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幸文琼主任医师 上海市东方医院 超声介入科 常常碰到这样一些就诊女性,因体检或其他原因发现子宫内膜厚来复诊。 其实在正常生育年龄妇女由于血中雌、孕激素的影响,子宫内膜的厚度及结构会随月经周期产生周期性变化,其超声声像图也有相应改变。一般认为增生期子宫内膜厚度为4~8mm,与子宫中、外层相比,为等回声或稍增强的回声。在增生晚期或排卵早期,可看到多层内膜结构,呈“三线征”。中间一线为宫腔线,最内层的低回声为子宫内膜致密层水肿表现。而排卵后子宫内膜呈分泌反应,超声表现为中高回声,此时的子宫内膜可能更厚,个别可达14mm以上绝经后由于子宫内膜萎缩,内膜与子宫内肌层连结处的高回声则显示不清;当有子宫腺肌瘤或子宫内膜癌时这一层常常被破坏。因此建议没有任何月经异常的女性不必纠结于自己的子宫内膜稍稍增厚。作为一个超声医生我们评价患者的子宫内膜正常与否不仅看它的厚度还要看其内部的结构是否与病史相符。2011年06月12日 12099 2 1
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乌剑利副主任医师 武汉同济医院 产科 目前功血的定义各国均有差异,北美 : 国家 menorrhagia 定义为有排卵性的子宫出血,包括功能性病因和器质性病因,而功血 DUB 呢是指无排卵性功血。但是欧洲及其他国家把 :menorrhagia 定义为一种症状,主诉是连续数个规则周期,经期失血量 >80 ml. 。它的病因有 : 生殖系统器质性病的大概占 30% ,血液病和全身内分泌病各 <5% ,功血定义是非器质性病引起的异常子宫出血 , 包括无排卵性和有排卵性,大概占 60% 。同时 menorrhagia 也是一个病名,它是指有排卵型的特发性的月经过多。 我国大陆妇产科界的认识,与欧洲国家是相同的,但是也有一些混淆。比如异常子宫出血、功血、月经过多这三个术语原本是不一样的,但有时也混用,所以提出规范化的处理是很有必要的。 二、功血的分类、诊断与鉴别诊断 功血的定义是异常子宫出血,没有找到器质性疾病,那么它的定义实质是中枢神经系统下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴神经内分泌调控异常或者是子宫内膜局部调控的异常。 功血有两种类型,我国大陆医院临床所见到的功血 ,70-80% 都是无排卵型的 , 多见于青春期 , 绝经过渡期。而英国 Sheppard 教授报道英国育龄妇女当中, 90% 以上的功血是有排卵型。这种分歧的原因,可能是因为各自面对的人群不同,英国社区医院面对的都是育龄妇女,而我国大陆医院临床所面对的则是一些比较严重的功血病人,而一些比较轻型的月经过多的育龄妇女未必来就诊,因此产生了分歧。 ( 1 )无排卵功血 无排卵功血的病因,因为年龄而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反馈调节反应迟迟未能建立 . ,育龄期它有两种无排卵的原因,一种可能是暂时性的无排卵,可以由内、外环境的刺激,比如劳累、应激、流产、手术或疾病等等,引起短时间的无排卵。但是也有一些是由于一些长期的因素,譬如,肥胖、胰岛素抵抗、高 PRL 等可以引起持续的无排卵。绝经过渡期的原因是由于卵泡储备减少,对 FSH 敏感性下降。卵泡发育以及排卵的不规则,最终导致无排卵功血。 无排卵功血的病因,按照世界卫生组织对无排卵的分类,第一型是下丘脑垂体型的无排卵; 泌乳素可高可正常;第 II 型指的是多囊卵巢综合征,第 III 型是 : 卵巢性的无排卵。这 3 型无排卵都可以引起功血 , 但是以多囊卵巢综合征最多见。无排卵功血的病理生理改变,最主要的是孕酮的缺乏,因为无排卵造成的孕酮缺乏。那么单一雌激素刺激子宫内膜以后,引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血它的临床表现为:月经可以完全不规则,包括月经周期的不规则、经期的不规则、经量的不规则。那么血液里头的 LH,FSH,E2 都没有周期性的变化。子宫内膜是增殖 , 增生。 ( 2 )有排卵型功血 1 )有排卵型功血分类 有排卵型功血,有一些是特发性的月经过多,它的定义是连续几个周期经期失血量大于 80ml ,但月经周期与经期的长度都是正常的,血液生殖激素周期性的波动也是正常的。经过很多的研究发现,它是一种子宫内膜局部调控的异常。一种是内膜局部的纤维蛋白溶解的亢进 , 使得血栓不稳定 , 内膜剥脱持久。第二个是内膜局部生成的前列腺的组分比例失衡 , 前列腺素的 E 2 和前列腺素 F 2a 的比值增加 , 那么 PGI 2/TXA 2 的比值增加,这样造成了一种血管扩张和血小板聚集受抑制的倾向。因此止血受到了影响。 有排卵性的特发性的月经过多常常与子宫粘膜下肌瘤 , 肌腺症 , 内膜息肉混淆。 有排卵型功血还有一型是经间出血,经间出血的临床表现需要将出血的时间与基础体温的曲线进行对照,就可以分成三型。 第一型是围排卵期出血,这种情况月经期短于 7 天的,血停几天以后又出血,量很少,持续 1 ~ 3 天;第二类型是经前出血 ( 也叫黄体期出血 ) ,它是出血出现在基础体温下降之前,持续的天数是不等的 ; 下降以后出血量增多像月经,并且按时停止。 