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科学认知 家长无忧｜家长关心的儿童麻醉七大热点问题解析对于小朋友，手术室是一个陌生又神秘的地方，充满了好奇与恐惧，手术室是不是一个阴森恐怖的小黑屋？是不是像电影一样，一捂鼻子，我就倒下了？下面让我带小朋友们认识一下手术室以及另各位小朋友及家长都担心的儿童麻醉。手术室是一个宽敞明亮的屋子，正中央放置一张手术床，围绕在手术床周围的是各种麻醉以及手术相关的仪器，这些仪器实时监测着孩子的状态，保护着孩子的安全，进入手术室，你会看到很多人，包括手术医生、麻醉医生以及手术室护士，他们都是孩子的守护者。手术室内的温度与外界不同，这是因为手术间一直维持在一个恒定的温度和湿度，由于手术的特殊需要，会让孩子脱掉衣裤，不过不用担心，手术室护士会为孩子进行遮挡，保护隐私，并且及时用被子给孩子盖好，不会让孩子受凉，进入手术室还需要摘掉所有的饰品及金属物品，以免在麻醉状态下伤害到孩子。下面着重给大家介绍一下儿童麻醉：1.儿童麻醉与成人麻醉一样吗？如果认为儿童只是成人的缩小版，麻醉药物只要成比例的缩减就可以，那是极其错误的。儿童由于各种器官尚未发育成熟，对药物有较高的敏感性，对于手术中出现的心率、血压波动的代偿能力与成人相比较差。儿童对体温调节能力较差，术中散热较快，在手术中必须对体温进行监测，及时采用保暖措施，体温过低会给孩子造成很大伤害。因此在进行麻醉时要根据儿童的生理特点选择合适的药物剂量和适合儿童的监护设备，这样才能使儿童在手术期间处于平稳的状态，在术后不会产生副作用。儿童与成人麻醉还有一个显著区别，儿童遇到问题无法进行表述和沟通，在恐惧时常常出现哭闹等不配合情况，会对手术造成严重的困扰，所以在麻醉的选择上与成人也有较大差异。2.全身麻醉和局部麻醉，该如何选择？首先，麻醉方式可以粗略的分为：全身麻醉和局部麻醉（椎管内麻醉、神经阻滞、区域或局部浸润麻醉)，每一种麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是选择全身麻醉还是局部麻醉，首先要根据孩子病情及手术性质来考虑。其次，要把握安全高效，避繁就简的原则。儿童是一个特殊的群体，自控力差，表达能力参差不齐，学龄前儿童对手术的恐惧及与家人分离困难造成患儿配合度低，难以耐受局麻手术。儿童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，开始麻醉后，麻醉医生会将一个氧气面罩罩在孩子的口鼻处，用于吸氧，不要惊慌，麻醉药物一般采用呼吸道吸入、静脉或者肌肉注射等方式对患儿进行麻醉，麻醉药物起效后，患儿会神志消失进入昏睡状态，身体痛感会消失、肌肉也会进入松弛状态。手术将在孩子的睡梦中不知不觉的进行，手术室的医务人员始终陪着孩子身边，保护着孩子的安全，直到手术顺利完成。当孩子手术结束，慢慢醒来时，嘴里会有一根管子，口咽部可能会有些不舒服，这时，孩子会听到麻醉医生的声音，记得配合医生，张开嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋气，睁开眼睛，就可以见到爸爸妈妈了。3.全身麻醉会影响孩子智力吗？这个问题也是家长最关心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉药物和精密高档的仪器越来越多，比如多模式麻醉机、麻醉深度监护仪及脑部氧供监护仪等麻醉设备，临床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不会对儿童智力有不良影响，但由于静脉麻醉药物有催眠、遗忘、镇痛的作用，因此会对患儿手术前后的记忆力有短时间（数小时）的影响，这可以使患儿更好地配合手术，避免患儿在康复以后仍然保留手术的恐惧记忆造成心理影响。目前所使用的静脉麻醉药在体内包括血液和中枢神经系统中清除快，苏醒迅速，在体内无蓄积，因此对患儿完全苏醒后的记忆没有任何影响，也不会影响孩子智力发育。