中医肛肠科

建议住院及办理事项如果经检查、诊断，符合手术适应症，为利于术后观察病情、及时处理、及时换药建议住院治疗，如需住院请携带日常生活用品、饭具、坐浴盆等物品，另外有医保或居民医保窗口办理登记。办理住院后了解住院期间医师和护士入院宣教，与主管医师充分沟通了解病情和诊治方案等细节。手术前/手术中/手术后需要知晓的注意事项和细节术前准备肛肠科与其他各科一样，在治疗前必须做有关的实验室检查，根据检查结果来判断疾病的性质、轻重、急危以及有无其他疾病或手术禁忌症等。入院第一、二天为术前常规检查时间，常规检查包括：血常规、血凝四项、大便常规+潜血试验、HIV+HCV+HBsAg、肝功、肾功等，有关生化检查要求患者晨起空腹抽血，若检查泌尿、生殖系统，须憋尿。结合病情可能还需完善肛门彩超、电子结肠镜检查等。在肛肠专科中，由于疾病的轻重、手术时间的长短、年龄的老少等不同，往往需要采取不同的麻醉方法，临床上最常用的麻醉方法有：局部浸润麻醉法、腰硬联合麻醉法、骶管麻醉、全麻、小儿麻醉法等。若采取局麻手术术前正常进食，排空大小便，清洗肛门。若采取腰硬联合麻醉无痛手术者，麻醉前6小时内禁食、禁水，否则，易发生呕吐和误吸现象。另外，术前应排净大小便，排不净者需灌肠，以免术后发生腹胀和尿潴留。患者不得隐瞒严重内科疾病和药物过敏史以免影响医生的诊疗计划，甚至影响患者的疾病治疗。术中配合许多患者一说要手术就会不自主产生恐惧感，其实大可不必，现在的手术方法已经将疼痛降到很低程度，整个过程中手术麻醉时会有短暂疼痛，在注射药物时也会有便意和肛门坠胀感，一般会在10~20分钟内缓解。术中其他时间患者基本无痛感。过度紧张会导致交感神经兴奋，抑制呼吸系统导致呼吸困难，抑制泌尿系统导致尿潴留，抑制消化系统导致便秘，促进循环系统导致周围血管收缩、心跳加快和血压升高。同时紧张也会降低麻醉药效能。所以患者首先要消除对手术的恐惧感，保持放松和自然的身心状态。术后反应局部浸润麻醉的患者术后可以自动体位，腰硬联合麻醉的患者应去枕平卧位6小时，以免引起头晕、心慌等。少数患者术后还是可能会出现心慌、恶心、头晕，属麻药反应，可做深呼吸，很快会自行缓解；严重者及时通知医生处理。肛门坠胀、便意感强属注射药物后的正常反应，20分钟~1小时内会自行缓解。肛门疼痛，轻者不必处理，重者通知医生给予止痛处理。患者术后需要按压肛门局部半小时左右，以免伤口渗血，局部纱布渗血稍多时，及时通知医生给予止血。术后大便除特殊交代外，一般手术后要求患者尽量在24小时后排大便。另外，患者术后一般都有肛门坠胀感，以为是解大便前兆而非常担心害怕，其实这没必要。肛门坠胀感是正常现象，同时嘱患者不得去解大便，以免引起肛门水肿和感染。大便前应先自行拆除绷带及肛门口纱布，肛门内的油沙条会随大便排出，若不能自行排出，医生在换药时会给予撤除。若排便困难，缓缓用力，不要久蹲厕所和过度用力，否则容易导致肛门水肿。可以通知医生使用开塞露协助排便。大便时有少量出血，属正常，垫上干净敷料即可自止；若出血不止，应及时告诉医生做相应处理。术后小便少数患者术后出现小便困难，多因过度紧张及局部刺激引起尿道括约肌痉挛所致。精神紧张所致者嘱病人要精神放松，好好休息，或在会阴部及少腹部做热敷，或者可将固定敷料的绷带放松，轻揉或热敷下腹，同时放松肛门，一般可解出。如果上述处理不能缓解，可用导尿管导尿。大、小便时应有家属陪同，因为患者忽然由平卧位直立时可能会引起头晕。如出现尿少、尿有余沥、尿痛，应急查小便常规以确诊是否有感染，并制定相应的抗感染治疗方案；切口疼痛难忍者可服去痛片或肌注止痛针，无效则应请医生进一步处理。术后饮食嘱病人卧床休息，当日可进流质饮食，并适当静脉输液。术后第二天，可进半流饮食，并多食富有营养和易消化的食物，第三天，可正常饮食，为保持大便通畅，可多食新鲜蔬菜、水果。