关节损伤

髌股关节软骨包括髌骨软骨和股骨滑车软骨，又些又会被诊断为髌骨软化，PRP治疗，效果拔群。唯一的缺点就是费钱。​最近给个髌股关节软骨损伤的大哥做PRP治疗，已经打了两次，他很满意效果，正好每次做的时候也没法拍视频，征得大哥的同意，第三次治疗就让他的腿和声音出镜了。

三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤是腕关节疼痛的常见原因之一，常常由于跌倒时腕关节过伸位着地、腕关节暴力扭伤或牵拉，TFCC损伤如果未得到充分的重视以及规范的治疗，往往容易引起腕关节肿痛加重或是不能有效缓解。什么是三角纤维软骨复合体？它有什么作用？三角纤维软骨复合体是位于腕关节尺侧，连接桡骨远端、尺骨远端及腕骨，由纤维软骨及韧带组成的复合结构（图1）。TFCC的主要作用是稳定下尺桡关节及尺腕关节，缓冲腕关节尺侧的负荷，并且参与腕关节的运动[1,2]。图1TFCC所在位置及组成（右图来源于参考文献2）   如何确定TFCC损伤？   TFCC损伤后一般引起腕关节尺侧疼痛，腕关节在负重活动时疼痛加剧，如在拧瓶盖、驾驶方向盘、拧门把手、拧毛巾或手持重物时旋转腕关节等动作无力或疼痛加剧。腕关节尺侧隐窝压痛（图2），在腕关节旋前和/或旋后活动时疼痛会进一步加剧或伴有弹响。如果下尺桡关节半脱位，在腕关节旋转中立位、旋后位及旋前位分别作尺骨头推拉试验，可有尺骨头不稳定（下尺桡不稳定）伴有或不伴有疼痛，同时需要与对侧对比，排除先天性发育松弛的情况。腕关节X线片可以帮助确认是否有尺骨正变异（尺骨比桡骨长，可引起TFCC损伤）。腕关节磁共振（MRI）可以帮助诊断TFCC损伤。 图2红圈内为腕尺侧隐窝压痛部位受伤后如何治疗一般治疗原则是在扭伤之后可以先尝试保守治疗，局部制动佩戴过肘支具4-6周，配合理疗烤电。如果保守治疗无缓解，则建议关节镜微创手术治疗，最佳手术时机是伤后3个月内，因为随着时间的推移，TFCC断裂的边缘会产生瘢痕纤维化，挛缩退变等情况，导致愈合能力的逐渐下降，修复的时候就需要彻底的清创[3]。当然不同患者的个体情况有所不同，我个人修复的TFCC损伤最长时间为1年多，术后效果满意。TFCC损伤有不同分型，由于损伤分型过于专业和细致，在此篇科普文章中不作具体说明。根据不同分型，治疗方式也有所不同。大致分为TFCC浅支损伤，可以腕关节镜下直接缝合修复；TFCC深支损伤，可以腕关节镜下作骨锚缝合或者骨隧道缝合；如果合并有尺骨正变异（尺骨比桡骨长），即尺腕撞击综合征，根据正变异的程度，可以同时作关节镜下尺骨头磨除（wafer术）或者尺骨短缩。附图：关节镜下探查TFCC断裂情况以及缝合后效果   根据损伤情况，一般术后佩戴过肘支具4-6周，摘除支具后作腕关节屈曲、背伸、旋前及旋后的主动及被动训练，8-12周逐渐开始负重练习，根据个体情况，康复流程可略有调整。参考文献1.NakamuraT,YabeY,etal.Functionalanatomyofthetriangularfibrocartilagecomplex.JHandSurgEur.1996.21B:581-586.2.AtzeiA,LuchettiR.FovealTFCCTearClassificationandTreatment.HandClin.2011.27:263-272.3.CMathoulin.Indications,techniques,andoutcomesofarthroscopicrepairofscapholunateligamentandtriangularfibrocartilagecomplex.JHandSurgEur.2017.42(6):551-566

