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浙江大学医学院附属第一医院

心血管内科

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疾病： 阵发性室上性心动过速
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什么！阵发性室上速、预激综合征，射频消融有“买一送一”？在“室上性心动过速”（室上速）、预激综合征的射频消融中，有一种被戏称为“买一送一”的情况，就是手术时医生发现患者的室上速、预激的“病灶”不止一个“点”，还有另外一个，于是一起把两个“病灶点”全消除。?其实，同时存在两个病灶（甚至更多个）的情况，并非少见（约5%）。最近半个月，我接连遇到了2例，借此机会说道说道。?一、室上速其实是一类疾病的统称，常见的有（参见图1）：?1、房室结折返性心动过速（AVNRT）：占55%-60%，女性多见。心动过速发病时心电图诊断为“室上速”，不发病时心电图基本正常（窦性心律）。如果没有发病时心电图，易漏诊。?2、房室折返性心动过速（AVRT）：约30%-35%，有两种情况。?（1）隐匿性旁道：发病时心电图为“室上速”，不发病时心电图基本正常（窦性心律）。如果没有发病心电图，易漏诊。按“病灶”部位，可分为左侧隐匿性旁道（15%-20%）和右侧隐匿性旁道（5%）。?（2）显性旁道，更为广为人知的“响亮”名字是“预激”。发病时心电图诊断为“室上速”，偶尔表现为“预激+心房颤动”；不发病时心电图往往也不正常（窦性心律+预激），不容易漏诊。按“病灶”部位，可分为左侧显性旁道（A型预激，7%）和右侧显性旁道（B型预激，3%）。以上两者，可通俗地称为“经典室上速”或“典型室上速”。?3、阵发性房性心动过速（房速）、心房扑动、心房颤动等其它少见类型，约占5%。二、“两（多）个病灶”的排列组合方式可有多种组合，包括但不局限于以下方式：AVNRT+AVRT，隐匿性旁道+显性预激旁道，右侧+左侧旁道，右侧双（多）旁道，左侧双（多）旁道，AVNRT+房速。?最近，我遇到的第1例是“左AVRT+AVNRT”（图2）。第2例是“B型预激”（右侧显性旁道）+左侧隐匿性旁道（图3）。其它一些典型的常见组合的例子，比如左侧多旁道，右侧多旁道，参见图4、图5。甚至室上速也有请“外援”（频发室性早搏，室性心动过速），图6。排列组合越复杂，发生的几率就越小（数百分之一至数千分之一）。?三、射频消融术中会不会漏掉一个病灶?一般来说，不会漏掉，但医学上没有百分之百。只要所有病灶点，都能在术中稳定地表现出来，且医生的技术水平高、经验丰富，就越不会漏掉。极个别的患者，其病灶是“分批次”先后出现，先表现出一个，待这个病灶被消除后，历经多年（比如5年甚至10多年后）才表现出另一个病灶，这种情况则另当别论。?四、两（多）个病灶会增加射频消融手术费用吗？?一般来说，可能不增加或仅会少许增加费用（比如增加了10%），但通常不会是费用的翻倍。因为无论是消融几个病灶，所使用的标测导管和消融导管，通常仅需一套即可完成，这也就是为啥戏称为“买一送一”（除非在极个别情况下因病灶位置极为特殊，而不得已被迫更换导管）。
阵发性室上速、预激综合征：射频消融宜趁早-病例集阵发性室上速（室上速）、预激综合征的首选根治办法，是射频消融微创手术。但在面临这个选择的时候，多数患者会犹豫不决，总想拖延，这种心态也是人之常情。但，反复发作心动过速的客观事实，往往最终会“逼”着患者下定决心、接受射频。最近我于“围春节期”，遇到几个典型病例，分别走了各种“弯路”。这种弯路，其实又是普遍的现象。一条路，走着的时候，也许认为是正确的选择，当走过以后，才知是直是弯。病例一春节假期，我没怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35岁的预激综合征（室上速）患者给我发来信息。她在山里（估计是旅游途中）室上速发作，心率200多，之前惯用的改良瓦氏动作不管用了，正急着要去小镇上的医院，问我怎么办，用啥药？虽然我读消息的时候，都过去一天了，我还是回复、建议了一下：可以到相关医院尝试用普罗帕酮，也可以尝试采用诱发恶心呕吐的办法。她回复：已经通过呕吐的办法复律了。我半开玩笑半认真地说：准备把她的经历当成（拖延射频的）“反面教材”，建议她游玩回来尽早完成射频。（图1）为什么开玩笑说“反面教材”呢？因为，在此之前我其实曾先后2次约她来住院射频，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顾虑，仍需心理建设），她2次都没有来。2025年1月7日，她通过微信，告诉我：计划春节过后2月底或3月初来住院完成射频消融，并在日历中圈出了意向时间，应该算是初步完成心理建设了！（图2）但计划没有变化大，没想到这次春节期间的旅途中，心动过速又犯病了。还好最终通过物理刺激的方法，逃过了这次发作，但毕竟对假期的旅游出行带来了很大不便。若提早通过射频根治，可能就不会有这次旅途中的插曲了。病例二32岁男性，因“预激综合征（室上速）”，犹豫再三，于2024年11月在当地省医院完成射频消融，遗憾的是，历经3小时，以失败告终。术后20天即复发了心动过速。纠结再三，于2024年12月中旬来沪出差时，找我门诊预约了手术。