踝部骨折

一、分型1、按照解剖部位分，内踝、外踝、双踝、三踝骨折。2、 Lauge-Hausen分型，按照损伤机制分型。3、Danis-Weber分型是根据腓骨骨折的位置划分，容易记忆，具有实用性。4、AO分型，分胫腓联合韧带下型、经韧带联合型、韧带联合上型。5、踝关节骨折合并韧带损伤1）内侧稳定结构三角韧带由深浅两层组成，具有限制距骨在踝穴内内外旋的作用。2）外侧稳定结构距腓前韧带——限制距骨向前移位跟腓韧带——限制踝关节内翻距腓后韧带——限制距骨向后移位和旋转3）下胫腓联合下胫腓联合包括下胫腓前韧带和后韧带，其间有牢固的骨间韧带。连接下胫腓，是维持踝穴稳定的重要解剖结构。6、合并踝关节脱位型7、踝关节稳定性判断踝关节作为一个环，类似于骨盆，一个完整环有一处骨折仍然是稳定的，有两处骨折或附着韧带断裂（相当于骨折）是不稳定的，必须手术固定。稳定不稳定二、影像学检查1、X片：前后位、侧位、踝穴位（下肢内旋20度）。2、CT检查3、MR检查可以显示内侧副韧带的深层和浅层，胫腓韧带复合体，以及外侧副韧带。4、肌骨超声检查三、围手术期处理1、踝关节肿胀  围手术期预防、控制及减轻踝关节肿胀的方法包括骨折周围制动、跟骨牵引、冷敷、适当抬高患肢以及足底动静脉泵的应用；鼓励患者足趾活动、小腿肌肉等长收缩（踝泵训练）。2、水庖 疱液的性状分为清亮和血性两种，血性水疱形成提示损伤更严重。3、手术时机：1）伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况。早期复位容易，应该在肿胀和血肿形成出现之前。早期复位也使循环障碍、皮肤坏死和骨折造成的神经损伤等风险降到最低。2）如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，水疱或血疱消退，痂皮褪去，7-10天后皮肤出现皱褶后再手术，但最好不要超过10天。四、单纯内、外踝骨折1、内踝1）显露与固定前内侧切口稍从后上至前下，止于内踝尖下2cm，一层切开至骨膜，保护皮肤，大隐V及隐神经。术中观察关节面解剖复位。距骨不能复位常提示内侧有软组织嵌入，移去嵌入的三角韧带或胫后肌腱。避免伤及胫后肌腱鞘。必需充分剥离内踝骨块的内侧及前侧骨膜1～2mm，以便于观察骨折复位及关节面的复位。关节面解剖复位后，空心钉导针自内踝顶点经内侧皮质与关节软骨中间进入。2）固定方法2、外踝❶显露 患者需要仰卧位，患侧臀部后方垫沙袋，使患肢内旋，便于手术显露和操作，使用驱血带驱血，然后使用大腿气囊止血带。沿腓骨后缘至其远侧作纵形切口，然后略转向前方，止于外踝尖端之下，切口的全长按手术需要而定。或前外侧纵行切口显露外踝及腓骨干远端。手术显露过程中，要注意保护腓肠神经和腓浅神经，纵行切开腓骨外侧骨膜（骨膜外分离，骨折断端剥离骨膜1～2mm），骨膜下剥离骨折部位，适当显露骨折断端。❷固定 清除骨折部位血肿或可能阻碍解剖复位的组织，尽可能少地剥离骨膜，骨折复位。1.2～1.5mm克针临时固定骨折，然后使用lag螺钉技术，通过导向器在骨折近端5mm处钻1个3.5mm钻头的滑动孔和1个2.5mm先导孔来放置拉力螺钉，使螺钉垂直于骨折部位。然后测量并放置3.5mm皮质骨螺钉。继而腓骨解剖板固定，骨折近端皮质螺钉穿过两侧皮质。远端松质骨螺钉仅穿过外侧皮质，因此不会进入踝关节间隙。注意骨折间拉力螺钉的位置。❸复位标准踝穴位X片踝关节间隙对称，距骨上表面与胫骨远端间隙，以及内外侧关节间隙相等。（图A-1）；Shenton线完整（图A-2）； 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断（图A-3）Shenton（申通氏）线：即距骨外侧与腓骨远端的凹部的顶部之间的连续弧线。五、双踝骨折先固定外踝或腓骨，然后再固定内踝。但是如果腓骨骨折是粉碎型的骨折，先固定外踝或腓骨有可能出现冠状位的过复位，造成内踝复位困难，因此要优先复位固定内踝。笔者曾经有过教训，一例三踝骨折腓骨粉碎，按照常规先固定外踝后再固定内踝，结果内踝无法解剖复位。