便结者，可服有润肠通便作用的药物如：滋阴润肠口服液、麻仁软胶囊、蜂蜜等。忌食辛辣、肥甘、厚味、油炸煎炒之品，两周内禁止饮酒。术后换药●换药目的肛肠换药是对手术创口的清洁消毒、引流、创面保护、使用解毒消肿止痛及促进创口生长的药物、创面胬肉的修剪及拆线等处理，科学合理的换药可减轻术后疼痛、缩短疗程及避免一些并发症的发生。●换药次数从手术后次日的每次大便后开始换药，原则上每日一次，少数特殊疾病可增加换药次数。过多的局部清洗换药反而对伤口生长不利，中医有“煨脓长肉”之说，意思是创面保留少量的脓性液和分泌物能促进伤口愈合。●换药前准备每次大便后要用常规药物坐浴，按1：50的比例加水，需用热水放温后坐浴，切忌热水加凉水。每次坐浴时间，痔疮、肛裂等可稍短，肛瘘、脓肿应稍长，术后近期应稍短，具体时间控制在15~20分钟左右。坐浴时收缩肛门，可直接坐于药水中浸泡或用药水擦拭。姿势取坐位而不要用蹲位，久蹲易致肛门水肿。坐浴后通知医生换药。术后痔核脱落期术后7～9天为内痔坏死脱落阶段，容易出血，应尽量减少病人的活动。若病人出现心慌、面色苍白、腹胀肠鸣、肛门下坠、急迫排粪感、脉细数等，这是术后大出血的表现，应立即报告医生，并做好抢救准备。术后活动一般来讲手术创面较大，而伤口尚未完全愈合期间，应尽量少走路，这样可避免切口边缘因用力摩擦而形成水肿，延长创面愈合时间。创面愈合后3个月左右不要长时间骑自行车，以防愈合的创面因摩擦过多而引起出血。肛肠手术病人出院须知特别强调的出院后仍需定期换药至伤口完全痊愈，最好由手术医生或管床医生安排换药频率，检查伤口的恢复情况，及时处理伤口生长中可能出现的异常情况，确保伤口的顺利愈合。伤口完全痊愈仍需第2-4周一次来院复查一次，需结合具体病情而定。肛肠手术后出院健康指导1.多吃蔬菜、水果、多饮水，少吃油煎油炸及辛辣刺激性食物，保持大便通畅。2.养成每日定时排便习惯，排便时间最好选择在早晨起床以后，避免蹲厕过久，大便时不看书、看报、看手机等。3.不要憋大便，憋大便时间长了，容易出现干硬干结、干结大便容易对肛门的压迫和损伤。4.不要久蹲、久坐、久立，应适当变换体位，以改善局部血液循环。5.提肛运动：提肛运动对预防和缓解肛门疾病有着很好的作用。肛门疾病患者可以通过做提肛运动使病情得到缓解甚至得到治疗，提肛运动对恢复和治疗肛门疾病是一个不可忽略的重要手段。提肛运动主要是利用提肛过程增加局部肌肉活动，使得局部之静脉血液循环得到改善，减轻静脉淤积、曲张。提肛运动其实没有什么具体的要求，无论你是站着还是坐着亦或是躺着都可以进行提肛运动，而且做提肛运动没有时间环境的要求。大概的做法就是向上收紧提肛肌5秒钟，再慢慢放松10秒钟，每天做2-3次，每次大概做约15次。当然也不能做的过于频繁。6.保持肛门清洁，便后清洁肛门；穿纯棉等容易透气衣裤，勤换内裤。7.良好的心情避免焦虑和过度紧张。

39岁的张女士是商界成功人士，成天忙的不亦乐乎。最近张女士如厕时发现手纸上有少许血迹，到医院的妇科门诊就诊后发现宫颈有息肉。但宫颈息肉摘除后，手纸上仍时有血迹，为此，又先后做了宫颈刮片检查和诊断性刮宫术，结果都无异常发现。以后又做了尿常规检查，仍然没有发现异常。不久前，白女士到青岛海慈医院就诊，接诊的医师查看了前几次就诊病历记录后，在妇科检查时做了“三合诊”。真是“踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫”，症结终于找到了，原来在直肠内摸到了一个质地较硬的包块，肛诊指套上也粘有暗红色血迹。医师怀疑白女士可能患有直肠癌，请海慈医院肛肠科会诊后得到证实。张女士随即被收住院，做了手术，病理检查报告证实为直肠癌晚期。