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颅内感染
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脑动脉瘤出血栓塞术后脑积水，反复腰大池引流致重颅内感染脑脊液现3种细菌，昏睡、反复高热（患者已授权）脑动脉瘤出血栓塞术后脑积水，半年5家医院反复腰大池引流致重颅内感染脑脊液现3种细菌，昏睡、反复高热，李小勇脑脊液科治得能自己吃饭患者男，36岁，四川犍为县人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2022年7月31日突发头痛，听力丧失伴恶心、呕吐，2小时后昏迷，呼喊没反应，急送至当地凉山彝族自治州某医院，查头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血，双侧脑室，第三脑室及第四脑室积血（片子丢失）；头颅CTA示前交通动脉瘤破裂（片子丢失）；第2天即2022年8月1日，进行了DSA+超选择性动脉造影术+前交通动脉瘤栓塞术；术中见前交通动脉瘤，瘤体大小约4.593.954.67mm，左侧脉络膜前动脉远端似见瘤样扩张。交通动脉瘤栓塞术后次日即2022年8月2日，患者呈昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，出现高热；复查头颅CT示未见梗阻性脑积水（片子丢失），给予腰椎穿刺置管引流术，引出血性脑脊液。交通动脉瘤栓塞术后9天即2022年8月9日，转入第2家上级的四川某三甲医院，转入后仍呼吸机辅助呼吸，继续给予腰大池引流，期间仍反复发热。第2家医院治疗36天即2022年9月14日，突发消化道大出血，药物止血治疗，效果差，于2022年9月15日（交通动脉瘤栓塞术后46天），给予内镜下止血治疗，应用9枚钛夹钳夹血管桩及溃疡面，手术顺利，但术后仍发热，留取脑脊液送细菌培养示铜绿假单胞菌+肺炎克雷伯菌，给予美罗培南、万古霉素消炎治疗，但没什么效果。2022年9月28日（交通动脉瘤栓塞术后59天即第2家医院治疗50天），转入第3家医院当地的四川省乐山市某医院，继续腰大池引流，给予美罗培南、万古霉素消炎治疗。2022年10月2日（第3家医院治疗4天，即交通动脉瘤栓塞术后63天），因脑积水，给予拔除了腰大池置管，给予右侧脑室外引流，之后行脑脊液基因检测见细环病毒，加用阿昔洛韦抗病毒治疗，治疗几天后仍效果差。脑室外引流术后约1月余，给予拔除脑室置管（图-1），再次给予腰大池置管引流，治疗期间四肢血管血栓形成，给予利伐沙班片处理，多次复查脑脊液先后为铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，根据药敏调整抗生素，但仍没什么效果。图-1：2022年11月11日头颅CT2022年11月21日（第3家医院治疗54天，即交通动脉瘤栓塞术后113天），转入第4家医院：四川省犍为县某医院，持续腰大池引流治疗，治疗期间自主呼吸逐渐恢复，但仍意识不清，不能说话，仍间断发热、脑积水。2022年12月5日（第4家医院治疗14天即交通动脉瘤栓塞术后127天），转入第5家医院四川省乐山市某医院进行康复治疗，入院时查头颅CT示脑积水（图-2），继续给予腰大池引流。图-2：2022年12月5日头颅CT2022年12月12日（第5家医院治疗7天），查头颅CT脑室较2022年12月5日有缩小（图-3）。图-3：2022年12月12日头颅CT2022年12月19日（第5家医院治疗14天），查头颅CT示脑室仍有扩张（图-4）。图-4：2022年12月19日头颅CT2023年1月2日（第5家医院治疗28天），因脑脊液浑浊加重，查头颅CT（图-5）后给予更换腰大池引流管，留取的脑脊液示大肠埃希菌。图-5：2023年1月2日头颅CT第5家医院继续治疗1月余，期间曾3次查头颅CT（图-6、图-7、图-8），仍有脑积水扩张，且间断发热，意识反而加重致昏迷。