处理办法：❶拆除腓骨钢板，先复位固定内踝，然后将腓骨钢板稍作角度调整后，再固定外踝。❷外踝钢板不拆除，骨折线以远螺钉松3～5扣，然后内踝解剖复位固定。然后再轻柔将螺钉锁紧（注意锁紧螺钉时要减少1～2扣）。六、三踝骨折旋后-外旋型最为常见约占踝关节损伤的40％-70％。1、后踝骨折❶评估1）踝关节正、侧、外旋50°位X片检查（30°～50°外旋位X片可以观察后踝骨折线切线位图像）。CT检查。核磁检查明确韧带损伤情况。2）后踝骨折块累及25%～30%以上的负重面，必须解剖复位内固定。3）后踝骨折块累及的关节面＜25%，将腓骨解剖复位固定后，由于后胫腓韧带与腓骨相连，后踝骨折块随之复位，可以空心螺钉固定。注：胫腓后韧带是位于小腿远端、连接胫骨与腓骨的重要韧带，该韧带与胫腓前韧带、骨间膜共同构成下胫腓联合复合体。❷、显露复位与固定1）非直视下复位固定后踝骨折块的复位技术包括解剖复位腓骨，在下胫腓联合后韧带牵拉下复位后踝，通过前后向的螺钉进行固定。因大部分的后踝骨折线都是斜形，从前后位置入螺钉时需特别注意螺钉的朝向，尽量垂直于骨折线，以确保骨折块得到稳妥的固定。2）开放手术直视下复位后踝骨折块。后内侧切口后踝骨折块偏内侧，采用后内侧切口，切开靠近胫骨后缘的胫后肌腱鞘显露后踝。后外侧切口跟腱外侧7cm长纵行切口，保护腓肠神经，牵开跟腱，腓骨肌，从踇长屈肌和腓骨肌之间进入。患者手术时采取俯卧位或健侧卧位，该手术入路可以同时处置外踝骨折。骨膜剥离子向前下推压后踝骨折块，解剖复位后固定后踝骨折块。根据骨折块的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定。使用支撑钢板复位后踝骨折块时可采用抗滑技术（螺钉在骨折尖部有抗滑效应）。注意：始终在𧿹长屈肌腱的外侧进行分离，就不会损伤胫后的血管神经，因为𧿹长屈肌腱可以保护上述血管神经。2、三踝骨折复位固定顺序外踝—后踝—内踝 首先复位腓骨骨折恢复腓骨长度，将腓骨钢板放置在腓骨后方，外踝复位后通过韧带牵拉作用实现后踝骨折块的复位。最后处理内踝骨折。七、前踝骨折1、由于高处坠落受伤，合并双踝或三踝骨折，严重程度接近于Pilon骨折。2、前外侧切口7～10cm，切口起自腓骨内侧、踝关节近端5cm处的小腿前外侧面，向远端延长跨过踝关节、距骨体前外侧及跟骰关节，止于第4跖骨基底部。将伸肌腱、足背动脉及腓深神经向内侧牵开，切开关节囊，显露踝关节前面。3、根据骨折块情况用空心螺钉、小支撑钢板、克针固定，或跨踝关节外架固定。八、下胫腓联合损伤1、诊断1）X片显示腓骨内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间间隙＞5mm；2）手术骨钩牵拉试验，牵拉腓骨外侧移位超过3～4mm，需要固定下胫腓联合。2、2枚下胫腓联合螺钉固定下胫腓联合复位，胫骨远端关节面上2～3cm，与关节面平行，与下胫腓关节垂直（垂直于腓骨切迹），自腓骨外后侧向胫骨前内侧30°钻孔，然后踝关节背伸中立位，3.5mm或4.5mm全螺纹螺钉固定。3、建议用三皮质固定，避免过度加压导致踝穴狭窄。而且使用全螺纹不使用半螺加压钉。   4、12周后取出下胫腓联合固定螺钉。5、踝关节Tillaux骨折注意修复前结节-Chaput结节；后结节-Volkmann结节；❶Tillaux-Chaput骨折指胫腓下联合前后韧带撕脱，胫骨附着点骨折，通常指前韧带撕脱骨折，即胫骨前结节撕脱。❷Tillaux-Volkmann骨折胫腓下联合后韧带撕脱骨折。九、外踝骨折合并三角韧带撕裂1、踝穴位X片显示踝穴内侧间隙增宽2、腓骨复位固定，三角韧带修复。1）内踝前内侧弧形切口，显露三角韧带，浅部呈扇形，深部短而厚。2）浅部多在中部横形撕裂或从内踝处撕脱，而扇形分开的下附着点处则很少发生撕裂。3）切开胫后肌腱鞘牵开胫后肌腱，探查三角韧带深部，可能自内踝尖、距骨内侧面或中部撕裂。最常见的是从距骨内侧面撕脱。4、不吸收缝线或带线锚钉固定。5、修复顺序三角韧带深部—三角韧带浅部—外踝3、三角韧带解剖❶浅层三角韧带‌‌组成‌：包括三条韧带‌胫舟韧带‌：连接胫骨与舟骨‌胫距前韧带‌：连接胫骨与距骨前部‌胫跟韧带‌：连接胫骨与跟骨‌‌功能‌：主要限制踝关节外翻，维持内侧稳定性‌。