化疗科

※腹膜后转移灶的最佳治疗方法一直是有争议的。研究者们在一系列病例中评估腹膜后复发患者手术切除后的远期疗效，报道的无病生存率为49%。※研究结果表明，根治性手术适合于某些经过筛选的结直肠癌腹膜后复发的患者。全文：结直肠癌(CRC)腹膜后复发(RPR)的患者的根治性手术治疗一直存在争议。为此一项试验针对此问题展开研究，结果发表于欧洲杂志肿瘤外科（EJSO），文献内容：Eur J Surg Oncol 2013 Nov 1。该研究团队过去曾报道了腹膜后复发患者经手术切除肿瘤后死亡率为零，复发率也在可以接受的范围内。本次评估其远期总生存率和无病生存率。患者和方法：我们对1999年1月至2010年2月间两个结直肠癌数据库中接受结直肠癌腹膜后复发病灶切除术的患者进行了研究。该研究组包括48位患者，其中22位男性，26位女性，年龄在36-80之间不等，中位年龄为60岁。其中11位患者以前接受过其他不同部位的复发灶切除手术治疗，8位患者在接受腹膜后复发灶切除手术时存在其他远处转移灶；接受腹膜后复发灶切除手术后，5位患者肉眼观有明显的肿瘤残留，6位患者术后存在镜下肿瘤残留。结果：随访时间为3-127个月不等，中位数为32个月。末次随访时，13位患者死于癌症，另一位患者死于其他原因。整个研究组中的48位患者，5年总生存率为70%（中位数为80个月）。经过单变量分析后得知，年轻患者(p=0.003)和术后肉眼观存在明显的肿瘤残留的患者(p=0.033)的总生存期降低。肿瘤基本完全切除的患者，5年无病生存率为49%（中位数为38个月）。经过多变量分析后得知，年轻患者和R1手术切除（手术后镜下残留）预示无病生存期降低。结论：经过良好筛选的患者接受腹膜后复发灶切除术后，总生存期和无病生存期的结果令人满意。在多学科癌症大会上，经过认真讨论后认为：结直肠癌腹膜后复发的患者应考虑行根治性手术治疗。

胃癌的化疗和化放疗（NCCN V.2 2012）1. 术前化放疗(胃食管结合部和胃贲门癌）紫杉醇+CBP（1类)DDP+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨等）（1类）奥沙利铂+氟尿嘧啶类紫杉醇+DDP卡培他滨+5-Fu（2B）CPT-11+DDP（2B）多西他赛或紫杉醇+氟尿嘧啶类（2B）奥沙利铂+多西他赛+卡培他滨（2B）2. 围手术期化疗（包括胃食管结合部癌)ECF（表阿霉素，顺铂和5-FU）（1类）ECF改良方案（1类）3. 术后辅助化疗：卡培他滨+奥沙利铂（已行D2根治术者）4. 术后放化疗（包括胃食管结合部癌)：推荐LV/5FU，用于5-Fu滴注或卡培他滨联合放疗前后5. 转移性或局部晚期肿瘤的根治性化疗（不适宜化放疗）DCF（多西他赛、顺铂和5-FU）（1类）ECF（1类）ECF改良方案（1类）伊立替康＋顺铂奥沙利铂＋氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨）顺铂+氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨、S1）(1类）DCF改良方案（2B类）伊立替康加氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2B类）紫杉醇为基础的方案曲妥珠单抗+化疗用于HER2-neu过表达的腺癌患者，联合DDP或5-Fu为1类；联合其他为2B类；不推荐与蒽环类联合 注：S1是口服氟尿嘧啶类化疗药，它由替加氟、吉美嘧啶(CDHP)及奥替拉西(Oxo)组成。在晚期胃癌中疗效肯定，已证实S1＋顺铂联合化疗优于S1单药。FLAGS试验证实：治疗进展期胃癌或胃食管连接部腺癌顺铂+S1与顺铂+5-Fu有相近的中位生存时间（8.6个月 vs.7.9个月），但顺铂+S1安全性更高。四、 化疗方案举例 1. 多西他赛+顺铂+5-FU（DCF）方案(1) 适应症：A. 转移性或局部晚期胃癌、胃食管连接处、食管癌腺癌；B. EOCG评分0~2分；C. 未用过顺铂化疗、放疗时间大于6周，手术时间大于3周；D. 