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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 肝门部肿瘤伴大胆管癌栓、梗阻性黄疸怎么办?今天是大年初一,先给大家拜个年,祝大家身体健康,牛年大吉!春节期间,杨大夫也要稍作休息,就不写长文章了,每天想到什么就写一些小的随笔,作为小科普了。如果大家想了解哪些话题,可以随时留言给我。今天和大家说说一个不常见的情况:肝门部肝细胞癌伴梗阻性黄疸。通常肝门部肿瘤伴肝内胆管扩张,我们第一时间想到的都是肝门部胆管癌、或其他癌症转移压迫肝门。但是有的时候影像学显示肝门部肿物,肝内胆管扩张,AFP升高,缺乏典型的胆管癌的特点,不能想当然的认为是肝门部胆管癌,有的时候是肝细胞肝癌造成胆管系统内癌栓。这个时候需要结合病史和辅助检查。虽然这种情况肝细胞肝癌伴大胆管内癌栓已经属于终末期,但是也不应该放弃积极治疗,现在有很多办法。例如开腹探查将大胆管内癌栓取出做T管引流。如果残余肝体积够用,可以做大范围的肝切除,肝管-空肠吻合术。术后可以应用立体定位放疗(SBRT),经动脉化疗栓塞(TACE)及口服索拉非尼(靶向治疗)。这样可以有效的延迟病人生存时间。其实今天杨大夫的中心思想就是想说:得了病不可怕,早发现,早诊断,早点找到对的治疗办法很重要。当然,找的对的医生也很重要!今天就说到这里,如果有问题或者想了解其他肝胆胰的疾病,可以留言给我。2021年02月12日 1063 0 0
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王苗主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 肝脏外科 无助的患者VS恐怖的疾病“医生,我们是外地来的,当地医生说最多还有3个月,让回家,您看能不能帮忙想想办法,救救我们!”这是门诊的一句开场白,几乎天天都在发生!的确,当地医生说的没错,晚期胆道肿瘤预后极差,即便是相对早期有根治性手术机会的患者,术后最佳中位生存也仅有40个月,5年生存率25%左右。之前晚期患者综合治疗的有效率仅有30%左右,预后可想而知。中国大陆作为胆道肿瘤全球高发地区,发病率正在逐年上升,发病年龄正逐渐减低。究竟是一种什么样的疾病,会带来如此严重的后果!顾名思义,胆道肿瘤包括肝内胆管癌,肝门胆管癌,胆管下段癌和胆囊癌,预后一个比一个差。外科手术切除是治疗的基石,能否手术主要取决于肿瘤的解剖位置以及是否发生转移。不幸的是,仅有22%的患者初诊时有手术根治性切除机会,绝大多数患者初诊时会发生之前那一幕:PET-CT提示全身多发转移,主要是淋巴结;肝脏影像提示肿瘤包绕侵犯大血管;验血检查提示肝功能不好;患者黄染的眼睛绝望且无助的望着你。真的就没救了么?如果放在几年前,我们的患者可能会得到相同的答案,但是时至今日,随着以外科为主导的综合治疗理念形成,手术技术的成熟,病理及基因检测手段的丰富,靶向及免疫治疗药物的应用,我们会告诉您:不要放弃,坚定信心,配合治疗,还有希望! 我们的简介复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科作为治疗肝胆肿瘤的外科中心,无论从治疗理念、治疗技术还是治疗效果始终处于国内领先,国际一流的行列。科室目前年手术量1600余台,微创手术占比近50%,是国内最大的肝胆肿瘤外科中心之一。作为肿瘤医院胆道肿瘤会诊中心,年收治各类胆道肿瘤患者约600余人,在规范化诊治的同时也建立了自己的特色。特别是在初始不可切除晚期胆道肿瘤的转化治疗方面取得了一定的突破,使相当一部分患者获得了手术机会。肝脏外科是上海市抗癌协会肝胆肿瘤综合治疗专业委员会主任委员单位,同时也是国际肝胆胰协会中国分会多学科诊治(MDT)专业委员会肝胆胰肿瘤诊疗协作组组长单位。肝脏外科致力于为每一位胆道肿瘤患者提供规范化、个体化、精准化的优质医疗服务。 我们做什么来看几个病例。 这位江苏患者2020年9月发现胆囊区巨大占位如图左,万幸的是PET-CT提示没有转移,不过因肿瘤过大剩余肝体积不足,仍然没有手术机会。我们建议患者先腹腔镜微创手术明确诊断后,进行综合治疗。经历了不到3个月治疗后,令人惊喜的事情发生了,患者复查片子提示肿瘤几乎消失不见如图右。随即我们完善术前检查,行胆囊癌根治术,因肿瘤退缩好,大大减低了手术风险。患者术后恢复良好,准备行辅助治疗,巩固疗效。 这位浙江患者2020年3月来院就诊,家属讲2月在当地医院因周围淋巴结转移无法切除,行剖腹探查+胆囊切除,病理为胆囊癌。此时患者因肝门区转移淋巴结压迫引起梗阻性黄疸如图上,总胆红素144,直接胆红素105。我们建议患者先行PTCD缓解梗黄同时进行综合治疗解除压迫梗阻。