‌❷深层三角韧带‌‌组成‌：主要为‌胫距后韧带‌，连接胫骨与距骨后部‌。‌功能‌：深层结构对踝关节的旋转稳定性起关键作用‌十、病例报告：1、病例一❶病例资料xxx女34岁“右三踝骨折旋后外旋型”2025.4.5下楼梯受伤，肿胀严重水泡，2025.4.14伤后9天手术。旋后-外旋型三踝骨折“三踝骨折旋后-外旋型”最为常见约占踝关节损伤的40％-70％。旋后-外旋型X线特点•腓骨斜形骨折线自前下斜向后上；始于胫腓下联合前韧带水平（胫距关节）；远折段相对于近侧而外后移位，并伴有外旋；❷手术中情况漂浮体位，先健侧卧位患侧在上，处理完后踝与外踝后改为平仰卧位再处理内踝。踝关节后外侧入路，腓骨后缘与跟腱外缘之间的中点作纵行切口，钝性分离至腓骨肌腱，注意避免损伤腓肠神经。在腓骨肌腱外侧间隙可触及腓骨后部，对骨折块进行清理、复位后，使用拉力螺钉与支撑钢板进行固定。通过腓骨肌腱内侧间隙将拇长屈肌肌腹从骨间膜和胫骨外部钝性分离开来，注意避免损伤腓动脉及其分支。将拇长屈肌肌腹向内侧牵拉，即显露胫骨后部，2枚3.5mm空心螺钉垂直于骨折线复位固定后踝。由于下胫腓联合韧带稳定，所以不需要使用联合韧带螺钉进行固定。手术中C-B检查手术后X片检查2、病例2❶病例资料 xxx女44岁右踝三踝骨折旋后外旋，2024.12.6骑车跌到损伤，2024.12.17手术。采用漂浮体位，健侧卧位—平仰卧位手术。❷手术中情况切口手术中C-B检查十一、手术后处理与康复1、手术后处理❶口服阿司匹林4-6周以预防深静脉血栓形成。❷术后需将患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出现。抬高患肢减轻水肿。❸手术后第2天开始伸屈足趾，促进远端血液循环，促进消肿。❹冷敷，可有效降低组织耗氧量，从而减轻局部炎症反应，提高局部痛觉阈值，降低痛觉信号传导，减轻疼痛，同时能增加患者的运动范围。2、手术后康复长期制动导致很多不良后遗症，包括肌肉萎缩、肌力下降、关节活动度减少、关节囊疤痕组织增生、软骨退行性改变和骨萎缩。坚强固定，早期活动会尽可能地减少和排除这些并发症的发生。❶术后2～4天，去除固定开始踝关节屈伸活动，夜间仍需将踝关节背伸90°固定。❷相邻关节的活动度和肌力训练：髋膝关节屈伸练习、直腿抬高练习股四头肌、外展髋关节练习臀中肌、屈膝后伸髋关节练习臀大肌。❸早期下床无负重活动，预防卧床并发症。❹根据骨折愈合情况：术后4～6W部分负重（自身体重1/4），12W完全负重。❺功能锻炼注意事项：①力量训练要主动进行；②早期被动训练时力量要轻柔均匀，不可使用暴力，否则会有内固定松动、骨折再移位风险；③锻炼可以与镇痛治疗（理疗、药物）相互配合；④康复训练需循序渐进。联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科病区地点与电话：山大二院住院部3号楼7层.0351-3365107❶门诊预约挂号：“健康山西网”预约挂号门诊预约加号：“好大夫网”山大二院专家门诊：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）特需专家门诊：山大二院体检中心2楼门诊时间：周一下午山大二院南院区专家门诊：南院骨科门诊门诊时间：周一上午❷山西老年康复医院门诊预约挂号：现场预约门诊预约加号：“好大夫网”山西老年康复医院专家门诊地点：一楼骨科门诊门诊时间：周五上午文章部分内容引用于“曼氏足踝外科学”“坎贝尔骨科手术学”“梅奥Harold  B. Kitaoka，M.D. 主编骨科标准手术学”与网络，如果侵权请联系删除。2025.5.18于太原

