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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好,我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇慧医生今天和大家分享的一个话题是关于在胫骨上面的就是小腿上的骨肉瘤在治疗当中有哪一些风险。 当然,我们对鼓楼治疗全身治疗啊,局部治疗呢,我们不多说了那么,但是对于局部的啊,胫骨的骨肉瘤的手术当中,我们要注意几点,第一点,非肿神经很容易受伤,受伤以后怎么样,这个脚就抬不起来了,第二个对于啊,颈后的血管神经影响很大,如果是破坏的话,那不行,但是最关键的是因为小腿上的肌肉,大家看看是不是比大腿少很多,当瘤切掉以后如果肌肉不够的话,那可能会影响到走路或者是伤口感染假体感染最重要截肢,这种可能性。 所以说,在胫骨侧的骨肉瘤的手术的难度要比股骨侧的要难一些,原因就是要进行软组织重建,我们一般采用非啊这个。 肌肉啊。 腓肠肌的内侧头进行翻转以后呢,包括这个家庭,使得这个发生感染的概率更小一些。 那么有时候伤口还缝不起来,要有植皮等等,所以说对于胫骨近端的啊,骨肉瘤,其实它的手术难度治疗难度要比股骨侧的要难一些,如果在胫骨远端的话,其实难度会更大,原因是那里皮包骨头,切完之后怎么把它包裹起来是个问题,怎么进行重建也是一个问题,当然2021年07月31日 643 0 0
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好,我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇辉医生,今天跟大家分享的一个话题是关于骨肉瘤,影响到骨肉瘤的预后的有哪些具体的因素呢? 事实上,有很多因素会影响到骨肉瘤患者的生存,比如说。 这个患者患骨肉瘤的到底是在晚期的还是早期的,在诊断的时候是否是已经有肺转移还是没有肺转移?一般来说,有肺转移的预后要比没有的。 转移的预后更差一些,那么骨肉瘤是否有骨转移?一般来说,骨肉瘤如果有骨转移,预后总体不是特别乐观的。 当然年龄也是个因素,老年性的骨肉瘤预后当然不如青少年的骨肉瘤的预后的情况好,不同的病理学类型也不同,那么一般来说,普通型骨肉瘤的愈后在百分之六十五五年的生存率在70左右,那么但是有一些骨肉瘤预后非常好,比如说中央型的皮质的啊,低度恶性的骨肉瘤,甚至切除完之后,在五年的生存率达到95%以上。 那么有一些骨肉瘤,小圆细胞性的,或者是毛细血管扩张型的骨肉瘤,预后就相对比较差,事实上不同的骨肉瘤的类型啊,年龄,那么在病情发展的不同进程下面,其实其预后是不同的。 当然了,对于临床医生是否能够给予规范的正确的治疗,也是很大的一个影响因素,在临床上面有误诊的啊,2021年07月31日 669 0 3