经历了5个月治疗后,我们对患者行胆囊癌根治术,术后病理证实综合治疗不仅解除了压迫梗阻,更是消灭了所有的转移淋巴结如图下。现患者在当地行辅助治疗,复查未见肿瘤复发征象。 这位内蒙患者2019年底来院就诊时PET-CT提示胆囊癌全身多发转移如图,肿瘤标志物均大于检测上限,左颈后可及3cm肿块,家属讲已在北京看过,建议放弃,想请我们救救他母亲。的确,当时患者情况不容乐观,已是胆囊癌晚期的不能再晚期。我们没有放弃这位患者,完善相关检查后,随即开始综合治疗。2个月后患者左颈后肿块明显消退,几乎摸不到;4个月后复查PET-CT除原发病灶外全身转移灶几乎消失;5个月后我们对患者行胆囊癌根治术。现患者术后辅助治疗中,肿瘤标志物持续阴性。 这位上海患者2019年3月来院就诊,诊断肝内胆管细胞癌,家属讲已经跑过上海几家大医院,因肿瘤包绕肝脏大血管,手术风险太大无法切除如图左。王鲁教授仔细看过片子后坚定自信的给患者讲:来我这吧,还有机会。患者随即开始综合治疗,2019年8月复查肿瘤较前明显缩小,但依然靠近大血管,手术难度很大如图右。王鲁教授再次仔细评估病情,虽难度大风险高,但还是要给患者一个机会,建议手术切除。2019年8月王鲁教授亲自为患者行扩大左半肝切除+尾叶切除+淋巴结清扫,手术成功。现患者术后辅助治疗中,一般情况良好。 我们建议什么以上四个病例只是我们所做工作的一小部分,还有一大批晚期胆道肿瘤患者在肿瘤医院肝脏外科治疗后重获新生。晚期患者的病情因人而异,并不是人人都能达到满意的治疗效果,人人都能有手术机会。早发现早治疗才是关键!特别是对于胆道及胆囊结石,原发性硬化性胆管炎,Caroli氏病,肝血吸虫感染,乙肝丙肝,肝硬化,肥胖及糖尿病患者来说,定期体检就摆到了一个相当重要的位置。每年一次的肝脏增强CT或MRI,肿瘤标志物CA19-9,CEA,肝肾功能,血常规,凝血功能,有了这些您也可以成为自己和家人的体检顾问。一般来讲,肝内胆管癌早期没有特异症状,不痛不痒,大多数患者都因体检发现。肝门胆管癌及胆管下段癌因肿瘤解剖位置容易造成胆道梗阻,引起梗阻性黄疸,一部分患者就诊时需先行胆道引流,待肝功能好转后再行手术或综合治疗。70%-90%胆囊癌患者有胆结石病史,一部分早期意外胆囊癌患者因腹腔镜胆囊切除术后病理发现确诊,晚期胆囊癌患者常发生全身多发淋巴结转移,颈部锁骨上有时可触及肿块。 我们知道什么以上四个病例也是各类晚期胆道肿瘤患者外科综合治疗难点的集中体现。有些患者因为肿瘤太大或数目太多而导致无法切除,因为我们知道肝脏是不能都切掉的,极限切除体积不能超过70%;有些患者因为肿瘤近处转移压迫引起梗阻性黄疸,肝功能不达标而导致无法切除,因为我们知道肝切除后肝功能会变差,术前肝功能不达标术后很容易肝衰竭;有些患者因为肿瘤全身多发转移而导致无法切除,因为我们知道即使把原发灶切干净,也不可能切掉分布在全身上下的众多转移淋巴结;有些患者因为肿瘤侵犯或包绕大血管而导致无法切除,因为我们知道肝脏需要血供,无论是供血血管还是流出血管是不能都断掉的。 我们不知道什么之前晚期胆道肿瘤患者疗效差,一方面因为胆道肿瘤本身生物学行为比起预后好的甲状腺癌,乳腺癌乃至胃癌肠癌等消化系统肿瘤要差很多,我们不知道确切的引起肿瘤容易转移容易复发的机制是什么;另一方面,单纯化疗无论从有效率还是预后提升作用都很有限,我们不知道还能联合什么药物能提升治疗有效率从而提升患者预后;在没有像如今这般完善的病理诊断和基因检测技术的日子里,我们不知道如何针对病人个体差异及治疗靶点行个体化精准治疗;在免疫治疗药物没有被研发出来的时代,我们不知道有一种药物是对一部分免疫治疗敏感患者有奇效。 我们想知道什么挑战晚期胆道肿瘤任重道远,需要医生、患者、制药企业、检测实验室乃至全社会齐心协力。我们想知道胆道肿瘤究竟为什么预后差,所以做了一系列基础研究并发表多篇SCI论文来阐明胆道肿瘤发生发展转移复发的相关机制;我们想知道综合治疗如何联合用药才能最大程度提升患者预后,所以开展了一系列三期临床试验来验证各种综合治疗效果;我们想知道如何对患者行个体化精准治疗,所以绘制出了中国人胆管癌基因图谱,揭示基因变异特征,提示靶向用药位点;我们想知道免疫治疗敏感患者及免疫治疗协同作用,所以有针对性的建议晚期患者使用化疗+靶向+免疫综合治疗方案。 您应该知道什么为了避免文章开头那一幕的出现,定期体检早诊早治固然重要。不过即便不幸的事情突然发生,您应该知道,晚期胆道肿瘤并非不治之症,虽然预后相对较差,但只要配合治疗,希望一直存在;您应该知道,确诊时能开掉自然最好,即便相对晚期暂时无法切除,通过综合治疗一部分患者也能获得手术机会,能否根治性切除是影响预后的最关键因素;您应该知道,即便治疗效果没那么好,达不到手术要求,仍有70%左右的患者病情得以控制,肿瘤不进展或不断缩小;您应该知道,无论早晚,面对这恐怖的疾病,复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科永远和最需要帮助的患者站在一起,是您值得信赖的选择! 适逢辛丑年正月初一肝脏外科全体同仁预祝您牛年大吉,幸福安康!给您及家人拜年! 文中部分数据引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日 4887 1 23
