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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 阴道镜从诞生的那一天起以及随后的发展经历了一个漫长的过程。虽然越来越多的妇科医生或妇科肿瘤医生已经认识到阴道镜技术是女性下生殖道癌前病变及早期癌诊断和治疗过程中十分重要(有时还是必不可少)的技术,但在外阴、阴道、宫颈疾病的诊疗的整个过程中,阴道镜究竟扮演着怎样一种角色,在认识方面可能还存在一定的分歧。因此,有必要进行专门的阐述,以期使更多的年轻的妇产科医生认识阴道镜技术,并将之作为将来工作中有力的助手。通俗地讲,阴道镜实际上是一种用于观察下生殖道上皮和血管细微改变从而帮助判断是否存在病变的一种放大镜。作为下生殖道癌前病变早诊早治的重要手段,它在细胞学-阴道镜-组织学诊断这“三阶梯”诊断程序中起到了关键的桥梁作用。1925年,德国人Hans Hinselman最早发明了阴道镜。但在临床上,阴道镜的作用真正引起人们的重视还是从20世纪70年代以后。由于阴道镜技术的介入,可以发现大量的原先仅仅通过细胞学检查或肉眼直视下活检无法检出的下生殖道癌前病变或早期癌,这就使得越来越多的妇科肿瘤医师、病理医师开始逐渐重视阴道镜技术的重要性。进入20世纪90年代后,美国、意大利等发达国家研制成功用于阴道镜的计算机操作平台、操作软件,可将动态和静态阴道镜图象进行存储保存,同时可远程网络会诊,对病变的观察、诊断、治疗和随访都具有十分重要的作用。1997年,电子阴道镜诞生。目前,光学、电子以及光电一体阴道镜在女性下生殖道病变的诊断和治疗以及随访过程中都发挥着重要作用。而计算机和网络的介入进一步提升了阴道镜技术的作用和价值。这在临床诊断、治疗随访、科研、教学等多方面都起到了不可估量的作用。l 有人会问,阴道镜检查到底有多准确?事实上,阴道镜诊断宫颈病变的准确性很大程度依赖于阴道镜医师的经验复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心回顾性总结2002年4月至2005年6月间所实施的宫颈LEEP 1530例。患者年龄18~71岁,平均为36.95±0.19岁。阴道镜引导下宫颈活检和LEEP病理组织学诊断完全相符者35.75%(547/1530),阴道镜引导下宫颈活检病理诊断更重者37.71%(577/1530),更轻者26.54%(406/1530)。因此,阴道镜引导下宫颈活检的准确性大致为73.46%(1124/1530)。与国外同类研究相比,这一数值应该是不低的。在313例CINIII患者中,阴道镜引导下宫颈活检确诊CINIII者90例,诊断为CINII者141例,两者共占73.80%(231/313)。浸润癌实际病例有40例,阴道镜引导下宫颈活检确诊浸润癌者3例,诊断为CINIII者13例,诊断为CINII者13例,三者共占72.50%(29/40)。可见,阴道镜引导下活检不能作为宫颈微小浸润癌和早浸润癌的确诊和分期手段。阴道镜检查的阴性预测值和假阴性率是评价阴道镜检查准确性的重要指标本研究中,针对各种宫颈病变的阴道镜检查阴性预测值和假阴性率如下:国内外有文献报道,阴道镜引导下宫颈活检诊断高级别CIN的阴性预测值为48%,浸润癌的漏诊率为11.8%。与之相比,本研究中阴道镜引导下宫颈活检诊断高级别CIN的阴性预测值(84%-90%)较高,浸润癌的漏诊率(2.4%)更低。由于阴道镜诊断技术同超声扫描技术、病理学诊断、细胞学诊断技术等都有相当程度依赖于经验判断,因此,阴道镜引导下活检诊断的准确性或阴性预测值在不同医生、不同医疗机构中存在差异都是很自然的,这就要求对阴道镜技术的培训、阴道镜医师的资质认证有统一的学术标准。l 阴道镜技术规范化培训的重要性我国阴道镜技术是从西方发达国家引进的,历史不长,但发展很快,妇科临床对阴道镜检查的需求量很大,国内早年的一些阴道镜医师(Colposcopist)都经历过请进来、走出去的学习过程,然而对于大范围(包括基层)对阴道镜医师的大量需求,使得人们不得不思考这样一个问题——在我国,阴道镜技术究竟应该如何学习培训?