踝部扭伤

  踝关节扭伤的家庭康复指导踝扭伤又称踝关节韧带损伤,就是我们常说的“崴脚“，在运动损伤非常多见。由于扭伤后踝部肿胀、疼痛，以致行走不便，成为最为影响日常工作、学习的运动损伤之一。传统的观念中扭伤后静养休息即可，肿胀疼痛等长时间存在；也有的人在扭伤后未经过系统的康复治疗，极易造成踝关节不稳定，发生习惯性踝关节扭伤，从而陷入”扭伤—不稳—再扭伤“的恶性循环，严重影响日常生活活动和体育运动。（一）踝关节损伤类型：踝关节韧带损伤可分为两个主要类型，即内翻损伤（约占90%）与外翻损伤。在运动中内翻损伤最为多见，主要原因是由于踝关节的解剖学结构决定的，主要包括三方面内容：在足离开地面的过程中，踝关节自然处于跖屈、旋后位；维持踝关节的稳定的外侧韧带较内侧韧带长且薄弱；小腿外侧的肌肉力量较内侧弱，这些特点都造成了踝关节外侧韧带易于拉伤。踝关节旋后损伤后，外侧韧带较原来拉长且更加薄弱，关节稳定性下降，则极易造成踝关节的习惯性扭伤。多次的拉伤使踝关节局部血液循环不畅，血肿难于消除，组织弹性下降，甚至可造成腓骨撕脱性骨折、外侧韧带完全断裂等严重后果。踝关节扭伤后应及时就医，在排除骨折、脱位、韧带断裂等严重情况后，即可开始规范的康复治疗，促进损伤组织的修复和功能的恢复。（二）踝关节扭伤规范的中西医结合康复治疗如下：1.急性期(伤后48小时内)此期常表现为局部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、关节活动障碍、不能负重等。通常而言,损伤越严重,症状越明显。此期以消炎、消肿、镇痛为主遵循POLICE原则。切忌热敷、搽药酒、贴膏药、按揉伤处、忍痛活动等,否则只会伤上加伤!  Protection(保护):使用支具保护受伤的踝关节,限制内翻和外翻，避免二次损伤。lce(冰敷):让受伤部位温度降低,减轻炎症反应和肌肉痉挛,缓解疼痛和肿胀。每次15~20分钟,2小时1次,每天数次,注意防止冻伤。Elevation(抬高患肢):在受伤的踝关节下面放2~3个枕头将患肢抬高,超过心脏位置,促进静脉和淋巴回流,减轻肿胀。OptimalLoading(最佳负荷):在无痛状态下进行受伤处临近关节的锻炼,甚至是受伤关节的非负重锻炼,有利于减轻肿胀和维持下肢的神经肌肉控制能力。可在仰卧位下练习直腿抬高、屈伸膝、股四头肌静力性收缩、踝关节屈伸,10次/组,4~5组╱天。Compression(加压包扎):使用弹性绷带向心性加压包扎受伤的踝关节,以减轻肿胀。注意不要过度地加压,否则会影响包裏处远端肢体的血液循环。2、亚急性期(伤后3~7天)   此期疼痛、肿胀有所减轻,但仍有踝关节活动受限,以改善踝关节活动度和增强踝关节周围肌群力量为主。训练应循序渐进,活动范围由小到大,给予的阻力适宜,以不引起疼痛为度。   跟腱拉伸训练：坐在床上或地板上,两腿向前伸直,把毛巾套在患足的前脚掌处，双手抓住毛中的两端,拉向自己的身体,达到最大限度时维持15~30秒,然后缓慢放松,每天10~20次。注意拉伸过程中,身体端正,双腿伸直避免屈曲。踝关节活动度训练：踝关节的活动主要包括四个方向:上(向上勾脚)、下(向下绷脚)、内(足底向内)、外(足底向外)，整个过程中保证腿部不动，只活动脚踝。每个动作尽力做到最大幅度,并停留5~10秒，缓慢放松后,开始下一个动作的练习。每个动作10次为一组，每天2~3组。此外，还可以在无痛状态下进行踝关节顺时针或逆时针的环转训练、用脚写字母或数字的训练,进一步提高踝关节的活动能力。踝关节周围肌群力量训练(弹力带抗阻训练)；把弹力带套在患足的前脚掌处,对抗弹力带的拉力做抗阻背屈(向上勾脚)、抗阻跖屈(向下绷脚)、抗阻内翻(足底向内)和抗阻外翻(足底向外)的训练。每个动作尽力做到最大幅度,并停留5~10秒,缓慢放松后,开始下一个动作的练习。