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小儿甲状腺功能亢进
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儿童甲亢Graves病如何诊治？儿童甲亢Graves病如何诊治？甲状腺功能亢进（甲亢）是一种以甲状腺合成和分泌甲状腺激素[甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）]增加为特征的病理状态。儿童甲亢病因以Graves病（GD）最常见，临床表现为甲状腺大、Graves’眼病（GO）（眼眶组织增生、眼球突出及眼睑挛缩）及全身多系统高代谢表现。GD病的发病机制及诊断GD的发病机制尚未明确，考虑由遗传因素决定的免疫易感性与环境因素（如吸烟、感染、应激和肠道微生物群）相互作用所致。GD与其他自身免疫性疾病如1型糖尿病、乳糜泻和白癜风的发生有一定相关性，约15%的患者一级亲属患自身免疫性甲状腺疾病，唐氏综合征患儿出现GD更为常见。GD是以促甲状腺素受体抗体（TSHRAb）作为激动因子，刺激甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致的甲亢、GO和胫前黏液水肿的一种自身免疫性疾病。诊断标准为：①高代谢症状（行为及注意力的改变、疲劳、焦虑、心悸、多汗、震颤、腹泻、体重下降等）；②查体甲状腺呈对称性肿大；③彩色超声显示甲状腺增大、血流量增加，可呈高回声伴不均质回声；④血生化检查示血清T4/游离T4（FT4）或T3/游离T3（FT3）升高、促甲状腺素（TSH）降低、TSHRAb升高。此外，儿童GD可能伴有行为改变、学习成绩下降、生长及骨骼成熟加速等。GD致甲亢的治疗由于过多的甲状腺激素对多器官系统的不良影响，GD患儿需要及时治疗。总体原则为初始治疗首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，当治疗失败或出现严重不良反应时，应考虑根治性治疗[放射碘（RAI）或甲状腺手术]，治疗和随访应根据患儿特征个体化。儿童GD的ATD治疗硫酰胺类[卡比马唑（CBZ）或其活性代谢产物甲巯咪唑（MMI）]作为甲状腺过氧化物酶的优先底物，在GD免疫调节中发挥有利作用，是治疗儿童GD的一线药物，目前CBZ在临床上已较少使用。丙基硫氧嘧啶因有肝衰竭风险，儿童不宜使用的。ATD的初始剂量取决于体重、症状体征及生化指标的严重程度，一般为MMI0.15~0.5mg/kg，每日1次。ATD的治疗方法ATD治疗方法有剂量滴定（DT）法和阻断替代（BR）法，最近的一项RCT研究显示，DT和BR之间的治疗效果没有差异，但BR中的不良事件发生率更高。（1）DT法：根据甲亢严重程度给予不同初始剂量的ATD，待甲状腺激素恢复正常后降低ATD剂量以预防甲状腺功能减退。轻中度甲亢（如FT4≤35pmol/L或FT3≤12pmol/L）起始剂量为MMI0.15~0.3mg/kg，每日1次，重度甲亢MMI0.5mg/kg，每日1次。前3个月每月评估1次甲功，之后每2~3月评估1次，大多数患儿甲状腺激素在4~6周内恢复正常，然后根据甲功检查，将剂量减少25%~50%（甲功正常或减退）或剂量不变（FT4或FT3仍高但TSH正常）或将剂量增加25%（仍有严重甲亢）。4~6个月以内调药以甲状腺激素水平（而非TSH）为指导，4~6个月以后，以甲状腺激素水平和TSH为指导，治疗目标是甲状腺激素在正常范围，TSH在正常范围的上限。如果ATD使用每日最低剂量（2.5~5mgMMI）且TSHRAb正常，但TSH高于正常范围高限，表明患儿处于缓解期或甲状腺功能减退，可以停用ATD。（2）BR法：初始剂量为0.3~0.5mg/kg，每日1次，MMI将阻断大多数患儿内源性甲状腺激素的释放，通常会导致甲状腺功能减退。当甲状腺激素水平恢复正常范围或甲状腺功能减退前（TSH降低，但FT4及FT3减低或处于正常范围下限），可根据年龄和体重给予左甲状腺素（LT4）替代剂量。前3个月每月复查1次甲功，之后每2~3个月复查1次。如果治疗3~4个月后甲状腺激素水平仍高伴TSH降低，则将ATD剂量增加25%。如果严重甲亢或甲状腺激素水平（尤其是FT3）不能预期下降，则可使用高剂量的ATD（MMI1.0mg/kg）。LT4替代治疗后，在FT4指导下每4~6周调整1次LT4剂量，直到达到稳定值。治疗目标是甲状腺激素及TSH均在正常范围内。