据研究，大脑损伤是与孩子本身的病情相关，如术中严重喉痉挛、大出血、心跳骤停等情况，造成对脑组织细胞缺氧损害，这时才会影响孩子的智力发育，与麻醉药物本身无直接关系。反之，由于惧怕麻醉而延误手术、选择不麻醉或术中保持儿童清醒，反而会造成孩子的心灵创伤或痛觉过敏。当然，很多患儿患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻进行手术干预，才能挽救患儿生命，此时，还是应该权衡利弊，如需手术，还是要及早进行手术，对麻醉医生来说，将患儿“麻过去”只是麻醉医生工作中很小的一部分，更重要的是负责患儿整个手术期间的生命维持，保证手术过程的安全、顺利、平稳，这才是麻醉医生工作的重中之重，也就是常说的“手术医生治病，麻醉医生保命”。4.孩子手术前为什么要禁食水？禁饮食可显著降低麻醉过程中呕吐及误吸的风险。麻醉以后，机体的各项保护性反射消失，孩子在无意识的状态下，如果胃内有食物可随胃酸返流到气管，由气管进入到肺，引起吸入性肺炎，可导致呼吸衰竭，危及生命。所以为了安全，手术前6-8小时停止食用固体食物，包括牛奶或有颗粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉吗？咳嗽、流鼻涕等症状为上呼吸道感染表现。上呼吸道感染在儿童中很常见，冬季的时候大约30％的儿童都存在上呼吸道感染。手术前两周以内发生过上呼吸道感染，以及目前正处于上呼吸道感染期都会增加围术期呼吸道相关的风险。例如喉痉挛、支气管痉挛，缺氧等，合并了肺炎、支气管炎等下呼吸道感染表现的患者则风险明显增高，在单纯上呼吸道感染患儿中，正处于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物风险发生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染会增加围术期气道风险，因此提倡推迟择期手术。如果涉及到紧急手术，麻醉医生应充分和家长沟通风险，做好相应的预案，保证孩子的安全。6.孩子手术后哭闹，能否使用止痛药？孩子无法用语言交流，如果有不适则会表现为哭闹。疼痛、饥饿、排尿困难、发热等不适均会造成患儿哭闹不安，疼痛是其中常见原因。全麻中使用的药物主要是维持术中的镇痛镇静，孩子恢复意识后全身麻醉期间所使用的药物浓度水平较低，无法维持术后的镇痛，孩子这个时期的镇痛主要依靠镇痛泵及病房追加镇痛药物。当患儿烦躁不安时，在排除无手术并发症及其他情况下，可考虑适当追加止痛药物。7.手术很简单，为什么孩子进去几个小时出不来？孩子进入手术间后首先是核对病情再次评估麻醉风险，连接各种保证安全的监护设备，然后进行麻醉诱导并建立安全的气道，常规麻醉诱导大约10分钟左右，如果患儿存在通气困难，那么为了麻醉安全，麻醉诱导时间将会延长，如果手术比较复杂，相应的麻醉准备时间会更长，麻醉诱导结束后由外科医生消毒铺巾准备就绪后才开始手术。手术结束后，开始麻醉苏醒，也就是让孩子恢复良好的自主呼吸，如果是气管插管的患儿，还需要拔出气管插管。拔出气管导管后观察患儿自主呼吸良好，则转运至麻醉复苏室，等待患儿恢复意识后才会送到家长身边。因此除了手术时间以外，还有麻醉诱导建立安全气道，手术消毒铺巾，麻醉复苏的时间，因此家属会觉得孩子在手术室的时间很长。END作者：北京儿童医院麻醉科副主任医师高佳主任医师李立晶插图：北京儿童医院手术室芮岩王伊宁医生的科普号