ACL全内重建技术最早于1995年由Morgan等人报道，胫骨隧道的制备是通过内侧高位入路，由内向外、挤压钉固定（图1）。2006年Lubowitz等人（图2）提出使用Retrocutter（Arthrex）技术制备骨髓道，简化了隧道制作程序。随着医疗设备和技术的进步，于2011年Lubowitz等进一步提出使用Flipcutter（Arthrex）技术(图3-6)，通过反向制备骨髓道技术，骨皮质可调袢悬吊固定技术，固定移植物，以及套管的应用（图7），使得全内ACL重建技术得到简化和推广。全内ACL重建技术特点：闭合骨髓道技术，具有更少的骨量丢失，有利于翻修手术和多韧带重建手术，闭合隧道减少术后肿胀、疼痛，减少移植物需求，保留股薄肌，一方面增加屈膝力量，另一方面，可以作为其他韧带重建的移植物；股骨、胫骨双悬吊固定，皮肤切口小、更美观；股骨隧道由外向内技术，不需要膝关节过度屈曲，与前内侧入路相比，股骨髁内外面距离更长。缺点：有一定的学习曲线，悬吊固定在生物力学强度方面更弱，易产生雨刮效应和蹦极效应，而在临床研究中未发现与标准ACL重建的差异性；隧道制作过程中注意避免骨皮质的完全打透；移植物长度一定要短于双侧隧道长度加关节内移植物长度，否则容易出现移植物松弛（图8）。

1关节突关节椎骨的关节突关节，通常简称小平面关节，是由上位胸椎的下关节突与下位胸椎的上关节突构成，每一关节外面包绕着薄而松弛的关节囊。胸部关节突的关节面呈冠状位，上关节突关节面朝前，而下关节突关节面朝后。冠状位的关节面使得关节的旋转、侧屈、前屈功能受限，因此胸椎的关节突关节活动受限，仅可做上下微动运动，也使得胸部的脊柱活动范围很小，保证了胸腔的稳定性。 关节突关节属于滑膜关节，外侧的关节囊较为松弛，受到脊神经后主支内侧支发出的关节支支配，每一关节支支配相邻的两个关节，因此每一个关节突关节有两条神经支配。若胸部的关节突关节受到损伤或关节炎或者发生滑膜嵌顿时，则与关节相关的脊神经也会受到影响，导致沿着脊神经分布皮区的疼痛和相关肌节中的肌肉发生痉挛。 2肋椎关节肋骨与椎骨形成的关节，包括肋头关节和肋横突关节。肋头关节是肋骨的肋头与胸椎椎体所形成的关节。肋凹是胸椎独有的结构，上位椎骨较小的肋凹与下位椎骨较大的肋凹以及相邻椎体间的椎间盘则构成了一个完整的关节面，第2-10肋的助骨小头则为关节头。外侧的关节囊较为松弛，外层的纤维囊前后较为坚韧，形成放射状韧带，呈扇形从肋头前缘至两椎骨体和椎间盘的两侧。 肋横突关节是由肋骨的肋结节与同序数的椎骨横突末端的肋凹构成，外侧包绕较薄的关节囊，肋横突韧带连接横突与肋颈加强关节囊。肋椎关节属于平面关节，由于关节囊较为松弛，肋头关节与肋横突关节可做轻微的滑动，因此，当胸椎受到暴力作用或突然大幅度扭转，导致滑膜嵌顿，引起炎症反应，刺激神经，产生临床症状。 

我们无论做什么运动，应该说几乎都离不开髋关节的参与，但是不同项目中髋关节运动的特点也是不同的。多数髋关节的损伤还是发生在那些对于轴向旋转动作过多的项目里的，了解一些不同项目中髋关节运动的特点也有助于了解髋关节损伤的高危因素，从而指导和建议合理的康复和运动。其实一个最典型的例子就是舞蹈类运动，很多舞蹈演员，芭蕾舞演员，花样滑冰选手，瑜珈，啦啦队员，武术运动员，体操运动员等髋关节经常超过生理极限范围，一些优秀的运动员由于反复的练习存在关节松弛和微不稳，他们更容易发生髋臼软骨损伤，盂唇损伤以及股骨颈滑膜疝等。有报道60%的舞者存在腹股沟疼痛，但只有跳舞时才会有。当舞者做古典芭蕾中要求最高的姿势动作时，股骨头相对于髋臼的移位可以达到0.93至6.35毫米。随着冬奥会的召开，我们对于冰雪运动也有了更深的了解，高速刺激的运动是冰雪运动的特点，而冰雪运动中髋关节的损伤也并不少见。比如速度滑冰（IceSkating）和冰球（IceHockey）运动都需要在冰面上进行高速的行进，这两个项目也是极具观赏效果的项目，冰球更是由于高速剧烈的对抗而广受大家喜爱。但是这两类运动同时也是髋关节损伤和退变的高发项目。损伤主要来自于蹬冰阶段的伸髋，外展外旋动作和摆腿阶段的大幅度屈髋和内旋。而蹬冰时髋关节快速的外展外旋本身就是急慢性腹股沟拉伤的潜在原因，所以我们在参与这些运动的时候还是要注意遵循循序渐进和量力而行的原则。雪上项目中同样也有容易损伤髋关节的项目，例如号称雪上马拉松的越野滑雪（Cross-CountrySkiing）项目，是对运动员技术和体力的双重考验，而同样蹬雪动作对于髋关节的损伤也是巨大的，反复强力的伸髋，外展，外旋的劳损伤也不少见，比如大转子滑囊炎就非常常见。而集速度与技术的高山滑雪（alpineskiing）项目，也容易发生髋关节的急性旋转损伤。其实关于运动中的跳跃和落地动作，相关的研究更多的是针对膝关节前交叉韧带的损伤，但是僵硬的髋关节也会影响落地时膝关节的外翻动作，进而造成膝关节的损伤。因此髋关节损伤和冰雪运动也是密切相关的，我们在热情高涨的参与冰雪运动时，一定也要当心髋关节的反应。一方面我们要提高身体素质，增加核心肌肉力量，增加肢体肌肉力量避免损伤，一方面我们一旦出现了髋关节周围的疼痛也要当心是不是损伤了髋关节。症状持续不缓解时还是要及时就医。