ATD的不良反应10%~20%的GD患儿使用ATD后出现至少1种不良反应，大多数发生在前3个月，年龄越小发生率越高。最常见的轻微不良反应是皮肤反应（瘙痒性皮疹和荨麻疹，约占10%），其他还有恶心、呕吐、发热、咽喉痛、血管炎、关节痛、肌痛、白细胞轻度减少、转氨酶轻度升高等，通常为短暂性。如果患儿出现严重不良反应（0.002%~0.003%）?，如中性粒细胞计数低于0.5×109/L（多发生在治疗的第1个月内）、皮疹起泡、转氨酶水平升高至大于正常上限的3倍，应停用ATD。ATD治疗后的缓解率和复发率ATD治疗后的缓解率与多种因素相关，女性、年龄较大、甲状腺轻度肿大、甲状腺功能轻度异常、TSHRAb水平低、ATD治疗持续时间长的患儿缓解率高。TSHRAb滴度较高，可以预测低缓解率及高复发率。复发通常发生在停药12个月以内，而且可能出现自身免疫性甲状腺功能减退，因此，停药后仍需随访。停药第1年每3~4个月复查1次甲状腺功能，第2年每6个月检查1次，以后每年检查1次，建议至少监测甲状腺功能10年。儿童GD根治性治疗当大剂量ATD[MMI≥1mg/（kg·d）]治疗但仍有甲状腺毒性，或出现ATD治疗的严重AE，依从性差或延长ATD治疗未缓解时，可选择根治性治疗（RAI或手术治疗）。RAIRAI会破坏甲状腺细胞DNA，导致细胞凋亡和组织坏死，达到甲状腺完全消融，可以最大限度地降低复发和甲状腺癌的风险。口服RAI剂量可以采用200~800MBq的固定剂量，剂量通常与功能性消融率呈正相关，但最好采用个体化方案。RAI前，应停用ATD3~7天，RAI后数周到数月实现甲状腺功能减退，需终身LT4替代治疗。RAI的不良反应极为罕见，治疗后第1周可能出现甲状腺轻度压痛。RAI禁忌证为妊娠（即RAI后6个月内怀孕）、母乳喂养年龄＜5岁和活动性GO。相对禁忌证为年龄5~10岁、非活动性GO和严重甲状腺肿。甲状腺切除术甲状腺全切除术通过切除所有活动亢进的甲状腺组织，去除过量甲状腺激素的来源，立即治愈甲亢症，术后应尽快给予LT4终身替代治疗。甲状腺全切除术优于甲状腺次全切除术，可以降低甲亢复发的风险，且两者并发症无差异。对于10岁以下、有甲状腺肿大的梗阻症状或结节性甲状腺肿及有RAI治疗（相对）禁忌证的患儿，甲状腺全切除术是首选的根治性治疗方案。GD患儿在手术前应达到生化甲状腺功能正常，以降低麻醉和甲状腺危象的风险。ATD治疗应持续至手术当天。当ATD治疗无法使甲功正常时，可在术前1~2周内口服碘剂，使FT3正常化。患者在手术前应补充维生素D以降低术后一过性低钙血症的风险。手术并发症，包括一过性低钙血症（22.2%）、永久性甲状旁腺功能减退伴低钙血症（2.5%）和喉返神经损伤（暂时性5.4%，永久性0.4%），术后发生感染、出血和瘢痕较罕见。来源MediEndo周讯任卫东医生的科普号
桥本氏甲状腺炎患者该如何科学备孕？桥本氏甲状腺炎患者该如何科学备孕？桥本甲状腺炎是女性常见的内分泌疾病，甲状腺功能与女性妊娠情况息息相关，下面为大家解析桥本甲状腺炎女性患者如何科学备孕。1、什么是桥本甲状腺炎？???桥本甲状腺炎又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎、桥本氏病等，1912年由桥本策（HakaruHashimoto）医生首次将患者有甲状腺肿和甲状腺内大量淋巴细胞浸润描述为“淋巴瘤性甲状腺肿”，桥本甲状腺炎（Hashimoto'sThyroiditis，HT）因此而得名。????桥本氏甲状腺炎可分为三个阶段，分别为甲状腺毒症期、稳定期、甲减期。①甲状腺毒症期：于甲状腺的破坏，导致大量甲状腺素释放入血。在这个阶段患者可以表现出怕热、心悸、手抖、体重下降等典型的甲亢症状。需要注意的是，在甲状腺毒症期需要鉴别患者是由于甲状腺功能亢进还是甲状腺炎破坏所导致的一过性甲状腺功能增高，这两者情况的不同也直接决定了后续治疗的差异。②甲减期：随着炎症对于甲状腺组织的破坏，后续患者可以逐渐发展出现甲减，常出现怕冷、嗜睡、便秘、体重增加等。③稳定期：除了甲状腺毒症期和甲减期的患者外，大部分的桥本甲状腺炎患者在稳定期，无明显不适症状，而仅仅存在甲状腺自身抗体的升高。此外一部分的桥本甲状腺炎还会导致甲状腺弥漫性肿大，如果甲状腺明显肿大可压迫气管、食管，导致呼吸不畅，吞咽困难等。????因此，对于桥本甲状腺炎的治疗是根据患者的甲功而有所差异。建议桥本甲状腺炎患者定期监测甲状腺功能，一般建议每半年到一年检查一次甲状腺功能，如果出现怕冷、乏力等甲减症状则需要提前到医院复查甲状腺功能。