肩关节损伤

在临床上很常见。临床上很多被笼统地诊断为颈椎病、颈部损伤或肩痛、肩胛痛患者。解剖解剖肩胛提肌位于项部两侧、斜方肌的深面,起自上4个颈椎的横突后结节,止于肩胛骨内侧角,其作用是上提肩胛骨,在肩固定时,可使颈向同侧屈曲。肩胛提肌止点为受拉应力集中之处,肌纤维受到突然牵拉或慢性劳损时,在该肌的肌腹和起止点的高应力点处,常有肌纤维和肌腱部分撕裂,可产生少量出血、渗出、水肿等。然后,局部黏连、结疤,逐步入慢性期。诊断标准①有突发性急性损伤或慢性积累性劳损史。疼痛表现在肩胛骨内上角、肩胛提肌抵止前的肋骨面上,或在颈1-4横突部的后结节上;②急性期伴有肿胀、拒按,慢性期疼痛有所减轻,扪之有条索和摩擦感;③在肩胛提肌的起止点和肌腹上可有不同程度的压痛,尤以肩胛骨内上角最为多见;④可见患者有抬肩畸形。当上肢后伸,令肩胛骨上提或内旋时,可引起疼痛加剧或不能完成此动作拨针松解治疗①颈椎横突后结节点操作。从侧面以手指扪清横突后结节并压住,刃口线方向与颈椎纵轴平行,针体与皮面垂直进针,直达横突后结节骨面,行纵行疏通、有松动感后出针。②肩胛提肌抵止前的肋骨面上及肩胛骨内上角点操作。在肩胛骨内上角的肋骨面,针与背部皮面垂直刺入,匀速推进至肋骨面先纵行疏通、后横行剥离肋骨面上的黏连。针至肩胛骨内上角边缘骨面上,做纵行疏通。

一、关于复查，肩袖损伤术后复查时间有以下三个节点：术后两周：主要看是否感染，是否僵硬和抗阻是否有力；术后3个月：主要看手术愈合情况（如果愈合情况不好，术后6个月需再次复查）；术后1年：主要看钉子（或其他内植物）和肩功能的恢复情况。术后康复的每一个随访时间点都至关重要，请大家一定要提前在“山东省立医院”微信公众号进行预约挂号。二、关于术后康复，肩袖术后三字口诀：三天内，冰止疼；一周内，先休息，不抽烟，少熬夜，吃好肉；两周内，被动练，先热身，再拉伸，极限位，忍几分；两周后，爬墙走，逐渐来，可忍受，如发热，及时冷，休息时，不能疼；两月后，可抬手，体重大，慢两周；三月时，照核磁；三月后，需增肌；半年后，全范围，无疼痛，力量好，可运动术后0-6周选用专业的外展枕或者外展架保持肩关节外展状态，患侧肩膀一定不要主动发力，从而为肩袖与骨头表面生长、愈合提供充分的时间和环境。术后6周内要做被动活动，家人或者自己用健侧的手托着患侧的胳膊，做患侧的往外的被动活动，改善肩膀的活动度，避免肩关节里面出现粘连，导致将来功能不良。每天可做2-3组，每组3-5次。术后7-12周可进行主动的功能锻炼。除了继续练习前屈和外旋外，可以开始做一些后伸、内收、外展、内旋等动作。这时可能肩关节的活动范围还不够，在进行以上动作时会伴有疼痛，这是正常现象，只要在可忍受的范围之内进行即可。术后12周后一般来说，术后12周的时候肩膀功能会恢复，疼痛也会缓解，这时可以正常锻炼肌肉力量，参与体育活动。术后半年即可完全正常生活。

    在过去的十几年里，医疗研究领域出现了一种称为富血小板血浆(Platelet-RichPlasmaPRP)的制剂以及发表了很多在其治疗损伤中的潜在有效性的文章。许多著名运动员，如高尔夫球手泰格·伍兹、网球明星拉斐尔·纳达尔等也曾因自身的一些问题，例如膝盖扭伤和慢性肩肘部肌腱损伤等接受了PRP治疗。以往这些类型的疾病通常是通过药物、物理疗法甚至手术进行治疗，但这些运动员却因PRP的治疗能够很快地重返赛场，这让我们不禁对PRP产生了一定的兴趣。    尽管PRP得到了广泛的宣传，从几年前的医学美容风潮,到这几年肌肉、肌腱韧带、软骨损害的治疗,可以说是一整个席卷替代疗法的领域。大多数人对它的概念,大概就是要抽自己的血,然后可能会听到医生提到"生长因子"这个名词,再来就是把它注射到疾患的部位之类的。但大众包括一些医疗人员仍然存在一些挥之不去的问题：·        什么是富含血小板的血浆？·        它如何起作用？·        它可以治疗哪些疾病？·        它的治疗会有效吗？·        ……？伴随着这些疑问，带大家来认识一下它PRP的历史有多久？PRP虽然是这几年在国内才开始盛行,但是如果探究血液或是血小板注射回人体组织的疗法,其最早的历史早就不可考了。而现今常常在用的PRP疗法文献最早可以追溯到1987年开始，开发了一种用于生产自体富血小板血浆和红细胞浓缩物的新设备，用于心脏手术患者的自体输血支持[1]。到1990年代起,开始有医师将它应用在韧带损伤的治疗,一开始主要是从事增殖疗法的医师在执行,由于成效还不错,慢慢被主流医学所认同,更进一步成为各科别研究的题材。随着PRP愈来愈风行,"制造"PRP高浓度血小板血浆的设备也愈来愈复杂和五花八门。但是大家的目的都是希望能造出PRP高浓度血小板血浆。注：增殖疗法是涉及将增殖（“刺激性”）溶液注射到软组织（韧带和肌腱）的受伤区域。据信，这最初会产生炎症，然后通过多种生长因子促进组织的自然愈合，从而导致胶原蛋白（结缔组织的主要结构蛋白）的沉积。尽管进行了广泛的研究，但增殖疗法的确切机制仍然很大程度上是未知的，但已发表的结果已经显示出对许多患有慢性疼痛和残疾的人来说是有利的结果。   目前在全世界的医学期刊研究PRP论文已超过万篇,其领域含盖美容医学,骨科,糖尿病的伤口处理,牙科,耳鼻喉科,神经外科,眼科,泌尿外科等。直到目前为止,PRP疗法仍然属于替代疗法的范围,还不属于所谓的正规治疗。   但是PRP虽然尚不属于正规治疗,却有着很大的优点,就是它治疗所用到的"血小板"是来自于患者本身,并不是药物，医生只是将它的浓度提高,再注射至需要的部位而已。这对于西药有很大顾忌的患者来说就有很大的吸引力。否则像退化性关节炎,给患者的印象,治疗就是一直吃消炎止痛药,吃到需要换人工关节为止（有些患者可能再加上吃氨基葡萄糖或是打玻璃酸钠）,有了PRP之后,又多了一种治疗的选择,而且是几乎没有副作用的治疗选择。什么是PRP？虽然血液主要是液体（称为血浆），但也含有少量固体成分（红细胞、白细胞和血小板）。血小板以其在凝血中的重要性而闻名。然而，血小板还含有数百种称为生长因子的蛋白质，这些蛋白质对伤口愈合非常重要，通过在自然愈合潜力很小的区域启动新组织生长和新血管发育来帮助促进愈合。此外，血小板含有抗炎蛋白，可以非常有助于减轻与炎症因子相关的疼痛。PRP是从自体血中制备出来的具有高浓度血小板的血浆。血小板的浓度——也就是生长因子的浓度——可以比平时高5到10倍（或更丰富）。