前些年，国内均瑶集团著名民营企业家王均瑶因患肠癌，38岁英年早逝，留下的均瑶集团总资产达35亿元。翻开影视明星、商业骄子和政坛高官的个人档案，我们惊奇的发现，曾经叱诧风云、家喻户晓的人物，竟有许多因罹患该病而不治身亡。为什么像他们这样的社会精英罹患肠癌却懵然不知？原因在于大肠癌的全球发病率不断攀升，美国高达66％、日本45％，台湾已达42％，近年深受大肠癌所苦的名人，包括美国前总统布什、里根，台湾导演杨德昌、艺人杨烈等，也让人不得不注意大肠直肠癌的威胁。很多类似的例子给我们敲响了警钟。最新资料报道2009年全球新发癌症患者>1000万，600-700万死于癌；我国每年新发癌症病人约180-200万；140-150万死于癌。大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。发病率在我国所有肿瘤发病率中排名第5位，而且其上升趋势明显，升速约为每年4.2%，远超2%的国际水平，我国每5分钟就有1人死于大肠癌。我国年均新发结直肠癌病例达40万，死亡率为7.35/10万。最新统计显示，40岁的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。中国已进入结直肠癌高发地区的行列。我国大肠癌高发区主要是长江三角洲地区、珠江三角洲地区以及港澳台地区。台湾地区每年约有8千个新增案例，也就是每天约有20个人被发现为大肠直肠癌，每年死亡人数也有4千多人。大肠癌主要包括结肠癌与直肠癌，2008年全世界罹患直肠癌患者达到123万。在美国常见的癌症中排第3位，居死亡原因的第2位。大量研究结果显示，各期大肠癌患者可以存活5年的几率分别是：Ⅰ期95％以上，Ⅱ级80％，Ⅲ级50％～60％。令人遗憾的是，得到早期确诊的大肠癌患者只占全部患者的5％，而60％～70％的大肠癌在被发现时已是Ⅱ级或晚期了，手术后的复发率高达30-50％。面对如此众多的患者，癌症的早期筛查及检测势在必行，由于大肠癌早期症状不明显，出现症状后也是往往数周到数月后才到医院就诊，多数大肠癌在明确诊断前被耽搁3~6个月，而且被误诊为肠炎、痔疮、肛瘘等疾病的患者不在少数，这样便使得很多患者错过了最佳的治疗时机。筛检可以明显降低结肠癌、直肠癌的发病率和病死率。一、对平均危险人群的筛检据资料表明，中国人直肠癌75％以上为低位直肠癌，能在直肠指检时触及。因此凡老年人体检时，应将直肠指检列为常规，遇病人有便血、大便习惯改变，大便变形等症状，也应行直肠指检。许多患者发现大便隐血试验阳性，但未能及时进一步检查，结果延误诊断，错过了宝贵的治疗时机，应引以为戒。一般人在40～50岁时，结肠癌、直肠癌发病率开始明显上升，大约75％的大肠癌发生于这些平均危险人群中。对这些平均危险人群，应从50岁开始，每年行大便潜血检查，连续3次，无症状阳性者的癌肿发现率在1％以上。如任何一次标本阳性，则行乙状结肠镜及气钡双重造影检查。另外也可采用每5年进行一次乙状结肠镜检查，或每5～10年进行一次气钡对比灌肠造影，或每10年进行一次全结肠镜检查。二、高危人群的筛检对大肠癌高危人群的筛检包括：1.如父母、兄弟姐妹和子女中有一人患大肠癌，则本人患该病的危险性增加，应于40岁时开始行乙状结肠镜、粪便潜血或二者兼施的标准筛检。2.对于大于1厘米的息肉，尤其有腹部症状者，应尽可能经内镜电灼，择期剖腹手术或在电子结肠镜的辅助下经腹腔镜切除息肉或病变肠段；25岁后，每年接受包括腹部、盆腔的全面检查；女性患者还应行乳腺检查、宫颈涂片和盆腔B超检。.家族性腺瘤性息肉病是由结肠腺瘤性息肉病（APC）基因的先天或获得性缺陷所致。该基因的突变多发生在20～30岁时，可导致结肠发生成百上千个腺瘤。40岁以后，携此基因者几乎100％发生癌变。