科学认知 家长无忧｜家长关心的儿童麻醉七大热点问题解析对于小朋友，手术室是一个陌生又神秘的地方，充满了好奇与恐惧，手术室是不是一个阴森恐怖的小黑屋？是不是像电影一样，一捂鼻子，我就倒下了？下面让我带小朋友们认识一下手术室以及另各位小朋友及家长都担心的儿童麻醉。手术室是一个宽敞明亮的屋子，正中央放置一张手术床，围绕在手术床周围的是各种麻醉以及手术相关的仪器，这些仪器实时监测着孩子的状态，保护着孩子的安全，进入手术室，你会看到很多人，包括手术医生、麻醉医生以及手术室护士，他们都是孩子的守护者。手术室内的温度与外界不同，这是因为手术间一直维持在一个恒定的温度和湿度，由于手术的特殊需要，会让孩子脱掉衣裤，不过不用担心，手术室护士会为孩子进行遮挡，保护隐私，并且及时用被子给孩子盖好，不会让孩子受凉，进入手术室还需要摘掉所有的饰品及金属物品，以免在麻醉状态下伤害到孩子。下面着重给大家介绍一下儿童麻醉：1.儿童麻醉与成人麻醉一样吗？如果认为儿童只是成人的缩小版，麻醉药物只要成比例的缩减就可以，那是极其错误的。儿童由于各种器官尚未发育成熟，对药物有较高的敏感性，对于手术中出现的心率、血压波动的代偿能力与成人相比较差。儿童对体温调节能力较差，术中散热较快，在手术中必须对体温进行监测，及时采用保暖措施，体温过低会给孩子造成很大伤害。因此在进行麻醉时要根据儿童的生理特点选择合适的药物剂量和适合儿童的监护设备，这样才能使儿童在手术期间处于平稳的状态，在术后不会产生副作用。儿童与成人麻醉还有一个显著区别，儿童遇到问题无法进行表述和沟通，在恐惧时常常出现哭闹等不配合情况，会对手术造成严重的困扰，所以在麻醉的选择上与成人也有较大差异。2.全身麻醉和局部麻醉，该如何选择？首先，麻醉方式可以粗略的分为：全身麻醉和局部麻醉（椎管内麻醉、神经阻滞、区域或局部浸润麻醉)，每一种麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是选择全身麻醉还是局部麻醉，首先要根据孩子病情及手术性质来考虑。其次，要把握安全高效，避繁就简的原则。儿童是一个特殊的群体，自控力差，表达能力参差不齐，学龄前儿童对手术的恐惧及与家人分离困难造成患儿配合度低，难以耐受局麻手术。儿童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，开始麻醉后，麻醉医生会将一个氧气面罩罩在孩子的口鼻处，用于吸氧，不要惊慌，麻醉药物一般采用呼吸道吸入、静脉或者肌肉注射等方式对患儿进行麻醉，麻醉药物起效后，患儿会神志消失进入昏睡状态，身体痛感会消失、肌肉也会进入松弛状态。手术将在孩子的睡梦中不知不觉的进行，手术室的医务人员始终陪着孩子身边，保护着孩子的安全，直到手术顺利完成。当孩子手术结束，慢慢醒来时，嘴里会有一根管子，口咽部可能会有些不舒服，这时，孩子会听到麻醉医生的声音，记得配合医生，张开嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋气，睁开眼睛，就可以见到爸爸妈妈了。3.全身麻醉会影响孩子智力吗？这个问题也是家长最关心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉药物和精密高档的仪器越来越多，比如多模式麻醉机、麻醉深度监护仪及脑部氧供监护仪等麻醉设备，临床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不会对儿童智力有不良影响，但由于静脉麻醉药物有催眠、遗忘、镇痛的作用，因此会对患儿手术前后的记忆力有短时间（数小时）的影响，这可以使患儿更好地配合手术，避免患儿在康复以后仍然保留手术的恐惧记忆造成心理影响。目前所使用的静脉麻醉药在体内包括血液和中枢神经系统中清除快，苏醒迅速，在体内无蓄积，因此对患儿完全苏醒后的记忆没有任何影响，也不会影响孩子智力发育。据研究，大脑损伤是与孩子本身的病情相关，如术中严重喉痉挛、大出血、心跳骤停等情况，造成对脑组织细胞缺氧损害，这时才会影响孩子的智力发育，与麻醉药物本身无直接关系。反之，由于惧怕麻醉而延误手术、选择不麻醉或术中保持儿童清醒，反而会造成孩子的心灵创伤或痛觉过敏。当然，很多患儿患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻进行手术干预，才能挽救患儿生命，此时，还是应该权衡利弊，如需手术，还是要及早进行手术，对麻醉医生来说，将患儿“麻过去”只是麻醉医生工作中很小的一部分，更重要的是负责患儿整个手术期间的生命维持，保证手术过程的安全、顺利、平稳，这才是麻醉医生工作的重中之重，也就是常说的“手术医生治病，麻醉医生保命”。