如果通过检查明确出现了甲减，则必须长期服用甲减药物左甲状腺素钠。2、为什么我的抗体一直是升高的？???桥本甲状腺炎是在遗传易感性的基础上，由于环境因素（如碘摄入过多、应激状态、放射暴露等）诱发的甲状腺自身免疫性炎症。由于自身免疫紊乱的原因，桥本甲状腺炎患者血液中可以检测到高水平的甲状腺自身抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等。????桥本甲状腺炎抗体的产生机制是十分复杂的，简言之是由于某种原因导致甲状腺细胞的破坏，同时在由于体内的抗原抗体反应，最终诱发TGAb和TPOAb产生。几乎所有桥本甲状腺炎患者都有上述两种抗体的产生，甚至其他甲状腺疾病或一部分正常人群也可能有上述抗体的升高。然而抗体的产生以及水平变化并不能反映出桥本甲状腺炎的疾病活动程度，同样抗体的升高并不代表桥本甲状腺炎未被控制。3、备孕期间我要注意甲功的什么变化？????如果患有桥本甲状腺炎的女性患者有备孕计划，在备孕期间建议患者定期监测甲状腺功能和抗体的水平。如果患者仍处于甲亢期，如果存在明显甲亢症状，在妊娠期间风险较大，建议患者积极治疗，待甲功自行恢复或药物治疗后甲功恢复正常后再行考虑备孕。????对于已经存在甲减的桥本甲状腺炎患者，由于妊娠时期甲减对于宝宝神经系统发育有一定不利影响，因此需要在备孕前把促甲状腺激素（TSH）控制在2.5mIU/L以下再开始备孕，通过应用甲状腺素药物后待甲功稳定达标后再行备孕。4、在怀孕期间有什么注意事项？????部分患者误认为桥本甲状腺炎出现甲减就需要补碘。其实，如果摄入的碘量特别大，会加重甲状腺免疫紊乱从而加重桥本甲状腺炎，促进甲减的出现，因此建议桥本甲状腺炎患者避免高碘饮食。另一方面，女性桥本甲状腺炎患者在怀孕和产后哺乳时非但不应该低碘饮食，相反还需要适当补碘，因为宝妈需要摄取额外的碘来供宝宝发育所需。????对于桥本甲状腺炎患者而言，在妊娠期间由于甲状腺功能也会动态变化，因此建议应该每月监测甲功变化，根据每个月甲功五项的结果调整后续治疗。???如果处于甲状腺毒症期，且甲亢症状较为严重，可以在专业临床医师指导下通过应用丙硫氧嘧啶是患者甲状腺功能处于正常范围并改善患者甲亢症状；如果患者处于甲减期，由于妊娠时可以服用优甲乐来维持甲状腺功能的正常。???简言之，无论在妊娠前患者甲功处于哪个阶段，在妊娠期间都要注意密切复查监测甲功变化情况，以便能根据甲功变化及时调整药量，保证妊娠期间安全。妊娠期间需要密切随访甲状腺功能变化情况???需要注意的是，桥本甲状腺炎患者在怀孕后还是需要定期复查甲状腺功能，调整甲减药物剂量以维持TSH在孕期目标范围内，避免甲减的出现，减少对宝宝和怀孕的影响。5、宝宝出生以后还需要担心哪些问题？①?桥本甲状腺炎有家族易感倾向，并不一定会直接遗传给孩子有流行病学研究表明，桥本甲状腺炎具有遗传性和家族聚集倾向，表现为甲状腺自身抗体的家族聚集，但是目前而言桥本甲状腺炎的基因和遗传类型尚不完全清楚，如果母亲有较高水平甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，孩子有更高遗传易感性，但是发病主要还是和环境因素有关。因此不小心得了桥本甲状腺炎，不必担心孩子也会一定患病。②?桥本甲状腺炎会影响孩子的智力发育吗？其实桥本甲状腺炎本身并不会影响胎儿的智力发育，但是由于桥本甲状腺炎是导致甲状腺功能低下的最常见原因。然而妊娠期不论甲减还是亚临床甲减，由于胎儿缺乏母体供应补充的甲状腺素，可能对胎儿发育有不良影响。妊娠期母体甲状腺素不足可使胎儿发生胎窘、胎儿生长迟缓、低体质量儿、胎儿畸形、围产期病死率升高等，并可影响胎儿神经系统发育，使后代智力水平低下。因此怀孕期间一定定期检查甲状腺功能，及时调整药物剂量，保障胎儿甲状腺素供给。③?宝宝出生后要注意监测甲功变化情况由于母亲体内存在高滴度的甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，在妊娠过程中可能对于胎儿也有一定影响，因此也推荐宝宝出生后注意监测甲功变化情况。我国卫健委要求新生儿应在出生后72小时~7天以内进行甲低筛查。当然，如果妈妈存在桥本甲状腺炎病史时，还需要在出生10-14天进行甲功全项的筛查，如果存在异常也需要积极儿科就诊指导后续的药物治疗。总结???规律监测甲功，注意饮食并放松心情，桥本甲状腺炎妈妈可以孕育一个健康的宝宝。任卫东医生的科普号