踝关节扭伤是临床中最常见的足踝部外伤，除了常见外侧韧带复合体损伤或者各类Lauge—hensen分型的踝关节骨折外，其中有一类比较特殊腓骨远端的撕脱骨折。如图1这类患者表现为外踝肿胀疼痛伴活动受限。在CT上表现为一个轻度的移位或者没有移位。患者就诊时往往收到两种截然相反的意见，一个是必须接受切开复位内固定手术，一个是完全通过石膏或支具固定一段时间就可以痊愈。从原则来说，两种方法都没本质错误。这一类腓骨撕脱骨折，实质上是一类韧带止点撕脱骨折，接受保守治疗，一般骨折愈合完全没问题，而且由于很少累及踝关节软骨面，所以即便有一些移位也不会导致远期创伤性骨关节炎发生。那么为什么有的医生提倡手术呢，如图2手术的好处在于，术后可以早期功能锻炼，避免了长期固定带来的废用性肌肉萎缩，关节僵硬。所以腓骨远端撕脱骨折是否手术，更需要结合患者的全身情况和意愿，选择适合的治疗方案。

内外后踝骨折手术后的康复注意事项和负重行走时间如下：•康复注意事项：•术后康复应遵循循序渐进的原则，早期以被动活动为主，后期以主动活动为主。•在骨折固定期间，可以进行适当的肌肉收缩训练，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。•每次训练后要对施术关节及周围组织进行冰敷，以减轻疼痛和肿胀。•运动康复中出现疼痛属于正常现象，但要对疼痛进行把控。•负重行走时间：•术后4周左右，患者可以开始尝试部分负重，一般从10%体重开始，每周增加10%，到术后第二个月时负重约50%体重，第三个月基本可以完全负重。•术后6周时，根据X线评估骨折愈合情况，决定是否可以部分负重。•术后3个月时，再次评估骨折愈合情况，决定是否可以完全负重行走。•对于手术治疗的患者，可能在6周左右开始部分负重行走，完全恢复正常走路可能需要4-6个月甚至更长时间。请注意，具体的负重行走时间和康复计划应根据主治医生的评估和指导进行，因为每个人的恢复情况不同，上述时间仅供参考。务必遵循医生的建议，及时进行复查和调整康复计划。专家简介：王加波，淮安八十二医院骨科主任医师，医学博士，擅长脊柱、创伤、关节、骨病等骨科各类疾病的诊断及手术治疗，从医20余年，独立开展脊柱创伤关节绝大部分三级四级大型手术，尤其擅长保守治疗及微创治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、颈椎病、四肢骨折、脊柱骨折，骨盆骨折等复杂骨折。专家门诊时间：每周三上午下午，门诊三楼骨科专家诊室。就诊预约电051783568824或直接好大夫预约。

患者，女，33岁，因“骑电动自行车车祸伤致左踝关节肿胀畸形1小时”入院，查体：内踝前皮肤损伤（图1），踝关节压痛（+）。CT提示：左侧内踝骨折（图2）。（病人车祸伤，基本医疗保险不予报销，自己购买的商业保险报销）视频1：术后3个月随访1.术后患者不用二次手术取内固定物2.第二次取内固定物的费用与可吸收螺钉的费用相比，明显少很多3.内踝松质骨血运丰富，骨折愈合快，更易于可吸收螺钉的使用

 读书笔记 踝关节融合是一种踝关节骨性融合的手术，可以减轻或消除疼痛、终止病变或提供关节稳定性。踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全。前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合。一、适应证创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎、踝关节结核、人工关节失败、夏科关节、距骨坏死、畸形。二、影像学评估负重正、侧位、踝穴位X片；严重畸形包括下肢全长X片；后足力线（跟骨轴位）评估踝关节远端的畸形情况。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并发症不愈合，感染，距下关节炎29%。五、手术方法一）微创手术 畸形程度较轻，冠状位X片内、外翻角度<10°，可首先选用微创手术。❶平仰卧位垫高患侧髋关节，做2个1.5cm切口，第一个位于胫前肌腱内侧，第二个位于第三腓骨肌腱外侧。❷切开皮肤皮下关节囊，显露踝关节，咬骨钳或骨凿清理骨赘，骨膜起子撑开关节，清理软骨和软骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨锉，对侧切口冲洗降温。