膝关节韧带损伤

后交叉韧带重建术后康复 关节镜下后交叉韧带重建技术可以使韧带得以重建，膝关节功能获得最大程度的恢复。但是由于术后康复锻炼不足导致膝关节存在疼痛、僵硬、活动受限等并发症，影响手术效果。以下是后交叉韧带重建术后康复计划： 第一阶段：0-4周,控制疼痛、肿胀和渗出。此阶段避免主动屈膝，因为屈膝过程中，移植物及固定部位会承受较大应力；避免热敷，冷疗可根据症状多次进行。 体位摆放：仰卧位，患肢下垫枕头使患肢抬高，枕头从膝关节正后方向后延伸10cm，防止膝关节后方悬空不适。 踝泵练习：术后第一天就可以进行，缓慢、用力全范围活动踝关节，防止下肢静脉血栓。患者在卧床伸直双下肢的情况下，双踝先自然放松，然后做背屈动作，背屈时一定要达到最大限度。然后从最大背屈状态开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度。如此反复进行。在患者卧床看电视、看书或读报纸及与家人谈话过程中都可以不断进行跖屈、背屈练习。 股四头肌和腘绳肌的等长收缩练习：患者卧在床上，双腿自然伸直，反复进行双下肢大腿肌肉收缩5秒钟、再放松2秒钟的活动。每天收缩、放松次数共3组，每组50次，共150次。如果练习时双腿同时进行，可以增加患侧的股四头肌收缩力30％ 。  推髌骨，增加膝关节灵活度。用手指的指腹推住髌骨的边缘，分别向上下左右四个方向缓慢用力地推动髌骨，达到能推到的极限位置。每方向5-10次，推到最大活动幅度的时候要保持3-5秒。 膝关节活动度练习：微痛范围内进行，练习时去除夹板，练习完再戴好。训练后进行冰敷。可以配合使用CPM机辅助练习。 第二阶段：5-8周，继续进行被动屈曲练习，防止疤痕粘连，肌力训练，重心转移练习。 第三阶段：8-12周，继续进行关节活动度训练，肌力增强训练。可以应用功率自行车辅助训练。 第四阶段：3-6个月，恢复正常的关节活动，强化肌力及关节稳定性，全面恢复日常生活各项活动，逐渐恢复运动。此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院；骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻刘万军+住院后可以立刻做髋关节手术吗？修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

1.术后1日--2周：1）进行直抬腿练习和股四头肌等长收缩练习，避免肌肉萎缩。2）加强足趾屈伸练习。3）可扶拐下地患肢不负重行走，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。2.术后2周--6周：1）佩戴硬性护踝直至术后8周。2）扶拐下地患肢不负重行走，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。3）继续进行行直抬腿练习和股四头肌等长收缩练习，屈伸膝髋关节练习，加强肌肉练习。4）术后5周，除上述练习，坚持每日最大关节角度被动踝关节活动一次，在可耐受疼痛的角度下维持5-10分钟，每日只做一次，练习后立即冰敷。3.术后6周--8周：1）继续以上练习。2）可主动进行踝关节活动，包括屈伸、内外翻练习。3）扶拐下地患肢开始部分负重行走，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。不可把行走当做训练项目，逐渐根据自身情况延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。4）坚持每日最大关节角度被动踝关节活动一次，在可耐受疼痛的角度下维持,5-10分钟，每日只做一次。练习后立即冰敷。4.术后8周--10周：1）继续以上练习。2）可进行抗阻踝关节活动，增强小腿肌肉力量练习。3）扶拐下地患肢开始可完全负重行走，根据自身情况逐渐延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。5.术后11周--12周：1）可以脱拐，患肢完全负重行走，根据自身情况逐渐延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。2）继续以上练习。3）静蹲练习：1-5分钟/次，间隔1分钟，5-10次连续/组，3-5组/天。开始本体感觉和平衡训练（间断开始单侧平衡训练、借助视觉反馈单侧平衡训练、单腿平衡训练和抓球练习）；滑板（增加距离）；侧向双腿跳（进展到单腿）；前后向双腿跳（进展到单腿）；对角线双腿跳；慢跑。