出现呛咳表现。临床上医生常将III型食管闭锁再分为两个亚型。远近端食管之间距离大于2cm为IIIa型，小于2cm为IIIb型。之所以这么分型是因为食管两端之间的距离关乎手术难度和孩子的愈合，很明显，IIIb型食管闭锁的手术难度会更小，愈合也可能会更好。IV型食管闭锁，食管的近端和远端均和气管形成气管食管瘘，也就是会形成远近两个气管食管瘘。近端食管内的唾液通过上端气管食管瘘进入气管，产生呛咳表现。气管内气体也会通过下端气管食管瘘进入胃肠道，可能出现及腹胀表现。V型食管闭锁，实际上食管并没有完全闭锁，只在在气管和食管之间存在一个单纯的气管食管瘘。孩子出生后通常可以正常喂养，但偶尔会出现呛奶表现，所以在早起较难发现，部分孩子会因为反复肺炎，入院做纤维支气管镜才能诊断。因为外形类似字母“H”或者“N”，所有又称为“H”型或者“N”型食管闭锁。这类孩子的气管食管瘘通常位置较高，所以可以选择颈部作为手术部位。注：转载文字或者使用图片请及时于作者联系。

食管闭锁在第一次手术后会形成一个缝合远近端食管的地方，我们称为吻合口。有些吻合口会随着疤痕愈合而逐渐变窄，孩子就会出现吞咽困难等一系列症状，这就是所谓的吻合口狭窄。这是一个从字面上相对好理解的概念，但是对于医生来讲吻合口狭窄的定义并不那么简单。通常来讲医生可以通过孩子的症状、食管造影检查以及食管镜检查了解到吻合口的情况。首先讲症状，食管吻合口狭窄可能出现吞咽困难、喂养时青紫、误吸、肺炎以及发育迟缓等症状，可是食管闭锁术后的其他并发症，比如食管运动障碍、气管食管瘘复发、胃食管反流以及气管软化等均可能出现类似的症状。所以单纯从症状来判断食管吻合口是否狭窄并不准确。食道造影虽然可以准确的显示整个食管的粗细，也能测量出吻合口的大小，可是目前并没有一篇报道明确表示吻合口究竟多小算是狭窄。因为不同年龄段的孩子食管粗细不一样，有些孩子的食道造影可能提示有食道吻合口狭窄，但是孩子却没有相对应的症状，所以研究者很难找出一个明确的大小值来说明食管是否狭窄。食管镜检查也是同样的道理。所以大多数医院都是在孩子有症状的基础上，再去完善食管造影、食管镜检查以及食管功能测定等检查，排除其他可能导致类似症状的并发症之后再做出食管吻合口狭窄的诊断。根据这个标准，大多数医院报道的食管吻合口狭窄发病率都在40%左右。国外有报道对比了开胸手术和胸腔镜手术之后食管吻合口狭窄的发病率，有的报道胸腔镜手术之后吻合口狭窄的发病率较低，但是也有别的报道说两者并没有区别。从理论上讲，胸腔镜手术的视野比开胸手术大，能更加充分的分离食管的远近端，减少吻合口的张力，也就能减少吻合口狭窄的发病率。但事实上关于两种手术方式之后吻合口狭窄的发生率尚无定论。食管闭锁术后吻合口狭窄如此高发，所以医生们也在思考做些什么来避免发生这种情况。比如使用单丝吻合线、单层食管吻合或者改善吻合技术。但遗憾的是，自打食管闭锁端端吻合术开创以来，孩子的生存率得到极大提升，吻合口狭窄的发病率却没有下降。多数研究者认为吻合口狭窄与本身远近端食管的距离或是手术中术者感觉到的吻合口张力有关系。有部分研究者认为食管吻合口狭窄还和胃食管反流有关系，所以术后常规给孩子口服抑酸剂试图减少吻合口狭窄发生的可能。但也有研究表明口服抑酸剂并不能降低吻合口狭窄的发生率。我们认为胃食管反流在理论上可能会影响吻合口的愈合，进而促进吻合口狭窄（即使不是最主要的因素）。如果同时存在胃食管反流是需要给予抑酸剂口服来控制的，并且如果抑酸剂控制不佳还需要做抗反流手术。食管吻合口狭窄发病率虽然高，但是随着医学技术的发展，对于它的治疗方式也在不断的增多。最早被接受的治疗方式是探条扩张，也就在食管镜或者X光透视下将探条伸入食管狭窄的部位以此来扩张食管。之后又出现了球囊扩张，原理基本一样，也是物理扩张。有人研究对比了两种扩张方式的优缺点认为探条扩张和球囊扩张的治疗效果差异不大，但是探条扩张导致食管穿孔的风险会更高。多数人赞同食管扩张需要在食管端端吻合术后3周以上才能进行，以减少食管穿孔的风险。但是对于食管扩张的间隔却没有一个统一的答案，多数间隔不久（约2周），如果上次扩张两周后孩子没有出现食管狭窄的症状，可以跳过本次扩张，直到再次出现食管狭窄症状后才开启下一次扩张。除了使用物理原理扩张食管之外，有些报道也提示一些药物（如糖皮质激素类药物和丝裂霉素）也能在一定程度上控制食管狭窄的进展，但是治疗效果尚没有得到广泛的接受。对于多次食管扩张后症状不缓解或者食管狭窄症状复发的孩子，可以使用食管支架替代食管扩张治疗。但是食管支架目前在儿童中的应用并不广泛，使用食管支架的指征不清晰，并有报道在使用食管支架之后支架移位穿破胸腔大血管导致死亡的病例，所以选择食管支架治疗时需要有严格的指征，并且使用后需要严格监控支架的位置。如果以上方法仍然不能有效的缓解食管狭窄的症状——幸运的是出现这种情况的案例并不多，那就需要行食管狭窄段切除并再吻合手术治疗。但是术后食管再狭窄的情况可能会再次出现。