分别从内外切口进行处理，完成骨面准备。使用小骨凿在骨面上做“鱼鳞状”粗糙面，仍然需进一步处理硬化区域用2mm钻头钻孔。❸导针引导下置入6.5-8.0mm空心钉固定，置入3枚，第一枚螺钉起自胫骨后外侧，远端至距骨头颈区域。第二枚打入内侧近端螺钉，向后进入距骨体。第三枚螺钉从近端前外侧指向远端内侧方向。 ❹自体+同种异体骨移植❺长腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）传统方法之一“踝关节前侧入路融合术”（Blair术）适用于距骨体缺如或坏死的情况，融合率高。❶仰卧位，踝前中线上5cm处起，纵形直切口或S切口，至关节远端5cm止。❷保护腓浅神经，切口深筋膜、小腿横韧带及十字韧带，显露踇长伸肌腱、趾长伸肌腱及位于二者之间的胫前血管、腓深神经。趾长伸肌腱牵向外侧，腓深神经、胫前血管和踇长伸肌腱牵向内侧，显露关节。❸牵开上述组织，显露踝关节囊前侧，纵向切开胫骨骨膜、关节囊进入踝关节。❹从胫骨远端前侧用电锯截取一条8X2.5cm长方形骨块，在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上。通过跟骨纵向向上穿入一枚斯氏针，深度达到胫骨远端3-10cm处，增加稳定性，植骨。❺屈膝30度长腿管型石膏固定；手术后6周拔针去除石膏，换短腿行走石膏至骨愈合。❻注意1.将距骨后移，胫骨远端的前面与距骨头和颈的连接处在一条线上。距骨后移减少了足前方力臂的长度，使步态更接近正常。2.再通过跟骨纵行向上穿入斯氏针，达到胫骨远端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.胫骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）传统方法之二“外侧入路踝关节融合术”❶适应证病灶在外侧的踝关节结核；创伤关节炎；骨性关节炎。❷切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下缘弧形切开，弯向跗骨窦到第四跖骨基底。切除跗骨窦软组织，显露距骨体前外侧面。❸在踝上8cm锯断腓骨下翻，显露踝关节。踝内翻切除关节软骨面，矫正内外翻畸形，松解踝跖屈挛缩。在胫骨远端外侧、距骨外侧凿浅槽，以备作为腓骨植骨之受区。腓骨相邻面凿成毛糙面，分别用螺丝钉固定，间隙植骨。或腓骨矢状面纵形劈开，腓骨外侧半作为骨板螺钉固定，腓骨内侧半截碎植骨。 在外髁上10cm左右截断，用螺钉将外侧半腓骨内移固定在胫骨及距骨上，内侧半腓骨截成骨条作为植骨材料植骨。❹踝关节外翻5°，外旋5～10°；相对于胫骨，距骨中立位或稍后移，内外侧中间和屈伸中立位。斯式针在轴位胫跟固定，长腿管型石膏固定6周复查，然后更换短腿石膏继续固定4周。 四）后路踝关节融合术 ❶适应证适用于有跟腱挛缩；同时融合踝关节与距下关节的踝关节病。 ❷切口跟腱内缘纵形切口8CM，显露踝关节后方。切除胫距和跟距关节软骨面，从胫骨、跟骨后侧用骨凿凿数条带蒂的鱼鳞状骨片翻转植骨，间隙植骨。❸功能位石膏8〜12周。或螺丝钉固定胫距、距跟关节。 五）骨栓式踝关节融合术术式简单，术后反应小。❶适应证无踝关节畸形的骨关节炎、创伤关节炎病人。❷切口经内踝作5CM切口，显露内踝。用19MM颈椎病用圆锯的中心对准踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软面的骨芯，旋转90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。❸石膏固定3〜4月X片。可早期下地。六）关节镜下踝关节融合（学习资料）适应证较窄，可以用于无明显畸形与骨缺损而需要关节融合的病例。 ❶适应证关节炎保守治疗无效X片表现为终末期关节炎的患者适合年老患者❷禁忌证严重的前后倾斜需要纠正内外翻角度大于15°-20°以上踝关节旋转不良距骨前脱位明显的骨量丢失❸手术原则清除所有透明软骨和下层无血管的软骨下骨将踝关节融合在适当位置，牢固的内固定。