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上海市第一人民医院（北部）

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疾病： 腹主动脉瘤
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腹主动脉瘤术后持续增大，里面到底是啥？
腹主动脉瘤：沉默的“血管炸弹”，早发现可能救命！一、什么是腹主动脉瘤？腹主动脉是人体最大的动脉，负责将血液从心脏输送到腹部及下肢。当这段血管的某处因血管壁薄弱而像气球一样异常膨大（直径超过正常1.5倍），即形成“腹主动脉瘤”。它并非肿瘤，但破裂时死亡率高达80%，因此被称为“体内不定时炸弹”。二、警惕这些症状：可能悄无声息，也可能突然致命1.无症状期（潜在危险阶段）多数患者早期无任何不适，常在体检时通过超声或CT偶然发现。建议50岁以上、吸烟或有三高人群每年进行腹部血管筛查。2.典型预警信号-搏动性包块：平躺时在肚脐周围摸到随心跳节律跳动的肿块-持续性腹痛：深部钝痛或胀痛，可能放射至背部/腹股沟-消化系统异常：压迫肠道导致恶心、饱胀感3.破裂紧急信号（立即拨打急救！）-突发撕裂样剧痛：从腹部蔓延至背部或会阴部-休克表现：面色苍白、冷汗、意识模糊、脉搏细速-腹部膨隆：血管破裂出血导致腹部鼓起三、科学治疗：不一定要开刀，但必须精准决策▍密切观察-适用情况：瘤体直径＜5.5cm且增长缓慢（每年＜1cm）-管理方案：?每6-12个月超声/CT监测?严格控血压（目标＜130/80mmHg）?强制戒烟（吸烟加速瘤体增长）▍手术治疗1.传统开腹手术-方法：置换人工血管-优势：长期耐久性好-适合：年轻、预期寿命长、解剖复杂的患者2.微创支架修复术（主流选择）-方法：经股动脉植入覆膜支架隔绝瘤体-优点：创伤小、恢复快（术后3-5天出院）-限制：需定期复查支架是否移位或内漏▍术后关键-术后1/3/6/12个月影像复查，之后每年随访-继续控制血压、血脂，糖尿病患者需强化血糖管理四、高危人群与预防策略??6类人风险倍增：①长期吸烟者②高血压患者③65岁以上男性④直系亲属有动脉瘤病史⑤动脉硬化患者⑥慢性阻塞性肺病患者?预防四步法：1.戒烟并远离二手烟（最重要可逆因素）2.地中海饮食：多蔬果、全谷物、橄榄油，少红肉3.每周150分钟中等强度运动：如快走、游泳4.控制腰围：男性＜90cm，女性＜85cm五、重要提示即使确诊也不必过度恐慌，多数未破裂动脉瘤可通过规范管理控制风险。一旦发现腹部异常搏动或突发剧烈腹痛，务必立即平卧并呼叫急救，避免走动加重出血！通过定期体检和健康管理，完全有可能在“炸弹”引爆前成功拆除。保护血管健康，从今天开始行动！
腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤（AAA）是身体最大的动脉——主动脉在腹部部分的扩张。随着时间的推移，动脉瘤生长缓慢，小动脉瘤通常没有任何症状。然而，较大的动脉瘤和迅速扩大的动脉瘤会引起症状，甚至破裂或夹层。AAA破裂和夹层是危及生命的情况，可引起严重的低血压、头晕、心率加快和突然的剧烈腹痛，如果不能识别和适当治疗，将导致严重的发病率和死亡率，未经治疗的死亡率接近100%。中间绿色部分为腹主动脉虽然许多AAA患者（腹主动脉直径大于3cm）被确定为接受了抢先修复术，从而降低了死亡率，但多达50%的主动脉瘤患者的主要表现是动脉瘤破裂。破裂主动脉瘤患者的死亡率难以计算，但据国内外文献报道，历史上的急性死亡率高达90%，而采用当前外科手术方式的急性死亡率高达75%。AAA好发于65~85岁男性。这些动脉瘤在破裂前通常无症状，破裂是一种灾难性的并发症。导致动脉瘤扩张的原因有直接创伤、慢性感染、急性感染、炎症等。动脉粥样硬化性主动脉壁损伤被认为是AAA发生的主要危险因素，这种传统观点最近受到了挑战。67岁男性，已知腹主动脉瘤，有腰背部和右侧腹股沟疼痛3个月的病史。患者行腰椎及骨盆MRI检查。MRI后立即获得的连续轴位CT血管成像(CTA)显示右侧腹膜后大量血肿，并伴有造影剂从主动脉后外侧外渗（箭头）。手术中，看到右侧腹膜后大量血肿，病理评估显示主动脉壁不连续区域和相关的机化性血肿。当主动脉壁的机械应力超过壁组织的抗拉强度时，AAA破裂。虽然最初认为简化的拉普拉斯定律(LawofLaplace)可以预测壁面应力，但实验证据表明，壁应力的预测更加复杂，因为它受到动脉瘤位置、结构和腔内血栓的影响。TIPS:拉普拉斯定律是物理学和数学中的基本原理，它描述了充满液体的容器内的压力和容器壁的张力之间的关系。当考虑到动脉中形成的压力时，它特别相关。简单地说，拉普拉斯定律就是血管内的压力与管壁的张力成正比，与血管的半径成反比。在数学上，可以表示为：P=2T/r;其中P为压力，T为张力，r为容器半径。不同角度的VonMises壁应力轮廓图，在收缩压峰值时患者特定的腹主动脉瘤几何形状。