普外胃肠外科

NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结。NO.4sa－胃短血管淋巴结。NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8a－肝总动脉前淋巴结。NO.8p－肝总动脉后淋巴结。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11p－脾动脉近端淋巴结。NO.11d－脾动脉远端淋巴结。NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13－胰头后淋巴结。NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。NO.15－结肠中血管淋巴结。NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17－胰头前淋巴结。NO.18－胰腺下缘淋巴结。NO.19－膈下淋巴结。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110－下胸部食管旁淋巴结。NO.111－膈上淋巴结。NO.112－中纵膈后淋巴结

近年来，内镜下微创治疗技术取得了突飞猛进的发展。在恶性消化道梗阻的治疗上，经大口径（3.7 mm）内镜钳道（through the scope, TTS）置入自膨式金属支架已逐步应用于恶性胃出口或十二指肠梗阻和结直肠恶性梗阻的治疗，在取得良好临床疗效的同时，也部分取代了外科旁路手术(即急诊腹壁造瘘)。本文将简要介绍肠道内支架在胃出口-十二指肠梗阻和结肠梗阻中的应用。南昌大学第二附属医院普外胃肠外科金彦召 胃出口-十二指肠梗阻的治疗 胃出口-十二指肠梗阻是无法切除的远端胃癌、十二指肠癌和胰腺癌的常见合并症，其中，胰腺癌患者中大约有15％～20％可出现胃出口-十二指肠梗阻，导致梗阻的其他病因还包括壶腹周围癌、淋巴瘤和十二指肠或近端空肠的转移癌。胃出口-十二指肠梗阻会引起恶心、顽固性呕吐、食管炎、电解质失衡、营养不良和严重脱水。传统的姑息治疗方法是开腹或腹腔镜下行胃-空肠吻合术。然而，即使是通过腹腔镜手术，也会有很高的并发症发生率和死亡率。因此，作为一种微创的替代治疗手段，肠道内支架置入术越来越被广泛关注。 适应证和禁忌证 主要用于胃窦及十二指肠恶性肿瘤所致的狭窄以及胰腺和胆管肿瘤直接侵犯或腔外压迫所致的梗阻。惟一的绝对禁忌证是胃肠道穿孔。 操作技术 操作应在具备X线透视检查条件的房间内进行，术前行造影检查了解病变部位的解剖、狭窄的长度和程度会有助于操作的进行。胆道梗阻常常与胃出口-十二指肠梗阻合并出现（特别是胰腺癌的患者），且往往先于胃出口梗阻的发生。对于同时存在或即将发生胆道梗阻的患者，应在置入十二指肠支架之前首先置入胆道支架，因为一旦置入十二指肠支架后胆道支架就很难通过乳头进入胆道。对于发生在十二指肠支架置入后的胆道梗阻，则往往采取经皮、经肝的途径治疗。 目前常用于胃十二指肠的肠道支架是Microvasive公司的Wallstent，这是一种不覆膜的金属支架，有20 mm和22 mm两种内径，配有直径为10 Fr、长度从160 cm到255 cm的释放系统。近来，Boston Scientific公司也推出了肠道支架WallFlex，一种镍钛合金支架，体部直径为22 mm，近端伞部直径27 mm，有6cm、9 cm和12 cm三种长度。这两种支架都可以通过治疗性内镜的钳道释放。 支架的置入有两种方式： 经内镜钳道释放（TTS ） 和通过导丝释放（OTW）。与OTW方式相比，TTS的操作方式更具优势，表现在：可以同时在内镜及X线的双重监视下释放，定位准确；在内镜下能更清楚地识别近端狭窄的肠腔，易于完成导丝穿越狭窄的操作；经内镜钳道插入支架推送器可有效避免插入过程中推送器在宽大的胃腔中结襻；操作方便、快捷。 疗效 目前已发表的资料大多来源于病例报道和小规模的临床试验。这些数据显示，与外科姑息手术相比，肠道支架置入术有类似的成功率（大约90％的患者临床症状改善），但其并发症发生率、操作相关的死亡率和费用都低于外科手术。然而，大约有15%～40%的患者由于复发的症状或胆道梗阻需要再次内镜干预。新近的观点认为：要解决这一问题，可在初次治疗时采用覆膜支架以避免肿瘤增生所造成的再梗阻。最近发表的系统综述比较了胃-空肠吻合术和胃十二指肠支架置入术。Hosono等307例的资料显示，与外科胃-空肠吻合术相比，十二指肠自膨式金属支架治疗成功率更高，操作后开始进食的时间更短，并发症的发生率更低，胃排空延迟的发生率更低，住院时间更短，而30天死亡率无差异。另一综述回顾了44个研究，但其中只有两个为随机临床试验。在这些研究中，总共有1 046例患者置入了十二指肠支架，其中大部分为非覆膜金属支架，而297名患者接受了胃-空肠吻合术。结果显示支架置入术的初期临床成功率较高（89％∶72％），两者主要的并发症发生率相当（早期比为7％∶6％，晚期比为18％∶17％），复发的梗阻症状在置入支架的患者中更常见。这一结果提示，预期生存时间较短的患者更适合置入支架，而胃-空肠吻合术则更适用于预后较好的患者。结肠梗阻的治疗 结肠梗阻是一种危及生命的疾病，大约8％～29％的结肠癌患者会出现梗阻。此外，其他一些盆腔恶性肿瘤（如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌）有时也会侵犯或外压肠壁引起结肠梗阻。结肠癌所致的结肠梗阻往往需要急诊手术。同时，由于术前无法进行充分的肠道准备，往往无法行Ⅰ期吻合而需要行结肠造瘘，与择期手术患者相比，其死亡率、住院时间和费用均明显增加。随着肠道内支架应用于临床，我们有了一种新的方法替代急诊手术，使患者不仅能够在术前减压并清洁肠道，而且使Ⅰ期吻合成为可能。 适应证 结肠支架置入术的适应证包括：（1）对于可以根治性切除的结肠癌，在出现肠梗阻时，作为术前准备替代结肠造瘘术；（2）对于无法切除的晚期结肠癌，作为姑息治疗的手段；（3）用于转移癌或外压性病变所致的结肠梗阻；（4）覆膜支架用于结肠膀胱瘘、结肠内瘘或结肠阴道瘘；（5）结肠支架在良性病变所致的结肠梗阻中的应用仍有争议。 操作技术 基本的操作方法与胃出口-十二指肠梗阻的治疗相同。应用TTS方式进行结肠支架的置入术除同样具有上述优势外，还有助于完成近端结肠（横结肠以上）恶性梗阻的治疗，而这种情况是OTW方式难以完成的（OTW方式常仅限于左半结肠）。笔者运用TTS方式对2例位于结肠肝曲及升结肠的恶性梗阻成功地完成了支架的放置，效果不错。 疗效 结肠支架用于治疗结肠梗阻疗效的数据主要来自一些病例报道和小规模的对照试验。最近发表的一篇系统综述复习了88个研究的结果，得出以下结论：（1）中位的操作成功率为96％（66％～100％不等）；（2）中位的临床成功率为92％（46％～100％）；（3）无论置入支架的指征（姑息或术前过渡）及梗阻的病因（原发/复发的结肠癌、其他部位肿瘤浸润或外压），其成功率差异不大；（4）其中的14个研究报道了支架保持通畅的时间，中位时间为106天（68～288天）；（ 5 ） 中位的支架移位率为1 1 ％（0％～50％）；（6）中位的穿孔率为45％（0％～83％）；（7）中位的再梗阻率为12％（1％～92％）；（8）其他并发症（如出血、腹痛、里急后重）少见，且通常并不严重。一个小规模非随机对照试验显示，在没有瘘管存在的情况下，与非覆膜支架相比，覆膜支架对于缓解梗阻症状并没有优势。虽然理论上覆膜支架可减少肿瘤向支架内生长的风险，但同时也更容易移位。