❹优点提高融合率，融合时间加快，恢复时间缩短。平均愈合时间8.5周。开放式截骨术平均愈合时间14.5周。减少并发症，手术时间、出血量、止血带使用时间及住院平均时间均下降。手术瘢痕小，外表美观。❺缺点医生学习曲线长不能纠正严重的内外翻和旋转畸形❻手术步骤 1）准备工作硬膜外麻醉、全麻等方式备术中关节镜、电视透视设备备踝关节牵引装置备刨刀、磨头、15°角度刮匙、射频2）关节软骨及软骨下骨处理取前内侧、前外侧、后外侧入路置入刨刀、磨头、刮匙等工具去除关节软骨。磨头去除大约1mm厚骨质直至出血，磨头在距骨、胫骨表面“点焊”出多个小凹，促进早期骨性愈合。整个融合区打磨暴露至有血液供应的松质骨。3）固定第1枚螺钉自内踝后侧向前下方向打入距骨头颈部；第2枚螺钉自前内踝斜向下至距骨体部；第3枚螺钉自胫骨远端前外侧向距骨体后内侧；4）踝关节融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手术后处理小腿管型石膏固定4周后开始部分负重，定期复查至骨折愈合。    病例报告病例报告之一❶切口显露同前。❷固定方法 病例报告之二xxx男56岁左踝创伤性关节炎。左踝崴伤6年，疼痛加剧3年。❶切口显露同前❷手术前资料❸手术中资料❹手术后资料 讨论：关于踝关节置换和融合❶踝关节置换：剔除坏死的或失去功能的踝关节，使用人工踝关节进行替换，该手术方式的优势在于能够恢复一部分踝关节的活动功能。缺点在于远期可能出现假体松动、力线异常、纤维粘连、感染等并发症。此外关节置换较关节融合费用高。❷关节融合：可以使踝关节疼痛消失和增加关节稳定性，适合于对关节功能要求不高的老年人与体力劳动者。该手术方式简便、经济，手术效果确切，例如有创伤性关节炎时，踝关节已经出现粉碎性骨折，可以做关节融合手术效果比较好。弊端是术后踝关节活动功能受限。山西医大二院骨显微手外科业务学习讨论资料2024.3.27于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

典型案例分享1//踝关节本病例由中国中医科学院望京医院骨创伤一科提供【基本资料】患者，男，62岁本病例左三踝骨折。术前正侧位片:胫骨远端骨折。术前X光片：术中图：手术视频：术后X片：

前言：近期，门诊接诊多位创伤后持续疼痛，伴随肌肉萎缩，关节僵硬，甚至功能受限患者，原发病包括：踝扭伤、外踝撕脱骨折、距骨骨折、桡骨远端骨折保守治疗患者等，他们表现多样，但细致总结会发现，均符合“复杂区域疼痛综合征”，今天我们来具体学习一下。一、定义：复杂性区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一组多因素疼痛疾病，通常继发于创伤、术后、脑卒中、脊髓损伤等疾病，临床上表现为与痛相伴随的多种临床症状，常向受累肢体的远端放射，超出某一特定神经或神经根的支配范围，严重影响患者的生活质量和工作能力。目前认为，早期诊断和治疗可改善其预后。二、流行病学：复杂区域疼痛综合征平均发病年龄36-46岁，以女性居多（60%-81%），上肢的发生率为44-61%，下肢为39-51%。引起复杂区域疼痛综合征的病因包括：骨折占16-46%，韧带拉伤或扭伤占10-29%，手术后占3-24%，挫伤和挤压伤占8-18%，病因不清占2-17%。总结一下，CRPS发生率女性是男性的3.4倍，其中上肢较下肢更易受累，骨折是最常见的诱发因素(44%)。三、临床表现：随着病程进展，CRPS可出现多种临床表现，如：痛觉过敏、异位疼痛（受累肢体的未损伤区域到对侧肢体和身体其他部位自发和诱发出现弥漫性疼痛）、肿胀、皮肤变色、自主神经变化（肤温不对称、循环不良、异常出汗）、运动障碍（震颤和局灶性肌张力障碍）以及情绪和认知的变化。CRPS的疼痛区域有明显的自主神经功能紊乱和炎症反应，这是其与其他慢性疼痛疾病的重要区别之一。四、CRPS分类：根据有无周围神经损伤的证据，CRPS可分为Ⅰ型与Ⅱ型。CRPSⅠ型曾称为反射性交感神经性营养不良，特发或者继发于其他损伤，过去一般认为其不伴神经损伤。