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天津医科大学总医院

心血管内科

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疾病： 预激综合征
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阵发性室上速、预激综合征：射频消融宜趁早-病例集阵发性室上速（室上速）、预激综合征的首选根治办法，是射频消融微创手术。但在面临这个选择的时候，多数患者会犹豫不决，总想拖延，这种心态也是人之常情。但，反复发作心动过速的客观事实，往往最终会“逼”着患者下定决心、接受射频。最近我于“围春节期”，遇到几个典型病例，分别走了各种“弯路”。这种弯路，其实又是普遍的现象。一条路，走着的时候，也许认为是正确的选择，当走过以后，才知是直是弯。病例一春节假期，我没怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35岁的预激综合征（室上速）患者给我发来信息。她在山里（估计是旅游途中）室上速发作，心率200多，之前惯用的改良瓦氏动作不管用了，正急着要去小镇上的医院，问我怎么办，用啥药？虽然我读消息的时候，都过去一天了，我还是回复、建议了一下：可以到相关医院尝试用普罗帕酮，也可以尝试采用诱发恶心呕吐的办法。她回复：已经通过呕吐的办法复律了。我半开玩笑半认真地说：准备把她的经历当成（拖延射频的）“反面教材”，建议她游玩回来尽早完成射频。（图1）为什么开玩笑说“反面教材”呢？因为，在此之前我其实曾先后2次约她来住院射频，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顾虑，仍需心理建设），她2次都没有来。2025年1月7日，她通过微信，告诉我：计划春节过后2月底或3月初来住院完成射频消融，并在日历中圈出了意向时间，应该算是初步完成心理建设了！（图2）但计划没有变化大，没想到这次春节期间的旅途中，心动过速又犯病了。还好最终通过物理刺激的方法，逃过了这次发作，但毕竟对假期的旅游出行带来了很大不便。若提早通过射频根治，可能就不会有这次旅途中的插曲了。病例二32岁男性，因“预激综合征（室上速）”，犹豫再三，于2024年11月在当地省医院完成射频消融，遗憾的是，历经3小时，以失败告终。术后20天即复发了心动过速。纠结再三，于2024年12月中旬来沪出差时，找我门诊预约了手术。10天后，我通知他住院时，他又变得犹豫了：“（上次射频）刚做完一个多月，（我）想再恢复恢复”。（图3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差过程中，他的室上速又再发作，被迫去急诊静脉用药复律。他在首次射频失败后，一个多月的时间，室上速就已发作4次，其中3次需急诊处理，发作频率和单次发作时间，明显超过消融前。他通过微信表态：“年前安排手术吧，不想等到2个月以后了”。（图4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小时即顺利地完成射频，术后患者激动得和我求合影（图5）。这个春节假期，他应该可以开开心心到处跑了，并计划3月份入藏。病例三40岁女性，生活优越，全职太太。因经常阵发性心慌，完善各种检查后，因结果基本都正常，做了“焦虑评估量表”，被诊断为“焦虑症”，建议抗焦虑治疗。2024年10月22日联系到我。我仔细问了病史，患者平时突发突止心动过速，症状极其典型，虽暂无心电图证据，但高度疑似“阵发性室上速”。我建议她进行“电生理检查+射频消融”，她虽暂时答应，但随后便再无下文。根据多年与室上速患者打交道的经验，我猜她一定是犹豫了（后来证实的确也是如此）。