要开发PRP制剂，必须首先从患者身上抽取血液。将血小板与其他血细胞分离，并在称为离心的过程中逐渐增加它们的浓度。然后再将这些高浓度血小板注射到受伤部位。以前提到打针，要不就打类固醇，要不就打消炎药，都是被动的“消炎”概念，而非积极的修复。类固醇虽然止痛效果超级好，但问题是病患打完针立刻就不痛了，因此又过度使用，导致病况雪上加霜。现今科技进步，配合有经验的医生的检查、精准的影像检查，使用自体血小板离心出生长因子，注射入病灶处，配合复健疗程，可以更好的加速康复。为什么需要的是血小板来进行治疗？我们的血液里的细胞组成主要包括三种:白细胞,红细胞和血小板。大致上来说,三种细胞的功能分别是：白细胞用来抵抗侵略,红细胞用来供应氧气,而血小板主要是在组织受伤、出血时，发挥止血、凝血的功能。但血小板对于受伤组织的修复也有帮助，研究发现原来血小板本身特有的一种阿尔法颗粒(αgranule)会活化而释放出多种生长因子(growthfactor)及其他数种的细胞激素(cytokine)，并通过将符合生理比例的生长因子聚合在患者患病局部，通过高浓度地缓慢释放，促进局部细胞增殖的同时吸引循环系统中更多细胞进入，改善局部微循环，加快组织的自然修复愈合进程。正是这些生长因子的作用，才使PRP拥有促进细胞增生、组织修复的效果。·        血小板衍生生长因子platelet-derivedgrowthfactor(PDGF)促进肌腱细胞增殖，加速胶原的合成分泌，促进胞外基质的重建。·        血管内皮生长因子vascularendothelialgrowthfactor(VEGF)促进新生血管的长入。·        成纤维细胞生长因子fibroblastgrowthfactor(FGF)促进细胞迁移和增殖及新生血管的长入。·        表皮生长因子epidermalgrowthfactor(EGF)促使胶原蛋白生长能力，能修复老化断裂的胶原弹性纤维。·        转化生长因子-βtransforminggrowthfactor-β(TGF-β)促进内皮细胞的迁移，血管再生及局部细胞胶原的合成。·        肝细胞生长因子hepatocytegrowthfactor(HGF)在血管生成和组织再生中起核心作用。·        血小板因子4plateletfactor4(PF4)促进血管新生。·        胰岛素样生长因子insulin-likegrowthfactor(IGF-1)在肌腱修复的所有阶段均有表达，尤其在炎症阶段能够促进肌腱样细胞的迁移和增殖，促进胞外基质的分泌和修复。注:IGF-1在促进纤维增生有至关重要的角色,所以在韧带修复时是相当关键的,但是它是肝脏制造,再分泌至血液中,所以它的浓度和血小板的浓度是无关的。和血小板浓度较为相关的是血小板本身所带的生长因子,例如:VEGF,PDGF,TGF-β1PRP可以用来做什么？PRP治疗新观念：以再生强化取代消炎止痛。    过去的观念是疼痛就代表该处在发炎，像是关节痛就是关节炎、肌腱痛就是肌腱炎、筋膜痛就是筋膜炎等。近年来才证实，大部分的慢性疼痛，都是源自软组织弱化或损伤而导致肌骨结构不平衡，但这些组织往往并没有过多的炎症细胞存在，因此治疗应着重修复软组织损伤，而非一昧地消炎止痛。在此新观念之下，PRP即是针对脊椎、骨骼、关节等周围软组织的损伤，以再生强化作用促进生物力学结构回归平衡稳定，使得疼痛问题得以解决。    也就是说,我们应用血小板其实是在   1. 增进人体自身的修复功能,例如韧带损伤用PRP局部注射来加强它的修复,或是糖尿病患者伤口愈合不良，可以外敷PRP促进伤口的愈合。   2. 将损坏组织启动修复。大多数的退化性关节炎可能是属于这一类，因为血液循环原本不会进到关节腔内，所以利用注射的方式将血小板注入关节腔中以启动唤醒关节修复的功能。又或是生发的时候，也是利用PRP去刺激已经快要凋亡的毛囊。   3. 将之前没有长好的组织，先进行微量的破坏，再用PRP让它”重新修复”，期望能修得好一点，医美常用的"飞针+PRP治疗坑坑洞洞的痘疤"就是这一类型。哪些人不易进行PRP治疗ž  近期有感染发热、脓毒症、肿瘤患者等不适用PRP治疗。ž  血小板减少症、血小板功能不全及应用了影响血小板功能药物的患者，不宜采用PRP治疗。ž  注射局部存在破溃、感染等不适合注射治疗的患者同样不能注射PRP。PRP是如何制作的？抽取20毫升血液，就像正常的抽血检查一样。然后将其置于离心机中，该机器旋转血液并基于重量将其分离成各种组分。顶层主要是血浆和血小板-这就是PRP。使用注射器取出顶层（其余部分丢弃），并将PRP直接注入病灶区域。整个过程大约需要20分钟。PRP的血小板浓度要如何定义？截至目前为止,到底何谓PRP高浓度血小板血浆，哪一种浓度或形式的PRP血浆有最佳效果,仍然还无定论,还有待专家学者们的研究。但是目前的高浓度PRP已经可以分成几种不同的形式:1.血小板浓度高低到底多少浓度的血小板可以称为PRP高浓度血小板血浆?在国际间大概可以分成两派。一派的理论是认为在2.5倍至3倍左右的血小板才是最佳治疗浓度,更多或更少都会使得治疗效果降低。另一派的学者则是认为要将浓缩倍率提高到5-9倍，才会有足够的生长因子来启动增强修复的能力，也因此在临床上才有更好的效果。当然也有学者认为只要在足够的门槛浓度(2.5-3倍,或是100万个/mm3)以上,就会产生效果。谁对谁错？有待更多的研究[2]。但是,其实血小板的"数量"和各种"生长因子"的量是否完全正相关,目前倒也无法真的确认。(目前较明确会有相关的是TGF-β1,PDGF-AB)。除了血小板浓度以外,分离的方式也会影响到生长因子的含量。不同的分离法,不同的生长因子的比例会有所不同。注：常见PRP内含的生长因子倍率大约为VEGF(6.2倍),PDGF-BB(5.1倍),EGF(3.9倍)TGF-β1(3.6倍)。血小板浓度其实也并非愈高愈好,有肠道愈合的研究显示,超过500万/ul的浓度,反而会造成愈合不良[3]。注:正常人血液中的血小板浓度为150,000-350,000/μL2.要纯的血小板还是要包含白细胞的血小板？纯的血小板称为leukocyte-poorPRP(LP-PRP),包含白细胞的血小板称为leukocyte-richPRP(LR-PRP)。有的学者认为白细胞因为会产生自由基，对组织修复是不利的，所以主张要用"纯"的血小板，白细胞要愈少愈好。