第三类型是月经期长 ( 也就是卵泡期的出血 ) ,基础体温下降以后出血 7 天不止。 2 )有排卵型功血,经间出血的病理生理 有排卵型功血,经间出血的病理生理指排卵功能的轻微异常,比如稀发排卵、黄体不足、过早退化、或者是黄体萎缩不全、子宫内膜修复不良,子宫内膜脱落不全。这种情况需要跟生殖道轻度炎症 , 内膜息肉 , 放环反应等鉴别。 ( 3 )功血的诊断 功血的诊断步骤应该是分四步。 第一步是要除外非生殖道的出血,像泌尿道、直肠肛门的出血,排除生殖道其它部位的出血,就是宫颈局部、阴道局部的出血。 第二步,确定异常子宫出血类型 . 。 第三步, 排除器质性疾病 第四步,四如果是功能性病 , 确定有没有排卵。如果是无排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黄体功能怎么样 ? 那么正常子宫出血呢就是月经,它的正常范围周期是 21-35 天,经期 3-7 天。至于月经量: 1966 年,瑞典 RyboG 建立了碱性正铁血红蛋白法,他客观测量了 476 名瑞典正常妇女整个经期的失血量。结果:每周期平均的经期失血量是 43ml (范围为 20-60ml )。那么引起血红蛋白降低的切点是 80ml ,因此,多于 80ml 就认为是月经过多。 异常子宫出血分有以下几型,首先是周期的改变。 1 )月经频发:周期短于 21 天的; 2 )月经稀发,是周期长于 35 天,短于 6 个月的; 3 )闭经是长于 6 个月的,周期不规则,说明她的周期是长短不一。 第二个经期改变,经期延长是多于 7 天,经期缩短是短于 3 天。 第三是经量的改变,刚才已经介绍,经期失血量多于 80ml 为过多,少于 20ml 为过少,那么不规则月经的含义是,周期、经期、经量都不正常,经间出血的含义是两次月经之间有子宫出血,那么刚才已经介绍分为卵泡期出血、围排卵期出血以及黄体期出血,这种出血常常是点滴出血,所以呢称为 spotting 。 那么异常子宫出血的类型确认以后,就要除外这个有没有器质性的病因,器质性病因呢就包括很多种,首先是全身性的疾病,像血液病,如那个血小板减少性紫癜,再障等,其他内分泌的疾病,如甲状腺功能低减,肝脏的疾病、肾衰透析以后。生殖系统的疾病包括妊娠的并发症、肿瘤、各种的子宫的肿瘤,子宫内膜的炎症、 肌腺症、内膜异位症、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。第三类是医源性的疾病,放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等,都可以造成一些异常的出血。 ( 4 )鉴别诊断 月经史跟出血史非常的重要,全身的检查、盆腔检查、全血相的检查是必须做的,经阴道的超声检查应该常规做,其他的检查是可以酌情选择,譬如凝血功能、血的 hCG 测定,血的生殖激素的测定,宫颈的 TCT ,白带的衣原体支原体检查,甲状腺功能的检查、子宫内膜的病理、子宫输卵管造影等,这些检查是在有怀疑的时候进行相应的选择。 经阴道 B 超检查能够检出小的器质性病,比如小的卵巢囊肿、 PCOS 、小的黏膜下肌瘤、内膜的息肉。它对于了解内膜的厚度 , 回声 , 都非常重要,可以为下一步检查提供线索;但是 B 超检查不能代替病理检查。 宫腔镜的检查,是鉴别子宫出血原因非常重要的手段,比较敏感,同时你可以在直视下选点活检,比那个盲目的刮宫敏感性高,但是它的可靠性也跟术者的知识 , 经验有关 , 同时宫腔镜也不能代替病理的检查。宫腔镜检查的优势还在于它能够同时进行一些治疗。 以上介绍了如何来除外器质性的疾病,下面就是要鉴别有无排卵。 有排卵功血和无排卵功血在病理生理改变处理都有很大的不同鉴别时非常重要的 有排卵供血的病人虽然月经是混乱的,但是还是有一定的规律可循 所以要详细询问出血的起止时间已经出血量的多少,测基础体温,对照基础体温选择适当的时机作血孕酮的测定和内膜的活检,这样就能鉴别。孕酮的测定我们经常是选在出血前的 5-9 天,抽血检查,相当于黄体的中期。 有报道,有排卵型的异常出血,经过宫、腹腔镜检查半数为器质性的毛病,以肌瘤、内膜异位症、内膜息肉、肌腺症为最常见。同时有排卵型功血还要跟血液病,一些凝血功能障碍的疾病,子宫的动静脉瘘,甲状腺功能低减来鉴别。 三、功血的治疗 功血的治疗是内分泌治疗还是手术治疗,子宫内膜切除术它的地位是怎么样的? 两类功血的治疗策略是不同的,无排卵型内分泌治疗应该有效的,主要是指补充孕激素。假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断,进行继续检查有没有潜在的器质性毛病,那么手术治疗包括 : 诊刮 , 和子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。有排卵型功血,其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部,是通过药物或者子宫内膜切除术,经间出血的治疗主要是针对黄体功能是选择药物治疗。 ( 1 )无排卵功血的治疗 无排卵功血的治疗在出血期需要止血。 止血的措施有内分泌的药物、止血药物,以及手术。内分泌药物传统分成三种。 