建立一整套规范化的阴道镜技术学习培训制度迫在眉睫。1、目前临床上急需解决的几个问题包括:l妇科/宫颈门诊规范化操作的问题 ——医师规范化培训的问题l诊断规范化的问题 ——检查方法规范化、病理细胞学检查规范化、阴道镜检查规范化l治疗规范化的问题、随访制度规范化的问题 ——等等???????? 2006年10月,国家卫生批准复旦大学附属妇产科医院成为国内首批阴道镜技术培训基地则为达到此目标拉开了序幕。复旦大学附属妇产科医院早在上个世纪70年代就在张惜阴教授、吴吉彝教授、丁爱华教授建议和倡导下开设了专门的宫颈疾病门诊和阴道镜门诊,有专门的场所、专门的人员和配备,历经30多年的发展,如今已经发展成为有一支近20人专业阴道镜医师和技术员队伍,有专门的病房、门诊和各种诊疗室的宫颈疾病诊治中心,每年需承担近20000例的阴道镜检查任务。欧洲阴道镜协会于2005年12月也推出了阴道镜技术操作指南,其中对阴道镜医师的培训要求也做了十分具体而严格的计划。可以预见,在不远的将来,妇科肿瘤医生对阴道镜的依赖将呈现目前妇科医生对B超的依赖程度!!!(医疗、法律因素)如:在新编的欧洲阴道镜协会阴道镜操作指南中就明确规定,所有的阴道镜医生必需通过BSCCP/RCOG的认证,并且每三年重新认证一次,这样就表示需要足够多的病例持续操作锻炼。在NHSCCP工作的阴道镜医生,每年至少检查50例新的宫颈涂片异常的病例。所有阴道镜医生必需:每三年参加一次BSCCP-阴道镜认证会议。2、阴道镜活检诊断有局限性,阴道镜引导下活组织检查的假阴性率 41%~54% ( Byrne et al. 1988;Skehan et al. 1990;Howe & Vincenti . 1991;Albert Singer. 2000 )l病理医师之间判断存在差异 美国国家癌症研究所有关 ASCUS/LSIL的临床研究中,最初诊断为 CINI者,后经病理专家复习委员会证实仅43%为CINI,其余41%为正常,13%为CINⅡ、Ⅲl阴道镜下活检证实为 CINI者,经LEEP诊断性锥切后,有23%~55%最终确诊为CINⅡ、Ⅲ(Wright TC ,2002)l阴道镜引导下活检( Colposcopically guided biopsy, CGB) 诊断CIN3假阴性率可达 31% 3、癌前病变治疗前需要阴道镜对整个下生殖道进行评价CIN开始治疗前需要明确的问题,即评估指标包括:①如果不治疗,CIN发展为宫颈癌的可能性有多大?②患者阴道镜图象是否满意?移行带类型?(阴道镜报告中注明很重要!)③CIN是否伴有浸润癌?④患者的年龄? 有无生育要求?⑤是否充分遵从了循证医学的原则(采用方法的合理性)?⑥治疗方法对患者的益处和可能带来的并发症与损害?⑦“个体化”原则-“最合适方案”4、阴道镜检查是下生殖道病变物理治疗或保守性手术治疗的基础l对阴道镜检查结果不满意的CINⅠ患者,不采用病变激光、冷冻等物理治疗(举例)l对阴道镜检查结果不满意的CIN患者子宫全切除术更不是首选治疗方法(举例)l对于治疗后复发或持续存在的CIN患者,其病变常位于宫颈管内,阴道镜检查不易发现,最好采用宫颈病变切除术治疗,而不采用激光、冷冻等物理治疗。5、阴道镜检查在妊娠期妇女诊断和治疗方案的决策中有不可替代的作用l妊娠期CINⅡ、Ⅲ发展成为浸润癌的危险性较小,产褥期病变自然消退的比例相对较高l对于CINⅡ、Ⅲ的孕妇的治疗主要目的是明确有无合并浸润癌或隐匿性癌的存在l孕妇CIN病变不能及时诊断和病变高复发或持续存在的原因——担心在妊娠期进行诊断性锥切术或LEEP治疗,可能导致出血和早产。有报道,153例CINⅡ、Ⅲ的孕妇,69%病变自然消退,无浸润癌发生。47%的孕妇接受LEEP治疗后,在产褥期仍发现有残留的CIN。因此妊娠期采用诊断性切除术仅限于未排除浸润性癌的妇女。