对于这种家系成员，应接受遗传学咨询，并从青少年时期即进行定期的结肠镜检查。4.腺瘤性息肉癌变率与息肉的大小相关。息肉愈大，癌变机会愈多。初次检查发现腺瘤，一律电切活检，证实为腺瘤者，3年后应随访进行结肠镜检查。如第一次随访检查显示正常或发现单个小型管型腺瘤，则下次随访检查可延至5年之后；相反，如息肉体积大，数目多，则检查的间隔时间应缩短。5.遗传性非息肉病性结肠癌、直肠癌，是一种在同一家族中有多个患结肠癌、直肠癌的常染色体显性遗传性疾病。凡疑及该病的个体，应从20岁～30岁开始每1～2年，40岁以后每年进行一次结肠镜检查。6.溃疡性结肠炎患者发生大肠癌的危险性增加。这种危险于患病后8年开始，以后持续稳定增加。对全结肠炎患者应于患病8年后，左结肠炎患者于患病15年后，每1～2年进行一次结肠镜检查。7.过去一直认为黑斑息肉病患者息肉不会癌变。但近年来，医学研究发现黑斑息肉病病人患癌的几率大大高于正常人，一项调查显示黑斑息肉病病人恶性肿瘤发生率为20％～23％。因此，对于黑斑息肉病患者，应进行积极的随诊和检查治疗。对10岁以上患者，常规每两年行全消化道造影检查；20岁以上患者，每两年还应接受电子结肠镜检查。8.曾行大肠癌根治术者，发生复发性癌或新癌的危险性增加。术后要动态观察癌胚抗原（CEA），若CEA持续不降或短期下降又复升高者，要考虑切除不完全或复发的可能，应及时进行结肠镜检查，以探查肿瘤的存在。如果行大肠癌切除术者术前未进行彻底检查，则推荐术后1年内行结肠镜检查。如果本次或术前结肠镜检查显示正常，则下一次结肠镜检查可在3年后进行，以后每5年检查一次。肠癌如能早期发现可治愈大肠癌发病率升高的原因主要与人们吃大量的肉类食品及奶制品有关。高热量、动物脂肪和胆固醇等摄入过多，纤维素和维生素等明显缺乏。从饮食中摄入的动物脂肪越多，溶解和吸收致癌物质的危险性就越大。高脂肪饮食可增加肠道内胆汁酸的分泌，而这种分泌物对肠道粘膜有潜在的刺激和损害。由于缺乏稀释致癌物的纤维素，又容易造成代谢后致癌物浓度增高。如果长期处在这种刺激和损害中，就可能诱发肿瘤细胞的产生，导致大肠癌。此外，长期过量饮酒、吸烟以及生活不规律、精神紧张、压力过大、运动量过少，都直接导致大肠癌的高发。大肠癌早期无明显症状，这与肿瘤的部位、大小及肿瘤继发变化有关，有时可多年无症状。如右侧结肠癌以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见；左侧结肠癌以便血、腹痛及便频多见；直肠癌以便血、便频及大便变形多见。肠癌早期的症状，仅是大便习惯的改变，大便次数多，而量少，甚至根本没有粪便，只是排出一些粘液、血液，且有排便不尽的感觉；形状也有改变，大便条形变细，呈扁形，均值得警惕。另外，早期肠癌的症状和痔疮相似，如果大便带血或间歇性的便血，切莫总以为是痔疮犯了，应及时到正规大医院专科就诊。大肠癌是非常容易转移的，如果在早期症状出现时尽快就医，对于肠癌的诊治非常关键，可以提高大肠癌的治愈率。虽然大肠癌较为隐蔽难发现，也并非无迹可循，定期接受简单的直肠指诊很容易在早期时发现病变。肛门指诊能查出80％直肠癌，结肠癌可通过Ｘ线造影和结肠镜检查确诊。青岛海慈医疗集团肛肠科李相阳主任指出，早期肠癌并非绝症，如果尽早诊断、尽早治疗还是可以治愈的。目前，直肠癌的5年生存率已经从50％提高到70％；结肠癌的5年生存率从70％提高到了80％。肠癌确诊后应尽量做手术切除，如果病变尚未扩散，手术切除后可有满意的效果。大肠癌患者的生存率直接与诊断时疾病的严重程度有关：晚期大肠癌患者5年生存率为7％；而早期癌患者5年生存率则可高达95％。现有医学研究证实，有效的早期筛查和干预治疗可使大肠癌的发生率下降60%，病死率下降80%。目前对于直肠癌而言，手术治疗仍然是首选的治疗方式。