中间的图是截面图。动脉瘤后壁存在高应力区，而近端瘤颈处为壁应力峰值。腹主动脉瘤的大小和扩张速度是预测破裂的最重要因素AAA的大小和扩张速度是预测破裂的最重要因素。根据一般共识，较大动脉瘤患者应接受手术治疗。较小动脉瘤的临床治疗方法存在争议。对于4.0~5.5cm小动脉瘤的处理，目前临床研究较少。结论表明，早期介入治疗与动脉瘤直径≥5.5cm时介入治疗患者的生存率相似。米国退伍军人管理局的一项研究表明，早期干预可降低手术并发症。在快速扩张的动脉瘤中可以观察到与初始大小无关的主动脉壁裂隙和破裂。多项研究也显示，动脉瘤破裂家族史可使腹动脉瘤破裂的风险增加数倍。另外，与无破裂家族史的患者相比，有破裂家族史的患者发生动脉瘤破裂的年龄较早（65岁vs.75岁）。大多数AAA患者的动脉瘤直径小于5.5cm。由于5.5~5.9cm动脉瘤的1年破裂发生率显著增加至9.4%，因此这是手术修复风险低于破裂风险的通常阈值。此外，增加超过0.5cm的动脉瘤破裂风险增加，应及时修复。根据英国和米国的流行病学资料，大约4%~5%的猝死病例继发于AAA破裂。只有约50%的AAA破裂患者到达医院，破裂情况下的手术死亡率约为50%；然而，很难知道准确的数字。动脉瘤的易感因素已确定若干易感因素可增加动脉瘤形成的可能性。这些因素包括年龄较大、男性、收缩期和舒张期高血压、当前或既往吸烟史以及一级亲属有AAA病史。男性50岁后和女性60岁后，接下来的每一个十年，动脉瘤的风险增加。男性患动脉瘤的可能性是女性的4倍，有一级亲属患AAA的风险增加4倍。吸烟是最重要的可纠正的危险因素，既影响患动脉瘤的可能性，也影响生长加速的速度。病史与体检虽然理想情况下，患者应该在出现动脉瘤破裂等并发症之前就被识别和治疗，但超过一半的AAA破裂患者之前有未诊断的动脉瘤，多达30%的AAA破裂患者最初被误诊。据报道，25%~50%的AAA破裂患者表现为低血压、腰背痛和搏动性肿块的典型三联征。破裂的可能表现包括原因不明的低血压、腹股沟疼痛，有时下肢疼痛。其他可能的并发症是血尿或消化道出血。因此，对于表现多样的该病，医师应高度怀疑该疾病，并降低评估阈值。在临床表现上，休克程度因部位、大小和延迟表现而异。前外侧壁的破裂直接与腹腔相连，所以通常导致当场死亡有关。后外侧壁破裂与腹膜后间隙相通，因此病人通常存活。小破裂较大破裂失血量少，小破裂可初步封闭破裂于腹膜后，减少失血量。据报道，体格检查发现搏动性肿块的敏感性为51%~100%。研究表明，动脉瘤检出的总灵敏度随着动脉瘤大小的增加而增加，对3.0~3.9cm动脉瘤的灵敏度为29%，对4.0~4.9cm动脉瘤的灵敏度为50%，对>5.0cm动脉瘤的灵敏度为76%。肥胖已被证明会降低检测的准确性。Grey-Turner征，即血液沿腹膜后剥离而累及胁部的瘀斑罕见，但在某些病例中可检测到外侧壁的坚实性。诊断与治疗对于血流动力学不稳定的患者，可仅根据症状（低血压、腰背痛和腹部搏动性包块）或通过床旁超声确诊后将患者送入手术室。对文献的系统综述显示，超声诊断的灵敏度为98%~100%，特异度为94%~100%。这些结果与在放射科病房进行的超声筛查相似，后者报告的灵敏度为94%~100%，特异度为98%~100%。腹主动脉瘤(直径7cm)，超声影像显示动脉瘤真腔(左下方)与附壁血栓(右上方)主动脉夹层的超声检查。在血流动力学稳定的患者中，鉴别AAA破裂的首选诊断研究是CT动脉成像(CTA)，因为它提供了识别邻近/受累肾动脉以及动脉瘤形态的能力。计算机断层扫描血管造影(CTA)扫描的容积再现，一些患者有叠加的动脉瘤节段。（a,b）患者在t1（左）和t2（右）出现不良演变的图像。（c,d）患者在t1（左）和t2（右）时的图像。对于到急诊科就诊的疑似AAA破裂患者，评估和处置的及时性至关重要，在疑似AAA破裂的病例中，早期与血管外科医生会诊，同时进行诊断性检查，有助于促进最终处置到手术室。研究提示，术前液体复苏策略（包括收缩压为80~100mmHg的允许性低血压）可能改善结局。然而，文献中并没有随机对照试验来证实这些发现。AAA破裂患者经常需要血液复苏，往往需要大量输血。研究表明，自体输血的患者和较高浓度新鲜冷冻血浆[FFP]输注的患者（压积红细胞[PRBC]:FFP=1:1）有改善的结局。如果不及时治疗，AAA破裂在数小时至一周内几乎都是致命的。实施开放修复术和血管内修复术的决策复杂，必须考虑患者因素，如年龄、患者合并症和患者血流动力学状态。动脉瘤因素，如位置、大小和形状；外科医生的经验；以及可用的资源。虽然非随机研究已经证明血管内修复术可改善发病率和死亡率，但当这些研究针对患者的血流动力学状态进行控制时，这些益处尚未得到证实。此外，对于开放手术PK(比较)?血管内修复术的随机对照试验进行的荟萃分析表明，一种修复方法并不优于另一种方法。腹主动脉瘤开放修复术腹主动脉瘤腔内修复术腹主动脉瘤腔内修复术前后的CTA影像