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钟林主任医师 上海市第一人民医院(南部) 普外临床医学中心 专家简介:钟林,男,上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植,复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。 于洋,男,上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院,获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院,获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗,尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。胆管癌我们讲的叫做来自于胆管上壁细胞长的癌症、肿瘤,恶性肿瘤叫胆管癌,他主要分为三种类型,一种是叫肝内型,叫肝内胆管癌,因为发生在肝门部,堵塞胆管,那么我们叫肝门部胆管癌,第三种就是胆总管远端,我们叫肝外胆管癌,或者胆总管下段癌,所以我们就分为三种类型。那么这里面的话,发生原因一种是因为结石,反复的结石刺激,第二血吸虫,第三还是有乙肝病毒有关系,国外的话把肝门胆管癌也叫做一种特殊的叫Klatskin cancer,所以单独把它列出来,所以这叫胆管癌。2021年01月24日 1142 0 0
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张伟主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科 胆管癌如何早期发现和治疗?胆管癌包括几种疾病:1、肝内胆管癌;2、肝门胆管癌;3、胆囊癌;4、远端胆管癌。 -肝门胆管癌通常因为腹部不适发现,因常引起肝内胆管的扩张,引起腹胀等症状; -肝门胆管癌常常因为黄疸发现; -胆囊癌大部分是通过体检超声发现,或因为胃部不适,以为是胃病而发现; -远端胆管癌也常常因皮肤巩膜发黄、尿色变深、大便颜色发白而发现。胆管癌的治疗主要是手术为主的综合治疗。 -对于有手术机会的患者,应首选手术切除,根据术后病理报告有无复发的高危因素决定是否给予术后辅助化疗; -对于合并梗阻性黄疸的患者,应先通过经皮穿刺胆道引流术(PTCD术)或经鼻导管胆道引流术(ENBD)解除黄疸,再根据情况决定手术或者化疗。 -对于局部晚期、无法手术切除的患者,应积极通过化疗、靶向和免疫治疗等全身治疗的手段,转化为可切除; -对于伴有淋巴结转移的患者,要根据病情,给予术前化疗-手术-术后巩固化疗的“三明治”治疗,已达到最佳疗效; -对于伴有肝内转移、远处转移的患者,则应通过全身治疗,尽量延长生命。 -目前基因检测、靶向治疗、免疫治疗在胆管癌的治疗中地位逐渐提高,在手术为主的综合治疗领域,为广大患者带来了新的希望。可以再有经验的医生指导下进行最新的治疗。2021年01月20日 2810 0 6
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项灿宏主任医师 北京清华长庚医院 肝胆胰外科 啊,有,有演示文档,呃,大家好,你能看得见吗? 还有几个人啊? 肯定有。 打开连麦一站什么意思,不用了吧,嗯,不用,嗯。 然后我现在怎么办,你一会开始对着说就可以看我怎么,哦,可以,呃,大家好,呃,今天呢,就是我看一下给大家的主题是得了胆管癌怎么办,呃。 胆管癌呢,一般来说就是对大家来说是一个非常可怕的话题,有点谈虎色变,这是一个一个人一说胆管癌,和另外一个人说,啊,这是一只老虎。 那么胆管癌呢,包括胆囊癌,肝门肝内的胆管细胞癌,肝门区的胆管癌和远端胆管癌,呃,我们的革命的先行者孙中山先生的就是得了胆囊癌,呃,有点搞笑的是呢,或者有点悲剧的是什么?他自己原来自最早是一个医生,人家都叫他孙博士,包括现在广州的孙逸仙医院就是他最早学习工作的地方。 但他自己呢,最后在北京协和医院死于胆囊癌,那么这个非常有名的,呃,这位女明星呢。 也是胆管这位女明星给我们带来了很多的微笑,但是现在呢,只能在天堂里给我们带来微笑。 呃,这位呢,是金粉世家的导演,这位先生呢? 演绎了很多俊男靓女的故事,然后呢,但是呢,可惜他自己得了胆管癌,最后呢,是繁华凋零,最后凋零在那北2021年12月31日 1567 0 35