6.康复姿势参考图：注意事项：一．必须通读此计划全文并理解后才可开始康复训练。二．训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。三．训练中出现疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，则不会造成明显损伤。四．关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。五．因手术情况各不相同，康复计划仅作为方向和方法性指导，最终意见以手术医师为准。六．康复原则：循序渐进，切勿心急。在康复过程中遇到困难，要积极复查，经由手术医师指导，调整康复计划后，继续进行功能性练习。不可擅自增加练习时间或强度，或在非正规的康复机构进行康复训练。七．如果关节的屈伸角度都需要练习，就要注意练习的安排。除非有特殊需要，一般来说伸直的练习应该和屈曲练习间隔时间，比如一个上午练习，另一个就下午再练习。这样才能避免相互影响，抵消练习的效果，同时因为刺激过多增加关节的炎症和肿痛。八．术后康复严格按照计划进行，尤其是屈伸关节锻炼，如果慢于康复锻炼计划，由于关节腔内粘连严重，会出现后续锻炼难度增加，疼痛进一步增加。所以，按照康复锻炼计划进行是最容易、痛苦最小的恢复方式。九．伤口每3天换药一次，手术2周后拆线，如伤口有问题，及时医院复查。

1、踝泵练习：（麻醉消退后开始练习）病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大位置时保持10秒，然后脚尖缓缓朝下，至最大位置时保持10秒，然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。每天累计总量300-500次。很重要！促进肿胀消退、预防下肢静脉血栓！4-6周腿部消肿后可停止练习。2、直抬腿练习：（麻醉消退后开始练习）直抬腿练习是克服腿的重量练习，强度很小，是以耐力练习为主，要重复比较多的次数才有效果，每次抬起坚持60秒，抬起放下30次算一组，两组之间休息30秒，4组或者6组分次练习。练习一段时间之后，力量增长不觉得很吃力了，就可以找个沙袋绑在脚腕上练习，来增加练习的强度。前侧直抬腿练习：仰卧平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，之后抬起腿，大概抬到脚后跟离床面30厘米左右的高度。内侧直抬腿练习：（以左腿为例）先向左边侧身躺好，右腿弯起来，把右脚踩在左腿腘窝（就是膝关节后面的窝）后面的床上，帮助支撑和保持身体的稳定。之后伸直左腿，向上（也就是向右）抬起来，到踝关节离开床面10厘米的左右。外侧直抬腿：（以左腿为例）向右边侧躺好，右腿弯起来平放在床面上，帮助稳定身体。之后伸直左腿，向上（就是向右）抬起来，让两腿分开，大概到两腿分开约有两三脚的距离。后侧直抬腿练习：趴在床上，伸直腿之后向后抬起腿来，到脚尖离开床面5－10厘米的位置。3、完全负重（踩地行走）：术后3-4周扶拐部分负重行走，术后5周逐渐脱拐完全负重行走，术后12周后去除支具行走。要求佩戴好支具，6周内将支具固定于完全伸直位。术后5-6周每天行走不超过30分钟，6周后根据膝关节消肿程度逐渐增加行走距离和时间。4、伸膝练习：坐着或者是仰卧平躺在床上。踝关节和脚垫高，让小腿和膝关节的下面完全空出，完全放松肌肉，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。有必要的时候，可以在膝关节前方加上重物，来增大练习的强度。应该是重量加上之后，患膝还敢于放松。整个练习是30分钟，前面5-10分钟应该没有明显的疼痛，肌肉和关节敢于放松，中间的10分钟开始感到疼痛并且逐渐增加，持续到最后的10分钟，基本达到极限，需要坚持才能挺住。这样的强度和量就比较合适了。每天锻炼3次，要求2周内做手术的患肢伸直程度达到跟对侧腿一样，超过2周后锻炼难度逐渐增加。5、屈膝练习：术后三天后即开始练习，每天进行1-2次屈膝练习，争取2个月后屈膝角度与健侧肢体基本相同。锻炼时避免反复屈伸，容易导致关节肿胀，进而增加后续锻炼难度。要点为屈膝到要求的角度后，尽量维持、巩固角度！①膝关节角度的计算：大腿的延长线与小腿的夹角。②屈膝流程：解除支具→屈膝→维持15-20分钟→冰敷→佩戴支具③屈膝方法：90°内坐位垂腿，90-105°坐位顶墙，100°以上坐位抱腿。