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谢显彪主任医师 中山一院 骨肿瘤科 什么是骨肉瘤 首先,大家知道骨肉瘤是一种什么肿瘤吗?骨肉瘤是最常见的原发于骨骼的恶性的肿瘤,占到所有骨骼原发恶性肿瘤的三分之一。骨肉瘤它的恶性程度非常高,进展的速度快,在门诊我们经常可以看到部分患者在几周,甚至不到一个月的时间之内就出现了肿瘤的迅速增大以及转移。同时骨肉瘤在老百姓的心目中就是一种骨癌,那么不同于其它的肝癌、肺癌以及乳腺癌这类恶性肿瘤,骨肉瘤好发于青少年及儿童,它的好发年龄在10-25岁之间,占到了所有青少年及儿童原发恶性肿瘤的5%。骨肉瘤一般好发于膝关节的周围,主要在大腿的远端以及小腿的近端,其它也可以见于骨盆、脊柱以及上肢这些部位,膝关节部位的诊断占到了50%。骨肉瘤在20%的患者初诊的时候就已经出现了远处的转移,肺部是最主要的转移部位。骨肉瘤它的致死、致残率较高,对于家庭以及社会的负担非常的重,及早的诊断及规范的治疗对于改善骨肉瘤的预后非常重要。 如何及早发现骨肉瘤骨肉瘤常常由于肿瘤的大小、部位以及是否发生扩散,它的临床表现不同。最常见的早期表现包括了疼痛以及肿块,早期是一种间歇性的疼痛,可轻可重,逐步发展成为一种持续性的疼痛,并且进行性地加重。常常患者伴有出现夜间的疼痛,这个是骨肉瘤的特点。随着病程的进展,部分患者可以在疼痛的部位触摸到一个肿块,在按压的时候有明显的疼痛感,部分在触及皮肤的温度也有升高,同时在表面可以看到增粗以及迂曲的血管。部分的患者常常还会伴有一些全身的反应,包括发热、消瘦、面色苍白等等,儿童常常由于这种疼痛不愿意活动,或者是减少活动,并且在步行的时候出现了一些跛行的表现。总体而言,骨肉瘤的一些早期临床表现是非常隐匿的,并不特异的,家长一旦出现怀疑,就应该及时地带孩子到医院进行一个全面的检查,避免错过治疗的最佳时机。 骨肉瘤疼痛与生长痛的区别首先它发生的原因不同,生长痛是由于骨骼的生长快于周围的肌腱、神经、血管以及肌肉等软组织造成的牵拉,通过休息以及减少活动,多数可以缓解。骨肉瘤的疼痛多数是由于骨骼被肿瘤组织破坏所引起的这种疼痛。这种症状在早期是比较隐匿的,但是细心的家长通过仔细的观察,还是可以发现他的蛛丝马迹。首先这种疼痛它是一种不规则性的疼痛,早期可以是隐痛或者是钝痛,随着病程的进展,它逐渐的变成了一种持续性疼痛。早期这种疼痛可以通过药物的治疗得以缓解,后期常规的药物治疗并不能缓解这种疼痛。第二点,就是这种疼痛它与运动没有明显的关系,在休息或者静止的状态,孩子仍然有明显的骨骼的疼痛,尤其出现一种夜间痛,夜间痛的这种症状是骨肉瘤疼痛的特点。这种疼痛,通常它加重的速度非常的迅速,有时甚至在隔天就出现疼痛的一个显著的加重。除此之外,还有一些全身的反应,包括发热、乏力、消瘦、贫血等一些表现。因此,我们建议孩子如果出现了肢体的疼痛超过3周以上,同时有合并上述的这些临床表现,建议尽早地带孩子到正规的医院进行诊治。 如何早期诊断骨肉瘤首先我们可以进行一个验血的检查,其中有两个指标,包括碱性磷酸酶以及乳酸脱氢酶,这两个指标在骨肉瘤中它是显著升高的,除此之外,X光的检查是必不可少的。X光是一种简便迅速的检查,可以使医生在短时间之内获得疼痛部位骨骼的信息,做出一个初步的判断。如果有怀疑的时候,我们要进行核磁共振的检查,核磁共振主要给医生提供更多的信息,有助于我们的诊断。同时可以观察病变的骨骼范围,尤其是骨髓腔内的范围,肿瘤对周围骨骼肌以及肌腱等软组织侵犯的程度,判断肿瘤对于周围重要的血管、神经是否有侵犯,这为我们后续的治疗提供重要的信息。除此之外,由于骨肉瘤常常发生肺部的转移,所以肺部CT被我们用于评估患者是否出现了肺部的转移。除此之外,如果诊断中仍然有怀疑的情况下,我们会建议患者进行病理的活检,病理的活检就是取出部分的病理组织进行特殊的染色,在显微镜下观察细胞的形态来给出诊断。在我们医院,我们多数进行的是微创的穿刺活检。