但是也有研究显示白血球因为具有去除损坏组织的能力，所以如果是用在有受损组织要清除的病灶，应该是要包含白细胞会有更好的效果。也有兔子的肌腱修复实验发生白细胞的浓度愈高，会有愈多的VEGF，会促进较多的发炎反应。有学者更进一步在探讨是否要包含某些特定的白细胞（例如巨噬细胞）而去除另一些白血球(例如中性粒细胞)...这就更需要未来的研究才能有答案了。此外，还是有学者认为人的血液的三种主要血细胞是各司其职，所以是主张要用"全血注射"，而不必要特别去将血小板分离出来。虽然整体而言，白血球过高对于组织修复是不利的，但是有较多的白血球，理论上却也可以减少感染的风险[4-5]。肩部PRP注射的应用有哪些？PRP已被证明可以用于治疗肩部问题。肩部的一些主要应用包括治疗：• 肩关节炎• 肩袖撕裂• 冻结肩PRP注射治疗肩关节炎关节炎是关节软骨出现一系列病理改变的情况。软骨覆盖骨头的表面，它们聚集在一起形成关节。软骨用于提供光滑的表面，使关节可以在没有任何摩擦的情况下自由滑动。它还可以作为保护层，防止力传递到骨骼。由于软骨表面没有神经末梢，因此完整的关节可以自由活动而不会感到疼痛。软骨下面的骨头（软骨下骨）富含神经末梢，因此，当软骨受损时，通过关节的力直接传递到软骨下骨，导致这些神经末梢的激活并导致疼痛。此外，一旦软骨开始分解，就会激活引发炎症的局部因子和进一步降解和分解软骨的其他酶（基质金属蛋白酶）。这种级联是进行性的，导致关节功能丧失和疼痛。PRP通过释放抑制炎症和软骨分解的生长因子作用来治疗关节炎。有一些实验室证据表明，这些生长因子也可以刺激软骨愈合和再生。但是，我们不相信仅靠PRP就可以扭转软骨已经发生的所有损害。这些治疗的目标是减轻关节炎的症状，并可能减缓退化过程的进展。这对于希望推迟肩关节置换的年轻患者尤为重要。尽管有有限的同行评审研究记录了特别是在肩部的有益效果[6]，但同行评审期刊中有许多随机对照试验显示了治疗膝关节炎的积极结果。由于病理过程相似，我们可以推断在其他关节中也会看到类似的效果。我自己治疗肩关节炎患者的经验：影响患者预后的第一个变量是关节炎的严重程度。在X射线上出现3-4级变化和/或运动严重受限的患者不太可能改善。这些患者可能是关节镜以及置换方法的适用群体，若是1-2级的患者可以考虑PRP治疗。通常建议在2到6周内为这些患者进行一系列2-3次注射PRP治疗。肩袖损伤的PRP治疗全层肩袖撕裂是肌腱与骨骼完全分离。如果不进行手术修复，这些撕裂就没有愈合的潜力。这些撕裂几乎不会因单一的创伤事件而发生，而是多种因素（年龄、局部血运情况、局部解剖结构、负重、外伤等）的伤害后发生，这些伤害会导致局部肌腱的磨损发展成为微小的局部撕裂，最终累积导致完全断裂。已经明确表明，这些撕裂的发生是因为它们无法自身治愈这些部分撕裂。这种愈合能力的缺乏是肩袖血液供应非常差的结果。没有血液，愈合所需的成分就无法到达受伤区域。患者经常在这个损伤谱中的某个时间点出现疼痛和功能障碍，肩肘外科医生对其肩部的评估通常显示会出现严重的肌腱退化或部分撕裂。对于肩肘外科医生和患者来说，这是我们没有太多选择的令人沮丧的情况之一。我们比较了解这个过程，并知道患者的大体转归。通常，物理治疗和活动调整（休息）可以改善部分症状，但退化过程将继续进行。我们只能希望他们最终不会完全发展成为全层肩袖撕裂。在这种情况下，使用PRP治疗早期肌腱磨损可以潜在地提高肌腱的质量并缓慢但稳定地减轻疼痛并改善肩部功能[7]。有一些研究表明使用PRP可以改善这些表面的损伤和表面的撕裂，使患者的长期再撕裂率显著降低[8]。我治疗这些病人的经验是选择适当的个体。通常会为这些患者推荐一次超声引导下的注射。并在2-6周内进行第二次注射。期间观察患者的转归情况。在手术进行肩袖修复时，PRP可以作为一种辅助治疗。尽管在改善肌腱愈合方面的研究好坏参半，但大多数研究表明患者在手术后应用PRP会减轻疼痛，恢复速度会更快。PRP注射液治疗冻结肩冻结肩是一种极为常见的肩部疾病。我在门诊每天都会看到几个患有这种诊断的患者。这种情况涉及异常炎症反应，导致肩关节囊（将肩关节固定在一起的纤维结缔组织）严重增厚使盂肱关节（所谓的肩关节）出现活动受限。体查主要是发现患者缺乏主动和被动运动，以及伴随任何试图移动肩部超出其活动限制的剧烈疼痛。这种情况是特发性的，这意味着其原因尚不完全清楚。原发性冻结肩不会因任何事件而发生，而继发性冻结肩可以由外伤或相关手术引起，但大多数情况下。糖尿病、高血脂、甲状腺疾病等患者比较容易出现该疾病。虽然它被认为是自限性的（最终会解决），但肩关节冻结是一种极其痛苦和令人沮丧的状况，因为它可能需要数月甚至数年时间才能解决。治疗通常侧重于通过类固醇注射和消炎药缓解疼痛，同时拉伸肩部。目前已经有一些临床研究检验了PRP治疗这种疾病的有效性。并假设是PRP对抑制炎症和促进关节囊愈合具有直接的生物学作用[9]。尽管可用数据有限且需要进行更多研究，但我对这些患者使用PRP的经验是接受PRP治疗的患者通常比接受类固醇注射的患者恢复得更快。但特别需要注意的是：患有明显肩撞击合并冻结肩的患者则比较特殊，不建议注射后进行过多的松解锻炼，除非已经解决肩撞击（例如关节镜手术）的问题，在明确肩撞击患者的PRP使用上，本人持否定态度。肘部PRP注射的应用有哪些？肘部特别容易受伤，各种运动或劳动负荷都会使您的肘部承受很大的压力。我们通常使用PRP疗法治疗的一些最常见的肘部损伤和病症是：  肱骨外上髁炎（网球肘）  肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）  肘关节关节炎我们如何为肱骨外上髁炎（网球肘）进行PRP注射？通常，PRP的注射是通过超声波完成的，因此血浆可以直接进入肌腱损伤区域。网球肘的PRP证据是什么？ 现在有一些证据表明PRP注射治疗网球肘是有效的。此外，一项比较PRP与可的松治疗网球肘的研究发现，PRP的长期效果更好[10]。然而，也有的评论发现PRP并不比安慰剂或其他注射剂更好[11]。因此，证据仍然参差不齐，一些证据支持PRP，而另一些证据则不支持。网球肘需要注射多少次PRP？ 尽管许多中心以不同的方式进行这种注射，但我们认为相隔两周的两次注射对网球肘最有效。网球肘PRP后应该休息多长时间？    PRP治疗网球肘的常见副作用是肌腱酸痛。这种反应是正常的，无需担心。我们建议使用普通冰袋并使用非甾体消炎镇痛药几天。