l 阴道镜的评价和展望阴道镜应用于临床将近80年历史。阴道镜应用后,提高了癌前病变及早期癌的诊断率,创造了早期治疗的时机,也就是提高了癌病患者的生存率,故不失为妇科早期宫颈癌检查中的一项既方便可行又有价值的手段。阴道镜不仅能提高诊断的准确率,还能为研究下生殖道疾病的病因、病理等方面提供一定的帮助。例如阴道镜在对HPV感染的诊断中有其独到之处。 综上所述,阴道镜确实有广阔的应用前景,但应认识到阴道镜有它的局限性,例如宫颈管内癌,绝经后妇女鳞柱交界内移,无法观察到颈管内病变,必须加刮颈管以弥补之,有的甚至需要宫颈锥切术才能确诊。由于CIN呈多中心病灶,图像又变化多样,甚至表面无异常,有时阴道镜不易完全看到整个转化区,又受炎症、出血等诸多因素的影响,且与观察者的经验有关,因此易造成过高诊断,导致治疗过度;或过低诊断,导致治疗不足。上海复旦大学附属妇产科医院的资料中,阴道镜下无异常图像7例/269例(4%)经切片及宫颈管活检病理组织学证实有不典型增生,假阴性、假阳性时有发生,值得注意。 20世纪以来,阴道镜技术发展很快,有光学阴道镜、计算机化阴道镜、电子阴道镜、光电一体阴道镜等,使阴道镜的资料储存、统计分析、会诊及远程医疗等得以实现。展望阴道镜技术未来的发展,阴道镜有可能更加微型化,临床使用更方便。目前临床上,阴道镜检查仍停留在形态定性诊断水平,如何进一步量化,流程更规范一致,从而达到既可定性又可定量的更科学的诊断、分析水平,提高诊断的准确性。采用院内及科室内部网络连接,病人资料及图像数据共享,实现病人数据及诊疗信息输入输出各站点联网化将大大方便病人的诊疗过程,院际之间、地区之间阴道镜的会诊都可能在不远的将来成为现实。2012年02月05日 20518 2 3
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2012年01月19日 19073 0 0
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2011年12月25日 6370 0 0
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王帆主任医师 陕西省人民医院 妇科 子宫颈病变是妇科的常见病,多发病。包括宫颈炎性疾病、宫颈上皮内瘤样瘤变(CIN,宫颈癌前病变)及宫颈癌。子宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤,在发展中国家尤其如此。其发病率在女性恶性肿瘤中居第二位,仅次于乳癌。宫颈癌和乳癌有一个相同之处,由于可以暴露,可以通过筛查达到早诊、早治的目的。目前认为宫颈癌的发生和高危型HPV感染密切相关,女性感染高危型HPV后经过大约5-15年的时间,可以发展为宫颈上皮内瘤变(宫颈癌前病变),再经过大约在5-15年左右发展为宫颈癌,在疾病发展的过程中,如果能够筛查,在宫颈上皮内瘤变阶段或早期癌阶段发现疾病,早诊早治,则大部分患者可达到临床治愈的效果,大大降低了医疗费用,而且避免了许多治疗的痛苦,在上皮内瘤变阶段,可以通过宫颈病灶局部切除治疗疾病,手术范围小,不需切除子宫。使患者性生活质量不受影响。由于宫颈上皮内瘤变阶段及早期宫颈癌阶段,许多患者无任何症状,妇科检查宫颈病变不明显,没有特殊的症状和体征,如果不进行筛查,难以早期发现。部分患者即使有同房后阴道流血现象,但患者往往以为是月经异常,未能及时到医院就诊,病情不断进展,最终发展成为晚期宫颈癌。而宫颈疾病的筛查方法简单、无创、有效,费用也不是太高。目前在大医院首选高危HPV 检测联合宫颈TCT(液基细胞学)检查,筛选出可能患病的患者,对这部分患者进行阴道镜检查及宫颈活检,明确是否存在宫颈病变,达到早诊早治的目的。在基层医院宫颈刮片细胞学检查仍然是一种常用的宫颈疾病筛查方法,具有价廉的优点,但与宫颈TCT检查相比较,漏诊率较高。需要强调的是,存在高危HPV 感染并不意味着会发展为宫颈癌,大部分患者(90%以上)在感染HPV病毒后1年内能自然清除病毒,所以高危HPV阳性而TCT正常,可以定期复查,不需过度紧张。