“全直肠系膜切除术的出现使术后局部复发率降低至2.6％，成为低位直肠癌手术的金标准。预防大肠癌最重要的是改变高脂肪、高蛋白质、低纤维素的饮食习惯以及早期发现大肠腺瘤等癌前期病变，通过积极的干预，阻断癌变过程。对于大肠癌的高危人群，应定期进行肠镜的检查。预防大肠癌的措施有以下几点：1.要提倡良好的个人习惯和生活方式。限制饱和脂肪酸的摄入，多进富有纤维素的食物(纤维素，在麦麸中十分丰富；半纤维素，这是在全谷食品中含有的另一类纤维；木质素，见于谷物、水果和蔬菜；果胶，通常在水果和蔬菜中有)。多吃新鲜蔬菜和水果，特别是含多量维生素A和C的黄绿色蔬菜。2.防治血吸虫病。3.防治大肠癌的癌前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。积极治疗慢性结肠炎。4.给有结肠、直肠癌家族史和有高度结肠、直肠癌发病趋势的人口服钙剂，可使癌症发病率下降。化学预防目前应用最多的药物是维生素和β-胡萝卜素，也常用大剂量的维生素C预防息肉形成。通过积极干预，阻断癌变过程。

外科手术是目前治疗直肠癌最有效的方式，术前新辅助放化疗是局部进展期直肠癌的标准治疗方法袁被许多指南所推荐，但伴随而来的手术相关并发症也逐渐凸显。在充分认识直肠癌综合治疗重要意义的同时，认真了解直肠癌外科手术可能发生的相关并发症，为直肠癌患者选择合理、规范、科学有效又符合卫生经济学的治疗方法，会使我国直肠癌综合治疗水平得到显著提高。本文通过文献复习并结合自身临床经验来分析术中意外出血、膀胱损伤、术后吻合口瘘、直肠阴道瘘、术后出血、术后肠梗阻、术后吻合口狭窄与前切除综合征等7个与直肠癌手术密切相关并发症发生的原因，并分享处理对策，以期为临床工作提供更多的参考。一术中意外出血骶前静脉大出血是直肠癌手术最严重的并发症，据报道发生率为0.2%~8.6%，其中施行腹会阴联合切除术(APR)和直肠癌术前接受放化疗患者的发生骶前出血的概率更高，可达9.2% ~ 10.6%。如处理不及时或不正确，会导致二次损伤甚至危及生命。骶前静脉是由两骶外侧静脉和骶正中静脉相互交联形成的静脉网，最易出血的区域是下骶骨区，在这里Waldeyer筋膜较厚，直接连接到骶前筋膜，分离不当极易损伤出血。有研究表明，取截石位患者的骶前间隙静脉压力是下腔静脉的3倍，骶前出血静脉直径2~4 mm，出血量可达1 000 ml/min，这个区域的小血管出血是极难控制的。骶前出血发生后，稳定情绪、压迫止血是要釆取的首要措施；其次要尽快配血输血，注意患者的生命体征。最重要的是要先移除肿瘤和肠管，腾出空间便于止血操作。如果患者的肿瘤巨大，加之出血量较大较急，切除肿瘤困难时，宜在肿瘤近端离断肠管，近端拖出行肠造口术，远端闭合（Hartmann术），纱塾压迫止血，迅速结束手术。一、二、术中膀胱损伤膀胱是局部进展期直肠癌最常见的侵犯部位，以直肠-乙状结肠交界处的巨大肿瘤侵犯居多，这种侵犯一般较易发生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但是，直肠下段前壁癌特别是在男性，较易侵犯前列腺、尿道和膀胱，这部分的肿瘤距膀胱三角一般较近，临床处理原则有所不同。对于高位直肠癌侵犯膀胱的患者，许多外科医生采用的是分离与膀胱侵犯的肿瘤，或者说是“剥离”。然而有文献报道，直肠癌膀胱侵犯切缘阴性的5年生存率为72%，而切缘阳性的生存率仅为27%。事实上，高位直肠癌一般很少侵犯膀胱三角，距肿瘤1 cm处切除(透)膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的肿瘤并不困难。只要不累及膀胱三角，整块切除部分膀胱壁，将残余膀胱完整缝合是可行的，这种做法更符合肿瘤根治的原则。