此外，每次PRP注射后，您应该让肘部休息大约一周。在开始好转之前，肌腱通常会感觉酸痛长达4周。总的来说，这种急性疼痛会在几周内消失。肘部注射PRP会痛吗？    简单的答案是肯定的，在注射期间和注射之后。    由于局部麻醉剂可能与PRP相互作用，因此我们应尽可能少用麻醉剂。因此，与可的松注射等其他注射相比，在肘部注射PRP会带来疼痛。结论总之，尽管PRP治疗仍被认为是实验性的，但越来越多的证据支持其可以作为多种骨科疾病的治疗方法。它的好处是为其他选择有限的患者（还不需要手术，但长期药物治疗效果又欠佳）提供一种非手术治疗的选择。此外，除了其他注射药物外，PRP没有任何有害影响。在这个阶段唯一的负面因素是费用较其他药物贵，国内属于自费项目，国外属于保险业务不支付范畴。结束语    尽管PRP在治疗某些慢性肌腱损伤和中低度骨关节炎方面似乎确实有效，但医学界需要更多的科学证据才能确定PRP疗法在其他情况下是否真正有效。没有最好的治疗，只有适合的治疗。对于肩肘部一些疾病，我们会尝试简单的治疗方法，例如改变日常生活方式、物理治疗、非甾体消炎止痛药、类固醇激素、PRP以及手术等，治疗方式可能是一个个性化、多模式、阶梯化的治疗。影响到治疗效果最重要的因素还是患者疾病的严重程度以及医师对疾病的判断力。如果您有什么相关问题，欢迎向我咨询（肩肘之家公众号、好大夫平台）。 参考文献：1.FerrariM,ZiaS,ValbonesiM,HenriquetF,VenereG,SpagnoloS,GrassoMA,PanzaniI.Anewtechniqueforhemodilution,preparationofautologousplatelet-richplasmaandintraoperativebloodsalvageincardiacsurgery.IntJArtifOrgans.1987Jan;10(1):47-50.2.MarxRE.Platelet-richplasma(PRP):whatisPRPandwhatisnotPRP?ImplantDent.2001;10(4):225-228.3.YamaguchiR,TerashimaH,YoneyamaS,TadanoS,OhkohchiN.Effectsofplatelet-richplasmaonintestinalanastomotichealinginrats:PRPconcentrationisakeyfactor.JSurgRes.2010;2.4.KhalafiRS,BradfordDW,WilsonMG.Topicalapplicationofautologousbloodproductsduringsurgicalclosurefollowingacoronaryarterybypassgraft.EurJCardiothoracSurg.2008Aug;34(2):360-364.5.RibohJC,SaltzmanBM,YankeAB,FortierL,ColeBJ.EffectofLeukocyteConcentrationontheEfficacyofPlatelet-RichPlasmaintheTreatmentofKneeOsteoarthritis.AmJSportsMed.2016Mar;44(3):792-800.6.RossiLA,PiuzziNS,ShapiroSA.GlenohumeralOsteoarthritis:TheRoleforOrthobiologicTherapies:Platelet-RichPlasmaandCellTherapies.JBJSRev.2020Feb;8(2):e0075.7.JoCH,LeeSY,YoonKS,OhS,ShinS.AllogeneicPlatelet-RichPlasmaVersusCorticosteroidInjectionfortheTreatmentofRotatorCuffDisease:ARandomizedControlledTrial.JBoneJointSurgAm.2020Dec16;102(24):2129-2137.doi:10.2106/JBJS.19.01411.PMID:33044249.8.ChenX,JonesIA,TogashiR,ParkC,VangsnessCTJr.UseofPlatelet-RichPlasmafortheImprovementofPainandFunctioninRotatorCuffTears:ASystematicReviewandMeta-analysisWithBiasAssessment.AmJSportsMed.2020Jul;48(8):2028-2041.9.ÜnlüB,ÇalışFA,KarapolatH,ÜzdüA,TanıgörG,KirazlıY.Efficacyofplatelet-richplasmainjectionsinpatientswithadhesivecapsulitisoftheshoulder.IntOrthop.2021Jan;45(1):181-190.10.GosensT,PeerboomsJC,vanLaarW,denOudstenBL.Ongoingpositiveeffectofplatelet-richplasmaversuscorticosteroidinjectioninlateralepicondylitis:adouble-blindrandomizedcontrolledtrialwith2-yearfollow-up.AmJSportsMed.2011Jun;39(6):1200-1208.11.WolfJM,OzerK,ScottF,GordonMJ,WilliamsAE.Comparisonofautologousblood,corticosteroid,andsalineinjectioninthetreatmentoflateralepicondylitis:aprospective,randomized,controlledmulticenterstudy.JHandSurgAm.2011Aug;36(8):1269-72.doi:10.1016/j.jhsa.2011.05.014.Epub2011Jun25.PMID:21705157.