1 )内膜脱落法,是指用孕激素; 2 )内膜生长法,是指大剂量的雌激素 3 )内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。那么近年来国外采用大剂量的口服避孕药来止血,一般的止血药在无排卵功血是一种辅助性的治疗,可以在孕激素撤退出血的时候用。 诊断性刮宫止血是肯定有效,同时还可以做内膜的检查排除恶变,还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者,不必反复刮宫。 1. 孕激素内膜脱落止血法 前面提过,无排卵 “ 功血 ” 的病理基础是缺乏孕激素,因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全,新的内膜覆盖了创面,出血便会停止。 药物用法: 常用黄体酮( 20mg 肌肉注射,每日一次,连用 3-5 天。为预防撤退出血过多,在用黄体酮的同时,可合用丙酸睾丸酮每次 25-50mg 。)也可用其它孕激素(如:安宫黄体酮 8mg / 日 x 7-10 天;炔诺酮 ( 妇康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天; 甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。)停药后多在 1-3 天内发生撤药性内膜脱落出血,有时出血量较多,一般持续 7-10 天,若出血多可辅用其它止血剂。 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题 ① 有时这样一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升,故此种方法只适合用于贫血不严重的患者,特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。 ② 一定告诉患者,停药后会发生撤退出血,出血量有时会多于月经量,这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医,也会避免反复发生医源性的异常出血。③ 撤退出血一般持续 7-10 天,若超过上述时间仍不能止血,应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。 ④ 此法适用于任何年龄的妇女,包括青春期,生育期和围绝经期。 2. 雌激素内膜生长止血法 该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长,修复创面从而能较迅速止血。 常用的方法 常用的方法是苯甲酸雌二醇。(首次剂量 2-4mg 肌肉注射, 根据出血情况每 6-8 小时重复一次,直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂,如:口服结合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。) 一般 1 - 3 天血止。血止后 2 - 3 天开始将雌激素逐步减量,每次约减前次剂量的三分之一,每次减量维持 2 - 3 天,减量过快会引起再次出血。 当减至每日雌二醇 1-2mg 的剂量或相当于此剂量时可以此维持,直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮和丙酸睾丸酮撤退,用法同上述孕激素内膜脱落法。 应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题:① 适用于出血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。 ② 主要用于青春期 “ 功血 ” ,一般不用于围绝经期 “ 功血 ” 。③ 止血同时注意纠正贫血,必要时需要输血或加用及其它辅助止血药物。 此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素,内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止 (1-3,) 。 常用药物 ① 合成孕激素制剂:了解一下常用的药物(左旋 18 甲 2 mg/ 日,炔诺酮(妇康) 2.5-5mg/ 日,醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日,安宫黄体酮 10-30mg/ 日) 一般用药后 1 - 3 天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用 21 天左右,在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常后,可停药撤血。 ② 雌、孕激素制剂:口服避孕药 任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日 2-3 片,通常在用药后 1 - 3 天血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日 1 片,维持 21 天左右,在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常,可停药撤血。 