每个动作10次为一组，每天2~3组.下肢负重训练：站立位下进行重心转移训练,由健腿负重→双腿负重→患腿负重,每次站立30~60秒,每天3~5次. 3：另外还可配合早期物理治疗：主要有微波、磁疗、中频电疗法等止痛、消肿；中期佩戴护踝建议为弹性护踝，并不是每天都需要佩戴，而是负重运动时使用4、恢复期(伤后1周~3个月)此期疼痛、肿胀基本消失,踝关节功能大部分恢复,以增强踝关节稳定性,提高平衡能力为主。 提踵训练：两脚与肩同宽,平放在地面上,两臂自然下垂，慢慢地抬起脚跟,用脚趾站立,然后脚跟慢慢下落,10次/组,2~3组/天。之后逐步由双腿提踵过渡到单腿提踵。进阶:双足站在台阶边缘,脚跟悬空,手握扶手,慢慢地抬起脚跟,用脚趾站立,然后脚跟慢慢下落,10次/组,2~3组/天。之后逐步由双腿提踵过渡到单腿提踵。 单腿站立训练：先进行健腿单腿站立训练,逐步过渡到患腿单腿站立训练。每次站立30~60秒,每天3~5次。 进阶:健腿单腿站立,患腿向前方、侧方和后方踢腿,逐步过渡到患腿单腿站立,健腿向前方、侧方和后方踢腿。每个动作10次为一组,每天2~3组。平衡垫(或平衡板)站立训练：挺胸抬头,双腿伸直站在平衡垫(或平衡板)上,控制身体平衡,每次3~5分钟,每天3~5次。之后逐步过渡到单腿站立,先健腿后患腿,每次30~60秒,每天3~5次。如没有平衡垫,可用枕头代替训练。此期主要是通过平衡训练来提高本体感觉功能、增强踝关节稳定性,所以我们在训练时应集中注意力,仔细体会运动感觉,提高神经肌肉控制能力,保证安全,防止跌倒。可通过支撑面由宽到窄、重心由低到高、稳定平面到不稳定平面、静态到动态、睁眼到闭眼来增加难度,促进功能恢复。5.恢复爆发力①垫脚行走练习：动作要领：（1）踮起脚尖，使脚后跟离地行走（2）脚尖依次向前、向内、向外运动频率：每日6-8组，每组15-20个②弓步走练习：动作要领：（1）上身直立，健腿向前迈，弯曲双膝降低臀部，使身体下降，直至后腿膝盖几乎接触地面，前腿膝盖不要超过脚尖（2）用后脚蹬地发力，将身体支撑向上站立，然后重复前面动作（3）遵循“快上慢下”的原则，即下降重心慢，撑起站立快运动频率：每日6-8组，每组8-12个③米字跳练习动作要领：（1）并脚站立，双脚离地跳起，缓冲落地，在地上画“米”字（2）用踝关节发力，尽量不摆动手臂运动频率：每日6-8组，每组8-12个 6.中医传统治疗方法传统中医康复在踝关节扭伤早期阶段，主要以消肿止痛、化瘀止血为原则，治疗方法主要包括中药外用及针灸7.如何预防踝关节扭伤呢?①、维持正常的踝关节活动度和增强踝关节周围肌群力量。②、鞋子大小合适、软硬适中,尽量少穿高跟鞋。③、运动前做好热身运动,运动后做好放松运动,选择适合自己的运动装备。④、不要边行走边看手机,尤其是下楼梯、下坡、走不平路面时。（文章主要来源参考上海华山医院康复医学科老师指导，部分源于网络，如有侵权请联系本人删除） 

踝关节外侧副韧带复合体是由3条韧带组成：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。距腓前韧带，是踝关节外侧副韧带中最薄弱的韧带，承受踝关节外侧韧带10%左右的稳定作用，于踝关节跖屈内翻时最易损伤。踝关节外侧扭伤后最易出现撕裂或损伤的外侧副韧带是距腓前韧带断裂，或距腓前韧带和跟腓韧带联合断裂。（1）推荐踝关节固定支具（2）进行直抬腿练习和股四头肌等长收缩练习，避免肌肉萎缩。（3）加强足趾屈伸练习。（4）可扶拐下地，患肢非负重行走，以患肢出现不适为度，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。（1）拆除支具后需佩戴硬性护踝直至术后第8周（护踝自行购买，如下图）。