随着全民运动的普及，以及大众对于自身健康的关注，越来越多的人认识到“肩周炎”这一名词。但是我今天所要讲述的并不是“肩周炎”，而是与这个疾病经常混淆的“肩袖损伤”。这两个疾病从病因上并不相同，但是症状上确有很多类似的地方，区分起来并不十分容易。所以导致很多患者甚至部分非运动损伤专科的医生很难区分患者到底是“肩周炎”还是“肩袖损伤”。很多肩痛的患者根本不到医院进行检查，自认为是“肩周炎”，在药店买点药或者自己在家中进行理疗，症状反反复复，一直都不能好转。本文旨在科普“肩袖损伤”这一疾病，希望大家对此有一个正确的认识。首先，我先简短介绍一下肩周炎。肩周炎的全称叫做肩关节周围炎，俗称冻结肩、凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎的诊断要点：1.缓慢起病；2.肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛为著；3.肩关节各个方向的主动、被动活动均受限；4.X线检查未见明显异常；5.除外其他原因引起的肩痛。可见，肩周炎主要是一种非结构性损伤的肩关节周围软组织无菌性炎症，是一种自限性疾病，通过正确的保守治疗后，具有良好的预后。但是，不是所有的肩关节疼痛，都是肩周炎，它有自己明确的诊断标准，所以如果你出现肩关节疼痛时，请及时就诊于运动损伤科门诊，进行相关的专科查体以及影像学检查，明确诊断，避免耽误最佳的治疗时机。好了，下面我们言归正传。肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。肩袖在肩关节发生旋转运动的时候，最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，容易使肌腱发生退行性改变。这一天生的结构危险区域，导致容易发生肩袖损伤。在临床上常见的肩袖损伤主要分为两种，一种是急性损伤，多为车祸、体育运动等摔伤所致，患者具有明确的疼痛、活动受限症状，往往可以及时就医，进行相关的体格检查以及影像学检查，明确诊断后进行相应的治疗。另外一种为慢性劳损所致，这类患者往往容易跟肩周炎相混淆。这些患者没有明确的受伤史，往往不太确定什么时候出现的肩关节疼痛，有些患者疼痛明显，肩关节上举无力，时间久的患者甚至合并有肩周炎一样的明显活动受限。但是有些患者疼痛症状不是特别明显，时轻时重的，感觉休息后可以轻度缓解，胳膊上举轻度困难。这种类型就需要运动损伤科的医生进行检查后决定后续的正确治疗方案了。对于存在肩关节明显活动受限或反复出现肩关节疼痛的患者，我们建议到运动损伤科门诊进行检查。除了医生的专科查体以外，我们还需要进行肩关节X线以及磁共振检查。常见的肩周炎患者X线检查常常没有明显异常，但是肩袖损伤的患者常见能见到关节间隙的改变，甚至合并有肩峰撞击的合并症的表现。同时，肩袖损伤患者的磁共振检查往往能看到肩袖组织的损伤，甚至出现部分肌腱的撕裂。对于肩袖的治疗，我们需要进行详细的影像学检查后，根据患者的病情轻重决定后续的治疗方案。如果只是肩袖组织的部分损伤，我们往往先进行口服非甾体消炎镇痛药物、理疗（中频等）等保守治疗，如果效果较好，同时患者不存在明显肩关节活动受限、不影响正常的生活，这些患者只需要定期复查即可。如果影像学检查明确存在肩袖组织的撕裂，并且患者存在对应的症状，我们就建议尽快手术治疗了。因为前面讲到肩袖组织是包裹肩关节的软组织结构，如果这一结构存在撕裂，那么肩关节的密闭结构存在破口，肩关节内润滑作用的关节液就会出现外漏，漏出的关节液进入肩峰下间隙，刺激肩峰下滑囊反复出现无菌性炎症，产生大量炎症因子，引起患者肩关节的疼痛。同时这些炎症因子刺激肩峰下滑囊增殖，出现肩峰下间隙粘连，最终严重限制患者肩关节的活动。另外，明显的肩袖撕裂长期不处理，会出现撕裂口的回缩，就像橡皮筋一样，如果长时间不拉回来，肩袖组织瘢痕硬化后，可能存在拉不回来的情况。本来撕裂的肩袖组织只需要手术拉回来缝合固定即可，如果拉不到原来的位置，那么这个破口就需要想其他的办法填补，需要在人体其他部位取肌腱、筋膜或者使用人工补片就行修补，这样无论是手术创伤还是手术花费都会大大增加。所以，既然明确肩袖撕裂的患者只能通过手术治疗，那么就要早早治疗，不要拖到更严重了才到医院就医。目前手术方式我们往往采取肩关节镜下微创治疗，在肩关节周围打3-5个孔，使用带线锚钉将撕裂的肩袖组织牵拉回原有止点处进行固定，使其最终愈合于肱骨头上，达到覆盖肱骨头，重新形成封闭的肩关节腔室。这种手术后，肩关节需要支具进行固定，一边等待肩袖组织的重新愈合，一边逐步进行肩关节康复训练，维持肩关节的活动度，避免肩关节粘连。伤筋动骨一百天，大概恢复期3个月，然后根据复查结果，逐步恢复到正常的生活当中去。希望通过这篇科普文章，让大家了解肩关节的疼痛不全是肩周炎，还有很多其他的疾病，比如肩袖损伤、肩峰撞击症等。虽然肩周炎是一种自限性疾病，大部分不需要手术等特殊的治疗，慢慢就可以自己痊愈，但是肩周炎的发病率很低，而很多肩痛的患者往往存在或者合并有其他的疾病，很多患者是需要手术治疗。要想明确自己的病因，应该积极到正规医院的专科接受诊治，不要延误治疗。PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！

一般而言，SLAP损伤I型和II型可先采取保守治疗。即停止导致肩关节疼痛的训练动作，或降低运动强度，减少运动频率；其次，注重肩关节后下方软组织的拉伸放松练习（侧卧拉伸练习）；再次，可考虑局部应用或口服NSAIDs消炎止痛药物，缓解局部软组织炎症，减轻肩关节疼痛不适。SLAPI型损伤通过保守治疗大都能自行缓解；部分II型损伤患者保守治疗效果欠佳，需要行关节镜手术治疗。SLAP损伤III型和IV型，通常保守治疗无效，建议手术治疗。目前肩关节镜微创手术治疗方案成熟，手术创伤小，术后恢复快。

注意事项：一．    必须通读此计划全文并理解后才可开始康复训练。二．    训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。三．    训练中出现疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，则不会造成损伤。四．    关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。五．    因手术情况各不相同，康复计划仅作为方向和方法性指导，最终意见以手术医师为准。六．    康复原则：循序渐进，切勿心急。在康复过程中遇到困难，要积极复查，经由手术医师指导，调整康复计划后，继续进行功能性练习。不可擅自增加练习时间或强度，或在非正规的康复机构进行康复训练。正文七．    支具：支具配戴10-12周10周之内24h配戴，10周之后间断去支具，12周之后情况良好可去除支具。具体练习内容：术后1天开始： 张手握拳：主动缓慢握拳到极限，缓慢用力张开五指，每天尽量多做。每天累计总量500次。用于预防血栓！6周后可停止练习。术后麻醉消退后立即开始术后2-3天开始： 肘关节活动：去除支具，在床上仰卧位，将上臂后侧垫高，用健侧带动前臂进行肘关节的屈伸及旋转练习。（注：肩关节及上臂不能产生任何运动）术后1-2周开始：  摆动练习：除掉支具，健侧手托患侧手臂，弯腰90度后背与地面平行，患侧手臂放松，在健侧的带动下进行前后左右四个方向的摆动，每个方向活动到稍微痛的角度即可换方向。（向内侧的方向少做，角度不要太大）术后2周每天摆动1-2分钟即可，每天一次。术后4-6周可增加至每天2次。术后3-4周开始：关节被动活动：步骤：摘除支具——练习——配戴支具——冰敷肩关节前屈：坐位爬桌子练习：3-4周：健侧手拖住患侧前臂，在健侧的带动下患肢手推动纸向前滑动，以疼痛可以耐受为宜。每天1次，每次1分钟。4周之后：在角度能够允许的情况下进行站立位爬桌子练习，逐渐增加弯腰的角度，方法同上。每天可增加至两次。肩关节内旋：仰卧位，在肩胛骨平面上（如图所示），患侧手朝向肚脐方向运动。肩关节外旋：仰卧位，在肩胛骨平面上（如图所示），患侧手朝向外上方向运动。术后8周：开始主动活动术后8-10周：定肘支撑主动活动术后10-12周：动肘支撑主动活动术后12周以后：独立主动活动。可尝试进行打电话、梳头发等动作。术后3个月：进行助力性运动。术后3-4个月：广播体操练习，5-10min/组，每天1-2组。 3．冰敷：每次进行肩关节活动后必须冰敷，除此以外，每天冰敷2-3次。每次20分钟（或依据自己情况而定）。冰与水1：1混合。注意冰水不要浸湿伤口。如若冰敷后有不舒服感觉的患者，可以依具体情况减少或停止冰敷。4禁忌动作：术后6周内禁止患肩主动用力。术后3个月之内禁止后伸、投掷、用力耸肩、过度内收、外展位外旋。术后半年之内禁止提重物。虽然关节镜手术是微创手术，恢复迅速，但我们强调“手术成功只是成功了一半，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。以下指导能够帮助您更好地理解锻炼计划，这些练习会使您得到满意的效果。随着锻炼强度的增加，您可能会经历暂时的挫折，如果在特殊的锻炼活动后您的膝关节出现肿胀、疼痛或发热，您应该减少或暂停锻炼，直到感觉好转。如果症状持续存在，应及时与医生联系。