屈膝角度要求：0-4周练习 90度；5-6周练习120度；7-8周达到正常。6.支具佩戴要求：除了康复锻炼时可以将支具取掉，其他时间均要求佩戴支具，包括睡觉的时候。6周内将支具固定于完全伸直位0度，6周后可将支具调整至0-30度活动。7.冰敷：屈膝练习完成必须冰敷20分钟，其他时间再冰敷1-2次，术后2月后，膝关节无明显肿胀，可无需再行冰敷。  自制冰袋方法：塑料袋内装入水，再放入冰块后使用。或药店内买多个医用冰袋同时使用。8.锻炼姿势附图： 注意事项：一．必须通读此计划全文并理解后才可开始康复训练。二．训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。三．训练中出现疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，则不会造成明显损伤。四．关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。五．因手术情况各不相同，康复计划仅作为方向和方法性指导，最终意见以手术医师为准。六．康复原则：循序渐进，切勿心急。在康复过程中遇到困难，要积极复查，经由手术医师指导，调整康复计划后，继续进行功能性练习。不可擅自增加练习时间或强度，或在非正规的康复机构进行康复训练。七．如果膝关节的屈伸角度都需要练习，就要注意练习的安排。除非有特殊需要，一般来说伸直的练习应该和屈曲练习间隔尽可能长的时间，比如一个上午练习，另一个就下午再练习。这样才能避免相互影响，抵消练习的效果，同时因为刺激过多增加关节的炎症和肿痛。八．术后康复严格按照计划进行，尤其是伸膝和屈膝锻炼，如果慢于康复锻炼计划，由于关节腔内粘连严重，会出现后续锻炼难度增加，疼痛进一步增加。所以，按照康复锻炼计划进行是最容易、痛苦最小的恢复方式。九．伤口每3天换药一次，手术2周后拆线，如伤口有问题，及时医院复查。

随着国内全民健身的推广，以及大家对于自己身体健康的重视，体育锻炼越来越多，伴随而来就是越来越多的人经历过“前交叉韧带损伤”，或者是多多少少听说过这个专业名词。那么“前交叉韧带损伤”到底是怎么回事呢，下面我就尽量避免专业术语，只用一些“路边话”和大家聊一聊“前交叉人韧带损伤”。前交叉韧带是膝关节内一个非常重要的稳定结构，用于限制小腿与大腿之间的相对移动。这个韧带十分结实，一般不容易发生断裂，很多车祸伤或者高处跌落伤的患者，下肢多发骨折甚至粉碎性骨折，前交叉韧带可能都是完整的。但是，如果受伤的姿势特殊，可能只是轻轻扭了一下，前交叉韧带就可能发生断裂。一旦前交叉韧带发生损伤，那么这种稳定结构的缺失，就容易造成膝关节不稳定，使不上劲，走路打闪。这时就需要我们及时就诊，让运动损伤科医生帮助判断韧带损伤程度，决定后面的治疗方案。前交叉韧带损伤的典型表现是患者不慎扭伤或者摔伤膝关节，常常是膝关节向内侧扭转了一下，听见膝盖内有“咔”的一声，感觉膝关节错位了，休息一会后甚至还可以将就着走，后面膝关节逐渐发生肿胀、疼痛。一部分人可能都不到医院来看病，或者只是在一个小医院拍了个片子，看着骨头没啥事，没有骨折，就回家休息了。一个多月以后，消肿后不太疼了，慢慢可以走路，感觉好像没啥事了。走平路都没有感觉，但是不能剧烈活动或者急走急停，下楼梯、走斜坡路的时候感觉小腿收不住，像是要错位一样，这时候才会到医院进一步就诊。当你有类似情况的时候，我们建议你及时就诊于运动损伤科门诊。首先，我们需要对你膝关节进行一定的专业查体，对于受伤久一些的患者，症状比较典型的话，我们单纯依靠查体就可以做出一定的判断。然后安排患者去做膝关节磁共振检查，去进一步明确是否存在前交叉韧带损伤的问题。另外，对于一些刚受伤的、膝关节肿胀比较明显的或者查体不太典型的患者，可能查体和磁共振都不是很清楚，这时候需要膝关节支具制动休息，2-4周后膝关节肿胀消退、疼痛缓解后再进行复查，确定是否存在膝关节前交叉韧带损伤的情况。前交叉韧带损伤分为部分损伤或者前交叉韧带断裂，如果根据查体和磁共振检查后确定为部分损伤，这是患者需要膝关节支具固定休息4-6周，6周以后再行复查，如果膝关节稳定性良好，可以逐步行关节康复锻炼，正常生活后注意观察有没有膝关节不稳的情况，必要时再次复查。如果发生前交叉韧带断裂，保守治疗愈合的可能性微乎其微，除非患者年龄较大、关节炎严重或其他原因不能耐受手术，其他患者我们就不建议保守治疗，尽快行手术治疗才是最适合的选择。