但我隐约感觉，她会再来找我。果不其然，2个月后（12月23日），她突然主动联系我，申请射频消融，因“前天发作，手脚冰凉差点晕过去”（图6）。该患者后于2025年1月初，经电生理检查确诊“室上速”并射频，顺利恢复。手术前已预定了春节机票，此时此刻应在开心度假中（图7）。病例四与病例3的经历有些类似。病例4患者为55岁女性，反复阵发性心慌、心动过速多年，因没有去寻求专业的心脏电生理医生诊治，始终也没有记录到心动过速的心电图，故一直未能明确诊断。最近因春节，2025年1月25日由外地来上海孩子家过年团聚，下飞机后发作心动过速，及时去医院做了心电图后，方知是“室上速”。终于误打误撞地确诊了！这次发作，在急诊应用“维拉帕米”后恢复正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次发作，被迫再去急诊用药后恢复正常。（图8）估计这个假期，受到室上速发作的困扰，一家人肯定过得是心有余悸的。目前她正拟尽快来院行射频消融。结语对于阵发性“室上速”和“预激综合征”患者来说，一次心动过速的发作，可能只持续几分钟、几十分钟，甚至可自行好转、恢复。多数情况下，也不至于引发严重症状（偶尔可以），因此患者难免会有得过且过的侥幸心理，拖延射频根治。除此之外，还有很多患者，会拖延了确诊（比如病例4）。心动过速的烦人之处就在于，很难预测它何时会找上门来“膈应”人，因此这个病总是扮演着一个不期而至、不速之客的讨厌角色。年龄的增长，病史的拖延，生活节奏的改变、季节的变化，过于劳累、兴奋，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的发作变得突然频繁，打破原本还算平静的生活。一次时间较长或症状较重的心动过速发作，一次迫不得已的急诊经历，往往能促使室上速、预激患者走出“好了伤疤忘了痛”的心理舒适区，理智地下定决心：毕其功于一役，选择射频消融微创手术，早日终结与“室上速”的长期缠斗！
阵发性室上速、预激综合征，射频消融：男多还是女多？年龄多大？程宽医生粗略统计了近一年半时间（2023年6月至2024年11月），主刀射频消融的阵发室上速、预激综合征患者近700例的性别和年龄分布。其中阵发性室上速，占80%-90%，预激综合征10%-20%。[一R]从性别分布来看，男性占40%，女性占60%，女性明显多于男性。这倒不是因为女性更勇敢，更敢于接受射频消融，主要是因为阵发性室上速的患病率有性别差异，女性的患病率要高于男性（预激综合征的患病率，则无明显性别差异）。[二R]从年龄分段来看：呈枣核型分布，以10年为一个年龄区间的话，高峰集中在20-70岁，最常见的年龄段是41-60岁，其次是20-40岁。当然，70、80岁的老年患者也有，说明射频消融技术创伤小（微创），恢复快，适用范围很大，老年人完全可以耐受。以下是各年龄段的患者分布情况。10-20岁，约40位。年龄最小的11岁，有2位。21岁-30岁，约100例。31岁-40岁，约100例。41岁-50岁，约140例51岁-60岁，约160例61岁-70岁，约80例71-80岁，约30多例80岁以上，2例，最大年龄85岁。
束室旁道——影响体检过关的特殊“预激”一、“预激”，全称叫“心室预激”，是一种心电图的异常表现，意味着，心脏的电流传导系统（电路），存在额外的（附加）传导通路。这种情况，大概有千分之三的人群发生率。二、预激最大的潜在后果，就是可能会引起与它相关的心动过速事件，这个心动过速，不是指那种平时情绪紧张或运动时，常常出现的“窦性心动过速”（这是极常见的正常现象），而是指下面所讲的特定的心动过速。当预激合并心动过速发作的时候，就叫“预激综合征”。（1）最常见的是引发“阵发性室上性心动过速”，简称“室上速”。预激是室上速的常见类型，这种情况下，后果一般不严重。