骨科

关节镜下关节清理术和半月板切除术后康复 术后第一周 直退抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，抬高下肢至30°-45°，维持10秒钟后放下，反复进行。每日2次，每次30-60分钟。 在疼痛允许的情况下可以进行负重活动和膝关节伸屈活动。但是切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会引起滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿。 术后第二、三周 直腿抬高训练，每日2次，每次30分钟。在此基础上加强膝关节伸屈活动度训练。膝关节伸屈活动训练时会稍有疼痛，但应当坚持训练，一般要求在术后第3周屈曲达到90°。随着滑膜炎症的消退，活动度训练时的痛感会逐渐减轻。伸屈活动的锻炼时间为每日两次，每次30分钟。 术后四周开始 进一步加大屈膝活动度，一般要求在术后6周屈膝能够超过120°。每日2次，每次15分钟。同时进行压腿训练以保证膝关节能够完全伸直。 将仰卧位直腿抬高活动改为坐位主动伸膝活动。开始为空腿练习，在肌力有一定恢复后，在脚踝挂重物练习，直到能够在踝部挂5kg重物。训练时间每日2次，每次15分钟。 增加患侧单腿负重半蹲训练，半蹲范围0°－45°。开始训练时先进行双腿半蹲，随后过渡到患侧单腿半蹲。每日2次,每次30分钟。

美国在2001年，因膝关节疾病就医的患者超过9百万。膝关节是人体内最复杂的关节，对运动至关重要。良好的伸屈稳定性是膝关节功能发挥的重要基础。两组完整的韧带——十字韧带和侧副韧带保证了膝关节的稳定性。十字韧带十字韧带位于膝关节内部，联系股骨和胫骨。它由很多纤维束组成，在膝关节屈伸时犹如绳索一样把关节紧密连接。这种稳定性是膝关节正常活动时所必须的。 十字韧带的名称表示韧带十字排列、在膝关节内的功能至关重要。十字韧带不仅位于膝关节内部，而且十字排列形成“X”形。位于膝关节前方的称为前十字韧带（ACL），后方的称为后十字韧带（PCL）前十字韧带损伤 ACL防止胫骨向股骨前方移动，常有下列几种受损方式：·突然改变运动方向·奔跑中减速·高处跳下膝关节着地·接触性损伤，如踢足球扭伤 对前十字韧带损伤的认识 ACL损伤时可听到爆裂声并感觉膝关节失控，但可能不会立刻出现疼痛。受伤2至12小时后膝关节出现肿胀，站立时疼痛。此时在就医前应该用冰敷缓解肿胀并抬高患膝。ACL损伤后继续步行或奔跑，会严重破坏膝关节内起缓冲作用的软骨，而软骨损伤将导致膝关节的功能完全丧失，将来可能要考虑做人工膝关节。因此要高度重视ACL损伤的诊治，不能因为还可以行走、甚至膝关节损伤后还可跑跳而贻误最佳诊疗时机。前十字韧带损伤的诊断前十字韧带损伤的诊断建立在详细的体格检查基础上。通过体检，如Lachman征、轴移试验可了解前十字韧带的稳定性，甚至体检结果直接关系到治疗方法的选择。同时会给膝关节拍X线片，做核磁共振（MRI）或在某些情况下做膝关节镜探查。前十字韧带损伤的治疗根据ACL损伤的性质可采用手术或非手术的治疗方法。 非手术治疗：·老年人或运动量要求不高者·膝关节稳定性尚好者·已进行力量恢复锻炼，经常使用拐杖保持关节稳定性者 手术治疗（包括切开手术和关节镜手术）·通常采用自体或异体髌韧带或腘绳肌肌腱，穿过前十字韧带在股骨和胫骨的起止点而重建·也可采用人工韧带来重建前十字韧带·术后进行肌肉力量恢复锻炼，保持关节的灵活性·我院根据情况多半采用自体腘绳肌肌腱双隧道技术最大限度地恢复前十字韧带功能，取得可喜成绩。