在本视频中，我将与您分享最好的肩峰撞击康复锻炼方法。注意下面的时间点00:00介绍01:30肩部撞击的基本解剖02:42肩峰撞击测试04:3198%成功率练习07:37冈下肌锻炼08:28大圆肌和背阔肌练习我认为自己是一名教师，这意味着我正在努力让自己逐渐变得不必要。“没有知识，行动是无用的，没有行动的知识是徒劳的”阿布伯克尔。这是一个右肩关节解剖模型。这里前面的这块骨头叫做锁骨，它从胸部中间延伸到肩膀顶部；这块骨头叫做肩胛骨的肩峰；然后是肱骨近端。肩关节撞击是指肌腱（冈上肌/冈下肌）被困在肩峰与肱骨之间的空间中。这就是撞击发生的部位。现在你可以看到肩峰、肱骨和肩峰下空间，看看如果我举起手臂会发生什么？肌腱被困在肩峰下空间，这会导致疼痛和撞击的发生。因此，我将向您展示的练习有效地增加了肩峰下空间的方法，从而减少了对肌腱的冲击。首先，我们要做的是减少炎症反应（需要借助于医生的诊断与处方药物），这里不做讨论。其次，我们会增加肩峰下空间，我们通过悬吊法来做到这一点，即98％的有效率，非常好的锻炼。我要向您展示的第三件事是一些非常有效的锻炼，这将有助于防止将来肩峰撞击的复发。这里有两个非常快速的测试（1.空杯试验；2.Hawkins-kennedy试验：）你可以做，看看你的肩关节疼痛是否是由肩峰撞击引起的。1.空杯试验：您需要做的第一件事是将手臂举到您面前，将其抬高至90度，然后向外约30度，拇指朝向天花板。然后手臂旋180度，拇指朝下，现在另一只手，我要对这只手臂肘关节施加压力，向下推，用可能患病的手臂对抗向下的推力，如果这时你肩关节出现疼痛，你可能患有肩峰撞击综合征。2.Hawkins-kennedy试验：您可以做的第二个测试是将手臂向一侧抬高至90度。弯曲肘关节，将其放在胸前。用另一只手放在肘关节上，将手臂向下旋转，向下转动，可能患病的手臂更多地转到胸前，如果这个动作导致你肩关节出现疼痛，你可能患有肩峰撞击综合征。锻炼确实对你非常有益。肩峰撞击的第一个练习实际上是两个部分。它是悬挂和一些非常具体的练习。而且就像我之前说的，这个练习有98%的成功率，这绝对是闻所未闻的。在开始这个锻炼之前，有两个条件。首先，你需要能够将你的手臂抬高到90度相对无痛；其次，如果你有肩关节脱臼或非常脆弱骨质的病史（尤其是严重骨质疏松，甚至发生过脆性骨折病史），你可能想在开始锻炼之前，需要先获得一些医疗建议。肩峰撞击的康复锻炼动作2个。1.肩关节悬吊锻炼：你需要给自己找一根横梁或其他的可以悬吊东西。手掌心向前。最终目标是放松（肩关节）。一开始（肩关节）可能会有点痛。整个锻炼可能有点违反直觉，但请耐心等待，如果可以的话，请坚持尝试锻炼。我们先做一个部分悬吊。我将像这样悬挂10、20或30秒。现在的最终目标是放松，但如果你不能，就用你的腿支撑自己。然后在10、20、30秒后，给自己大约1分钟的休息时间。然后你再重复一遍。你可以每天这样做大约10到15分钟。现在，如果您可以将手臂抬高到90度以上而不会感到任何疼痛，那就是当您继续进行下面的锻炼时，您将立即进行此练习的第二部分，现在即将进行。这是悬吊锻炼的第二部分。同样，条件是你能够将手臂抬高到90度以上而不会感到疼痛，这些练习应该在你完成悬挂后立即进行。2.上举重物锻炼：你需要一些重量（如哑铃、矿泉水瓶等）来做这个练习。哑铃的重量范围从1到8磅不等（0.5至3kg）。您可以在练习期间增加重量，但前提是您可以无痛地重复所有练习30到45次，即允许您增加重量。我们要进行如下的3个练习。（1）双手拿起合适重量的哑铃，肘关节伸直，从身体侧方向上举起哑铃，直至过头顶。确保你身体挺直，不要用懒散的姿势做这个动作。（2）双手拿起合适重量的哑铃，肘关节伸直，从身体前方上举起哑铃，直至过头顶。（3）双手拿起合适重量的哑铃，肘关节伸直，向后方举起哑铃，直至最大范围（双臂与身体长轴夹角约60度）。（第一个动作是确保你的手掌朝下，我们要向侧面举起，一直向上，手掌朝下，我们需要做全方位的运动，所以重量和手在上面接触我们的头部。再次重复这个动作30至45次，肘部伸直，确保你身体挺直，不要用懒散的姿势做这个动作，那样会让事情变得更糟。很好，很直立，一直重复这个动作30到45次。然后紧接着，你正在做手掌朝下。手臂伸直向前举起，手掌朝下。你走在你前面，一直抬起，就在你的头顶上方，重复这个动作30到45次。最后一个，再看你的手，手掌朝下，你向后移动你的重物，然后你向前，你来回移动重物，这个动作重复30到45次。）防止肩峰撞击复发的康复锻炼动作2个。现在我将继续进行一些更具体的练习，它们将帮助您防止肩峰撞击的复发。因此，接下来我将向您展示的两个练习将有助于解决撞击问题，但更重要的是，它们还有助于防止撞击症在未来再次发生。我喜欢这两个练习的地方在于，它们锻炼的肌肉会压低上臂，就像从肩峰拉开一样。所以他们增加了肌腱穿过的空间，所以避免撞击发生的机会。1.冈下肌锻炼：一手抓紧弹力带（弹力10磅），拇指向上，肘关节屈曲90度并紧贴腹部，轻轻做肩关节外旋锻炼。每组重复10次，每天做3组。2.大圆肌和背阔肌锻炼：一手抓紧弹力带（弹力10磅），拇指向下，肘关节伸直，轻轻做肩关节向后方牵拉锻炼。每组重复10次，每天做3组。（第一个练习是我们要锻炼一种叫做冈下肌的肌肉，我相信你以前见过这个，你需要一点治疗带。你需要，确保你的拇指向上。不要懒散地做运动。确保你的身体是直立的。拇指指向天花板，肘部需要一直接触到你的身体，直立，你现在要做的就是旋转，你把手臂向外旋，就像那样，确保你是直立的。你这样做10次重复，你每天做3组，最多15次重复。所以这是你需要做的第一个练习。所以这个最后的练习是针对两块肌肉的特定练习，称为大圆肌和背阔肌。这两种肌肉在将上臂从肩顶拉开方面发挥着重要作用，从而增加了通常发生撞击的空间。因此，您需要再次使用治疗带。所以抓住治疗带，手掌远离你，拇指远离你。你转动手，使拇指朝向你，手在你面前一点点。确保你的肘部很好且笔直。现在你要做的就是把这个带子从前面拉到你身后一点点，保持肘部伸直，做这个的时候确保你的姿势很好，并且重复10次，重复15次，重复3次。）Inthisvideo,IwillsharethebestShoulderimpingementexercisewithyou.ThisShoulderImpingementexercisehasa98%successrate!A98%successrate,isunheardofwhenitcomestotheeffectivenessofshoulderexercises.TimeStamp00:00Introduction01:30BasicAnatomyofShoulderImpingement02:42ImpingementTests04:3198%SuccessRateExercise07:37InfraspinatusExercise08:28TeresMajorandLatissimusDorsiExerciseIseemyroleasateacher,whichmeansIamstrivingtomakemyselfprogressivelyunnecessary.