最近相关研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神经微损伤。CRPSⅡ型曾称为灼性神经痛，一般由明确的神经损伤引起。五、发病机制：CRPS的发生机制目前尚不明确，大多数研究者认为CRPS的发生与多因素相关。中枢神经系统的炎症反应及敏化、皮质重组、周围神经系统的损伤和敏化、局部软组织损伤、交感神经障碍、缺血再灌注损伤、自身免疫、花生四烯酸代谢异常和遗传因素等在内的诸多因素，均与CRPS的发生发展有关。具体介绍以下2种机制：1、中枢敏化重组与外周炎症：在CRPS早期，神经肽如P物质和降钙素基因相关肽的增加导致促炎介质如肿瘤坏死因子白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、前列腺素等的释放，使周围神经系统发生变化形成痛觉敏化；中枢神经敏化后反应阈值降低形成变态反应和痛觉过敏，这是CRPS发展的基础。2、交感神经失调：在CRPS的急性期，去甲肾上腺素释放减少使局部血流量增加，然而在慢性期周围型胆碱胺敏感性的增加导致血管收缩血流量减少，这就解释了四肢由暖变冷的过程。六、诊断依据：临床诊断沿用2010年新修订的布达佩斯（Budapestcriteria）标准，具体如下：①持续的疼痛，与任何刺激事件都不成比例②具有感觉、血管运动、水肿、运动营养4种临床表现中的至少1种症状③在诊断时必须至少显示下列2种或多种体征：感觉：感觉过敏或异位疼痛；血管运动：温度不对称，皮肤颜色改变或皮肤颜色不对称；肌肉运动或水肿：水肿，出汗变化或出汗不对称；运动或营养：运动范围减小，运动功能障碍（虚弱、震颤或肌张力障碍）或营养变化（头发、指甲或皮肤）④没有其他诊断能更好地解释这些症状和体征七、治疗方案：CRPS治疗指南推荐物理治疗、作业治疗和心理治疗多学科联合治疗方法。还包括药物治疗、传统医学治疗、特殊干预等多个方面。1、物理治疗：是CRPS的基础和一线治疗，其治疗目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足镇痛的条件下，早期物理治疗包括温和的脱敏，如手法消肿、电疗、针灸、对比浴等；当患者能够适应这些治疗时，再开始进行温和的柔韧性和肌力增强训练；后期物理治疗包括更积极的运动练习、应力负荷、等张强化和一般有氧训练；功能康复是物理治疗的最后阶段2、特异性针对CRPS的药物临床研究很少：最常用的药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、糖皮质激素和阿片类药3、区域麻醉技术：区域麻醉阻滞适用于对药物和物理治疗疗效不佳的中、重度疼痛患者，有严重交感神经功能障碍体征的患者以及在诊断性交感神经阻滞后疼痛得到显著改善的患者。区域麻醉阻滞的目的是缓解疼痛以促进物理治疗和康复。主要的区域阻滞为交感神经阻滞和躯体/交感神经联合阻滞，该治疗需在超声引导下完成。4、神经调控：重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种无创的特殊干预治疗手段，近年来受到广泛关注。其在缓解CRPS疼痛程度、改善患者生活质量等方面发挥了较好的作用，在2014年版重复经颅磁刺激指南中，治疗CRPS属于Ⅱ级证据，C类推荐。国内外针对CRPS的rTMS研究报道均采用10Hz高频rTMS于疼痛肢体对侧/脑卒中等颅内原发病的患侧初级运动区（M1区）进行治疗，多采用患者运动阈值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治疗脉冲数则一般在2500~3000个。目前一般认为，rTMS的疗程不宜小于10d，治疗时间越短，疼痛改善程度越差，治疗结束后其治疗效果的持续时间也越短。5、介入治疗：如果上述治疗效果不佳，可以选择介入治疗，包括：脊髓电刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神经节刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘内注射巴氯芬镇痛等。