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游科主治医师 重医附二院 肝胆外科 疾病定义 胆管癌(carcinoma of bile duct)是指发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。 疾病类型 胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌,肝外胆管癌又可以分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。 根据肿瘤大体类型,肝内胆管癌分为肿块型、管周浸润型和管内生长型;而肝外胆管癌则分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。 根据肿瘤的组织学特点,肝内胆管癌可为腺癌、腺鳞癌、鳞癌或黏液表皮样癌等;而肝外胆管癌可为腺癌、黏液腺癌或透明细胞腺癌等。其中,肝内胆管癌和肝外胆管癌均以腺癌最为常见。 基本病因 胆管癌的发病原因尚不明确,其发病与以下危险因素有关。 已确定的危险因素 胆管-胰管汇合异常 胆管囊肿/残余胆管囊肿 复发性化脓性胆管炎 肝胆管结石 胆肠吻合术后的胆管炎症 华支睾吸虫(肝吸虫)感染 原发性硬化性胆管炎 病毒性肝炎 可能的危险因素 胆管癌可能的危险因素包括: HIV感染 环境或职业毒素暴露 糖尿病 IgG4型胆管炎 胆管癌癌前病变 胆管癌常见癌前病变需格外引起重视,包括: 胆管上皮内瘤变 导管内乳头状肿瘤 胆管微小错构瘤 胆管癌因肿瘤发生部位及大小不同,临床表现不尽相同。 肝内胆管癌患者早期常无特殊临床症状,肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸; 肝内胆管癌患者随着病情进展可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等; 肝门部或肝外胆管癌患者黄疸症状随时间延长而逐渐加深,出现大便色浅、灰白,尿色深黄及皮肤瘙痒表现。伴随症状有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。若出现右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。 典型症状 胆管癌因肿瘤部位及大小不同,临床表现不尽相同。 肝内胆管癌早期常无明显症状,直至病灶进展增大,引起胆道梗阻所致胆汁淤积、引流不畅时才出现相应症状,肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸。 随着病情发展可能出现右上腹痛,恶心,腹部肿块,恶心,呕吐,黄疸随时间延长而逐渐加深,大便色浅、灰白,尿色深黄及皮肤瘙痒。 胆管癌常常伴随着倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。 伴随症状 胆管癌患者可伴有胆道感染、胆管炎,典型症状为右上腹疼痛、寒颤、高热、畏寒,严重者甚至可出现休克表现。 相关检查 体格检查 除一般全身体格检查外,胆管癌患者体查常具有以下特征性表现。 胆囊肿大 中、下段胆管癌可触及肿大的胆囊, Murphy氏征 可呈阴性,而上段胆管癌胆囊一般不肿大,反而缩小。 肝大 肋缘下可触及肝脏,黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可压迫门静脉导致门静脉高压甚至上消化道出血。晚期患者甚至并发肝肾综合征,出现少尿、无尿。 实验室检查 肝功能检查 血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高。 凝血功能检查 胆道梗阻导致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻,化验凝血功能,可有凝血酶原时间延长。 血常规检查 随着疾病的进展,白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。 肿瘤标志物检查 胆管癌无特异性的肿瘤标记物,仅CA19-9、CA125、CEA有一定价值。CA19-9可能升高,CEA、AFP可能正常。 影像学检查 合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。可选择超声、高分辨率螺旋CT、MRI、超声内镜、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、十二指肠镜检查等等。 