那么什么样的人需要行宫颈疾病筛查呢?一般认为婚后或者已有性生活史的女性,即可行宫颈疾病筛查。并让有经验的妇科医生进行详细的妇科检查,行宫颈刮片检查建议每年一次,宫颈TCT检查可以1-2年一次,HPV检查2-3年一次。如果检查结果异常,遵医嘱行下一步检查,以确诊疾病。虽然科学不断发展,人们的观念不断更新,但许多女性由于害羞、觉得是自己的隐私,难以启齿,部分患者认为没有症状到医院检查没有必要,浪费钱,不愿到妇科检查,最终导致出现症状才就诊,许多人检查时已是宫颈癌晚期,不但要花费巨额的医疗费用,而且治疗方法复杂,副作用大,常常难以治愈,给患者和家庭带来巨大的经济压力和精神痛苦。许多家庭因病致穷甚至人财两空。作为一名妇科医生,每次看到晚期宫颈癌患者,听到她们叙述疾病的发展过程,尤其听到她们诉说出现同房出血以为月经异常,或由于害羞而不愿就诊,最终耽误就诊,使病情不断发展,错过早诊疾病的机会,我就会痛心,无限惋惜。 虽然在面对到妇科门诊就诊的患者时,反复的向她们讲解宫颈疾病的特点,筛查的重要性,但我面对的患者毕竟有限!因此建议看到这篇文章的朋友们,多加宣传,让广大女性朋友认识到宫颈疾病筛查的重要性,提高宫颈疾病筛查率,降低宫颈癌发病率!2011年08月01日 7272 3 0
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区煦东副主任医师 广医三院 妇科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 08年同房后有出血,去检查有非典型细胞 做阴道镜检查,病理活检说是慢性宫颈炎,后来做了微波治疗 我每半年做一次防癌检查,没什么大问题 ,以后要怎么做呢广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:根据您提供的情况,只要每一年做一次宫颈细胞学检查就行。患者:您好,我那时候做微波治疗,可以吗?为什么医生不叫我做锥切呢广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:根据您提供的检查结果是没有必要做“锥切”的。患者:非常感谢您给我的回复,微波与利普刀有什么区别?是不是我那时候做利普刀效果更好一点呢?广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:两种方法都是治疗宫颈糜烂的方法,只是用“利普刀”做的话,可以治疗的深度较前者深些。但是,您应该用哪种方法治疗是有给您看病的医生来确定的。患者:我现在坚持每半年做一 次宫颈防癌检查。因为那时候有阴道炎,跑了几次省医院都不能做微波治疗。最后只能在本地做。我现在真的很担心。这里的医生没有做好。毕竟这里的医生没有比省医院的医生有经验。万一那一天检查又有非典型细胞,可不可以再做一次微波或者是利普刀呢?我想生一个小孩。要是病情加重。我生不了小孩怎么办?广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:“非典型细胞”是属于正常的化生细胞,是宫颈炎自行修复的正常现象,不是病!您可以超过一年才复查一次宫颈细胞的情况。患者:您好,我今天又去做宫颈防癌检查和hpv病毒两项,花了六百块钱。一个月前已经检查过一次了(在本地做),未见异常细胞,但是医生说要在同一个医院检查才准确,(以前在海口做)因为我有血性白带已经有七八天了 您好,我今天又去做宫颈防癌检查和hpv病毒,花了六百块钱,一个月以前已经检查过一次了,未见异常细胞,(在本地做)可是今天医生说,要在同一个医院做才准确,所以今天又送去海口了,结果要到十天后才知道。我有血性白带已经有七八天了,去检查医生说血是从子宫里面流出来的,不知道是不是月经。才一点点。今天干净了。会不会是因为这个病引起的?