应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题 ① 血多且贫血严重的病例,血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。② 用于任何年龄的妇女,包括青春期,生育期和围绝经期无排卵 “ 功血 ” 的止血。 ③ 用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素,如结合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。 功血疗效的判定,这是比较长期的观察,那激素治疗使月经正常那是人为的,停药 2 、 3 个月还有药物的影响,所以关键是停药 3 个月以后的月经情况,这个复发率是很高的,所以说治愈的判断还是应该慎重。 ( 2 )有排卵功血的治疗 有排卵功血的治疗根据病人的要求,如果是没有避孕要求,或者是不愿意用避孕药物的,那么可以在周期的第一到第五天,用抗纤溶药-氨甲环酸(商品名就是妥塞敏) 一天用 1 克 2-3 次,它可以减少月经量的失血量的 40-50% 。国外呢还有抗前列腺素合成药,就是甲灭酸,可以减少月经量的 20% ,国内现在市场还没有这个药。 对于有避孕要求的,可以采用内膜萎缩疗法。那么可以用左诀诺孕酮周期 D5-26 ,这样可以减少月经量的 30% 。那么有一种是左诀诺孕酮的宫内释放系统 ( 也就是曼月乐 ) 。它是在这个子宫的局部释放左诀诺孕酮 20 μ g/d ,上了这个宫内环以后呢,它的有效期是 5 年。月经量可以减少 70-90% ,它的作用是局部的,对全身的影响小,取出来以后一个月作用消失,它的副反应就是开始放的 6 个月之内可能有突破出血,乳房胀痛。 止血药物还有些其他的药物,像维生素 K 啊等等,这些止血药物是作为月经多的那个辅助药物,可以口服、肌肉注射或者静脉点滴。 ( 3 )止血药的选择 正常子宫出血是由于黄体退化孕酮水平降低,那么孕酮水平降低引起子宫内膜局部的炎症反应,白血球的浸润以及组织型的纤溶酶激活物的增加激活了纤溶酶,纤溶酶又激活了内膜局部的基质金属蛋白酶,这个基质金属蛋白酶 MMP 就是造成内膜崩解的这个酶,那么正常的月经子宫出血本身的就有血纤溶的激活,在月经过多的病人里头呢,就有纤溶拮抗剂,因此用这些抗纤溶的药应该是有效的。 ( 4 )经间出血的处理 对于围排卵期的出血,我们就用一些止血药物,一般止血药物,因为量很少,它也有时候自己也可以停止,不是每个月都有,所以一般就用一些止血药物就够了,月经前的出血,也就是黄体期的出血,我们可以在出血前补充孕激素或者用 hCG ,或者是早卵泡期用克罗米酚来改善卵泡发育以及以后的黄体功能。月经期长 : 也是卵泡期的出血,可以在周期的 5 ~ 7 天用小剂量的雌激素帮助修复,或者用克罗米酚促卵泡正常发育,或者是前一个周期的黄体期用孕激素促使内膜脱落。 有排卵功血的预后呢,它的病情是有自然波动的,所以只要除外了器质性病以后可以间断的治疗或者是间断的观察。 无排卵的好发年龄是青春期 , 绝经过渡期,它的病因是卵巢轴的异常,病理生理的变化是孕酮的缺乏,月经的模式是完全不规则的,那么治疗就是应该用孕激素。有排卵型功血里头,月经过多的,有排卵型功血多见于育龄期妇女,月经过多的病因是子宫内膜的局部异常,主要是纤溶亢进以及不同的 PG 之间的失衡,它的出血模式呢只是一个量多,而月经周期是规则的,它也可以有痛经,可以有经前紧张症,它的鉴别诊断的重点呢是肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病,它的治疗呢药物治疗有抗纤溶药 , NSAID ,也可以用内膜切除术。经间出血它的病因是排卵功能轻微异常,病理生理变化可以是稀发排卵 ,LPD, 内膜脱落或者萎缩不全 , 或者是修复不良,它是一个规则的周期,可以在围排卵期 , 经前 , 或者经后点滴的出血,可有伴有痛经 ,PMS 。那么它要鉴别的重点呢是生殖道的轻度的炎症 , 息肉 , IUD 。治疗的选择应该是孕激素 CC , HCG 。对于患者而言,功能性失调性子宫出血,必须到医院,根据医生的建议进行规范化治疗。2011年06月10日 14749 15 23
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邱晓红主任医师 哈医大二院 妇科 一.女性性周期㈠概念健康的育龄妇女(一般从18岁左右开始约30年)的生殖系统各部分(包括乳房)均有不同程度的周期性变化,其中变化最显著的部分是卵巢周期和月经周期,一般一个周期为28~30天。将这种变化过程,称为女性性周期。㈡月经周期由于卵巢的周期性变化,是子宫内膜出现增生、分泌、脱落、出血及修复等周期性改变,称为月经周期。1.月经及其临床表现⑴月经的定义有规律性、周期性的子宫出血。⑵临床表现①初潮 第一次来月经,称为初潮。初潮年龄平均在14岁左右。②周期 两次月经第一天的间隔时间,称为1个月经周期,一般为28~30天。③持续时间(经期) 一般为2~7天。 ④经血量(经量) 约为50~80ml。⑤经血特征 暗红色,粘稠不凝固。⑥经期症状 有些妇女有下腹及腰骶底部沉重下坠感。