4.孩子手术前为什么要禁食水？禁饮食可显著降低麻醉过程中呕吐及误吸的风险。麻醉以后，机体的各项保护性反射消失，孩子在无意识的状态下，如果胃内有食物可随胃酸返流到气管，由气管进入到肺，引起吸入性肺炎，可导致呼吸衰竭，危及生命。所以为了安全，手术前6-8小时停止食用固体食物，包括牛奶或有颗粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉吗？咳嗽、流鼻涕等症状为上呼吸道感染表现。上呼吸道感染在儿童中很常见，冬季的时候大约30％的儿童都存在上呼吸道感染。手术前两周以内发生过上呼吸道感染，以及目前正处于上呼吸道感染期都会增加围术期呼吸道相关的风险。例如喉痉挛、支气管痉挛，缺氧等，合并了肺炎、支气管炎等下呼吸道感染表现的患者则风险明显增高，在单纯上呼吸道感染患儿中，正处于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物风险发生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染会增加围术期气道风险，因此提倡推迟择期手术。如果涉及到紧急手术，麻醉医生应充分和家长沟通风险，做好相应的预案，保证孩子的安全。6.孩子手术后哭闹，能否使用止痛药？孩子无法用语言交流，如果有不适则会表现为哭闹。疼痛、饥饿、排尿困难、发热等不适均会造成患儿哭闹不安，疼痛是其中常见原因。全麻中使用的药物主要是维持术中的镇痛镇静，孩子恢复意识后全身麻醉期间所使用的药物浓度水平较低，无法维持术后的镇痛，孩子这个时期的镇痛主要依靠镇痛泵及病房追加镇痛药物。当患儿烦躁不安时，在排除无手术并发症及其他情况下，可考虑适当追加止痛药物。7.手术很简单，为什么孩子进去几个小时出不来？孩子进入手术间后首先是核对病情再次评估麻醉风险，连接各种保证安全的监护设备，然后进行麻醉诱导并建立安全的气道，常规麻醉诱导大约10分钟左右，如果患儿存在通气困难，那么为了麻醉安全，麻醉诱导时间将会延长，如果手术比较复杂，相应的麻醉准备时间会更长，麻醉诱导结束后由外科医生消毒铺巾准备就绪后才开始手术。手术结束后，开始麻醉苏醒，也就是让孩子恢复良好的自主呼吸，如果是气管插管的患儿，还需要拔出气管插管。拔出气管导管后观察患儿自主呼吸良好，则转运至麻醉复苏室，等待患儿恢复意识后才会送到家长身边。因此除了手术时间以外，还有麻醉诱导建立安全气道，手术消毒铺巾，麻醉复苏的时间，因此家属会觉得孩子在手术室的时间很长。END作者：北京儿童医院麻醉科副主任医师高佳主任医师李立晶插图：北京儿童医院手术室芮岩北京儿童医院骨科科普号
好马配好鞍，精准麻醉下的静脉曲张微创手术一个成功或者一场完美的静脉曲张手术，在我们看来有3个主要的确定因素。第一个是医护团队：医生手要稳，护士手要快。第二个手术的理念：需要有严格的循证医学的支持。第三个是麻醉方案：确保手术要安全、要无痛并且恢复还要舒适。怎么满足这些条件呢？今天就来科普一下，USG联合微创的麻醉方案。其实麻醉在静脉曲张这个环节也同等的重要，我们一般会优先建议用局麻，但是单纯局麻做静脉曲张可不是一个省心的事。需要加一点神经阻滞，这样联合起来就完美解决疼痛的问题。次要的选择是局麻，之后的才是腰麻，就是椎管麻醉，再次就是全身麻醉，为什么会这样安排？因为每个医院对麻醉都有自己的理解，和医生选择的倾向。在确保麻醉效果无痛的条件下，局麻加神经阻滞这个方案会更加的精准，特别是安全，费用也很低，护理的成本也很少，住院的时间也会大大缩短，尤其是外地的患者，做联合微创后第二天就可以正常的出院，一点不误事。若选择椎管麻醉或者全麻，可能身上还带着尿管，或者呼吸还没恢复好，第二天出不了院，为了大家对麻醉的方法有一个更深度的了解，我们下面来看一看，这些麻醉的基本概念。