肿瘤外科

作者：肿瘤外科二病区 李卫国 发布时间：2017-5-24 浏览：151 近日，我院肿瘤外科二病区杨斌主任医师、李卫国主治医师、中药房韩冬平副主任药师共同开发中药制剂，成功保守治疗多例浆液性乳腺炎患者，为我院乳腺疾病治疗添上一笔重彩，成为我市浆液性乳腺炎患者的福音。 浆细胞乳腺炎是是因乳腺导管上皮不规则增生，分泌功能紊乱，乳头和乳晕下大乳管内含脂质类分泌物积聚，引起乳管扩张，以后积聚物分解，产生的化学物质不断刺激周围组织，引起炎症。有时炎症会急性发作而成为脓肿，导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，导致大量浆细胞浸润，故称浆细胞性乳腺炎。 浆细胞乳腺炎传统治疗方法是切开引流，反复换药，经过反复换药如果经久不愈，乳房部分或全乳切除。手术治疗严重影响乳腺外形及术后哺乳功能，乳腺全切除或部分切除都会给女性患者的造成严重的心理障碍，这种伤害是终生的痛。 经过认真研究，共同努力，我院目前已成功治疗数例浆液性乳腺炎患者。医生通过B超定位，反复抽吸脓腔减压，患者口服中药治疗。经过近一周住院控制病情，门诊治疗半月后，多例患者得到有效治疗。经治疗后患者乳腺外形无明显改变，乳腺表面无手术疤痕切口，取得良好效果。 科普知识：浆细胞乳腺炎是乳腺的一种慢性非细菌性、比较复杂的乳腺炎症，如反复发作，破溃后形成瘘管，可以继发细菌感染，长久不愈。所以说是一种特殊的乳腺炎症。浆细胞乳腺炎病灶多在乳晕附近，局部红肿，疼痛，一般不发烧。过几天可以自行消退，当劳累、感冒等抵抗力低下时再次发作，但一次比一次重，肿块逐渐变大，发生红肿。一般医生认为是小脓肿，或用抗菌素打针、输液，最后切开引流，这样就形成了瘘管，难以愈合。有时红肿自行破溃，同样长久不愈。病灶还可多处发生，形成多个瘘管，甚至彼此相通，乳房千疮百孔。肿块如果离乳头较远，与皮肤发生粘连，就很像乳癌。所以应当了解浆乳，不要延误诊断，争取一次性治愈。 临床特点：浆细胞性乳腺炎发病突然，发展快。病人感乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。肿块位于乳晕下或向某一象限伸展，肿块质硬、韧。表面呈结节样，有的乳房皮肤有水肿，桔皮样，一般无发热等全身症状。乳头常有水肿，桔皮样，有粉渣样物泌出，有臭味。少数病人伴乳头溢液，为血性或水样，还可伴患侧腋下淋巴结肿大。晚期肿块发生软化，形成脓肿。脓肿破溃后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头便内陷成凹。浆细胞性乳腺炎的临床表现多种多样，有的病人表现为长期乳头溢液，或仅乳头内陷，或局部肿块持续不消长达数年。 疾病治疗期间，浆细胞性乳腺炎饮食禁食辛辣刺激、油腻生冷的食物，严禁喝烈酒、浓茶、浓咖啡等。饮食以清淡、易消化食物为主，多食新鲜蔬菜水果。

前不久，国家癌症中心发布了中国最新癌症数据，汇总了全国 347 家癌症登记点的数据。显示癌症新发人数继续上升，从 358 万增加到 368 万，增幅 3%；同年，世界新发病例约 1409 万，中国新发癌症病例占世界的 1/4；全国每天约 1 万人确诊癌症，每分钟约 7 人确诊患癌；预期寿命 85 岁时，一个人患癌风险 36%。 可见，人从婴儿呱呱坠地直到年老死亡的一生中，在各个阶段都有受癌症侵袭的危险。因此，了解一生中儿童期、中青年时期、老年时期常见癌症的特点，做到有的放矢地科学预防，是抵御癌魔的关键。 一、儿童期 （抵御癌魔，茁壮成长） 前段时间，相信大家都听闻“罗一笑”事件，事件的主角就是 5 岁的罗一笑，原来健康活泼的小女孩却被查出患白血病，最终因病程进展离开我们，令人感到无比心痛！像这样的临床病例真不少。 儿童恶性肿瘤是儿童最主要的死亡原因之一，仅次于意外死亡。儿童肿瘤绝大多数来源于中胚层或间叶组织细胞，由不成熟的胚胎组织发展而来，常发生于造血、淋巴系统，中枢和周围神经系统及肌肉等组织器官。 儿童肿瘤虽然很凶险，但如果早期治疗，预后一般比成人肿瘤好，其总体治愈率可达到 70% 以上。 