图-6：2023年1月12日头颅CT图-7：2023年1月18日头颅CT图-8：2023年2月2日头颅CT第5家医院治疗64天即前交通动脉瘤栓塞术后191天，间断发热，持续脑积水，加重致昏迷，为求进一步治疗由120急送至北京的李小勇脑脊液科。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2023年2月7日（前交通动脉瘤栓塞术后191天），入院时：昏睡状态，睁眼能见眼球活动，不能言语；咳痰，口水较多；鼻饲流食；下肢刺痛无反应；携带外院腰大池引流管，引流出黄色浑浊脑脊液（图-9）。既往病史：高血压病史2年余，血压较正常值稍高，未规律服药。图-9：2023年2月7日入院时入院时查头颅CT示动脉瘤栓塞术后，脑室扩张（图-10）；肺部有感染（图-11）。图-10：2023年2月7日头颅CT图-11：2023年2月7日肺部CT入院后次日拔除了原腰大池引流术管+脑室外引流术（图-12），术后留取脑脊液细菌培养提示仍有细菌。图-12：2023年2月8日头颅CT入院治疗14天即2023年2月21日，复查头颅CT示脑室变小（图-13），引流出脑脊液内有絮状物（图-14）。图-13：2023年2月21日头颅CT图-14：2023年2月21日住院治疗55天即2023年3月3日，期间脑脊液多次化验正常进行了脑室腹壁外引流术，意识变好，上肢能遵命活动变基本正常，入院时口水多变好（图-15）。图-15：2023年3月3日住院治疗67天即2023年3月15日，仍有腰部不适，查脊髓核磁（图-）后考虑认为（外院）长期腰大池引流所致（图-16）。图-16：2023年3月15日脊髓核磁住院治疗82天即2023年3月30日，变得能自己刷牙了（图-17）。图-17：2023年3月30日住院治疗102天即2023年4月19日，病情好转为：拔除了气管插管，变得能坐轮椅活动，且变得能自己吃东西了，但是咀嚼后不能下咽（图-18）；肺部感染变好。图-18：2023年4月19日住院治疗108天即2023年4月25日，吞咽变得基本正常，在俩人搀扶下能站起（图-19）。图-19：2023年4月25日住院治疗109天即2023年4月26日，进行了脑室腹腔分流术（图-20）。图-20：2023年4月26日头颅CT2023年5月6日（李小勇脑脊液科治疗119天）出院，出院时：上肢能遵嘱活动，但反应慢点，虽小腿没劲但扶着能站立，能自己吃饭（图-21）；出院时头颅CT示无异常（图-22）。图-21：2023年5月6日图-22：出院时头颅CT李小勇医生的科普号
盘点能透过血脑屏障的抗生素一、血脑屏障的临床意义血脑屏障（BBB）由脑毛细血管内皮细胞（BMECs）、基底膜和胶质细胞轴突构成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形态特征包括：胞浆厚度一致，少“窗”，几乎没有胞饮泡，细胞间紧密连接，具有抗电性，细胞内含有丰富的酶系统及大量线粒体，但缺乏收缩蛋白，从而构筑起BBB的机械性屏障和酶屏障。BBB的临床意义：（1）BBB允许葡萄糖、必须氨基酸、H2O以及CO2等小分子物质自由通过，以适应脑代谢需要。（2）BBB可阻碍分子量大于200的水溶性、解离型物质通过，包括大多数化疗药和生物制剂，对维持脑内环境的稳定起着极其重要的作用。（3）BBB尚存在外排系统，如ATP依赖性的药物外排泵P-糖蛋白（P-gp）和多药耐药相关蛋白（MRP），可限制脂溶性药物在脑内分布。（4）在颅内炎症状态下BBB通透性增加，某些药物可通过BBB，如抗生素进入CNS治疗颅内感染。（5）甘露醇不能透过完整BBB是临床上使用甘露醇提高血浆渗透压脱脑内水分，降低颅内压的原理。当由于创伤、炎症和缺血缺氧时，BBB遭到破坏，此时甘露醇进入脑间质内，增加了脑细胞外液的渗透压，反而加重脑水肿。（6）BBB通透性具有可调节性，某些药物或制剂可一过性开放BBB，如组胺、甘露醇、缓激肽、Ca2+通道拮抗剂等，在脑肿瘤化疗中具有重要意义。二、能透过血脑屏障的抗生素细菌性脑膜炎是细菌侵入脑膜导致的严重急性感染性疾病，通常是最常见的中枢系统感染。