肝功、肾功、骨髓、心功符合条件；E. 年龄小于65岁(2) 禁忌症：不受控制的高血压、不稳定性心绞痛、症状性充血性心力衰竭、6个月前有心肌梗死,严重心律失常。(3) 预防性给药：A. 昂丹司琼 8 mg PO 化疗前；B. 地塞米松 8 mg PO bid 化疗前一天开始服用，连用3天；C. 阿瑞匹坦125 mg PO 化疗前， 80 mg PO 化疗后连用2天每天1次；D. 冷冻手套，多西紫杉醇前15min开始直至多西后15min，45min更换1次（可选）(4) 治疗（每21天重复×6周期）: A. 多西紫杉醇 75 mg/m2 加入250~500mlNS中静滴1h (使用非-PVC管) ；B. 顺铂75 mg/m2 加入含20mEq/L氯化钾, 1g/L硫酸镁, 和30g/L甘露醇的500mLNS中静滴1h ；C. 氟尿嘧啶 750 mg/m2/d 共5天 加入D5W中，总体积达到240ml,以2ml/h持续静滴 说明：1、该方案中性粒细胞减少性发热的发生率约25%，需要合适的支持治疗使用预定剂量应满足中性粒细胞大于或等于1.5 x 109/L,血小板大于100 x 109/L, 肌酐清除率大于或等于60 mL/min,碱性磷酸小于2.5 x 正常上限, 谷草转氨酶和/或谷丙转氨酶小于1.5×正常上限，每次化疗前检查血常规、肌酐、肝功能。(5) 剂量调整：A. 血液学 针对多西他赛和5-FUANC(×109/L)PLT(×109/L)剂 量≥1.5和≥100100%1.0-1.49或75-10075%<1.0或<75推迟如果治疗前出现中性粒细胞减少性发热可减量至75%B. 消化道毒性：针对5-FU等级口腔炎腹泻5-FU剂量1级无痛性溃疡、红斑、或轻微的疼痛每天2－3次或夜间腹泻中度脱水100%2级疼痛性红斑、水肿、溃疡但能进食每天4－6次或夜间腹泻中度脱水75%3或4级疼痛性红斑、水肿、溃疡且不能进食，粘膜坏死，需要胃肠外支持每天大于7次或或血性腹泻，失禁、吸收障碍，重度脱水，需要胃肠外支持终止治疗，推迟直到毒性反应消失，然后恢复50%C. 手足综合症：针对5-FU等级手足综合症剂量1级无痛性皮肤改变或皮炎（例如：脱皮、红斑） 100%2级皮肤改变伴疼痛无功能障碍75%直到恢复，然后增加10%3级皮肤改变伴疼痛和功能障碍推迟直到恢复，然后75%（150 mg/㎡/24h）D. 肝功能异常针对多西他赛碱性磷酸酶谷草或谷丙转氨酶剂 量<2.5×uln< p="">和<1.5×uln< p="">100%2.5-5×ULN和1.5-5×ULN75%>5×ULN或>5×ULN推 迟*E. 肾功能异常：针对顺铂Ccr（ml/min）顺铂剂量≥60100%45-5980%<45停用或推迟，增加输液量(6) 注意事项：A. 液体潴留：必须预先应用地塞米松以降低液体潴留的发生率及严重程度。B. 过敏反应：是多西他赛常见的不良反应，但没有必要在输液开始时减慢滴速。如果需要，先把滴速调整为30ml/h，持续5min；然后60ml/h持续5min；然后120ml/h持续5min；最后调整为正常滴速。250ml/h输完。（如果药物加入500ml液体中，在输液速度250ml/h持续5min后，调整为500ml/h至输完）C. 外渗：多西他赛外渗能引起局部疼痛和组织坏死，应及时处理。D. 中性粒细胞减少：出现发热及其他感染征象时，要及时评估并积极处理E. 肾毒性：顺铂的肾毒性很常见，鼓励口服水化，避免氨基糖甙类抗生素及其他肾毒性药物的应用。F. 应用5-FU的患者很少发生心肌缺血和心绞痛，如果有心脏症状包括心肌缺血迹象和心绞痛应终止治疗G. 二氢吡啶脱氢酶（DPD）缺失会导致5-FU出现严重和不可预料的毒性反应——口腔炎、腹泻、中性粒细胞减少和神经毒性——减少药物代谢的次要步骤。约3%的人会有此酶的缺失H. 耳毒性和感觉神经损害：通过每周期治疗前的病史进行评估有报道5-FU可能与华法林、苯妥英和磷苯妥英发生相互作用。推荐密切监测（比如：华法林，应用5-FU治疗期间每周检测INR,直至终止5-FU后1个月）。