中日友好医院

简称: 中日医院
公立三甲综合医院

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疾病: 肛瘘
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肛肠疾病小讲座-肛瘘肛瘘的概念及病因肛瘘是位于肛周皮肤和直肠之间的管道,由慢性感染和引流管道的上皮化导致,瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。80%~90%的肛瘘是肛门的隐窝腺原发性或继发性感染形成肛门直肠周围间隙脓肿,脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病灶。少部分肛瘘患者无明显的肛门直肠周围脓肿过程,应当注意特殊原因引起的肛瘘,如克罗恩病、特殊感染、创伤、恶性肿瘤等。肛瘘可发生于任何年龄,20~40岁年龄段相对高发,男性发病率高于女性。肛瘘的检查与诊断病史和症状体征:详细了解病史和症状,并进行体检。肛瘘症状一般表现为肛周瘙痒感、疼痛感、分泌物、破溃口、硬性肿物或条索。依据患者肛周脓肿自行破溃、切开引流或愈合后反复破溃病史,并结合破口与肛门之间皮下触及硬条索、肛门括约肌纤维化等体征,对多数肛瘘可以做出明确诊断。对少部分没有明确肛周脓肿病史的患者,要注意了解其有无合并炎性肠病、糖尿病、结核、获得性免疫缺陷综合征或肛门直肠恶性肿瘤等,以综合分析是否为特殊类型的肛瘘。肛门镜检查可发现对应内口的肛隐窝基底部有无脓性分泌物排出。对于诊断不明确或需要判断瘘管与肛门括约肌关系时,建议行进一步的辅助检查。对于瘘管不明显、特别是复杂性肛瘘者,建议采用CT、超声、MRI或瘘管造影等检查,以明确瘘管走向及其与括约肌的关系、有无残余脓腔及内口位置等,有利于指导手术方案的选择。超声检查:具有经济、方便、无创等优点,可以显示肛瘘内口及瘘管走行,判断准确率可达90%以上,但超声检查的准确性与操作者的熟练程度有直接的关系,但在分辨瘘管与括约肌的关系方面还略显不足。MRI并可以提供多序列、多参数、多方位的多模态影像信息,具有软组织分辨率高的优点,可以清晰显示肛管区域肌肉的解剖关系,瘘管与肛管的关系,评估肛瘘的准确性达97%,成为当前复杂性肛瘘检查的最优手段。MRI中轴面可以最佳地显示瘘管与括约肌的关系和内口的位置,是确定瘘管类型的基础,结合抑脂图像,在T2WI上瘘管与短T2括约肌以及脂肪组织相鉴别,活动期瘘管DWI高信号,周围细微结构显示欠清。增强MRI因瘘管壁延迟强化,提高了瘘管的显示。结合MRI冠状面或矢状面可最佳地显示瘘管的头尾侧扩展,轴面结合冠状位对肛瘘的显示和分型最佳。经直肠超声(EUS)与MRI联合使用的准确率可接近100%。??肛瘘的分类肛瘘的分类取决于瘘管和肛门括约肌的关系,即Parks分型。(1)Ⅰ型:括约肌间瘘(inter-sphinctericfistula,ISF),主瘘管由内口穿过内括约肌,再经过内外括约肌间平面到肛周皮肤,部分支管可沿括约肌间平面延伸;(2)Ⅱ型:经括约肌瘘(trans-sphinctericfistula,TSF),主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌,经坐骨直肠窝到达皮肤,瘘管高低决定其累及括约肌的程度;(3)Ⅲ型:括约肌上瘘(supra-sphinctericfistula,SSF),主瘘管经内口穿过内括约肌,再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌,然后向下经坐骨直肠窝到皮肤;(4)Ⅳ型:括约肌外瘘(extra-sphinctericfistula,ESF),内口位于肛提肌平面的上方,瘘管穿过肠壁及外括约肌深部,然后经坐骨直肠窝到达皮肤,通常括约肌间和经括约肌肛瘘较括约肌上、括约肌外和黏膜下肛瘘更为常见。