在选用抗生素治疗时，一定要知道抗生素对脑脊液的穿透性。该穿透性和药物的脂溶性、离子化程度、分子量和蛋白结合率有关。以下是对不同种类抗生素对正常和炎性脑脊液透过性的总结以及治疗要点。⒈青霉素类⑴青霉素类大部分对正常脑脊液的透过性差，炎性脑脊液的透过性提高，在治疗中青霉素、氨苄西林可用于治疗脑膜炎奈瑟菌。⑵氨苄西林可治疗单核细胞增多性李斯特菌、流感嗜血杆菌。⑶苯唑西林可治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌。⒉头孢菌素/头霉素类头孢菌素同青霉素一样对正常血脑屏障透过性差，三代和四代头孢能透过炎性脑脊液。头孢曲松或头孢噻肟用于治疗肺炎链球菌、产酶流血嗜血杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌引起的细菌性脑膜炎。头孢他啶与氨基糖苷类联合可治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染。TIPS：β内酰胺制剂对CNS的作用依赖于两个主要方面：1.脑膜炎时弥散率会显著增加（比如青霉素，从2%增加到20%）；2.某些β内酰胺制剂的耐受性很好，可以给予非常高的剂量（比如头孢噻肟，FDA批准治疗普通感染的剂量是2g/day，但是最大量可达24g/day）。但必须认识到存在重要的例外情况：2.β-内酰胺酶抑制剂（卡拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦）不适宜治疗CNS感染，因为他们的CNS弥散低，即使脑膜炎患者，并且CSF浓度持续低于有效的阈值；3.数据显示几种主要抗葡萄球菌β-内酰胺制剂的CNS弥散很弱（比如cloxacillin和头孢唑林）。⒊抗MRSA抗生素万古霉素对炎性脑脊液的透过性好，可与头孢曲松联合治疗青霉素耐药的肺炎链球菌引起的中枢感染；与磷霉素联合治疗甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的中枢感染。⒋碳青霉烯类亚胺培南增加痫性发作的风险，不应用于CNS感染。美罗培南对炎性脑脊液的透过性好，可用于治疗多重耐药的革兰氏阴性杆菌、严重需氧和厌氧混合的中枢感染。⒌喹诺酮类莫西沙星可用于治疗青霉素耐药的肺炎链球菌中枢感染；环丙沙星加氨基糖苷类可治疗铜绿假单胞菌引起的感染。大部分氟喹诺酮类药物的耐受性限制了其高剂量，因此它们在治疗CNS感染的适应症是有限的（比如，氟喹诺酮敏感菌，其他药物治疗不满意），可以采用可耐受的最大剂量（比如静脉环丙沙星1200mg/day，左氧氟沙星1000mg/day，或莫西沙星800mg/day）。⒍大环内酯类和四环素类大环内酯类和四环素类对正常和炎性脑脊液的透过能力均差。⒎氨基糖苷类氨基糖苷类中的阿米卡星和庆大霉素能透过炎性脑脊液，可与其他药联合使用治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染，也可通过鞘内注射的方式。⒏磺胺类磺胺甲恶唑（SMZ）/甲氧苄啶(TMP)、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶可透过血脑屏障，脑膜呈化脓性炎症时脑脊液浓度可达血浓度的80%-90%。⒐其他甲硝唑、替硝唑正常脑膜有很好的穿透性，炎性脑膜时脑脊液浓度为血药浓度的90%。可联合其他药用于脑脓肿的治疗。磷霉素可透过血脑屏障，炎症时可达到血药浓度的50%以上。就中枢神经系统感染而言，两性霉素B的作用是个迷；尽管在CSF或脑组织中检测不到它的成分，甚至脑膜炎的患者给予高剂量两性霉素B，临床研究发现它是治疗隐球菌脑膜炎最有效的药物。在这种情况下，该抗真菌药物的特殊代谢可能扮演着重要作用。总之中枢神经系统的感染的治疗，首先在使用抗菌药之前进行脑脊液的涂片、培养以及血培养，同时进行药敏试验。培养和药敏结果出来前尽早进行经验治疗，选用易透过血脑屏障的杀菌药。孙普增医生：《好大夫》专号