（2）患肢半负重行走，以患肢出现不适为度，完成去厕所等必须日常生活即可。（3）继续进行行直抬腿练习和股四头肌等长收缩练习，屈伸膝髋关节练习，加强肌肉练习。（4）每日需进行被动踝关节活动：2次/日，15-20分钟/次。练习后即刻冰敷。（5）从术后第5周开始，除上述练习，坚持每日最大关节角度被动踝关节活动一次，在可耐受疼痛的角度下维持5-8分钟，每日只做一次。练习后立即冰敷。（1）继续以上练习。（2）可主动进行踝关节活动，包括屈伸、内外翻练习。（3）患肢开始完全负重行走，以疼痛为度，逐渐根据自身情况延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。（4）每日需进行被动踝关节活动：2次/日，15-20分钟/次。练习后即刻冰敷。（5）坚持每日最大关节角度被动踝关节活动一次，在可耐受疼痛的角度下维持5-8分钟，每日只做一次。练习后立即冰敷。1）继续以上练习。2）可进行抗阻（弹力带反方向施加阻力）踝关节活动，增强小腿肌肉力量练习。3）去掉护踝，患肢完全负重行走，根据自身情况逐渐延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。1）患肢完全负重行走，根据自身情况逐渐延长行走时间，需保证第二天踝关节关节肿胀、疼痛不明显。2）继续以上练习。3）静蹲练习：2-5分/次，间隔30秒，5-10次连续/组，2-3组/天。自身条件许可的条件下，可不靠墙静蹲。4）开始本体感觉和平衡训练。视自身情况选择平衡训练的项目。注意：部分负重走过渡到完全负重走是指患者初次练习走路时，用自身体重的20%开始走路，逐渐增加至50%-70%-100%。冰敷指冰水混合物。冰敷时间为20—30分钟。如平时感觉关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。

 读书笔记 踝关节融合是一种踝关节骨性融合的手术，可以减轻或消除疼痛、终止病变或提供关节稳定性。踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全。前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合。一、适应证创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎、踝关节结核、人工关节失败、夏科关节、距骨坏死、畸形。二、影像学评估负重正、侧位、踝穴位X片；严重畸形包括下肢全长X片；后足力线（跟骨轴位）评估踝关节远端的畸形情况。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并发症不愈合，感染，距下关节炎29%。五、手术方法一）微创手术 畸形程度较轻，冠状位X片内、外翻角度<10°，可首先选用微创手术。❶平仰卧位垫高患侧髋关节，做2个1.5cm切口，第一个位于胫前肌腱内侧，第二个位于第三腓骨肌腱外侧。❷切开皮肤皮下关节囊，显露踝关节，咬骨钳或骨凿清理骨赘，骨膜起子撑开关节，清理软骨和软骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨锉，对侧切口冲洗降温。分别从内外切口进行处理，完成骨面准备。使用小骨凿在骨面上做“鱼鳞状”粗糙面，仍然需进一步处理硬化区域用2mm钻头钻孔。❸导针引导下置入6.5-8.0mm空心钉固定，置入3枚，第一枚螺钉起自胫骨后外侧，远端至距骨头颈区域。第二枚打入内侧近端螺钉，向后进入距骨体。第三枚螺钉从近端前外侧指向远端内侧方向。 ❹自体+同种异体骨移植❺长腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）传统方法之一“踝关节前侧入路融合术”（Blair术）适用于距骨体缺如或坏死的情况，融合率高。