肘关节是全身最为复杂的大关节，由肱尺关节、肱桡关节及上尺桡关节等构成。上肢主要功能之一即控制手的位置，肘关节功能障碍会严重影响整个上肢功能。一个完好的肘关节依赖骨与软组织结构的健康，肘关节骨与软组织损伤，甚至相邻关节(下尺桡关节、肩关节)的损伤均会不同程度影响到肘关节功能。这也是为什么肘关节极易产生功能障碍。而且，一旦肘关节功能受限，它的邻居肩关节也容易产生疼痛、活动困难。为满足日常生活需要，肘关节角度一般应力争达到：主动屈曲＞130°，主动伸直受限＜30°(即屈伸幅度＞100°)，主动旋后＞50°，主动旋前＞50°。目前日常生活使用电子产品如手机等对肘关节的功能会提出更高的要求，本上述活动范围未必能满足年轻患者的要求。本文综合有关资料，简要介绍肘关节功能锻炼主要方法。首先，肘关节特别不建议忍着巨痛在肿胀严重的状态过度锻炼。肘关节损伤的早期，关节可适当制动，以便利于消除肿胀，但同时在能耐受的状态下积极进行屈伸旋转康复训练。一、肘关节的屈曲(弯胳膊)：建议在可活动肘关节支具保护下(有的患者可能安装了铰链式外固定支架图2)，或者去除石膏夹板后训练，最好在医生指导下练习。患者可自行用健康侧手握住患病侧手腕，用力拉向自己进行锻炼。国外常有康复师辅助下开始被动伸屈活动度练习(图3)，国内目前辅助康复也有很大进步。注意：当出现明显疼痛难以忍受时应暂停，待组织适应疼痛消失后再逐渐加大角度。所以，适当的消炎镇痛药物可以提供帮助，而有些患者存在误区，以为是抗菌素而一律拒绝使用。同时咨询主治医师是否需要检查影响康复训练的相关因素。二、肘关节的伸展(伸直胳膊)：肘关节伸直训练完全可由患者自行练习，采取仰卧或坐位，伸展肘关节，手心向上，置一软垫于肘下面，小臂及手悬于床或桌外。前臂的自重可以将关节被动拉直，等肌肉完全放松时较容易改善伸直。如图4所示，但我更建议患者手腕套入一个重物环(图5)，这样手指手腕的屈曲力量不发生左右，患者伸直没有对抗更容易练习。一定不要暴力拉伸，掌握低负荷(重量从轻到重，慢慢增加)，较长持续时间的原则。患者可以边看电视等分散注意力边练习，放松状态效果更好。三、前臂旋前：前臂旋前、旋后涉及到近侧和远侧尺桡关节的联动，在早期康复阶段容易被忽视，可能影响后期肩肘手各功能。有内固定物的患者练习前要医生确认。锻炼一般采用坐位，肩关节放松，屈肘前臂平置桌上，手握一长柄重物，借助其重力轻柔持续的牵引力量向内倾倒，逐渐加大关节活动(图6-7)。四、前臂旋后：动作和旋前练习类似，方向正好相反，其余要求完全一致。肘关节是人体容易发生僵直和骨化性肌炎的部位，应在医生的指导下进行早期锻炼，遵从先主动肌肉舒缩、再被动牵拉、最后抗阻练习的原则。按照康复的进程，先增加锻炼的频率(一般早期每次10-15分钟，每日2-3次)，后加大锻炼强度；注意需要个体化制定方案，每位患者损伤程度、肿胀程度、关节稳定度等都有差异。注意持续的静力训练(关节不活动)和短时程的动力抗阻力训练相结合。