重度颅脑外伤术后反复顽固硬膜下积液，颅骨修补后致颅内感染更重且仍有积液昏迷不醒(患者已授权)重度颅脑外伤术后反复顽固硬膜下积液，颅骨修补后致颅内感染更重且仍有积液昏迷不醒，李小勇脑脊液科重行颅骨修补等治疗后终变清醒患者男，30岁，河北省保定市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2017年6月21日，在工作执勤时意外被车撞致重度外伤昏迷，急诊至河北省保定市某三甲医院，查头颅CT示“双侧额叶及顶叶多发脑挫裂伤，左侧颞骨凹陷性骨折”（图-1）。图-1：2017年6月21日头颅CT急诊进行了左侧颞骨凹陷骨折复位术（图-2）。图-2：2017年6月21日头颅CT术后次日即2017年6月22日，昏迷加重，复查头颅CT示脑水肿加重，有出血（图-3），当天急诊给予了双侧额颞去骨瓣减压术，术后给予气管切开及营养神经等对症支持治疗。图-3：2017年6月22日头颅CT术后次日2017年6月23日，查头颅CT示双侧去骨瓣减压术后（图-4）。图-4：2017年6月23日头颅CT该院继续治疗半月，期间3次查头颅CT（图-5、图-6、图-7）水肿有改善，且患者意识有好转。图-5：2017年6月24日头颅CT图-6：2017年6月25日头颅CT图-7：2017年6月29日头颅CT因患者意识有点好转，于2017年7月11日（在河北省保定市某三甲医院治疗20天）转至北京某医院进行康复治疗，入院时查头颅CT示硬膜下有积液（图-8）。图-8：2017年7月11日头颅CT但转院后第2天即2017年7月13日，体温升高至39度，且开始间断出现四肢强直发作伴大汗，意识障碍再次变差，查头颅核磁（图-9）后认为硬膜下张力性积液形成，左侧为著伴左侧脑室受压；给予腰大池置管引流。图-9：2017年7月13日头颅CT2017年7月14日（住院治疗3天），化验脑脊液常规及生化均示颅内感染，给予抗感染治疗，查头颅CT示左侧硬膜下积液有所减少（图-10）。图-10：2017年7月14日头颅CT该院继续治疗11天，期间化验化验脑脊液常规及生化仍颅内感染，且仍间断有痉挛发作，期间3次查头颅CT（图-11、图-12、图-13）示左侧硬膜下张力性积液加重、伴中线移位。图-11：2017年7月18日头颅CT图-12：2017年7月24日头颅CT图-13：2017年7月25日头颅CT因左侧硬膜下积液不断加重（腰大池引流12天），拔除了腰大池引流，给予左侧硬膜下积液穿刺外引流，术后意识有点好转。左侧硬膜下积液穿刺外引流后3天即2017年7月28日，查头颅核磁示积液有减少（图-14）。图-14：2017年7月28日头颅核磁左侧硬膜下积液穿刺外引流后4天即2017年7月29日，查头颅CT示硬膜下积液稍有减少（图-15）。图-15：2017年7月29日头颅CT左侧硬膜下积液穿刺外引流后15天即2017年8月8日，查头颅CT示硬膜下积液没有再继续减少（图-16）；避免加重颅内感染，于是拔除硬膜下引流再次更换为腰大池引流。图-16：2017年8月8日头颅CT第2次腰大池引流后4天即2017年8月12日，查头颅CT示硬膜下积液又有增多（图-17）。图-17：2017年8月12日头颅CT2017年8月16日（该院治疗36天），进行了左侧额颞部顽固性硬膜下积液腔探查、囊壁切除术，右侧额部硬膜下积液腔探查、囊壁切除术及双侧额颞部颅骨修补术。颅骨修补术后次日即2017年8月17日，查头颅CT示原双侧张力性积液腔消失（图-18）。图-18：2017年8月17日头颅CT颅骨修补术后2天即2017年8月18日，患者意识有所好转，表现为睁眼时间延长，查头颅CT（图-19）后认为颅骨修补术后，未见异常。图-19：2017年8月18日头颅CT但颅骨修补术后3天即2017年8月19日，出现发热和间断痉挛发作，还增加了头部术区切口愈合差伴皮缘渗液，脑脊液化验再次显示颅内感染，调整抗生素为万古霉素联合美罗培南静脉抗感染治疗；同时给予了拔除头皮皮下引流管。但拔除引流管后3天的时间内，双侧皮瓣下积液形成，期间3次查头颅CT（图-20、图-21、图-22）均示双侧额颞部再次出现硬膜下积液在不断增加。