而发生在直肠低位的巨大肿瘤，侵及膀胱和尿道，大都发生膀胱三角的受累，需要做全盆脏器切除手术(total pelvic excision)，包括直肠、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分输尿管。三、术后吻合口瘘据文献报道，直肠癌术后吻合口瘘的发生率高达3%~19%。瘘发生的因素有很多，其中患者的相关因素包括：高龄、男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、美国麻醉师协会(ASA)评分≥3分、类固醇激素使用、术前放疗、腹部手术史及糖尿病病史；手术相关因素包括：手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术前肠道准备以及盆腔引流不畅。近来的研究提示，吻合口瘘的重要因素是吻合口局部感染，以及相关的肠道内菌群失调。对于瘘的诊断标准，文献报道很多，除了临床症状、腹腔引流管有渗出物等外，血降钙素原及C反应蛋白等的检测对诊断吻合口瘘也有重要临床意义。对于发生在术后1周以内的吻合口瘘，我们的经验是，需要二次手术时不要强行缝合看到的瘘口，因为此时的瘘口周围组织在肠液的腐蚀下较为脆弱，局部的缝合往往不成功。为了“安全”，过度缝合组织会引起肠腔的狭窄，釆用Hartmann术式较为安全。缝合不满意导致的二次瘘，临床处理将更加困难。四、直肠阴道瘘直肠阴道瘘的发生率为3%。导致发生的原因可能为：(1)肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁；(2)解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜；(3)术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等，增加了手术难度，影响直肠、尤其是吻合部位组织的血运和组织修复；(4)吻合口瘘导致盆腔脓肿，穿透阴道后壁。非手术治疗包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素10~14 d以及肠外营养等。对于直肠阴道瘘的处理需要谨慎：首先应该对瘘口进行评估，没有近端肠造口的情况下，手术修补是不明智的。对于较大的直肠阴道瘘，特别是高位瘘，需要与妇科、整形外科多学科协作，术前制定出完整的诊疗计划，争取手术一次成功。应该看到，直肠阴道瘘是外科严重的并发症，是引发医患矛盾的重要起因。因此，对二次手术的处理一定要慎重。主要的手术方式有转流性造口、瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除、分层修补术、直肠推进瓣修补技术及经肛门括约肌途径修补术等。提高手术技术，避免医源性损伤，是预防是减少直肠阴道瘘的重要手段。二、五、直肠癌术后出血常见于吻合口出血，多在术后1周内发生，发生率为0.5%~6.5%，主要表现为经肛门排出鲜血便，有多种全身或局部因素影响或导致吻合口出血的发生。全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、营养不良或口服抗凝药物等；局部因素包括两侧吻合的肠管系膜血管处理不完全、肠壁裸化不完整、肠道慢性炎性反应及肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿，或吻合技术欠佳等因素均可能导致吻合口出血。大部分患者出血量较少，不需要特殊干预，如出血量较多，可以静脉给予止血药、输血和肾上腺素冰盐水灌肠等。