但射频消融微创手术仍是首选根治方案。（2）少见的是，预激合并出现“心房颤动”，此时有较高的潜在心脏风险，某些情况下可导致晕厥、猝死，20岁-50岁的男性预激患者，出现这种危急情况的可能性，高于其它预激患者，一旦证实是此种情况，或预激患者，出现难以用其它原因解释的一过性晕厥、意识丧失，应尽快进行射频消融微创手术，消除预激，以除后患。（3）还有一种情况，就是平时心电图有预激（或从来不做心电图，不知道有预激），从没有发生过明显的心动过速症状，也称“无症状预激”。这种情况也有两种可能，一种是多年没有心动过速发作，但最终于人生的某个年龄段（甚至是在70-80岁的高龄），才出现与“预激”相关的心动过速，从这个角度讲，对于暂时没有症状的预激，不能过多地抱以侥幸心理，早一点判断它是否有致病能力（致心动过速能力）、尽早决定是否消除预激，是合理的选择。还有一种情况，虽然极罕见，但客观上的确存在，就是这个预激，终生不会引起心动过速，保持“沉默状态”。三、束室旁道，就是上面提到的罕见的“预激”。（1）束室旁道，最大的特点，就是：虽然心电图有“预激”的诊断，但它自身几乎从不引发与它相关的心动过速，也就是说，它从不“惹事”，而且今后一辈子也几乎不可能“惹事”，类似于“无辜的旁观者”。如果没有特别需求，确定它是束室旁道以后，患者完全可以对它置之不理，顺其自然，该怎么生活就怎么生活，就当正常普通人那样。但是，讨厌的是，每次做心电图检查，总是有“预激”的诊断，让人心里有些不踏实。（2）束室旁道的第二个特点是，现有的射频消融技术（包括冷冻消融技术），几乎无法消除它。从道理上来讲，束室旁道从不惹事，没有必要进行射频消融消除它。但某些情况下，比如为了体检时心电图没有“预激”从而获得心电图合格，这时候就会陷入两难的境地，从客观客观病情来说，射频消融的必要性基本没有，从为了体检过关的角度看，又要做射频消融，从实际操作的技术可行性来说，消融也难以成功（这种束室旁道，消融风险很大），这是当前一个暂时难以解决的局面。以现有的技术实力来讲，几乎所有的预激（包括所谓的His旁预激），都能被射频消融成功消除，换句话说，即使是复杂、困难的His旁预激，只要它不是束室旁道，就有极大概率获得射频消融成功。但，目前唯独对束室旁道，还没有消除它的好办法（实际上，客观来说，它也无需消融）。（3）束室旁道的患者临床类型。第一种，最常见的临床情境，从无心动过速症状，因某种情况体检而无意间发现（招工、入伍、考编制等），患者年龄18-30岁左右最常见。心电图诊断为“预激”或“B型预激”，但它与真正可能射频消融成功的预激，在心电图表现上，是有着细微的差别的。某些患者，是在电生理检查和射频消融的手术台上，被确定是束室旁道的，最终以放弃消融而结束。某些因“His旁”而失败的预激，其本质，实际是束室旁道。有经验的医生，通过询问病史，阅读心电图，能大致判断出是不是束室旁道，从而在术前进行预判。当然，可通过食管调搏术获得大致的判断，若通过心脏电生理检查（射频消融术的必备前奏步骤），则更能获得精确的判断，从而决定下一步的处理策略（是否消融）。此种类型的束室旁道，程医生至少经历过或听闻过50例以上。第二种临床情境，束室旁道合并了其它类型的预激或心动过速，它并不是孤立的存在。患者因“预激”或“阵发性室上速”，而进行了心脏电生理+射频消融微创手术，这种情况下，射频消融是为了消除真正的致病预激或心动过速，而不是消除束室旁道。不过，在成功射频消融手术后，复查心电图，仍有“预激”，其实这个预激就是那个无需消融的束室旁道，虽然心电图还带有“预激”诊断，但患者今后也并不会出现“室上速”发作。这种“复合”情况虽然很少见，但客观上的确存在。程医生遇到过至少5例。识别这一点，有助于解读、解释为什么在成功的射频消融手术后，某些患者的心电图仍然有“预激”，从而消除误会。当然，前提条件是，要排除“预激”复发，不可一概而论。