❶仰卧位，踝前中线上5cm处起，纵形直切口或S切口，至关节远端5cm止。❷保护腓浅神经，切口深筋膜、小腿横韧带及十字韧带，显露踇长伸肌腱、趾长伸肌腱及位于二者之间的胫前血管、腓深神经。趾长伸肌腱牵向外侧，腓深神经、胫前血管和踇长伸肌腱牵向内侧，显露关节。❸牵开上述组织，显露踝关节囊前侧，纵向切开胫骨骨膜、关节囊进入踝关节。❹从胫骨远端前侧用电锯截取一条8X2.5cm长方形骨块，在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上。通过跟骨纵向向上穿入一枚斯氏针，深度达到胫骨远端3-10cm处，增加稳定性，植骨。❺屈膝30度长腿管型石膏固定；手术后6周拔针去除石膏，换短腿行走石膏至骨愈合。❻注意1.将距骨后移，胫骨远端的前面与距骨头和颈的连接处在一条线上。距骨后移减少了足前方力臂的长度，使步态更接近正常。2.再通过跟骨纵行向上穿入斯氏针，达到胫骨远端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.胫骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）传统方法之二“外侧入路踝关节融合术”❶适应证病灶在外侧的踝关节结核；创伤关节炎；骨性关节炎。❷切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下缘弧形切开，弯向跗骨窦到第四跖骨基底。切除跗骨窦软组织，显露距骨体前外侧面。❸在踝上8cm锯断腓骨下翻，显露踝关节。踝内翻切除关节软骨面，矫正内外翻畸形，松解踝跖屈挛缩。在胫骨远端外侧、距骨外侧凿浅槽，以备作为腓骨植骨之受区。腓骨相邻面凿成毛糙面，分别用螺丝钉固定，间隙植骨。或腓骨矢状面纵形劈开，腓骨外侧半作为骨板螺钉固定，腓骨内侧半截碎植骨。 在外髁上10cm左右截断，用螺钉将外侧半腓骨内移固定在胫骨及距骨上，内侧半腓骨截成骨条作为植骨材料植骨。❹踝关节外翻5°，外旋5～10°；相对于胫骨，距骨中立位或稍后移，内外侧中间和屈伸中立位。斯式针在轴位胫跟固定，长腿管型石膏固定6周复查，然后更换短腿石膏继续固定4周。 四）后路踝关节融合术 ❶适应证适用于有跟腱挛缩；同时融合踝关节与距下关节的踝关节病。 ❷切口跟腱内缘纵形切口8CM，显露踝关节后方。切除胫距和跟距关节软骨面，从胫骨、跟骨后侧用骨凿凿数条带蒂的鱼鳞状骨片翻转植骨，间隙植骨。❸功能位石膏8〜12周。或螺丝钉固定胫距、距跟关节。 五）骨栓式踝关节融合术术式简单，术后反应小。❶适应证无踝关节畸形的骨关节炎、创伤关节炎病人。❷切口经内踝作5CM切口，显露内踝。用19MM颈椎病用圆锯的中心对准踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软面的骨芯，旋转90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。❸石膏固定3〜4月X片。可早期下地。六）关节镜下踝关节融合（学习资料）适应证较窄，可以用于无明显畸形与骨缺损而需要关节融合的病例。 ❶适应证关节炎保守治疗无效X片表现为终末期关节炎的患者适合年老患者❷禁忌证严重的前后倾斜需要纠正内外翻角度大于15°-20°以上踝关节旋转不良距骨前脱位明显的骨量丢失❸手术原则清除所有透明软骨和下层无血管的软骨下骨将踝关节融合在适当位置，牢固的内固定。❹优点提高融合率，融合时间加快，恢复时间缩短。平均愈合时间8.5周。开放式截骨术平均愈合时间14.5周。减少并发症，手术时间、出血量、止血带使用时间及住院平均时间均下降。手术瘢痕小，外表美观。