首先来讲全身麻醉，这种类型的麻醉是通过麻醉面罩吸入或者静脉注入药物来完成全麻。它会使患者在手术的过程中，处于无意识无痛觉，肌肉松弛的状态。一般比较大型的手术或者时间很长的手术，比如说做颅内的开刀，腹部的开刀或者心脏手术，肯定是需要做到全麻的。而且大部分情况下，在整个过程中需要气管的插管和导尿。然后就是椎管麻醉这是一种在手术区域这个平面以上，选择相应的椎管，从脊髓脊柱上阻断这个平面以下的神经传导，从而做到无痛的麻醉，最常见的椎管麻醉是腰麻，或者连续硬膜外麻醉两种。这种麻醉多用于分娩，就是剖腹产或者腿部或者腰部的手术。在这种麻醉的前提下，患者是清醒的，甚至还可以说话，但感知不到手术区域的所有触觉或者痛觉。静脉曲张的传统高位结扎手术，最常用的就是这种椎管麻醉。但椎管麻醉它有两个小小的不足，一个是它可能阻断了膀胱的收缩功能，导致需要导尿。第二个有的患者，特别是有些椎管不太好的，手术后出现长时间的腰痛。再来看局部麻醉局部麻醉是在手术的区域注射麻醉药，阻断这一块区域的浅感觉和深感觉。局麻的时候患者意识肯定是清醒的，这个药物不会影响到大脑的判断。并且注射药物之后，这个地方是没有痛觉的，一些创伤比较小平面比较浅，或者时间短的一些手术，比如说切个痣，缝合一个伤口，局部的清创都会常常用到局部麻醉。还有一个就是神经阻滞麻醉这是一个比较特殊的局部麻醉技术，就是说它也属于局麻的范畴。它的原理是通过神经的周围注射麻醉药物，让这个麻醉药物对神经鞘进行包裹，这个药物慢慢渗透到神经里面，从而暂时的阻断神经支配区域的传导，让深浅感觉暂时屏蔽。这种麻醉方式，它有一个高选择性。就是可以选择特定的部位，只阻断这一部分手术的区域，其它部分不受影响。如果右腿内侧有静脉曲张，那会定点在右腿内侧的局部小范围。同时患者一定是清醒的，并且补充了单纯局麻疼痛压制力不够的不足。局部麻醉跟神经阻滞联合使用，可以达到深浅的联合，更加精确的对手术区进行麻醉，最主要的是保证安全和真正的无痛。这种小范围的复合麻醉，它是非常有效的，药物的代谢时间很短。白天手术，晚上完全恢复正常状态。但是神经阻滞使用的麻醉药物，以及给药的针头，它并不是扎到神经里面，而是在神经的周围。在这里就有个问题了，如果针头和药物有没有准确地定位到神经周围，它会发生什么情况？那只会发生一种情况，就是止疼效果不好。这种麻醉技术，它潜在的风险是很小的，唯一的失误可能就是注射的不精确，止痛效果不好。随着现在超声技术的发展，人们发现在超声的引导下，可以做到非常精确的神经阻滞麻醉定位。是不是有一台好的超声，神经阻滞就能一定到位？这既要有仪器也要有技术，在打神经阻滞的时候，医生是左手拿超声探头，右手拿着针管两手配合进行精确的定位。在左右手配合之间，会有一段时间的学习曲线，神经阻滞配药的一些方案，根据手术的不同都有一定的讲究，这个麻醉要打好，需要大量的这个病例作为沉淀。超声引导下的麻醉，有一个大前提是，让医生对人体的宏观的大体的解剖、横断面的解剖，超声的图像特征都要了如指掌，才能做到左右手配合转换自如。理想的情况下专业的麻醉医生，去操作神经阻滞会很迅速。但遗憾的是在很多地方医院，因为设备人员的配备问题，或者说手术例数的不够，没有太多的这种实操的机会，没有办法做到精确的神经阻滞，所以在静脉曲张手术的时候，大部分医院还采取的是椎管麻醉。椎管麻锥的腰麻，在传统的大隐静脉开刀的手术里面非常的常见，但它也会出现一些尿潴留，然后被迫去上尿管。可能出现椎体永久的纤维化的损伤，导致长时间的腰痛或者硬膜外的血肿，导致截瘫或者诸多的并发症。并且有脊椎疾病的，比如脊椎严重变形的，有严重的椎间盘狭窄的或者心肺功能很差的，这些患者是不适合这样麻醉方式的。手术的过程安全舒适，手术间的氛围也很轻松，这是一件很有意义的事情，这能让患者对手术的焦虑大大降低了。所以现在做联合微创手术匹配的麻醉方案，患者的评价是非常高的。在此也希望通过这篇文章，可以让更多的静脉曲张患者能了解到，虽然整个手术的过程只有三四十分钟，但真真切切做到了精准安全和舒适。#USG联合微创##下肢静脉曲张无疤痕手术#钟若雷医生的科普号