2.子宫内膜的组织学变化⑴增殖期①月经周期第5~14日。②相当于卵巢周期的卵泡发育成熟阶段。③在雌激素的作用下,子宫内膜腺体和间质呈增殖状态。复分3期月经周期(日)内膜厚度(mm)腺上皮细胞腺体间质螺旋小动脉增殖早期增殖中期增殖晚期5~78~1011~141~23~5表面略呈波浪立方形或低柱状柱状,有分裂象高柱状,假复层核分裂象增多数目增多,伸长稍弯曲伸长,弯曲较致密,细胞星形水肿明显水肿明显较直,壁薄渐发育,壁变形略弯曲,管腔增大⑵分泌期①月经周期第15~28日。②相当卵巢周期的黄体期。③雌激素是子宫内膜继续增厚,在孕激素作用下,子宫内膜呈现分泌反应。复分3期月经周期(日)内膜厚度(mm)腺上皮细胞腺体间质螺旋小动脉分泌早期分泌中期分泌晚期15~1920~2324~28更厚呈锯齿状10,呈海绵状开始出现核下空泡出现顶浆分泌其下的间质细胞分化成蜕膜样细胞增长,弯曲更明显开口向宫腔,有糖元等分泌物溢出水肿高度水肿,疏松水肿,疏松增生,弯曲继续增生,弯曲迅速增长,超出内膜厚度,更弯曲,官腔也扩张⑶月经期①月经周期第1~4日。②由于子宫内膜功能层螺旋小动脉持续痉挛,血流减少,组织变性、坏死,血管破裂,导致内膜剥脱,混合血液排出,即月经。㈢卵巢周期1.卵巢功能⑴生殖功能 产生卵子。⑵内分泌功能 产生性激素。2.卵巢周期⑴定义 生育期妇女,卵巢在形态与功能上发生的周期性变化,称为卵巢周期。⑵生殖功能的周期性变化①包括卵泡期和黄体期。卵泡期:自月经第1日至卵泡发育成熟,一般需10~14日;黄体期:排卵日至月经来潮,一般为14日(即排卵、黄体形成及退化);②妇女一生中一般只有400~500个卵泡发育成熟并排卵;③性成熟期每月(1个性周期)卵巢一般只有1个卵泡完全成熟(直径15~20mm)并排卵;④排卵 卵细胞被排出的过程,排卵多发生在下次月经来潮前14日左右;⑤排卵后,黄体形成,至月经周期第22日左右(排卵后7~8日)黄体体积和功能达高峰,直径1~2cm。若卵子未受精,黄体在排卵后9~10日开始退化,逐渐形成白体;⑥黄体功能衰退后,月经来潮,新的周期开始;⑶内分泌功能的周期性变化①卵巢合成及分泌的甾体激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。②雌激素的周期性变化●至月经周期第7日,卵泡分泌雌激素量逐渐增加,于排卵前达高峰,排卵后循环中雌激素暂时下降;●排卵后1~2日,黄体开始分泌雌激素,约在排卵后 7~8日(黄体成熟时),循环中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰,此后黄体萎缩,雌激素水平急剧下降至月经期最低水平;●月经期后开始新的周期。③孕激素的周期性变化●.在卵泡期早期不合成孕酮;●排卵前分泌少量孕酮,至排卵后7~8日黄体成熟时,分泌量大最高峰,以后逐渐下降,至月经来潮时降为卵泡期水平,月经期后开始新的周期。④雄激素的周期性变化●女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮,大部分来自肾上腺,小部分由卵巢的卵泡膜和间质合成。●排卵前在LH峰作用下,卵巢合成雄激素增多,可促进非成熟卵泡闭锁并提高性欲。㈣性周期的调节1.下丘脑-垂体-卵巢轴(H.P.O轴)的神经内分泌调节下丘脑分泌GnRH,调节垂体促性腺激素释放,调节卵巢功能,卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。2.其他内分泌腺对性周期的影响H.P.O轴也受其他内分泌腺功能的影响,如甲状腺、肾上腺及胰腺的功能异常均可导致月经失调。3.H.P.O的神经内分泌活动受大脑高级中枢的调控。二.功能失调性子宫出血㈠概念当机体后内部和外界环境诸因素(如精神紧张、过度悲伤、营养不良、代谢紊乱、环境变迁、气候骤变等)影响时,通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌功能调节或靶细胞效应异常而导致的子宫不正常出血,称为功能失调性子宫出血(简称功血)。㈡分类1.无排卵性功血(好发于青春期和绝经过渡期)⑴子宫内膜病理改变①子宫内膜增生症 根据国际妇科病理协会(ISGP、1998)的分型为:A 单纯型增生(瑞士干酪样增生)●腺体数量增加,腺腔囊状扩大;●腺上皮为单层或假复层;●腺上皮细胞呈高柱状,无异型性;●间质也增生;●约1%发展为子宫内膜癌。B 复杂型增生●腺体增生明显,出现腺体与腺体相邻呈背靠背现象;●由于腺上皮增生,可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长;●腺上皮细胞呈柱状,可见复层排列,但无细胞不典型;●间质减少;●约3%发展为子宫内膜癌。C 不典型增生●不属于功血范畴;●腺上皮细胞增生,层次增多,细胞体积增大,极性紊乱,核浆比例增加,核深染,见核分裂象。②增殖期子宫内膜●子宫内膜与正常月经周期中的增生期内膜雷同;●月经周期后半期和/或月经期仍表现增生期变化。③萎缩型子宫内膜●子宫内膜菲薄,萎缩;●腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮细胞为单层立方形或低柱状;●间质少而致密,胶原纤维相对增多。