常见癌症 血液肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤，最常见）； 中枢性神经系统肿瘤（如脑瘤）； 交感神经系统肿瘤（神经母细胞瘤为主）； 小儿肉瘤（横纹肌肉瘤、骨肉瘤等）； 肾母细胞瘤、骨瘤、视网膜母细胞瘤等。 常见的致病因素 怀孕时留下了“祸根”：母亲怀孕时期或患有某些疾病，或长期接触某些化学物质，或经常受到电离和非电离辐射，或应用某些激素、药品，这些因素均会“刺激”母体内的生殖细胞基因突变而发生恶性肿瘤。 遗传带来的“恶果”： 一些患儿染色体上往往携带了父母遗传的突变基因，在某些因素的作用下即可发生恶性肿瘤；或在某些因素刺激发生二次突变而发生恶性肿瘤。 后天危险因素：儿童出生后的环境污染、不良饮食习惯、免疫因素和病毒感染等危险因素，如二手烟、医疗性放疗、化学药品、长期高脂肪少纤维饮食、反复轻微损伤等。此外，某些父母从事高危职业，因此孩子通过直接或间接接触致癌因素而患癌。 对策 孕妇应尽量避免接触有害物质，如苯、酚类化工原料，慎用氯霉素等药物。对有肿瘤家族史的孕妇，要作染色体检查。 儿童要加强户外运动，增强体质，避免反复病毒感染；科学用药，减少使用苯环类的抗生素；减少家庭室内环境污染，保持儿童居家空气流通；远离微波辐射；注意食品安全，少食或禁食防腐剂、添加剂超标食品，清洗蔬菜水果中残存的农药。 高度警惕儿童肿瘤的早期信号：持续低烧、不明原因的脸色苍白、出血、可触及肿块（颈部、腋下、腹股沟、腹部、后腰部等）、长期的持续性或间歇性的疼痛（头痛、腹痛、关节痛）、腹胀、呕吐、眼球前凸、眼睛疼等。一旦发现有可疑，一定要去正规的专科医院排查。 二、中青年期 （抵御癌魔，奋斗人生） 随着年龄增长，癌症的发生率也相应增加，40 岁之后发病率快速提升。30 岁至 60 岁正是人生最有活力的时候，也是创造事业的时期，也是一生中压力最大的时候，上有老下有幼，但也是成人恶性肿瘤初露头角，时刻爆发的时候，令人防不胜防。 常见的癌症 肺癌：根据最新的统计，发病率、死亡率均是最高的，高发年龄为 45-65 岁。常见致病因素有吸烟、工业接触、大气污染等。常表现为胸痛、咳嗽、胸闷、痰血等，尤其长期吸烟者。 肠癌：在我国发病年龄明显提前，大肠癌的发病年龄在 50 岁以下的占大肠癌发病的 50%，30 岁以下的病例占 10%-20%。常见致病因素有高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食，遗传因素，大肠非癌性疾患等。常有便血、大便粘液、大便次数增加、腹痛贫血等症状。 胃癌：好发于 45 岁左右的中年人，现明显趋向年轻化。常见致病因素为幽门螺杆菌感染，饮食因素烟熏及煎炸可使食物产生多环芳烃类化合物，腌制食物中亚硝酸盐二级胺，吸烟，慢性萎缩性胃炎等癌前病变。早期可表现为上腹饱胀不适或隐痛（以饭后为重），食欲减退、嗳气、反酸等；进展期时表现为体重减轻、贫血、胃部疼痛、出血、黑便等，恶性程度高发展快、病程短，好发于胃窦部。 乳腺癌：好发于 40-60 岁的中年人，中位发病年龄为 47 岁。常见致病因素为家族史、月经、婚育因素（月经初潮年龄小、绝经晚和月经周期短，不育、晚育）、肥胖、饮酒、激素替代治疗等。常表现为乳房出现肿块及乳房皮肤、乳头改变。 肝癌：在我国平均患病年龄为 43.7 岁，30-44 岁年龄组肝癌死亡居全部恶性肿瘤死亡的第一位。常见致病因素有肝炎病毒、食物中黄曲霉素、饮水污染、饮酒因素等。常见症状：右上腹疼痛、不适、胀满，上腹部包块，食欲减退，乏力和消瘦等。 宫颈癌：在我国发病通常在 35 岁以后，高峰年龄在 45-49 岁，现呈年轻化的现象。常见致病因素是 HPV 病毒感染、性行为紊乱、多孕多产等。常表现为少量接触性阴道出血，反复阴道流液，下腹、臂部、下肢疼痛等。 对策 定期体检，高危人群要做防癌体检； 及早处理癌前病变，定期监测； 建立良好的饮食习惯和健康的生活方式，戒烟限酒，加强运动； 保持心理健康，及时减压。 三、老年期 （抵御癌魔，守护晚年） 随着社会进入老龄化，老年人的基数不断增多，同时，老年肿瘤患者也按一定比例增加。