若仍出血不止，应积极液体复苏的同时行结肠镜检查，发现出血可以夹闭止血或电凝止血或经肛门缝扎止血，必要时及时剖腹探查。因此，术前全面的评估，术中仔细操作是预防直肠癌术后出血的主要方法。特别提示：对于接受了术前放化疗的患者，术后出现了吻合口的出血，有时候量很大，局部措施不满意的情况下，再次手术进腹显得尤为重要，特别是全身情况不佳的患者，手术应尽量缩短时间。我们的经验是釆用Hartmann的手术方式，不要试图缝合可能出血的吻合口，反复止血已经使吻合口组织十分脆弱，继续缝合有再发出血和日后出现吻合口瘘的可能，往往使病情复杂化，有引发医患矛盾的风险。三、六、术后肠梗阻肠梗阻是直肠癌手术后常见的并发症，文献报道其发生率为6.4%~10.0%。术后早期的肠梗阻为非肿瘤原因引起的肠梗阻，通常是APR手术后的盆腔腹膜没有关闭（腹腔镜手术更多见），部分肠管落入盆腔与粗糙的手术创面紧密粘连成角引起。这种肠梗阻最易发生在术后5~7d，患者开始进食后。腹部平片可以看到多个气液平面，特别是在盆腔。这种情况往往保守治疗不能缓解，因为进食后肠腔内容物更多，在重力作用下肠管沉至盆腔的可能性更大。所以，对于APR手术后的患者，在出现小肠梗阻经短暂保守治疗不缓解的情况下，如果诊断明确，建议尽早手术，梗阻解除后尽量关闭盆底腹膜，以防止小肠再次坠入盆腔出现肠梗阻。七、术后吻合口狭窄与前切除综合征吻合口狭窄是直肠癌术后常见的并发症之一，多表现为不全肠梗阻的症状，文献报道的发生率为13%~32%。根据狭窄的原因分为：(1)膜性狭窄：主要由直肠造口术后直肠被旷置发生直肠粘膜废用萎缩引起；(2)管状狭窄：是因为吻合器型号过小或吻合口瘢痕收缩引起；(3)弥漫性狭窄：大多因直肠癌术后放疗、直肠周围感染至肠管纤维化形成 “硬管”样狭窄。治疗吻合口狭窄时首先要排除吻合口肿瘤复发，良性的吻合口狭窄多能通过手法扩张、内镜下扩张、球囊扩张或支架植入等方法治疗，若狭窄严重，上述方法治疗效果不佳，也可通过手术切除吻合口，再次吻合或永久性造瘘。前切除综合征(ARS)是一种直肠切除术后，由于直肠结构的改变，括约肌神经等组织损伤、以及直肠排粪反射下降引起的，以便急、便频和气粪失禁等为主的一系列症状组成的综合征，少部分患者也可能表现为便秘或排粪困难等症状。故前切除综合症分为两种类型：(1)急迫型：主要表现为排粪次数增多，甚至失禁。(2)排空障碍型主要表现为排粪极度费力，排空不全。文献报道，直肠癌低位前切除术后ARS的发生率在34.8%~72.9%。ARS受多种因素的影响，如肛门括约肌受损及神经损伤、直肠结构受损和容积减少、吻合口狭窄和直肠管壁僵硬、术前放疗以及肠道协调功能障碍。在治疗方面，对于短暂性的肠道功能紊乱可给予相应的对症治疗，鼓励患者主动练习收缩肛门来提高括约肌的力量，对于吻合口狭窄的患者可以经直肠扩张和灌洗。在手术方面，改进消化道的重建技术，如行端侧吻合，制作肠储袋，术中精细操作，还有骶神经刺激技术。目前ARS的治疗缺少有效的治疗手段，最好的预防措施就是严格把握直肠癌前切除的适应证，选择合适的病例，外科医生不能一味追求手术而忽略患者生理功能的保护。外科医生应重视直肠癌手术的并发症预防及处理，因为它关系到直肠癌手术的成败与否和患者预后及生活质量，“手术成功、治疗失败”这一贬义词包含着围手术期的处理未达要求，治疗未达到目的。外科手术是治疗直肠癌的主要手段，预防和减少并发症的发生至关重要。特别是新的综合治疗手段的不断普及，直肠癌的手术患者往往经历了放化疗等多种治疗手段，发生各种并发症的机会更多，临床医生应充分认识直肠癌综合治疗的重要意义，认真了解直肠癌外科手术可能发生的相关并发症，为直肠癌患者选择合理、规范、科学有效又符合卫生经济学的治疗方法会使我国直肠癌综合治疗水平有显著的提高。吻合口狭窄与前切除综合征口狭窄与前切除综合征