那么这种活检的方式具有创伤小、费用低,患者恢复快的特点。尽管随着医学检验和检查手段的不断的进步,我们在临床中还是会遇到一些疑难的患者,这个时候就需要我们的临床、病理以及影像的专家进行多学科的会诊,来为这些患者给出正确的诊断。 如何治疗骨肉瘤随着骨肉瘤的手术技术以及化疗方式和化疗药物的进展,目前主要的一个治疗方式是手术联合新辅助化疗,它主要包括了术前的化疗、手术治疗以及术后治疗,这也就是我们所说的三明治治疗方式。除此之外,放疗主要是用于局部手术不能彻底切除肿瘤的患者,用于肢体局部肿瘤一个控制。靶向治疗、免疫治疗和生物治疗是近年来新兴的治疗方式,在部分恶性肿瘤的患者中取得了良好的疗效。但是遗憾的是,在骨肉瘤的患者中,这些治疗,目前它的效果并不理想。所以及早的诊断,避免误诊误治是保障骨肉瘤疗效的基石。 化疗在骨肉瘤治疗中的意义如何上世纪的70年代以来,新辅助化疗就已经被应用于骨肉瘤的治疗中,并成为骨肉瘤治疗中关键的环节。新辅助化疗它的主要目的是在于杀灭血液中的恶性肿瘤细胞以及潜在的微小转移灶,同时缩小原发的病灶,为我们的保肢手术创造良好的条件。除此之外,手术前的化疗有助于我们判断化疗的疗效,并根据这些化疗的疗效来调整手术后的化疗方案,从而减少局部的复发以及肿瘤的远处转移。那么新辅助化疗实施使得骨肉瘤的疗效突飞猛进,由以前的不足20%上升到了60%-70%,因此化疗在骨肉瘤中占有至关重要的一个地位。 其他的药物治疗能否代替化疗除此之外,大家都知道化疗以后可能会引起患者出现一些不良的反应,包括脱发、恶心呕吐、白细胞降低,所以常常有病人会向我们咨询:有没有其它的药物能够代替这个化疗呢?我们知道,目前随着基因研究的深入,科学的发展以及医疗的进步,部分恶性肿瘤的“密码”得以揭示,所以在诸如肺癌、乳腺癌以及恶性黑色素瘤中,靶向治疗、免疫治疗及生物治疗,这类新兴的疗法取得了一些骄人的成绩。然而在骨肉瘤中,目前这些疗法并不能取代我们的化疗,或者说并不能达到化疗等同的疗效。除此之外,中药在我国历史悠久,中药是否能够代替化疗呢?从目前的这些研究结果表明,中药可以作为骨肉瘤综合治疗手段中的一环来辅助其它的这种治疗方式,仅仅依靠中药来治疗骨肉瘤仍然是不够的。因此,化疗仍然是目前骨肉瘤治疗中的最关键手段之一,切莫错过了最主要的治疗手段而舍本逐末,丧失了保肢的最佳机会。 骨肉瘤手术是否必须截肢治疗骨肉瘤不一定需要截肢,结合新辅助化疗的治疗,临床有80%-90%患者无需截肢。但进行保肢手术有一定的指征,需根据病情和患者意愿进行综合判断。一般认为,2b期前且化疗敏感的患者是具有保肢手术的指征的;若患者对化疗敏感且转移灶可控,即便已经发生转移,也可考虑保肢。另一方面,保肢手术还需考虑到重要的血管神经是否被肿瘤侵犯;在肿瘤切除以后,皮肤、肌肉能够良好的覆盖假体,保肢术后肢体功能是否优于假肢以及患者耐受能力和意愿的问题。 保肢手术的方式有哪些那么保肢手术的方式有哪些呢?目前经过广泛的肿瘤切除,保肢的手术方式主要分为人工假体的置换以及生物重建两大类。在儿童来讲,他的骨骼处于生长发育期,那么我们可以选择可延长的假体。后期经过微创的手术治疗,延长这种人工关节,从而避免肢体不等长的问题。成年人根据不同切除的长度,我们可以选择组配式的人工假体,除此之外,还有包括人工关节以及异体骨复合的假体。近年来随着3D打印技术的发展,我们可以采用这种技术设计出更个体化的人工假体,使得假体与患者更加匹配,功能更好,生存的时间更长。