“Withoutknowledge,actionisuselessandknowledgewithoutactionisfutile“AbuBakrSothisisananatomicalmodelofyourrightshoulder.Thisboneinfronthereiscalledtheclavicleorthecollarbone,itrunsfromthemiddleofyourchesttothetopofyourshoulder.Thisbonehereiscalledtheacromionontop,sitshere,andthenyouhavegotyourupperarmthatsitsthere.Animpingementiswherethetendonbecomesentrappedinthespacebetweentheroofofyourshoulder,ortheacromion,andthehumerusinthere.Thatiswheretheentrapmenttakesplace.Havealookofthevideo.Nowwhatyoucanseeistheacromion,thehumerusandthesubacromialspace,andseewhathappensifIraisemyarm?Thetendonbecomestrappedinthesubacromialspace,andthatiscausingyoupainandimpingement.SotheexercisesIamgoingtodemonstratetoyoueffectivelyincreasethespaceinthesubacromialspace,therebyreducingtheimpingementonthetendon.Firstwhatwearegoingtodoisreducetheinflammation,sowewillgothroughthat.Secondly,wewillincreasethespaceandwedothisbyhanging,thatis98%effective,verygoodexercise.ThethirdthingIamgoingtodemonstratetoyouissomereallyeffectiveexercises,whichwillhelptopreventimpingementinthefuture.Soherearetworeallyquicktestsyoucandotoseeifyourshoulderpainiscausedbyashoulderimpingement.Thefirstthingyouneedtodoisraisingthearmaheadofyou,raiseitupto90degrees,andgoouttoabout30degrees,thumbfacingtheceiling.Thenyouturnyourhandaround,thumbfacingdown,andnowtheotherhand,Iamgoingtoapplypressureonthisarm,pushitdown,resistitwiththeaffectedarm,andifthiscausesyouapainintheshoulder,youarestrugglingwithanimpingement.Thesecondtestyoucandoisraisingthearmtothesideupto90degree.Bendtheelbow,bringitacrossinfrontofyourchest.Withyourotherhand,Iamgoingtoplacemyhandhereontheelbowandmyelbowonthehand,Iamgoingtorotatemyarmdown,turnitdown.Iamgonnabringthearm,theaffectedarmacrossthechestevenmore.Nowifthiscausesyouapainintheshoulder,youaredealingwithashoulderimpingement.Theexercisearegoingtobevery,verybeneficialforyouindeed.Sothenumberoneexerciseforashoulderimpingementisactuallyatwoparts.Itishangingandsomereallyspecificexercises.AndasIsaidbefore,thisexercisehasgota98%successrate,whichisabsolutelyunheardof.Therearetwoconditionsbeforeyoustartthisexercise.Firstly,youneedtobeabletoraiseyourarmupto90degreesrelativelypain-free,andsecondly,ifyouhadahistoryofdislocatingyourshouldersorverybrittlebones,youmightwandtogetsomemedicaladvicefirstbeforeyoustartdoingtheseexercises.Soyouneedtofindyourselfabeamorsomethingtohandfrom.Makesureyourhandpalmsfaceawayfromyou.Theultimategoalistohangloose.Itmightbealittlebitsoreinitially.Thewholethingmightbealittlebitcounterintuitive,butpleasebearwithmeandtrytogothroughitifyoucan.Sowedoapartialhangfirst.Sohandpalmsawayfromme,partialhang.Iamgoingtohangjustlikethisfor10,20,or30seconds.Nowtheultimategoalistohangloose,butifyoucannot,justsupportyourselfwithyourlegs.Thenafter10,20,30seconds,yougiveyourselfaboutaminutebreak.Andthenyourepeatitagain.Youcandothisforabout10to15minutesaday.Nowifyoucanraiseyourarmabove90degreewithoutanypain,thatiswhenyoumoveon,straightawayyoumoveontothesecondpartofthisexercise,whichiscomingupnow.Sothisisparttwoofthehangingexercise.Again,theconditionisthatyouareabletoraiseyourarmabove90degreewithoutpain,andtheseexercisesshouldbeperformedstraightafteryouhavedonethehanging.Youneedsomeweightsforthisexercise.Lightweights,theywillrangefromonetoeightpounds.Youareallowedtoincreasetheweightduringtheexercises,butonlyifyoucanperform30to45repetitionsofalltheexercisespain