患者:子宫今天还有一点点血,就做tct检查,这个会影响检查结果吗广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:“子宫有血”的时候做“TCT”检查是一定会影响到检查的结果的!子宫“出血”是月经的问题,与宫颈是否有“病变”没有丝毫关联!做任何检查只要是在政府办的三甲医院做的都是一样的,因为三甲医院是有“检查的质量控制”规定和误差检测的,是为了保障患者的权益。患者:我去检查的医院是我们海南省东方市第二人民医院,以前是属于铁路医院的,现在已分离出来了,我不知道是不是属于三甲医院。我去的时候已经跟医生说我还有一点点血。好像白带里面有血丝一样,她说可以检查的,早知道这样,先等干净了再检查就好了。对了。我想问一下。我家人有人感染hpv病毒。像我这样的是不是很容易感染呀?(不是我老公)公用一的洗脸盆会不会感染呀?应当注意哪些呢?广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:根据您提供的情况,不会感染。患者:真的非常感谢您在百忙之中为我解答这么多问题,我这段时间真的很郁闷,好像我心里都有问题了。心情真的很不好,有时甚至都做恶梦。说自己得了不治之症。以后我有问题时可以再向您咨询吗?患者:区大夫,您好!您帮我看一下白带化验单:清洁度:3度,念珠菌:未见,淋球菌:未见,胺:阳性,酸碱度(ph)>4.5。我已经用了两盒硝呋太尔制霉素阴道软胶囊 。到现在白带还是很多,而且很粘稠。下腹有点疼痛。要怎么治疗呢?有什么中药可以治疗这种阴道炎呢?因为我想如果检查没什么大问题的话,过几个月怀一个小孩,但是阴道炎一直都治不好。广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:根据您提供的白带检查结果提示您是没有霉菌性阴道炎,但是您所提及的那种药物是主要的作用是治疗霉菌性阴道炎的。您在没有霉菌性阴道炎的情况下使用您所提及的药物就是胡乱用药,胡乱用药就不但不能治疗您的“白带多”还会加重“白带多”的情况。请您参看我在本网页上已经发表的有关“白带为什么越洗越多”、“为什么外阴越洗越痒”及“谈谈细菌性阴道病”的科普文章的有关内容。患者:区大夫您好,我使用的这种药也是省医院的医生开的,也是属于三甲医院。我看过您的科普文章“(白带越洗越多)是不是要口服抗生素?具体要吃什么药呢?广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:请您再次参看我在上次给您回复的内容中已经清楚地告诉您该怎么做了。患者:区大夫,您好!您再帮我看一下 我的乳腺b超单,乳腺小叶增生,左腋下淋巴结肿大。10*5mm.边界清。内回声均匀。CDFI:团块内可见较丰富血流。右腋下淋巴结肿大10*5mm,边界清。内回声均匀。CDFI:团块内可见少许血流。(考虑反应性增生)过了半个月检查。淋巴结小了一半。再过一个月去检查,医生说没有看到,以后要怎么办呢?广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:根据您提供的检查情况是属于正常的情况,无须治疗,也无须“管它”。患者:您好,我今天拿到检查结果了(tct和hpv)还是和一个月前的结果一样,未见异常细胞和阴性。不知道准不准确。因为那天白带有血丝。还有我想问一下。我拿试纸测了,有两条线很清,好像是排卵期。这个会不会引起下腹有点疼?广州医学院第三附属医院妇科区煦东:区煦东大夫给您的回复:个别女性在排卵之前是会感觉到下腹痛的。患者:真的不知道怎么感谢您,每次我有事向您咨询,您都及时给我回复。每天打开电脑,第一个打开您的网页。好像成为一种习惯。您是一个非常好的医生。2011年05月12日 28820 2 0
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2009年12月12日 16401 3 2
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