目前，每年我院要完成300例左右，已取得良好的结果，重建技术已与世界领先技术接轨。后十字韧带损伤后十字韧带（PCL）损伤的发病率比前十字韧带低。通常在膝关节前部撞击或扭伤时发生。PCL损伤时胫骨向后移位，造成膝关节稳定性破坏。股骨和胫骨末端直接摩擦使光滑菲薄的关节软骨磨损，导致膝关节炎。后十字韧带损伤的治疗 由于后十字韧带损伤后，有的患者没有膝关节不稳的症状，往往得不到重视。且后十字韧带在膝关节镜下的重建技术要求高，技术复杂，在客观上一部分患者得不到妥善治疗。故目前，PCL损伤后如何治疗尚存在争议。我们认为，PCL损伤后通过锻炼，有的患者可以得到治疗，但是通过膝关节的骨质增生、关节提前老化为牺牲代价，因此这样的治疗并不理想。我们的观点是大部分PCL发生损伤或同时合并其他韧带损伤，严重危及膝关节稳定性者宜积极采用自体腘绳肌腱重建PCL，恢复膝关节稳定性，并通过详细康复计划使膝关节功能得到良好恢复。 侧副韧带 侧副韧带位于膝关节内外侧。内侧侧副韧带(MCL)连接股骨和胫骨，提供关节内侧的稳定性。外侧侧副韧带(LCL)连接股骨和腓骨，提供关节外侧的稳定性。 内侧侧副韧带损伤通常由膝关节外侧的暴力引起，伴有关节内侧剧痛。 外侧侧副韧带损伤相对较少。 侧副韧带损伤由于内侧侧副韧带主要为膜性结构，具有容易愈合的特性。当内侧侧副韧带损伤时，大多保守治疗有效，使用R.I.C.E法则：休息、冰敷、加压包扎、患肢抬高：休息给予膝关节充分的时间愈合；冰敷每天2至3次，每次15至20分钟；加压包扎限制肿胀，并使用弹力绷带和拐杖；尽可能抬高患肢。在膝关节带锁支具保护下做康复计划。 当内侧副韧带完全断裂或损伤后无法自愈者，则需要手术治疗。满意的手术重建，膝关节稳定性能得到复原，许多患者能恢复受伤前的运动水平。 外侧侧副韧带由于主要为腱性结构，损伤后不易愈合，外伤出现外侧不稳定后往往需要重建。特别在合并其他韧带损伤时，若忽略外侧结构的治疗，将导致手术最终失败。

56岁的王女士和64岁的吴女士是要好的小姐妹，除了做家务外，平日里一起健身、跳舞，把退休生活安排得妥妥帖帖。可是近三个月来，先是王女士发现自己睡觉时不能往左侧睡，左边肩膀压着就酸痛，左手外伸也感觉疼痛，疼痛发展到晚上睡觉要服用安眠药才能入睡。王女士和吴女士一说，没有想到，小阿姐也有左肩膀疼的毛病，一直以来就喜欢穿开衫，套头的毛衣、T恤都不爱穿，因为穿脱衣服手上举很痛。姐妹俩怀疑自己得了“肩周炎”结伴来到我的门诊想明确诊断。我分别为她们做了患肢上举、内旋、外展等检查，初步印象王女士左肩内长有“骨刺”，估计存在退行性病变，吴女士左肩病变较之王女士严重，可能还存在骨质疏松征。嘱咐两人都去拍摄X片子，做进一步检查。果然，影像检查证实了我的推断。我们在日常生活中常遇到一些人因肩关节疼痛不适，抬不起肩膀而感到痛苦。有的当肩抬到一定角度就出现明显疼痛，手臂不能举过头顶。疼痛严重时，甚至止痛药也不管用，睡觉时常被痛醒，手不知怎样放才好，生活质量明显下降。时间长了，肩部肌肉出现萎缩，肩关节发生僵硬，肩关节活动受限越来越明显，连基本的日常生活，包括穿衣，梳头，提物都不行，有的还因为疼痛难忍而造成严重的精神负担。通常很多人会将肩膀抬不起来误认为是“肩周炎”。真有这么多“肩周炎”吗？肩周炎是一种粘黏性关节囊炎，目前是指冻结肩，有的是因创伤而引起，多数原因不明。肩关节出现疼痛，主动与被动活动均受限，有的影响梳头，系后面扣子，甚至患者的个人卫生也存在困难，严重影响患者的生活质量。