小结：本文总结了CRPS的临床特点，早期识别诊断CRPS至关重要，综合的康复治疗方法可以打断中枢敏化和自主神经功能障碍的恶性循环，从而改善其预后。如果创伤后出现与痛相伴的多种临床症状，建议您康复科就诊，尽早诊断。此外，物理治疗是CRPS的基础和一线治疗，正确康复可以尽快改善CRPS患者患肢的功能，减轻疼痛。参考文献1.徐妍,许继军,潘寅兵.复杂区域疼痛综合征的研究进展[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2023,43(7):1017-1021.2.张晓倓,贾蕾,肖红雨,等.复杂区域疼痛综合征的诊治进展[J].解放军医学院学报,2020,41(10):1033-1036.3.张挺杰,傅霜,于翠萍,等.复杂区域疼痛综合征[J].中国临床康复,2006,10(2):150-152.4.张毅韬,邱晓,白玉龙.重复经颅磁刺激治疗复杂性区域疼痛综合征研究进展[J].上海医药,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,许力,黄宇光.炎症反应和自身免疫在复杂性区域疼痛综合征中作用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,张春军,王文丽,等.重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在复杂性区域疼痛综合征中的研究进展[J].中国康复医学杂志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龙寿.重复经颅磁刺激治疗脑卒中后复杂性区域性疼痛综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(9):671-673.声明：图片引自论文1

踝关节损伤的概述踝关节扭伤是最常见的运动损伤，急性踝关节损伤处理不当会导致关节疼痛、关节肿胀、关节复发不稳等症状，并可能发展为慢性踝关节不稳。踝关节扭伤患者中约有40%在后期会发展为慢性踝关节不稳(chronicankleinstability.CAl)，日常生活中即表现为习惯性崴脚。踝关节损伤分为六大类型 1：距腓前韧带损伤 2：跟腓韧带损伤 3：距腓后韧带损伤 4：下胫腓联合韧带损伤 5：距腓关节卡压 6：三角韧带损伤踝关节的扭伤原因：骨骼原因1：外踝比内踝低2：距骨体前宽后窄韧带原因1：外踝韧带细而长内踝短而粗踝关节损伤的分期：一、急性期：主要采取POLICE➕LOVE原则第一阶段：急性期肿痛剧烈，可以采取1~3天的制动，适当的冰敷，应避免患肢活动，护具保护，肿胀疼痛减轻后尽早练习跖趾关节屈伸活动。踝部肿痛进一步减轻，应加强不负重的背伸、跖屈活动，每组10-15次，做3组。趾跖关节活动急性期锻炼，促进血液循环、预防关节僵硬、肌肉萎缩，每组10-15次，做3组。背伸、跖屈活动急性期锻炼，促进血液循环、预防关节僵硬、肌肉萎缩，每组10-15次，做3组。踝关节损伤的分期：恢复期：以加强踝关节周围肌力为主，主要进行踝关节背伸跖屈，内翻、外翻活动以及双腿的提踵练习。抗阻背伸运动加强胫前肌肌力，每组10-15次，做3组。抗阻跖屈运动加强小腿三头肌肌力，每组10-15次，做3组。抗阻内翻运动加强胫后肌肌力，每组10-15次，做3组。抗阻外翻运动加强腓骨长短肌肌力，每组10-15次，做3组。提踵运动加强小腿三头肌肌力以及稳定性能力加强，每组10-15次，做3组。踝关节损伤分期：恢复期第二阶段：主要恢复踝关节的本体感觉，主要采取负重及行走练习，负重又分为双腿负重和单腿负重和正常步态的练习。负重练习双腿负重训练以及重心转移训练，主要加强患侧踝关节稳定性，关节的承重能力从而恢复关节的本体感觉。一次1-3分钟，3-5组。步态练习在加强肌力和稳定性训练的同时，要注意正确的步态行走，避免之后出现跛行以及健侧关节的劳损代偿。文章内容提供者：纪耿轩   ​单位：西安市第九医院康复科