生物假体方面,我们可以将有病的瘤骨切除,通过物理和化疗的方法,杀灭其中的恶性肿瘤细胞,然后将骨头回植入患者的体内。除此之外,在切除肿瘤以后,我们还可以通过移植异体的骨或者是自体的骨骼移植,然后重建骨骼的完整性,还可以在身体上进行自体的骨搬运手术。近年来,随着手术技术的进步、人工材料的发展以及人工假体设计方式的进步,多数的患者可以保存肢体,而且保肢手术后肢体的功能得以改善。 骨肉瘤的预后如何经过规范的综合的治疗,80%-90%的患者是能够保住肢体的,60%-70%的患者得以长期的生存。尽管如此,40%的患者可能出现耐药和后期的肺转移。因此,早期的诊断和规范化的治疗,对于改善骨肉瘤患者的预后至关重要。今后,随着科学研究的一个发展,可能为骨肉瘤患者带来一些新的希望!2021年07月13日 2030 0 12
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2021年04月19日 2904 1 19
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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 骨肉瘤也就是我们常说的骨癌,简单来讲,就是骨头上长了肿瘤,发病率约为百万分之三,肿瘤细胞会侵蚀骨头和肌肉,早期发生肺转移。大部分患者在初次诊断已经是肿瘤晚期。骨肉瘤易发生在好发于两个年龄段,12-20岁年轻人,以原发性骨肉瘤为常见,多与基因突变相关,50-60岁者,因为受到后天环境影响诱导肿瘤发生。骨癌初期患者大部分会出现骨和关节疼痛或肿胀,经常在夜间疼痛感加强;疼痛可以是持续钝痛,或只在受压时感到疼痛;此时家长往往会误以为生长痛而耽误早期诊断和治疗。年轻人尤其是青少年患者,患恶性骨肿瘤的进展极为迅速,往往在数月内就发展到中晚期,这是由于年轻人组织代谢更为活跃,组织生长更新加快所致。年轻人如在没有外伤情况下,出现肢体疼痛且夜晚持续加重,应需及早就诊排查。2021年03月12日 1976 0 1
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2021年03月07日 1330 1 0
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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 人体免疫系统是一道坚固的防线,当人体发生肿瘤时,免疫T细胞可杀伤肿瘤细胞,而T细胞要杀伤肿瘤需要先被激活,再浸润到肿瘤中。激活过程包括肿瘤细胞释放的抗原物质被抗原识别细胞,如DC细胞等摄取,DC细胞释放干扰素等,启动和激活T细胞;浸润过程即为T细胞迁移到肿瘤部位,并浸润到肿瘤中,识别肿瘤并杀伤肿瘤细胞。人体存在杀伤肿瘤的机制,肿瘤细胞则存在逃避肿瘤的方法:PD-1表达于T淋巴细胞,作用是抑制T淋巴细胞杀伤正常人体细胞,PD-L1是肿瘤细胞表达的配体蛋白,能够和T淋巴细胞的PD-1相结合,抑制T淋巴细胞的免疫识别功能。因此现在应用抗PD-1抗体或者抗PD-L1抗体阻断肿瘤细胞对T淋巴细胞的抑制。但是部分肿瘤病人,对PD-1抗体的反应性较差,PD-1抗体在这一类病人中难以发挥很好的治疗作用,什么原因导致这些抗体在这些病人中不能很好的发挥作用呢?