超声检查 超声检查是胆管癌的首选影像学检查,肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块,肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张,而肝外肝管不扩张。超声检查可以显示胆管内及胆管周围的病变,评价门静脉受侵程度。 在超声引导下还可以做经皮肝穿刺胆管造影(PCT)检查,穿刺抽取胆汁,行CA19-9、CEA、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。 超声内镜 超声内镜能更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管,避免肠气干扰。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻,若其他影像学检查不能明确诊断,可选用超声内镜检查,并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。 MRI MRI是诊断胆管癌的最佳方法,能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围,判断是否有肝脏转移。磁共振胰胆管成像(MRCP)可较好地显示胆道分支,可反映胆管的受累范围,对判断胆道梗阻有较高的敏感性(80%~95%)。可使用超声初步判断后选用MRCP进行全面评估。 正电子发射计算机断层扫描 正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。 经内镜逆行性胰胆管造影 经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)对下段胆管癌诊断帮助比较大,可同时防止内支架引流减轻黄疸,用于术前转变。 十二指肠镜 十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。 病理学检查 胆管癌的病理学诊断对制定治疗方案十分重要。但对可根治性切除的胆管癌患者,一般不推荐行穿刺活检。 目前,手术治疗是胆管癌最为有效的治疗手段,也是首选治疗方案。 只要能获得根治性切除,无远处转移,且患者全身情况能够耐受,均应积极行手术治疗,争取获得根治性切除。 胆管癌患者由于症状不典型、病变部位深等原因,导致诊断时已有较广泛的淋巴结转移、或远处转移,常无法做根治性切除手术,从而影响疗效。 对不能切除者, 新辅助化疗 方案有可能使肿瘤降期,增加根治性手术切除的机会。 急性期治疗 如肝外胆管癌合并急性化脓性胆管炎,需要及时胆道引流,解除胆道梗阻。 一般治疗 增强凝血功能 胆管癌所致的胆道梗阻常常导致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻,导致凝血酶原时间延长,使得患者有出血倾向。因此,医生会在胆管癌的治疗过程中,监测患者的凝血功能,酌情补充维生素K、凝血因子等。 营养支持 胆管癌患者常会出现厌食等症状,导致营养物质的摄入减少,同时胆管癌患者常合并不同程度的肝功能损伤,会进一步加重患者的营养不良状况。因此,营养支持治疗是胆管癌一般治疗的重要组成部分。 胆管癌引起的胆道阻塞可能导致脂溶性维生素减少。随着疾病进展,白蛋白、血红蛋白减少,需进行必要的营养支持。医生对胆管癌的营养支持治疗会以肠内营养与肠外营养并重,由于胆管癌患者常有脂类消化障碍。因此,肠内营养应当注意脂肪含量不宜过高,避免脂肪性腹泻。 手术治疗 手术切除是治疗胆管癌的首要方法。只要胆管癌能获得根治性切除,患者全身情况能够耐受,无远处转移,医生都会建议患者积极行手术治疗,争取获得根治性切除。对不能切除者,新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期,增加根治性手术切除的机会。 手术效果主要取决于肿瘤部位、肿瘤浸润胆管的程度、手术中切除是否彻底,以及肿瘤是否有淋巴转移。 目前手术治疗的长期存活率不理想的主要原因包括:约5%的胆管癌是多病灶,约50%的患者伴有淋巴结转移,10%~20%的患者有腹膜和远处转移。 术前准备 术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险,医生一般不会术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎或术前胆红素水平>200μmol/L且需行大范围肝切除者,会进行术前胆道引流。 手术方式 医生将根据患者胆管癌类型、肿瘤原发病灶、区域淋巴结转移、远处转移等情况确定胆管癌的分期,从而根据不同分期确定不同手术方案。 