TEP以自身独特的技术特点，不需要进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作，成为腹腔镜微创疝修补的理想术式，该术式1993年由McKernanJB首次报道，2009年欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》首推该术式。2017国内《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南》也给予重点推荐。手术要领：观察孔的建立：通常采用开放法，在脐下1cm左右取小切口。组织剪分离至白线，切开腹直肌前鞘，用小拉钩牵开腹直肌。进入腹直肌和腹直肌后鞘的间隙。置入12cm戳卡套管，采用镜推法扩大此间隙。操作孔的建立：镜推出充分空间后，先在脐孔和耻骨连线上1/3置入5mm戳卡，通过此操作孔向下继续分离腹膜前间隙至脐孔和耻骨连线下1/3的部位，置入另一个5mm戳卡。该方法操作最为简单．不易损伤血管和腹膜。缺点是套管均位于正中线上，器械之间可能会出现筷子效应。进入腹膜前间隙后，首先应解剖分离耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），充分暴露耻骨疏韧带，直疝疝囊处理相对较为容易，将疝囊与假疝囊对张剥离就行，再顺势分离髂窝间隙及Brogos间隙，充分将输精管及精索血管去腹膜化，斜疝的话要先分离两边的间隙，孤立疝囊后，在疝囊底部立体游离后，缝线结扎，再离断疝囊，在此步操作中要注意保护死亡冠、闭孔神经、腹壁下血管、危险三角血管以及疼痛三角神经。经观察孔置入10cm15cm补片，铺平覆盖缺损，避免补片蜷曲，减少术后复发。