原来肿瘤也有“冷”“热”之分,“冷”肿瘤:也被称为免疫细胞抑制型肿瘤,其特点是肿瘤内部及周围T细胞浸润少。“热”肿瘤:也被称为免疫细胞浸润型肿瘤,其特点是:T细胞在肿瘤周围及内部大量浸润。这就解释了为什么抗PD-1抗体或者抗PD-L1抗体在部分肿瘤中的作用有限,原因是这类肿瘤属于“冷”肿瘤。骨肉瘤也属于“冷”肿瘤的一种,通过人为给予免疫激活剂等方法,可将“冷”肿瘤转变为“热”肿瘤,增加肿瘤周围T细胞的浸润,可带来良好的治疗效果:1.T细胞本身可以杀伤肿瘤;2. 能够提高PD-1抗体等药物的治疗效果,进一步提高T细胞杀伤肿瘤的作用。2021年01月25日 2480 0 0
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卫愉轩医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 目前,大约90%的骨肉瘤患者可接受保肢治疗。保肢适应证(要求)为:①ⅡA期肿瘤、②化疗有效的ⅡB期肿瘤、③重要血管神经束未受累、④软组织覆盖完好、⑤预计保留肢体功能优于义肢。远隔转移不是保肢的绝对禁忌证,因此对于Ⅲ期肿瘤,也可以进行保肢治疗,甚至可以行姑息性保肢治疗。但是需要引起重视的是,化疗反应好仍然是保肢治疗的前提。保肢手术包括肿瘤切除和功能重建两个步骤。在对骨肉瘤的治疗上也要满足肿瘤学及骨科学两方面的要求,即①完整彻底切除肿瘤(R0切除)和②重建因切除肿瘤所造成的股骨肌肉系统功能病损(骨及软组织的重建)。但“肿瘤的完整彻底切除是重建的首要前提”,只有能够生存, 才谈得到生活质量和肢体功能好坏。保肢手术的重建方法包括骨重建与软组织重建。骨重建即重建支撑及关节功能,软组织重建则修复动力、提供良好覆盖。目前临床上可供选择的重建方法有:①肿瘤型人工假体(或肿瘤型3D打印假体),可以提供足够的稳定性和强度,允许早期负重行走。目前组配式假体功能良好,易于操作,但人工假体最主要的问题仍 然是松动、感染和机械性损坏。②异体骨关节移植,其最大优点是可以提供关节表面、韧带和肌腱 附丽,但缺点是并发症的发生率高(高达40%~50%)。③ 人工假体-异体骨复合体(APC),一般认为可以结合 人工假体和异体骨两者的特点,肢体功能恢复快,但 同样也结合两种重建方式的缺点。④游离的带血管蒂腓骨或髂骨移植。⑤瘤段灭活再植术。⑥可延长式人工假体,适宜儿童患者,须定期实行延长手术。各种外科治疗方法都各有利弊,要遵循个体化评估和制定治疗方案。不管采取何种手术方法,外科手术切除的原则仍然是以最大限度上减少局部复发为首要目标,其次是最大限度地减少对功能的影响。2021年12月28日 1337 1 3
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卫愉轩医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 骨科 骨肉瘤是儿童及年轻患者最常见的原发恶性肿瘤。好发年龄段是10-20岁,中位发病年龄为20岁。疼痛和肿胀是骨肉瘤早期最常见的症状。疼痛最初多为间断性,夜间痛较白天更为明显,常与生长痛混淆,而导致确诊较晚。 骨肉瘤主要有髓内、表面、骨外三种亚型。髓内高级别骨肉瘤(普通型骨肉瘤)是经典病理类型,占全部骨肉瘤的80%;低级别髓内骨肉瘤占全部骨肉瘤的2%。