不同的胆管癌分期往往代表了不同的手术切除范围,医生会在权衡利弊后选择对患者预后最为有利的手术方案。对疑有淋巴结转移的患者,可能会根据术中淋巴结快速冰冻病理检查的结果决定是否行淋巴结清扫。 术后治疗及随访 根据术中及病理检查的具体情况,确定术后治疗及随访方案,必要时可通过多学科诊疗模式制定综合治疗方案。对有显微镜下阳性切缘或局部病灶残留的患者,术后可能会采用射频消融、微波固化、吉西他滨联合铂类抗癌药物等治疗。另外,有报道显示CT引导下大剂量短距放疗(CT-HDRBT)对胆管癌术后肝内复发有一定疗效。 术后2年内每3个月复查一次,术后2~5年内每6个月复查一次。 特别注意事项 胆管癌患者手术后常有T管引流,关于T管引流的护理需注意如下几个情况。 观察T管引流液情况 正常情况下胆汁呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。手术后24h内引流量约300~500ml,恢复饮食后要增加200~300ml/d,恢复一段后逐渐减少至200ml/d左右。 保证引流通畅 避免出现引流管受压、出现扭曲或者折叠。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时请及时告知医护人员,妥善处理。 预防感染 长期带管者,为预防感染引流袋需定期更换,严格按照无菌操作执行。引流管口周围的皮肤需用无菌纱布覆盖,保持干燥,防止胆汁浸润皮肤引起其他炎症。 T管拔除 T管拔除的时机应当遵从医嘱。 一般而言,若T管引流出的胆汁流量减少,及观察其色泽正常,可在术后10~14天,试行夹管1~2天; 夹管期间注意观察病情,是否出现发热、腹痛、黄疸等症状,之后经T管作胆道造影,造影后持续引流>24小时。 如胆道通畅无结石或其他病变,再次夹闭T管24~48小时,若患者没有其他不适,可给予拔管。 放/化疗 对于晚期不能行手术的患者,医生可能尝试通过放、化疗进行治疗。 放疗 对不能手术切除或伴有转移的胆管癌患者,植入胆管支架加外照射放疗的疗效非常有限,但外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血有益。 化疗 对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌,主要推荐吉西他滨联合铂类抗肿瘤药(顺铂、奥沙利铂等) 和(或)替吉奥的化疗方案,加用埃罗替尼可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的 新辅助化疗 ,可能使肿瘤降期,使患者获得手术切除的机会。 中医治疗 该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持,但一些中医治疗方法或药物可缓解症状,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。 其他治疗 介入治疗 胆道内支架可解除梗阻性黄疸,改善患者生活质量。对预判生存期超过3个月的进展期患者,胆道置入金属内支架较塑料内支架更为有利。 胆道腔内肿瘤光动力治疗或消融治疗,可使胆道腔内肿瘤细胞坏死、脱落,已在肝门部胆管癌的临床试验中显现出治疗价值和较好的安全性。但是,对于其在远端胆管癌的临床治疗价值和安全性,尚需更多高质量的临床研究结果支持。 姑息治疗 姑息性手术主要目的是缓解症状而非根治性手术,能解除患者痛苦,改善患者生存质量。对于不能行根治性手术的胆管癌患者可试行姑息性手术,有胆道梗阻而肿瘤不能切除的患者,置入胆道支架可使胆管充分引流,缓解症状,提高存活率。引流胆汁改善患者生存质量。 前沿治疗 目前,多种靶向阻断胆管癌发病机制主要信号通路的药物已批准用于临床试验。 EGFR抑制剂:西妥昔单抗、厄洛替尼、吉非替尼。 Raf激酶抑制剂:索拉非尼。 Her-2抑制剂:曲妥珠单抗、拉帕替尼。 血管内皮生长因子抑制剂:索拉非尼、贝伐单抗等。 部分临床试验表明,靶向治疗可弥补传统手术治疗、放疗及化疗等不足之处,在一定程度上改善胆管癌预后,但疗效相对有限。并且靶向治疗药物对治疗胆管癌的有效性与安全性,仍需更多大样本前瞻性随机临床研究的支持。 预后 胆管癌起病隐匿 , 通常发现较晚,延误了最佳治疗时期,总体预后不良。 未经治疗的胆管癌出现临床症状后平均存活时间约3~4个月。合理、彻底的手术治疗方式对于胆管癌患者的预后有重要作用。 胆管癌的位置、病理类型、转移状态、肿瘤生物学特征和对综合治疗方案是否敏感对胆管癌预后均有一定影响。早期诊断,争取根治性或联合切除的扩大根治术,是改善胆管癌患者预后的最佳方法。 并发症 吻合口瘘 由于吻合口瘘,可导致胆汁外溢局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎。 