-free,thatiswhenyouareallowedtoincreasetheweights.Sothereisthreemovementsthatwearegoingtoperform.Thefirstmovementistomakesureyourhandpalmsarefacingdown,andwearegoingtogosideways,allthewayup,handpalmsfacingdown,weneedtodofullrangeofmotion,sotheweightsandthehandstouchaboveourhead.Again30tp45repetitionsofthismovement,elbowstraight,makesureyouareniceandupright,don’tdothiswithaslouchedposture,thatwillmakethingsevenworse.Niceanduprightandallthewayupthere30to45repetitionsofthisone.Thenstraightafter,youaredoinghandpalmsfacingdown.Yougoforward,asyoucansee,myhandpalmsarefacedown.Youaregoinginfrontofyou,raisealltheway,thereyouare,aboveyourheadfor30to45repetitionsofthisone.Andthelastone,againlookatyourhands,handpalmsfacedown,andyoumoveyourweightsbackwardsandyoucomeforwards,andyoumoveweightsbackwardsandforwardsfor30to45repetitionsofthisone.Sothisisthesecondexercisecompleted.NowIamgoingtomoveontosomemorespecificexercisesandtheywillhelpyoutopreventashoulderimpingementinthefuture.SothenexttwoexercisesIamgoingtoshowyouaregoingtohelpwiththeimpingement,butmoreimportantly,theyalsohelptopreventitcomingbackinthefuture.AndwhatIloveaboutthesetwoexercisesistheyworkonmuscleswhichdepress,asinpullaway,theupperarmfromtheroofoftheshoulder.Sotheyincreasethespacewherethetendonrunsthrough,soyouhavelesschanceofanimpingement.Thefirstexerciseiswearegoingtoexerciseamusclecalledinfraspinatus,Iamsureyouhaveseenthisbefore,youdoneedalittlebitofatherapeuticalbandforthisonehere.Youneedtobe,makesureyourthumbupright.Don’tdotheexerciseslouched.Makesureyouareupright.Thumbtowardstheceiling,elbowneedstobeatalltimestouchingyourside,upright,andallyoudonowisyourotate,youturnthearmout,likethat,andmakesureyouareupright.Youdothis10repetitions,youdothreesetsonceaday,15repetitionsmax.sothatisthefirstexercisethatyouneedtodo.Sothisfinalexerciseisaspecificexercisefortwomuscles,calledtheteresmajor,andthelattismusdorsi.Andboththesemusclesplayanimportantroleinpullingtheupperarmawayfromtheroofoftheshoulder,therebyincreasingthatspacewheretheimpingementnormallytakesplace.Soyouneedagainonceofthesetherapeuticalbands.Sograbthetherapeuticalbands,thehandpalmfacingawayfromyouandyourthumbawayfromyou.Youturnthehandsothethumbfacestowardsyouandthehandisalittlebitinfrontofyou.Makesureyourelbowisniceandstraight.Andnowwhatyoudoisyoupullthisbandfromfrontalittlebitbehindyou,keepyourelbowstraight,makesureyouareniceanduprightposturewhenyouaredoingthis,anddo10repetitions,15repetitions,andrepeatthisthreetimes.视频来源于：GoogleYouTube

   肩袖撕裂一般是肩部肌腱与肱骨骨骼之间的组织连接因外伤、退变等因素出现分离。导致肩关节出现疼痛和力弱症状。肩袖撕裂的关节镜微创手术修复，主要是通过带线锚钉缝合固定恢复肌腱与骨骼的接触。然后仰赖人体自身的修复能力恢复肌腱和骨骼之间的牢固结合，从而实现缓解疼痛，改善功能的目的。在肌腱与骨骼愈合之前都应该对肩关节进行制动保护。肩关节镜术后长期制动会导致肩关节黏连僵硬，所以肩关节镜微创手术后的康复治疗应该在“动”与“静”之间取得平衡。以争取最快和最好的康复。 目前根据肩袖撕裂手术的特点，术后康复可以分为四个阶段，每个阶段的注意事项分别如下：一.第一阶段：手术结束以后的六周内，这个阶段处于腱骨愈合的关键时期。应该避免主动用力活动肩关节，避免因过度活动导致的锚钉松动拔出。这个阶段的要点是在休息的时候佩戴支具使肩关节处于外展松弛位，减少缝线的张力。同时在康复师或者家人的帮助下被动外展，外旋活动肩关节（有肩胛下肌腱撕裂的，六周内应避免外旋肩关节）。活动频率为每日2-3次，每次5-10分钟的被动活动。活动时患者应放松全部肩部肌肉，必要时可服用帮助肌肉松弛的药物，被动活动应缓慢，可用手法帮助胸大肌、背阔肌等肌肉放松，循序渐进，逐渐加大活动范围，切忌暴力。在康复活动后给予局部冷敷可以帮助消除肿胀，减轻疼痛。这个阶段还应该服用非甾体抗炎药以帮助消除局部炎症。二.第二阶段：手术后第七周到十二周，这个阶段已经度过了腱骨愈合的关键阶段，大部分病人可去除支具保护，可以在康复师或者家人的帮助下，部分用力活动肩关节，锻炼肩关节各个方向的活动度，以争取达到全范围的活动度。这个阶段尚不能进行对抗性的力量锻炼。可以做钟摆活动，爬墙动作等增加肩关节活动度。三.第三阶段：手术后第十三周到二十四周，这个阶段，腱骨之间基本愈合完成，是恢复肩关节力量的关键时期，可以做各个方向的力量锻炼，避免肌肉萎缩。四.第四阶段：手术后的二十四周以后，康复基本完成，大部分病人可恢复日常活动和体育锻炼。 每一个肩袖撕裂的病人由于各种因素（比如年龄、性别、撕裂位置、大小、撕裂处肌腱的质量、是否有骨质疏松、是否抽烟喝酒，是否有糖尿病，疼痛阈值等）都不相同，其术后的康复过程也不完全相同。合理的康复进度应该每隔两周或者四周到手术医生的门诊复查指导