⑵诊断标准①不规则子宫出血:特点是月经周期紊乱,经期长短不一,经量多少不定,甚至大量出血,并发贫血休克;②排除生殖器官及全身性器质性病变(如血液病)所导致的子宫出血;③基础体温呈单相型;④子宫内膜活组织检查:在经前期或月经来潮6小时内刮宫,子宫内膜呈现不同程度的增生性改变,而无孕激素拮抗征象。 ⑶治疗①防治并发症,纠正贫血,预防感染。②药物治疗A 原则●制止出血●调整周期●促进排卵B 方案选择 ●制止出血※孕激素内膜脱落止血法(适用于Hb>90g/L)黄体酮20mg/d.M×3~5,为预防撤退出血过多可合用丙酸睾丸素25~50mg/d.M×3~5,也可辅以其他止血剂。※雌激素“内膜生长”止血法(适用于Hb<90g/L )苯甲酸雌二醇2~4mg.M.6~8h重复一次,直至血止或倍美力25mg,静脉或肌肉注射1~2次后迅速止血,或倍美力2.5~5.0mg(或戊酸雌二醇4~6mg)口服,每8h一次。 一般1~3d血止,血止后2~3d开始将雌激素逐步减量,每次约减前次剂量的1/3,每次减量维持2~3d当减至雌二醇1~2mg/d(或倍美力1.25mg/d)时,可按此剂量维持,直至贫血明显纠正后再用孕激素撤退,用法通孕激素内膜脱落止血法。请注意!此法主要用于青春期功血,止血同时注意纠正贫血或加用辅助止血药物。※内膜萎缩法(适用于Hb<90g/L )炔诺酮2. 5~5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4~8mg/d或口服避孕药2~3 片/d。 一般用药后1~3d血止或明显减少,血止后逐渐减量维持,(口服避孕药每日一片),连续用21d左右,待贫血纠正接近正常后可停药撤血。请注意!用合成孕激素制剂时若有突破性出血,可配伍小剂量雌激素:如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.※.释放孕激素的宫内节育器(曼月乐):适用于月经过多又不要求生育者。※.一般止血法 氨甲环酸1.0×2~3次/d,出血减少后停药,或立止血1~2单位(支)/d,肌注或静注。●调整周期※.周期性孕激素撤退法安宫黄体酮8mg/d或甲地孕酮(妇宁片)8mg/d×10~14,每次月经的第15d开始口服,停药后有规律的撤退出血,只要月经周期没有恢复正常,此法可一直应用。※.雌、孕激素周期序贯治疗法适用于部分绝经过渡期妇女(月经失调伴严重的更年期症状),且没有激素治疗禁忌症。倍美力0.625mg/d×21~28或戊酸雌二醇1mg/d×21,于服药第12~15d开始加服孕激素10~14d。※.口服避孕药主要适用于无生育要求,希望避孕或有高雄激素表现的功血患者。●诱导排卵氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d开始口服。③手术治疗A诊断性刮宫术适用于急性大出血或疑有子宫内膜器质性病变者。B子宫内膜切除术适用于经量多的绝经过渡期功血和激素治疗无效且无生育要求的功血。C子宫切除术 适用于系统的药物治疗无效,无生育要求的知情同意的功血患者。2、排卵性功血好发于生育年龄妇女,由于黄体功能异常导致的功血,常见有两种类型:⑴黄体功能不足①概念 是指黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短而言。②诊断标准●不规则子宫出血,特点是月经周期缩短;●无引起功血的生殖器官器质性病变;●基础体温双相型,高温相<11d;●子宫内膜活检显示分泌期内膜腺体分泌不良,分泌反应至少落后2日。③治疗 排卵性功血主要表现经间出血,经前出血,经后出血及月经过多,目前认为:经间出血可能与排卵前雌激素高峰后的激素水平波动有关,一般出血量不多。经前出血和经后出血可能原因是黄体功能不足或黄体萎缩不全,也可能雌激素分泌不足使子宫内膜不能及时修复。据此治疗建议:●促进卵泡发育和排卵结合雌激素0.625mg/d..o×5~7d,月经第5d开始;氯米酚50mg/d..o×5,月经第5d开始。●延长黄体期,提高分泌孕酮功能绒促性素5000~10000∪,在监测到卵泡成熟时,一次或分两次肌注;HCG1000~2000∪/隔d.M×5,基础体温上升后开始。●黄体功能替代疗法 黄体酮10mg/d.M×10~14排卵后开始。●黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗溴隐亭2.5 ~5.0mg/d..o(最大量7.5 mg/d)⑵子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)①概念 由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常,导致黄体萎缩不全,子宫内膜持续受孕激素影响,以致不能如期完整脱落。②诊断标准 ●不规则子宫出血 特点是经期延长,≥10d且出血量多 ; ●排除生殖器官器质性病变; ●基础体温呈双向型; ●病理检查 月经期第5~6d(正常时第3~4d分泌期子宫内膜已全部脱落)仍能见残留的分泌期内膜与新增生的内膜混合共存。③治疗●调节H-P-O轴反馈功能,使黄体及时萎缩,内膜按时完整脱落; 醋酸甲羟孕酮10mg/d..o×10d从排卵后第1~2d或下次月经前10~14d开始。●调整月经周期,对无生育要求者。 口服避孕药1片/d.o×21从月经周期第5d开始。2010年11月08日 10353 0 0