成人癌症发病率从 40 岁开始快速升高，肿瘤发病的危险性随年龄的增大而增加，80 岁达到峰值。致病因素很显然的，老年人的免疫力及身体机能明显降低，合并诸多慢性疾病，易受致癌物的影响，及致癌因素的累积，使得更容易恶性肿瘤。 常见癌症是肺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、食管癌、淋巴瘤和前列腺癌等。 对策 戒烟限酒，提高老年人的健康意识； 养成均衡合理的饮食习惯，调配多样化及健康的饮食，多食用蔬菜及各类粗粮； 每天坚持进行适度运动锻炼，提高机体的新陈代谢能力、免疫力； 保持良好乐观的心理状态，结交三五知己，发展健康兴趣爱好； 定期体检，高危人群加强防癌体检，达到早发现、早诊断、早治疗。 最后，用 4 个“三分之一”总结：人的一生中超过三分之一（36%）的机会患癌，在所患的癌症中，三分之一的癌症是可以预防的，三分之一的癌症是可以治愈的，还有三分之一的癌症是可以延长生命的。

65岁及以上老年乳腺癌患者几乎占据确诊的全部乳腺癌患者的一半。事实上，据流行病学研究证实，老年乳腺癌患者有更多无痛的生物学特点，如有更多比率有利的luminal A型，但是老年患者对通常有效且耐受性好的内分泌治疗依从性不佳，导致更高的死亡率。这同时也与不积极的治疗相关，特别是辅助治疗。近期发表在J Clin Oncol 上的一篇文章综述了老年乳腺癌患者的内分泌治疗及化疗选择。辅助内分泌治疗HR阳性乳腺癌女性应考虑芳香酶抑制剂（AI）或他莫昔芬辅助内分泌治疗，因为辅助内分泌治疗具有预防和治疗作用。含有1种AI的5年辅助内分泌治疗用于老年女性可能会略微优于5年他莫昔芬治疗。与5年他莫昔芬治疗相比，60-69岁女性（12% v 14%，相对风险度为0.80）及70岁以上（14% v 17%，相对风险度为0.78）经5年AI治疗后的复发较少。70岁以上且完成5年他莫昔芬治疗的女性，再进行5年来曲唑治疗后的复发率较安慰剂低，与年轻患者相比，毒性和生活质量（QOL）类似。内分泌疗法的风险和收益，应根据功能状态和其他共存病进行衡量。要考虑的毒性反应包括包括血栓栓塞的风险，其中有中风（它莫西芬1％-3％），子宫内膜癌（5年他莫昔芬治疗约1％-2％），骨质缺失和/或骨质疏松症（骨折风险升高几个百分点，二膦酸盐或狄诺塞麦可降低这一风险），活动受限性关节痛和肌痛（每项研究变化均较大;约10％-40％），以及可能AIs心血管事件。老年患者存在内分泌治疗依从性不良风险。为了优化辅助内分泌治疗的使用及依从性，建议进行医学肿瘤学咨询和随访。辅助化疗在有可能增加治愈机会时，应建议符合治疗标准的老年患者使用辅助化疗。虽然毒性稍大，但使用与年轻女性患者类似的新型，密集化疗后，符合治疗的老年女性能够实现无病死亡率和乳腺癌相关死亡率下降。主要问题是如何选择合适的治疗方案，治疗决策取决于乳腺癌的表型，方案潜在的收益和毒副作用，患者的治疗目标。对于如何选择治疗，将乳腺肿瘤分为三个亚型有一定帮助：（1）HR-阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性，（2）HR阴性/ HER2阴性，和（3）HER2阳性。HR阳性/ HER2阴性肿瘤约3/4的老年乳腺癌女性患者表现为HR阳性/ HER2阴性肿瘤。大多数患者淋巴结阴性，化疗只对少数患者有益。此外，辅助内分泌治疗改变了此表型的进展速度，大多数复发均在5年之后。为了有助于化疗决策的制定，可使用基因检测法，如复发评分和其他指标，只有评分较高或复发高风险患者才给予治疗。那些广泛淋巴结转移和/或III期肿瘤患者可以考虑化疗。通过提供10年（PREDICT， 5年和10年）增加的化疗数据，在线计算如辅助在线（www.adjuvantonline.org）或PREDICT（http://www.predict.nhs.uk/predict.shtml）有助于治疗决策的制定，但应当指出的是，由于缺少随机数据，精确估计对70岁以上患者的作用有限，特别是使用包含蒽环类和紫杉烷类的强化治疗方案时。