❺缺点医生学习曲线长不能纠正严重的内外翻和旋转畸形❻手术步骤 1）准备工作硬膜外麻醉、全麻等方式备术中关节镜、电视透视设备备踝关节牵引装置备刨刀、磨头、15°角度刮匙、射频2）关节软骨及软骨下骨处理取前内侧、前外侧、后外侧入路置入刨刀、磨头、刮匙等工具去除关节软骨。磨头去除大约1mm厚骨质直至出血，磨头在距骨、胫骨表面“点焊”出多个小凹，促进早期骨性愈合。整个融合区打磨暴露至有血液供应的松质骨。3）固定第1枚螺钉自内踝后侧向前下方向打入距骨头颈部；第2枚螺钉自前内踝斜向下至距骨体部；第3枚螺钉自胫骨远端前外侧向距骨体后内侧；4）踝关节融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手术后处理小腿管型石膏固定4周后开始部分负重，定期复查至骨折愈合。    病例报告病例报告之一❶切口显露同前。❷固定方法 病例报告之二xxx男56岁左踝创伤性关节炎。左踝崴伤6年，疼痛加剧3年。❶切口显露同前❷手术前资料❸手术中资料❹手术后资料 讨论：关于踝关节置换和融合❶踝关节置换：剔除坏死的或失去功能的踝关节，使用人工踝关节进行替换，该手术方式的优势在于能够恢复一部分踝关节的活动功能。缺点在于远期可能出现假体松动、力线异常、纤维粘连、感染等并发症。此外关节置换较关节融合费用高。❷关节融合：可以使踝关节疼痛消失和增加关节稳定性，适合于对关节功能要求不高的老年人与体力劳动者。该手术方式简便、经济，手术效果确切，例如有创伤性关节炎时，踝关节已经出现粉碎性骨折，可以做关节融合手术效果比较好。弊端是术后踝关节活动功能受限。山西医大二院骨显微手外科业务学习讨论资料2024.3.27于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

冰敷和热敷，在骨科康复治疗中占据着非常重要的地位。但是，很多患者对于这两种治疗方法的选择和使用时机感到困惑。了解何时使用冰敷和热敷，对于促进康复和减轻疼痛至关重要。 首先，让我们来看看热敷的作用和适用时机。热敷主要通过增加局部血液循环，促进软组织修复，缓解肌肉疲劳和僵硬。对于慢性疼痛、肌肉劳损和关节炎等长期问题，热敷是一个很好的选择。在手法治疗之前进行热敷，可以使肌肉更加放松，为接下来的治疗做好准备。通过放松肌肉，热敷还可以减轻治疗过程中的不适感。 而冰敷则主要用于急性损伤和炎症初期。当您遭受急性扭伤、拉伤等损伤时，局部组织会出现肿胀、疼痛和炎症。此时，冰敷可以迅速缩小血管，减少出血和渗出，从而降低肿胀和疼痛。在手法治疗之后，由于治疗过程可能引起的局部刺激和炎症反应，冰敷可以帮助减轻治疗后的疼痛和肿胀。通过降低炎症反应，冰敷还可以促进组织修复和康复。虽然冰敷和热敷在大多数情况下都是安全的，每次敷用的时间不应过长，以避免对皮肤造成损伤。但也有一些情况下是禁用的。例如，对于开放性伤口、感染或炎症严重的部位，应避免使用热敷。而对于某些特殊情况，如雷诺氏病等，冰敷可能并不适合。综上所述，冰敷和热敷的选择需要根据个人情况和治疗需要进行调整，一般做手法之前热敷，手法之后冰敷，在进行骨科康复的过程中，建议在物理治疗师的指导下进行，以确保安全和效果。通过正确的使用冰敷和热敷，您可以更好地缓解疼痛，促进康复，并加速恢复过程。封面图来源——肌肉网

门诊经常遇到一些由于打篮球反复踝关节扭伤的男孩子，往往一年内的扭伤次数在四五次以上。严重的患者，不仅走高低不平的路感到困难，甚至走平地楼梯都会感到困难和产生恐惧感。在护踝护具的保护下，一部分患者会感觉稳定一些。这就是足踝外科常见的习惯性崴脚，专业称呼为踝关节不稳定。这一类患者都需要到专业的足踝外科医生这里，进行细致的体检和磁共振检查明确病情，来进一步制定治疗的方案。外侧距腓前韧带撕裂，跟腓韧带损伤查体：抽屉试验明显阳性