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雷磊主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 妇产科 检查项目功能性子宫出血,常常表现为月经过多。青春期女性容易患上这个疾病,患上这个疾病的女性有可能会得贫血。因此,功能性子宫出血是不能小视的。因为很多女性对这方面的知识不是很了解,因此常常在去医院前,到底接下来会怎么样,显得很茫然。因此,了解功血需要检查什么,患者也可以放松一下心情,不用那么害怕。 功血患者,常需要做的辅助检查有:1、基础体温测定(1)无排卵型功血 基础体温呈单相型(2)黄体功能不全 基础体温呈双相型,但上升缓慢,黄体期较短。(3)黄体萎缩不全 基础体温呈双相型,但体温下降延迟或逐渐下降。2、阴道脱落细胞涂片检查 可了解有无排卵及黄体情况。3、激素测定 可了解有无排卵及黄体情况。4、诊断性刮宫 诊断性刮宫可了解子宫内膜反应,除外宫腔内病变及达到止血的目的。青春期患器质性病变或恶性疾患者罕见,一般不需采用诊断性刮宫来协助诊断;除非严重出血或经药物治疗无效者才需采用诊断性刮宫。刮宫是最迅速有效的止血方法。5、化验室检查 血常规、血小板计数和出血、凝血时间,以确定贫血程度和有无血液病。6、其他检查 甲状腺、肾上腺及肝功能,以除外由这些疾病所引起的子宫异常出血。这些检查目的是希望能够诊断患者的病情,并且有针对性的治疗。所以患者在治疗的时候应该配合医生做好各项检查。诊断目的在于确定异常子宫出血病因、病理和临床分型,并排除生殖道器质性病变所致出血。 一、病史 仔细询问个人发育史和月经史(初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状和体征)、病因和诱因、发病情况、诊疗过程,尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果。 二、查体 注意全身营养状况,有无贫血、血液病、出血疾病症状体征(出血点、淤斑、紫癜和黄疸)、淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。 三、妇科检查 未婚妇女仅作肛腹诊。已婚妇女应常规作三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质、子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查了解后盆腔和直肠情况。 四、辅助检查 目的了解卵巢功能(排卵和黄体功能)和子宫内膜组织病理变化。 (一)诊断性刮宫:欲监测排卵应于月经前1~2天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型,则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义,故必须彻底全面,尤应注意两侧宫角部,刮出物全部送检。除未婚少女外,诊刮是功血诊疗必行步骤。 (二)排卵和黄体功能监测 1.基础本温(BBT):双相型曲线提示有排卵,高温相缩短(<8天)或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。 2.阴道细胞学和宫颈粘液功能(数量、粘稠度、拉丝度和结晶型)检查:评估排卵和黄体功能。 3.激素测定:包括:FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。 4.超声检查:观察卵泡发育、排卵和黄体情况,并排除卵巢肿瘤。 (三)血液和凝血、纤溶功能检查:包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。 (四)肝肾功能检查:包括:总蛋白、A/G、转氨酶(GOT、GPT、γ-GT)胆红素、BUN、血糖和血脂测定。治疗由于功血有青春期和更年期之分,所以功血的最佳治疗方法也有所不同。青春期功血的治疗青春期功血的治疗原则是迅速止血和止血后调整建立正常月经周期,防止复发及改善一般情况,纠正贫血,不能进行诊刮。可以给与激素止血,一般可选用性激素即孕激素治疗。但是激素的治疗要在医生的指导下,不能私自购买,且激素止血后要着力于调整月经,不能依赖激素,否则会使内分泌紊乱加重,是治标不治本的现象。调整月经可选用中药调理,副作用少,改善饮食习惯和生活水平,适当锻炼,增加血液循环,对治疗很有帮助。更年期功血的治疗更年期功血的治疗应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合起来。以止血、调整周期、减少经量,防止子宫内膜病变为治疗原则。1、止血:更年期功血的止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、合成激素内膜萎缩法及止血剂。长时间用孕激素治疗止血,可加用雄激素作为辅助疗法,可减少盆腔充血和增强子宫张力,减少出血量。常用丙酸睾丸酮肌注。2、改善一般情况、纠正贫血:轻度贫血者可口服铁剂,如硫酸亚铁、血宝等。重度贫血者(血色素低于60克/升)应卧床休息,除补充铁剂外,还应少量多次输血,加强营养,补充维生素。