10天后，我通知他住院时，他又变得犹豫了：“（上次射频）刚做完一个多月，（我）想再恢复恢复”。（图3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差过程中，他的室上速又再发作，被迫去急诊静脉用药复律。他在首次射频失败后，一个多月的时间，室上速就已发作4次，其中3次需急诊处理，发作频率和单次发作时间，明显超过消融前。他通过微信表态：“年前安排手术吧，不想等到2个月以后了”。（图4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小时即顺利地完成射频，术后患者激动得和我求合影（图5）。这个春节假期，他应该可以开开心心到处跑了，并计划3月份入藏。病例三40岁女性，生活优越，全职太太。因经常阵发性心慌，完善各种检查后，因结果基本都正常，做了“焦虑评估量表”，被诊断为“焦虑症”，建议抗焦虑治疗。2024年10月22日联系到我。我仔细问了病史，患者平时突发突止心动过速，症状极其典型，虽暂无心电图证据，但高度疑似“阵发性室上速”。我建议她进行“电生理检查+射频消融”，她虽暂时答应，但随后便再无下文。根据多年与室上速患者打交道的经验，我猜她一定是犹豫了（后来证实的确也是如此）。但我隐约感觉，她会再来找我。果不其然，2个月后（12月23日），她突然主动联系我，申请射频消融，因“前天发作，手脚冰凉差点晕过去”（图6）。该患者后于2025年1月初，经电生理检查确诊“室上速”并射频，顺利恢复。手术前已预定了春节机票，此时此刻应在开心度假中（图7）。病例四与病例3的经历有些类似。病例4患者为55岁女性，反复阵发性心慌、心动过速多年，因没有去寻求专业的心脏电生理医生诊治，始终也没有记录到心动过速的心电图，故一直未能明确诊断。最近因春节，2025年1月25日由外地来上海孩子家过年团聚，下飞机后发作心动过速，及时去医院做了心电图后，方知是“室上速”。终于误打误撞地确诊了！这次发作，在急诊应用“维拉帕米”后恢复正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次发作，被迫再去急诊用药后恢复正常。（图8）估计这个假期，受到室上速发作的困扰，一家人肯定过得是心有余悸的。目前她正拟尽快来院行射频消融。结语对于阵发性“室上速”和“预激综合征”患者来说，一次心动过速的发作，可能只持续几分钟、几十分钟，甚至可自行好转、恢复。多数情况下，也不至于引发严重症状（偶尔可以），因此患者难免会有得过且过的侥幸心理，拖延射频根治。除此之外，还有很多患者，会拖延了确诊（比如病例4）。心动过速的烦人之处就在于，很难预测它何时会找上门来“膈应”人，因此这个病总是扮演着一个不期而至、不速之客的讨厌角色。年龄的增长，病史的拖延，生活节奏的改变、季节的变化，过于劳累、兴奋，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的发作变得突然频繁，打破原本还算平静的生活。一次时间较长或症状较重的心动过速发作，一次迫不得已的急诊经历，往往能促使室上速、预激患者走出“好了伤疤忘了痛”的心理舒适区，理智地下定决心：毕其功于一役，选择射频消融微创手术，早日终结与“室上速”的长期缠斗！
阵发性室上速，有时就在身边-我给邻家男孩做室上速射频消融阵发性室上速，在心脏疾病里，既不像冠心病、房颤那么多见，但也不会缺席。它有千分之三的人群发生率，有时候就发生在身边。我真没想到，有一天，我给邻居家14岁的初中男生，主刀了室上速射频消融微创手术。说来有意思。这位邻居是十几年前，住在同小区同单元同楼层货真价实的纯隔壁。男孩是2010年出生的，我眼见着他从一丢丢大小的婴儿被抱在怀里长到了四五岁能满地跑，他们家先搬走了。后来，我家也搬离了那个小区。但十年来，也断断续续保持着联系。没想到，就在2024年9月，家长又联系我，说孩子上初中了，经常莫名其妙地突然感觉心慌，心里狂跳，人也很难受，几分钟十几分钟就好了，但是上课很受影响，一个星期总有一两次，搞得老师和家长都很紧张。我一听描述，这不是典型的阵发性室上速吗？找我咨询，那岂不是太对路了，这是手拿把攥啊。鉴于发作的频次比较多但每次时间又比较短，我建议家长购买家用的心电记录手表，进行记录“抓捕”。家长买来后，经学校同意，孩子配戴着上课。开始几次，因缺乏使用经验，要么记录时心电图信号干扰大，看不清楚图形，要么记录了一些无关的窦性心动过速。但稍加努力，很快就在2024年10月11日周五上午9时42分，在学校记录到典型的室上速。图形清晰可辨。因孩子发作挺频繁，非常影响学习，所以我建议尽快考虑做射频消融微创手术，而且14岁了，不需全麻，局麻即可完成。虽然是曾经的邻居，家长对我十分信任，但一开始总归还是犹豫，下不了决心。然而，孩子的室上速仍批复发作，尝试吃药效果也欠理想，特别是在学校，上课一紧张就容易发作。于是最终下定决心，在2024年11月21日住院，由我主刀顺利完成射频消融微创手术，术中进一步明确诊断是“室上速”里的“房室结折返性心动过速”（常见的类型）。目前术后一个多月，孩子正常上学和体育活动啦！在此提醒各位，室上速的首发起病年龄变异度很大，可早可晚，早可小学阶段，晚可耄耋之龄。有些儿童、青少年，已经有室上速发作，但有时因孩子不善于表达，未引起足够关注，且症状有时容易和“焦虑症”、“窦性心动过速”等相混淆，因此，有疑似症状时，莫忘记咨询专业心脏电生理射频消融医生。