胆道感染 胆管癌所致的胆道狭窄、胆汁引流不畅可能导致胆道感染,表现为右上腹疼痛、寒颤、高热、黄疸,严重者甚至可出现休克。 胆源性肝脓肿 由于胆道感染后细菌沿胆管上行,侵入肝脏引起炎症反应,表现为高热、肝胀大并有触痛,右上腹压痛明显或出现腹肌紧张,部分患者可出现黄疸。 复发/转移 恶性肿瘤的复发或转移为其疾病的固有特征,理论上来说一旦患者诊断恶性肿瘤,不论其分期早晚及治疗后时间长短,该患者都有复发或转移的可能。 胆管癌转移方式包括以下几种: 直接浸润 肝门部胆管癌可直接浸润至对侧肝管、胆总管、胆囊、肝脏等,下段胆管癌患者癌细胞可浸润入胰腺内。 淋巴结转移 肝动脉旁淋巴结往往是最先受侵犯的淋巴结,然后转移至肝总动脉的淋巴结,进一步至胰腺上缘及十二指肠后淋巴结和腹腔淋巴结。 神经血管浸润 胆管癌可以沿神经间隙浸润转移至肝,也可以转移至腹膜后神经节,这种“跳跃”转移是胆管癌具有特征性的转移方式; 门静脉与肝动脉和胆管紧邻,并被肝十二指肠韧带和Glisson鞘包裹,因此门静脉往往是最常受累的血管,而门静脉癌栓的形成无疑增加了手术的难度,甚至成为手术的禁忌证。2020年11月07日 3765 0 3
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陈勇主任医师 重医大附一院 肝胆外科 胆道肿瘤(BTC)多发于肝内、肝门周和胆道远端上皮细胞,主要包括胆囊癌(GBC) 和胆管癌(CCA)。是一种恶性程度高、预后较差的肿瘤,因为缺乏很好的检查手段,多数患者因为发生黄疸而就医。60%~70%的BTC确诊时常伴有局部侵犯或远处转移而失去手术根治机会,总的中位生存时间(mOS)在12个月以内。以吉西他滨联合铂类的化疗方案被推荐为治疗晚期胆管癌的一线方案,客观反应率(ORR)为15~26%,且常发生耐药。少数可用的化疗方案效果不尽人意,处于“无药可用”的边缘。目前,临床上缺乏其他有效的治疗药物和方案。可喜的是随着精准治疗的发展,靶向和免疫治疗已经开始在胆管癌领域疗崭露头角,简要介绍如下:(1) 目前胆管癌诊治面临的挑战有哪些?第一,胆管癌的异质性很强,肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌都具有不同的临床表现。目前没有很好的早期检测和诊断方法,大部分患者确诊时已无法手术切除,而手术切除正是目前唯一能够治愈胆管癌的重要手段。第二,尽管部分患者能够实施手术切除,但是胆管癌的复发率非常高,肝内胆管的复发率甚至可以高达80%,当前的辅助化疗有一定的效果,但仍不能令人满意。第三,对晚期复发不能切除的胆管癌,大部分患者对现行的标准化疗方案受益不足。(2) 未来最有希望成为潜在治疗靶点的有哪些?分子水平的基因突变是近年胆管癌中最有意义的发现,虽然这一类肿瘤都称为胆管系统肿瘤,但我们认识到胆管癌在分子水平上就已存在很大的异质性。现在胆管癌患者中的主要几类基因突变类型有KRAS突变、BRAF突变等。目前认为所有的相关突变中最主要的两个是IDH突变和FGFR2融合。因为针对这两个基因突变,现在已有相关药物进入到临床研究。IDH1抑制剂Ⅲ期临床试验证明其对患者存在明确的疾病控制作用,FGFR抑制剂能够明显提高肿瘤缓解率,几个重要的临床试验正在探索上述药物是否可以延长患者生存期。因此,在胆管癌最重要的发现就是对患者基因突变的检测,从而有目标地选测药物帮助患者;尤其是IDH1抑制剂和FGFR抑制剂的发现,将很快会进入临床应用,进一步改善患者生存。(3)靶向治疗或免疫治疗在胆管癌中的应用前景如何?靶向治疗和免疫治疗(PD-1抗体)是当今肿瘤治疗发展最重要的两个支柱,并取得了巨大的成就。在整个胆管癌患者群体中,有5%左右的患者为微卫星不稳定型,该亚型患者对PD-1抗体的效果非常好。所以对胆管癌患者,确定是否为微卫星不稳定型非常重要。然而大部分患者并非此类型,因此,单用PD-1抗体的效果并不理想,并且PD-L1检测也不能确定此类患者是否对PD-1抗体有效,这是一个巨大的挑战。目前倾向于联合治疗(化疗,PD-1抗体,靶向药物相互联用),双剑齐挥,打开胆道肿瘤患者长生存大门,相关临床研究进展如下:(1) PD-1单抗(O药)联合化疗一线治疗胆道肿癌,mOS 15.4个月,DCR 97%Lancet子刊报道了PD-1单抗opdivo(O药)单药治疗BTCs和O药联合吉西他滨和顺铂一线治疗BTCs的疗效该研究是在日本四个癌症中心进行的多中心、开放、非随机的I期试验,共纳入60例无法切除或复发的胆道癌患者,评估了两个队列:1 对吉西他滨耐药或不耐受的患者行O药单药治疗(n=30)。2 既往未接受过化疗的不可切除或复发性胆道癌患者行O药联合吉西他滨和顺铂治疗(n=30)。