出血时间太长,为防止感染,需加用抗生素。3、抑制内膜生长,防止癌变:适用于更年期功血伴内膜增生过长,或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者,如丹那唑、内美通、三苯氧胺及促性腺激素释放激素激动剂等。4、手术治疗:适用于内膜腺瘤样增生、不典型增生的近绝经期女性或反复治疗无效者。可行宫腔镜手术破坏内膜,以避免子宫切除,对于疑诊癌变者应做子宫切除。中医疗法“功血”属中医“崩漏”范畴。该病发生的主要机理是,由于冲任损伤,不能固摄所致。导致冲任损伤的原因,多是血热、气虚、气郁、血瘀等。但其中以血热、气虚较为常见。明代医家方约之在《丹溪心法附余》中云:“初用止血以塞其流,中期清热凉血以澄其源,末期用补血还其旧,若只塞其流不澄其源,则滔天之势不能遏;若只澄其源不复其旧,则孤子之阳无以立,故本末无遗,前后不紊,方可言治也。”后世医家将其所倡立的三大治则即“塞流”、“澄源”、“复旧”为治功血三大法则。方药可选用:太子参、熟地、艾叶、当归、茜草、旱莲草、阿胶、仙鹤草、益母草,水煎服,按年龄体质虚实增减其药与量。 一、快速止血治标,继用中药治本对流血量多的患者,已婚者应行刮宫术,未婚者可用复方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小时内可止血。以后,按复方已酸孕酮2ml,每周1次作为维持量,连用4周停药。血止或血量减少后,可根据临床表现,辨证施治。血热者宜清热固冲,气虚者当健脾益气固冲,肾虚者可补肾固冲,血瘀者用祛瘀调经之法,澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势,在出血这一标证缓解的同时,给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法,发挥了中西医的长处,近期、远期疗效都比较满意。二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用,治疗青春期功血青春期功血患者,临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血,其他症状均不明显。单用西药或中药疗效都不理想。青春期功血的流血特点,多为流血量多、淋漓不断。由于大量或长期出血,气随血脱,治疗上宜益气固冲止血;另外,功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多,抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程,造成出血量多,用抗纤溶药物往往收效。故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药;白术20g,黄芪35g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,侧柏炭15g,大蓟15g,红鸡冠4Og,续断20g。水煎服。云南白药1g,日3次用上药冲服;抗纤溶药物:止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,静脉注射。也可用安络血10mg,日2次肌注,或安络血片10mg,日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血,疗效较好。三、扶正益气与支持疗法结合,增强机体抗病能力长期或大量出血并伴有贫血的患者,身体虚弱,正气不足,摄血无权,冲任不固,故表现为流血不止,长期不愈。因此,要扶护正气,增强机体的抵抗力,这是治疗该病的基础,也是非常重要的手段,即所谓"正气存内,邪不可干"。扶护正气:一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归脾丸;支持疗法:采用小剂量,间断输给新鲜全血,每次100~200ml,每周1次,连用3周,两种方法同时进行。通过上述治疗,机体状态可以得到改善,在此基础上进行下一步治疗,多半奏效。预防1、保持规律的生活节奏,做到有张有弛,避免过度劳累。处于青春期的少女要学会自我节制,不要通宵达旦的上网、娱乐,防止因生活无规律、过度劳累而致内分泌紊乱,促使青春期功血的发生与发展。2、注意情绪调节,避免过度紧张与精神刺激。研究表明青春期少女的情绪变化往往较一生中的其他时期为大,而情绪波动或精神刺激又是青春期功血的重要诱发要素之一。因此,在这一时期中父母们不仅要关注女孩的学习状况与膳食状况,还要重视女孩的情绪变化,与其多沟通,了解其内心世界变化,帮助其释放不良情绪,以使其保持相对稳定的精神心理状态,避免情绪上的大起大落。3、加强膳食调节,增加富含蛋白质、铁与维生素的食物,如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善机体代谢,增强体质;又有利于增强血红蛋白含量,减轻贫血程度。4、注意随着天气变化加减衣服、被褥,避免过冷过热引起机体内分泌紊乱而致经期延长,出血增多。2010年04月28日 87272 29 4
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