在临床上,肛瘘分型有时存在类型合并或存在继发脓肿,应用Parks分型并不明确,?Parks分型不能囊括多种分型。2000年Morris等在Parks分型基础上提出了Morris分型,其根据MRI冠状位联合轴位上图像分为5个级别。Morris分型1级,括约肌间型肛瘘;2级,括约肌间型肛瘘伴括约肌间隙脓肿或继发瘘管,括约肌间马蹄形脓肿隶属此类;3级,非复杂经括约肌型肛瘘;4级,经括约肌型肛瘘伴坐骨直肠窝脓肿或者继发瘘管;5级,经肛提肌或肛提肌上瘘伴有或不伴有继发性脓肿。肛瘘也可分复杂性和单纯性。复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘,以及与炎性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有排粪失禁和慢性腹泻有关的肛瘘,以及反复多次肛瘘手术不愈合的肛瘘。鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱的特点,女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。单纯性肛瘘:包括括约肌间肛瘘和涉及<30%外括约肌范围的经括约肌肛瘘等,不包括上述危险因素。相对单纯性肛瘘,复杂性肛瘘治疗困难,容易造成副损伤,遗留肛门节制功能障碍,且复发率高。肛瘘的治疗肛瘘治疗的主要原则是清除内口及其相关的上皮化管道,并保护肛门括约肌功能。需要谨记的是要权衡手术切断括约肌的范围、术后的治愈率以及肛门功能的完整性。没有一种治疗技术适用于所有肛瘘,可选择的手术方式分为损伤括约肌的手术(包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等)与保留括约肌功能的手术(主要包括括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术、视频辅助肛瘘治疗术、肛瘘栓技术、纤维蛋白胶技术、脂肪源性干细胞移植技术等)。治疗肛瘘的括约肌保留术式没有金标准,但针对瘘管个体化治疗加之规范化操作应是治疗的“金标准”。复杂性肛瘘手术治疗的难点主要在于:(1)部分内口位置难以准确定位和有效的处理;(2)引流通畅与减小创面的矛盾;(3)充分暴露、清创彻底与保护肛门功能的矛盾;(4)保留括约肌术式与远期疗效之间的矛盾等。对于部分复杂性肛瘘可采取有计划地进行分期手术治疗,将切开、切除、挂线或生物制剂等多种办法组合应用,以提高治愈率,降低并发症的发生率。1.?肛瘘切开术:肛瘘切开术对于括约肌间瘘和低位经括约肌瘘是安全有效的,其治疗成功率可达90%。对于肛门括约肌功能正常、瘘管明确、累及外括约肌量<30%且切断后不会影响肛门节制功能的简单肛瘘,可以采用肛瘘切开术进行治疗。2.?肛瘘切除术:沿瘘管壁外侧彻底切除肛瘘瘘管,可切开或保留瘘管表面的正常皮肤、皮下组织。对肛瘘表浅但瘘管通畅不良的患者,恐瘘管探查不可靠,可选择行肛瘘切除术。3.?肛瘘挂线术:最早用于治疗肛瘘的手术方式。对于累及括约肌较多(30%-50%的肛门外括约肌受累)的肛瘘和部分复杂性肛瘘,如直接离断受累括约肌可能会影响肛门节制功能,可行挂线治疗。挂线术包括传统药捻疗法、挂线疗法、拖线疗法等。4.?括约肌间瘘管结扎术(ligationoftheintersphinctericfistulatract,LIFT):适用于瘘管管道清晰、通畅的经括约肌型肛瘘。瘘管的长度、弯曲度、既往手术次数和肥胖等可能是影响LIFT的成功率因素。成功率约?61%~94%。5.?直肠黏膜肌瓣推进修补术(anorectaladvancementflap,AAF):治愈率达66%~87%。