结果发现,O药联合化疗一线治疗胆管癌:中位OS:O药联合化疗组 的中位OS为154个月(图D)。中位PFS:通过独立中心评估,中位PFS为42个月(图E),由研究者评估为7.9个月(图F)。中位ORR:通过中心评估ORR为37%,通过研究者评估ORR为40%,DCR高达97%(研究者评估)。(2) PD-1单抗(卡瑞利珠)联合化疗一线治疗胆管癌:DCR高达90.6%卡瑞利珠单抗(3 mg/kg,静滴),联合经典的FOLFOX4方案(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂)或GEMOX方案(吉他西滨+奥沙利铂)一线治疗32例胆管癌患者研究结果:中位治疗时间为2.9个月,中位ORR为9.4%,而DCR高达90.6%。中位TTR为1.9个月,mDoR为5.3个月。耐受性良好。卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4或GEMOX化疗可能成为晚期BTC有前景的治疗方案(3)Pemigatinib:二线治疗FGFR2融合/重排的胆管癌患者,DCR为82%Pemigatinib二线治疗晚期胆管癌患者的FIGHT202研究更新数据显示,该研究共纳入146例经过≥1线治疗的晚期胆管癌患者,分为3个队列:A是FGFR2融合/重排(n=107),B是其他FGFR突变(n=20),C是非FGFR突变(n=18),1名患者未定。所有患者均接受Pemigatinib治疗(13.5mg qd 用2周歇1周)。结果显示,A组ORR为35.5%,其中3例患者完全缓解(CR),CR率为2.8%,DCR为82%。B组和C组的ORR为0%。相比其他两个队列,队列A的患者对药物有效响应的比例大很多,有效时间也长得多。A组的DOR中位数为7.5个月, PFS和OS中位数分别为6.9和21.1个月。相比其他两个队列,生存期得到大幅度延长,意味着的患者用Pemigatinib治疗效果非常不错。(4)Infigratinib:针对FGFR2融合/易位的患者,DCR为83.6%Infigratinib(BGJ398)是一种口服给药的选择性FGFR-TKI(酪氨酸激酶抑制剂)。研究纳入71名患有FGFR2融合/易位的患者,其中62%为女性患者,38%为男性患者。患者每日口服125mg的infigratinib,口服21天,28天为一周期。总体患者人群中,18例(25.4%)的患者部分缓解PR,41例(57.7%)的患者疾病稳定SD。确认的ORR(客观缓解率)为26.9%,DCR(疾病控制率)为83.6%,中位DoR(缓解持续时间)为5.4个月,中位PFS(无进展生存期)为6.8个月,中位OS(总生存期)为12.5个月。(5)BLU-554:针对FGFR4作用靶点,DCR为68%BLU-554作用靶点是FGFR4(与FGF19配对),是一种FGFR4的强效、选择性小分子抑制剂。I期研究共纳入了77例患者按照RECISIST1.1(研究者评定的疗效)接受疗效评估。在38例FGF19免疫组化阳性(IHC+)患者中,确认的ORR为16%,包括1例CR,DCR为68%。18例(49%)患者肿瘤负荷减小。38例FGF19 IHC+患者的最大肿瘤减小(根据靶病灶缩减衡量)。(6) TAS-120:针对FGFR靶向耐药的患者TAS-120为高选择性不可逆的泛FGFR抑制剂。在1期试验中,该药治疗28例FGFR2融合胆管癌患者的ORR为25%,DCR达到79%。其中4例患者对infigratinib或者其他FGFR2 抑制剂耐药,接受TAS-102治疗后,2例患者产生了部分反应,另外2例患者病情稳定,持续了5到17个月。基于此,FDA授予TAS-120孤儿药称号。目前该药正进行胆管癌及子宫内膜癌的剂量扩增试验。(7)Bortezomib:逆转PTEN失活突变2020年9月23日,美国《科学》杂志子刊《Science Translational Medicine》发表了王红阳院士课题组文章,近40%的胆管细胞癌存在重要的抑癌基因PTEN的缺失,该突变使蛋白酶体活性明显升高,直接影响肿瘤细胞的恶性行为。经系列筛选和临床研究发现:应用多发性骨髓瘤治疗药物Bortezomib可显著抑制这类胆管癌细胞的生长;有PTEN缺失突变的胆管癌病人经Bortezomib治疗后肝脏原发肿瘤和肺转移灶显著减小,甚至消失,并伴随肿瘤标志物CA19-9趋向正常。Bortezomib在临床应用于多发性骨髓瘤的治疗已超过10年,药物安全性有保障;而近期国内多个厂家的Bortezomib制剂已上市,因此这种精准诊疗的策略可能为众多胆管癌患者带来针对性治疗和延长生存的福音。2020年09月16日 7959 3 10
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