虽然给予间断穿刺抽吸，右侧皮瓣下抽出少量红色血性渗液；左侧皮瓣下为黄色浑浊脑脊液，且左侧额颞部伤口愈合差伴皮缘渗液进一步加重。图-20：2017年8月20日头颅CT图-21：2017年8月21日头颅CT图-22：2017年8月22日头颅CT患者在北京的医院治疗43天后因病情仍无改善，于是家属决定转到李小勇脑脊液科做进一步治疗。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2017年8月23日（颅脑损伤术后昏迷63天，反复双侧硬膜下积液、发热43天即颅骨修补术后7天）住入李小勇脑脊液科；入院时：昏迷，间断高热，头部敷料包扎固定好伴局部渗出，双侧额颞部颅骨修补术后改变，尚未拆线，左侧修补区头皮下积液、张力高；颈强直并抵抗，颈前气管切开套管固定在位，痰液粘稠；四肢肌力检查不合作，肌张力增高；双上肢呈屈曲态，双下肢呈伸直状态，大小便失禁（图-23）。图-23：2017年8月23日入院时入院时头颅CT（图-24）示颅脑损伤术后并双侧颅骨修补术后改变，双侧额部颅板下混杂密度影，双侧额叶密度减低，脑外积水(修补区、硬膜下)；肺部感染（片子丢失）；低钠血症；低蛋白血症。图-24：2017年8月23日头颅CT入院后2天即2017年8月25日，进行了左侧侧脑室腹部外引流+左侧原颅骨修补钛网取出术（图-25）。图-25：2017年8月25日头颅CT住院治疗5天即2017年8月28日，刺痛后上肢能动，引流出黄色脑脊液，引流管壁内有血色脑脊液（图-26）。图-26：2017年8月28日住院治疗7天即2017年8月30日，刺痛后下肢能稍动一下，眼睛变的能眨眼睛；头左侧头皮下积液、张力变塌陷（图-27）。图-27：2017年8月30日住院治疗10天即2017年9月4日，引流出的脑脊液颜色变淡黄色，变清亮（图-28）；查头颅CT示引流术后状态，骨窗变塌陷（图-29）。图-28：2017年9月4日图-29：2017年9月4日头颅CT住院治疗32天即2017年9月26日，引流出的脑脊液变透明清亮（图-30），查头颅CT示骨窗进一步塌陷（图-31）。图-30：2017年9月26日图-31：2017年9月26日头颅CT住院治疗94天即2017年11月27日，左侧骨窗头皮瓣塌陷良好，眼神变好（图-32），但体温仍在37度左右波动。图-32：2017年11月27日住院治疗138天即2018年1月10日，进行了左侧颅骨修补术（图-33、图-34）。图-33：2018年1月10日头颅CT图-34：2018年1月10日左侧颅骨修补术后继续治疗2个月，期间3次查头颅CT（图-35、图-36、图-37）示硬膜下积液慢慢完全消失。图-35：2018年2月5日头颅CT图-36：2018年2月27日头颅CT图-37：2018年3月12日头颅CT住院治疗202天即2018年3月13日，进行了脑室腹腔分流术（图-38）。图-38：2018年3月13日头颅CT2018年4月8日（李小勇脑脊液科治疗228天），出院时：由入院时的颅脑外伤术后反复双侧硬膜下积液、颅内严重感染变正常（图-39）；体温变完全正常，入院时昏迷好转为嗜睡；刺痛后肢体能动，四肢肌张力变基本正常（图-40）。图-39：出院时头颅CT图-40：2018年4月8日三、出院后随访出院后4个月即2018年8月13日来院复查。复查时：病情进一步好转为：意识较出院时变好些，上肢自主活动基本正常，能简单言语交流但脾气有点暴躁时有骂人（图-41）；查头颅CT无异常（图-42）。图-41：2018年8月13日图-42：2018年8月13日头颅CT出院后一年半即2019年11月28日，来院复查。复查时：身体大幅度好转，意识变完全清楚，言语交流变基本正常；上肢活动完全正常，能自己吃饭；但遗留了重度脑外伤后下肢不能走路（图-43）；查头颅CT示无异常（图-44）。图-43：2019年11月28日图-44：2019年11月28日头颅CT出院后5年余即2023年7月，来院复查。复查时：精神挺好，言语交流完全正常，上肢活动完全正常，仍遗留了重度脑外伤后下肢不能行走（图-45）。图-45：2023年7月李小勇医生的科普号