除非化疗有可能改善10年存活率至少3％以上（当加入到内分泌疗法时）（此值为阈值，当10年存活率改善3%时，收益明显超过风险），否则不应进行化疗。此外，当考虑化疗的类型时，非蒽环类一代方案（环磷酰胺，氨甲喋呤和氟尿嘧啶）和二线（多西他赛和环磷酰胺）治疗应予以考虑。只有三线（含蒽环类和紫杉类）方案的疗效超出二线方案3％以上时（根据PREDICT或AdjuvantOnline），才建议使用三线方案；蒽环类和紫杉烷类的毒性更强，并具有心脏毒性，骨髓增生异常和急性白血病风险，10年发生率有几个百分点。HR阴性/ HER2阴性（三阴性）肿瘤约15％老年患者表现为三阴性肿瘤，这些肿瘤的自然病程在老年和年轻患者类似。病变转移一般发生在确诊5年内，所以大多数预期寿命超过5年的老年女性应考虑治疗。积极的化疗方案疗效较优，但应避免使用三线方案，除非使用三线方案时患者的5年和10年存活期收益至少比二线治疗高几个百分点。HER2阳性的肿瘤HER2阳性肿瘤约占老年癌症的15％。化疗中添加抗HER2治疗可明显提高该组患者的生存期。各HER2阳性肿瘤之间，疾病进展速度的差异，取决于受体状态。HR阳性患者的无复发生存期较长，对病变较小的老年女性而言，单独内分泌治疗可就足够了。病变较小（0.5-1cm），淋巴结阴性，HR阴性/ HER2阳性的癌症患者治疗收益大于治疗风险。化疗和曲妥珠单抗收益中允许使用PREDICT模型，对决策的制定有所帮助。对于那些HR阴性患者而言，应考虑使用化疗和曲妥珠单抗，但预期寿命较短患者除外。尽管仅在II期试验中进行了研究，但紫杉醇和曲妥珠单抗联用的毒性反应仍比其他化疗加曲妥珠单抗方案小，较小的HER2阳性肿瘤女性应考虑使用。对病变风险较高的老年女性而言，非蒽环类方案如多西他赛，卡铂，和曲妥珠单抗是有利的，因为与蒽环类-紫杉类-曲妥珠单抗治疗方案相比，其心脏毒性及白血病毒性风险较低（虽然配套试验没有对70岁以上女性进行研究）。老年患者的曲妥珠单抗相关心脏毒性更大，需密切监测。此外，具有主要心血管危险因素，如冠心病，高血压或左室射血分数小于55％的老年患者，应考虑进行心脏方面的咨询并主动使用β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂（可以降低心脏事件发生率70％-90％）。转移性乳腺癌虽然迄今为止，转移性乳腺癌仍是不治之症，但治疗仍能取得较好的生活质量，生存期也有适度改善。应鼓励老年患者参与转移性乳腺癌新药物和新方法治疗研究。与早期乳腺癌一样，肿瘤类型可指导老年转移性乳腺癌患者的治疗。内分泌治疗是HR阳性转移性疾病的一种选择。当肿瘤为HER2阳性时，应当采用抗HER2治疗，或加入到内分泌或化疗中。对于HR阴性的转移性乳腺癌而言（已证明内分泌治疗对其不敏感，或可引起相关症状），化疗则较合适，且可改善生存期。虽然一些研究显示，联合方案的缓解率较高，进展时间更长，但其毒性反应也更大，目前还不清楚联合治疗是否比依次使用这些药物更有效。如果联合治疗方案较优的话，可以使用癌症和老龄化研究组工具（可根据年龄，肿瘤类型，化疗方案，实验室参数以及简单的老年评价要素估计毒性风险）用来帮助权衡治疗选择的风险和收益。一般情况下，建议依次使用单独药物化疗。化疗选择取决于疗效和不良反应的可接受性。紫杉烷每周用药高度有效，且耐受性良好，但神经毒性是一个令人担忧的问题。与多西他赛相比，老年或体弱的转移性乳癌患者使用每周使用紫杉醇治疗的应答率更高（48% v 38%）；毒性反应包括：紫杉醇较多出现贫血和神经毒性，多西他赛较多出现浮肿和疲劳。另一项药代动力学试验表明，老年患者应用多西他赛更易出现3级或更严重的毒性反应，建议65岁老年女性起始剂量为26mg/ m2，耐受后再递增剂量。长春瑞滨的毒性反应稍好，较少出现脱发和神经病变，从而成为老年患者的另一种首选药物。聚乙二醇化脂质体阿霉素有效，可每月用药一次。卡培他滨因其口服给药以及毒性反应尚佳，也是转移性乳腺癌老年患者的不错治疗选择。起始剂量1000mg/m2，每天两次，治疗14天，21天为一疗程，大多数患者都能够维持治疗。