该疾病的病程长，通常达2年之久，给患者带来很大的精神压力，有的会残留后遗症，如抬不起肩膀等问题。可见，肩周炎仅仅是抬不起肩膀的一个因素，更多的原因是肩袖损伤或肩峰撞击征。由于长期以来对肩部疾病的病因，解剖结构，发病机制的认识不足，以及缺少专业的肩关节医师，让“肩周炎”成了很多肩部疾病的替罪羊。诊断延误导致肩关节僵硬，给治疗增加了困难。其实真正“肩周炎”（粘连性关节囊炎）的临床发病率仅占肩痛的10%左右。随着科学技术和诊断方法的飞速发展，发现肩关节病变中发病率最高的其实是肩袖损伤，占17％ ～41％。其次，是肩峰撞击征和肩关节不稳。肩关节是人体活动范围最大的关节，同时也是最不稳定的关节。肩关节结构复杂，大体上由肩锁关节、盂肱关节和位于其上的喙肩弓构成。盂肱关节是狭义上的肩关节，主要是由肩胛盂和肱骨头所构成，头大但关节面小，故肩关节活动度大，但其稳定性差。关节的稳定主要依赖于静力性稳定结构如盂唇和关节囊韧带结构和动力性稳定结构如肩袖及其周围肌肉组织。肩袖损伤的症状与肩峰撞击征相似，以疼痛为主，外展上举60～120度范围时疼痛加重（痛弧征阳性），患侧卧位时疼痛加重影响睡眠。肩袖损伤同时还伴有上举无力，主动活动范围受限。目前肩袖损伤的主要原因有退变、撞击和创伤。慢性肩袖损伤多由肩关节退变所致，与年龄有关。撞击与肩关节本身的诸多解剖特点有关，当反复过度活动时就会产生慢性磨损撞击，导致肩袖损伤。创伤也是肩袖损伤的常见原因，急性肩袖损伤多有明确外伤史，临床常见于青壮年。肩峰撞击综合征又称疼痛弧综合征，多发于中老年人。此处的撞击并非指外伤撞击，而是指肩关节上举、外展活动中，关节内结构与喙肩弓反复磨擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征。主要症状以肩周围疼痛，夜间痛，肩抬不起，手无法举过头为主要表现。它既和肩峰本身的形状又和肩峰退化骨质增生有关。肩峰分为钩型、曲线型、扁平型，其中钩型肩峰最易导致肩袖损伤。肩峰局部骨折增生、骨刺形成、肩峰下滑囊组织肥厚，摩擦撞击肩袖，进一步导致炎症、肩袖损伤。如不及时治疗，症状出现恶性循环，肩痛及活动受限会越发明显，严重影响生活。当遇到肩关节疼痛、活动受限等问题时不能想当然，以“肩周炎”轻率地下结论，贻误病情与治疗时机，应明确诊断，及时治疗。如果症状不严重，可先行保守治疗，包括局部封闭、理疗、康复锻炼、药物治疗等。经系统保守治疗无效者，可根据患者具体情况行手术治疗。此外，骨质疏松也是需要引起人们注意的问题，往往骨病患者或多或少合并存在骨质疏松情况。日本著名内分泌科专家藤男拓男曾指出：“人类和一切陆栖动物一样，将终生受缺钙的威胁。”钙的大量丢失或吸收不良造成的缺钙是产生骨质疏松症的重要因素。目前全世界至少有二亿多人患上骨质疏松症，发病率居世界各种常见病的第六位。90年代初，上海、北京地区的调查资料显示，60岁以上女性中50％以上和男性中的20％患有骨质疏松症。吴女士就同时存在骨质疏松的疾病。在治疗肩部疾病的同时要进行骨质疏松疾病的治疗，才会取得理想疗效。对于需要手术的患者来说，目前，关节镜技术因手术切口美观、创伤小、视野清晰、恢复快等特点而迅速得到发展，术后经合理的康复锻炼，能恢复肩关节功能，明显改善生活质量。但病情贻误，骨质存在大的缺损、关节破坏严重者需开放手术，有的甚至要更换人工关节才能部分解决肩关节问题，给患者带来了不必要的痛苦。因此，我们应更新肩关节疾病的认识观念，提高肩关节诊治水平，让抬不起的肩膀重新再抬起来。