前交叉韧带损伤以后，手术主要有两个目的：第一是改善患者症状、提高生活质量。因前交叉韧带损伤以后，患者存在膝关节疼痛不适症状，不能做剧烈运动，无法参加正常的体育锻炼，这对年轻人的生活还是影响比较大的。第二是降低对膝关节以后的影响。前交叉韧带损伤以后，膝关节稳定性丧失，这样在日常的生活中会明显加速膝关节内磨损，导致膝关节骨性关节炎的提前。前交叉韧带损伤就像是轴承缺了一颗固定的螺丝一样，这时轴承高速转动的时候，会发生明显晃动，这异常的晃动会明显加速轴承的磨损。再举一个例子，就像是板凳的4条腿，少了一条腿一样可以坐，但是你只能老老实实的坐在那，不要摇来摇去的，不然可能会摔跤。另外，时间久了，可能剩下的板凳腿也可以发生松弛或者损坏。国际随访的研究发现，前交叉韧带损伤不予处理，仅半年有些患者就开始出现膝关节表面软骨的磨损或者半月板的损伤，1年不手术治疗的，50%以上的患者出现关节内软骨或半月板不同程度的损伤，2年不手术处理的，几乎所有的患者都伴随不同程度的软骨损伤或者半月板损伤。所以及时处理前交叉韧带损伤，对于患者以后的膝关节具有良好的保护作用。目前前交叉韧带损伤几乎都是通过关节镜下微创的治疗方法。简单来说，原有的前交叉韧带损伤以后，已经无法再接到一起了，就像是晾衣绳，断了以后就只能换一根，因为两端是固定的，不够长了，没办法打结接到一起。我们做一根和原有韧带位置、方向、作用以及粗细差不多的韧带，来代替原有韧带的功能。我们通常取患者大腿内侧肌肉的肌腱进行重建，相当于拆东墙补西墙。所取得肌肉肌腱为股薄肌以及半腱肌，因为膝关节内侧肌群有好几根作用相互重叠的肌肉，把这两根取掉以后，普通病人并不能察觉出走路、运动中有什么区别，因为其他肌肉就已经代偿了，再加上后续的功能锻炼，这种影响就会变得更小了。当然，如果说是对于病人所能察觉的影响，可能手术后一段时间内能感觉到大腿内侧的疼痛，随时着时间的推移这种感觉会逐渐消退，超过3个月以上还能感觉大腿内侧不适感的人非常少。将取出的肌肉肌腱进行加强编织缝合后，固定到膝关节内来代替原有韧带的功能。重建的韧带就像一根绳子，只需要将两头固定于原有韧带的止点处，那么方向、作用就来原有韧带一样了。固定时，上端需要用一个微型钛板，长1.2cm、宽0.375cm，下端需要用一个可吸收的界面螺钉，长约3.0cm，直径0.7-0.9cm不等。这些内固定物不需要再次手术取出，除非发生免疫排斥反应等特殊情况。目前钛合金材质放置在体内对患者生活影响很小，也可以做磁共振，但是需要患者跟磁共振室医生讲清楚是钛合金材质，随时磁共振技术的逐渐发展，以后的影响会越来越小。另外，取出内固定物时的伤口，要比放进去的伤口还要大，所有我们不建议再次手术取出内固定物。前交叉韧带重建术后的患者，经过2-3个月的康复锻炼后就可以恢复到正常的生活中去。在这期间，患者刚开始的时候，膝关节需要支具固定，拄双拐，不能踩地走路，后面根据锻炼情况，4-6周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝关节支具，直到术后满3个月。在术后的2-3个月内，康复锻炼的重点是要将膝关节消肿、预防下肢静脉血栓、膝关节能完全伸直、全角度弯曲、保持下肢的肌肉力量，这样3个月后才能做到满足日常的生活需要。患者术后半年内不能做任何剧烈运动，半年后允许平地慢跑，1年后复查膝关节磁共振后，如无特殊情况，允许逐渐恢复到原有强度的体育锻炼中去。至于患者经常问到的问题“手术后我能不能跟原来一样？“，确切的回答，跟原来肯定不一样了。原来的韧带是天生的，我们重建的韧带是使用肌腱来重建的，两者之间的组织显微结构都不全一样，所以弹性变量之间也会有细小的差异。但是，后面经过认真的康复锻炼后，肌肉力量的增强可以代偿这两者之间的差异，满足日常的生活、工作以及体育锻炼的需要完全没有问题。最新的国外文献随访结果，约60%的患者自诉基本可以恢复到之前的运动状态，40%的患者自诉会比原有的运动强度稍低一些，原有的运动项目都可以参加，只是运动强度以及运动时间会稍有降低。综上，如果你发生了前交叉韧带损伤，我们建议你积极手术治疗，不要有过多的顾虑，因为大量的随访结果证实，手术后的效果是肯定的，不做手术的远期后果比较严重，这种上百年的手术治疗方案值得肯定。手术后请认真进行康复锻炼，手术结束以后，唯一能决定你恢复程度的就是你的康复锻炼的效果。医生可以帮助你恢复到60%，至于你能不能恢复到80%、90%、甚至更好，这取决于你自己的努力。 PS：原创文章，旨在给患者科普所用，转载请注明作者以及出处，违者必究！