尽管该术式为保留括约肌功能的术式,但文献报道,其术后肛门失禁的发生率可高达35%,与内口及其周围的瘢痕组织的切除完整性及游离肛管直肠黏膜肌瓣累积括约肌有关。影响AAF对肛瘘治愈的相关因素有曾行放射治疗、克罗恩病、活动性直肠炎、恶性肿瘤、反复多次修补手术等。6.?肛瘘激光闭合术:该术式具有保留括约肌功能的优点,但手术费用较高。但其治愈率大约40%,瘘管长度可能是影响其疗效的因素之一。但在肛瘘处置中具有安全和保留肛门节制功能的优点,建议作为治疗肛瘘的可选手段。7.?肛瘘栓(analfistulaplug)、纤维蛋白胶(fibringlue):治疗效果与LIFT、AAF等相比明显较差,研究结果显示其治疗复杂性病例的成功率不足50%,但是此技术可以保留肛门括约肌功能,没有肛门失禁风险,对复发的病例可以重复使用,并对部分患者有效。对于部分术后多次复发、瘘管走向复杂、手术后出现排粪失禁可能性较大、症状相对较轻的患者,可以选择保守对症治疗,保持引流通畅,保守治疗期间要严密观察患者病情变化,即“带瘘生存”状态。肛瘘术后管理?肛瘘患者术后伤口管理非常重要,其目的是保持引流通畅,及时祛除异物和坏死组织,减少局部污染,促进肉芽组织正常生长,保证创面从深部开始愈合不留残腔,避免浅层创面和皮肤组织提前愈合。?肛瘘的中医治疗中药熏洗有行气散瘀、脱腐解毒的疗效,中药外敷去腐生肌,必要时可配合中医内治的健脾益气、清热解毒,及穴位疗法的温经通络、扶正固本,对肛瘘术后加快创面愈合、减轻疼痛、控制炎症等具有辅助优势。??克罗恩病肛瘘的处理它是克罗恩病的侵袭性感染所致,瘘管壁为肉芽组织。内科治疗包括生物治疗、免疫抑制剂治疗、抗生素治疗。外科干预的主要目标是引流脓肿,可以切开引流或挂线引流,外科引流结合药物治疗可以促进克罗恩病肛瘘的愈合。对于克罗恩病所致的严重肛周感染、顽固性败血症者,可考虑行转流性肠造口;反复感染、手术等所致直肠狭窄、肛门失禁者也可考虑行直肠切除手术。?肛瘘如何预防忌饮酒成性,减少辛辣刺激、油炸烧烤食物摄入,多吃新鲜蔬果、富含膳食纤维的食物;积极治疗便秘及腹泻;养成良好生活习惯,保持肛周清洁;肛周有疼痛包块等不适尽早就诊。?参考文献[1]?宋顺心.美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(12):1437-1439.[2]?中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛瘘诊治中国专家共识(2020版)[J].中华胃肠外科杂志,2020,23(12):1123-1130.[3]?张国兴,梁瑞文,陈祖清等.肛瘘微创术式的研究进展[J].中华普通外科杂志,2020,35(05):430-432.[4]?王业皇,吴燕兰.复杂性肛瘘手术治疗的难点[J].临床外科杂志,2018,26(04):253-255.[5]?王文涛,孔莹,王伟等.比较MRI不同序列对肛瘘特征的显示价值[J].临床放射学杂志,2022,41(03):489-494.[6]?袁芬,李泽然,于淼淼等.MRI在复杂性肛瘘Parks分型与Morris分型的临床价值比较[J].临床放射学杂志,2019,38(04):659-663..[7]?庞小东,张燕,杨超等.体外相位控阵线圈MRI多序列成像在肛瘘术前诊断中的应用价值研究[J].贵州医药,2022,46(12):1856-1857.[8]?汪昭楚,石荣,王菁等.肛瘘术后的中西医治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志,2022,28(02):266-269.[9]?丁兆阳.肛周脓肿及肛瘘挂线疗法失败原因探讨[J].中国农村卫生事业管理,1995(05):24.