最常见的病变部位为生长活跃的股骨远端、胫骨近端的干骺端(即膝关节周围)。骨肉瘤主要通过血行播散,最常见的转移部位为肺。 临床上常说的“肿瘤预后”是指“肿瘤发展过程和最后结果的估计”,主要指“生存期和愈合康复情况”。①肿瘤部位及大小、②年龄、③出现转移、④转移灶部位、⑤化疗效果、⑥ALP和LDH水平升高、⑦手术类型和⑧外科边界是肢体及躯干骨肉瘤的主要预后因素。目前,随着诊疗水平和技术的提高,国内骨肉瘤的5年生存期可以达到60%-70%;少数患者可以达到“治愈状态”,长期生存;但如果出现肺转移,患者的疾病进展加速,预期生存期急剧减少,并伴随出现“耐药、各种并发症”。 骨肉瘤治疗遵循“早诊早治,个体化治疗,严格随访”等原则。2021年12月28日 2039 2 3
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 胫骨近端骨肉瘤临床上是骨肉瘤常见的发生部位,目前一般认为化疗和保肢手术,是标准的治疗方法。临床上主要面临的问题是:(1)是否可以保肢治疗?(2)如果采取保肢治疗后如何避免局部复发?(3)如果复发如何早期发现和处理?首先,必须是确定保肢的手术指征,如果肿瘤侵犯胫后动脉或神经,距离小于3mm,则估计很难保肢手术,原因是这类保肢术后复发率很高,或者手术无法保肢。在保肢手术中,最关键的室手术技术,此处略详细做一个描述,手术技术中必须注意哪些细节问题,才可以保肢成功且复发率降低。一般而言,胫骨近端骨肉瘤手术,采用胫骨内侧手术切口,切口从股骨远端到胫骨中远端,这个手术切口的位置和长度需要确保膝关节肿瘤假体置换膝关节显露,以及膝关节后侧血管神经分离和显露,一般在股骨远端膝关节近侧约8cm左右就足够了,在胫骨远端的手术切口大约在胫骨内侧腓肠肌位置的腱膜位置。在手术中,首先分离后显露内侧的腘血管和胫后血管,一般而言,血管和肿瘤之间必定有间隙,可以轻轻推开分离血管和肿瘤之间边界。在胫骨近端胫后血管有2-3支分支穿入胫骨侧,需要仔细结扎。在膝关节后侧也会有2-3支血管分支需要结扎。将主要血管推开后,需要注意在胫骨近端腘肌位置贴近胫骨处注意血管移行。在膝关节后侧分离血管后,处理胫骨前缘髌韧带和胫骨前放肿瘤边界切除,充分显露后断下髌韧带,这样就可以将髌骨向外侧推开,显露良好的膝关节韧带和结构,此时,膝关节后侧和献策均已经显露,在保护号膝关节后侧的血管情况下,切断前后交叉韧带结构后膝关节就会显露非常清晰,后侧关节囊切断也是很安全,之后,注意一个动作,将胫骨进行轻轻旋转,显露腓骨头后侧位置,在这个位置可以断胫前血管或不断这根血管,在腓骨头后侧沿着胫腓上联合,离断该胫腓上联合,注意沿着关节囊处理,不会损伤到腓总神经。之后,再从胫腓骨上联合的前面根据肿瘤切入,两边会师就可以。如果肿瘤侵犯胫腓骨上联合,则需要切除部分腓骨,则很简单的修改再胫腓骨后侧联合位置不要去动,而是腓骨侧去处理就可以连同腓骨移一并切除。当遇到此处困难时候,不要急于去处理,可以采取再胫骨远端根据肿瘤切除范围断胫骨后两头向中间处理,这样处理的额好处是,如果血管和肿瘤很接近,则这种处理方法很容易将血管和肿瘤分离出来避免损害血管或肿瘤破掉。切除的范围则根据MRI的水肿区域做好术前的准备和心里有谱,这样的操作就会减少复发率。一般切除肿瘤后再安装假体后,需要内侧肥肠肌的覆盖肿瘤假体,这个过程也是很关键的,这是减少术后局部感染的关键步骤。最后,皮肤缝合时候不能太紧,否则容易出现皮肤坏死可能性。如何早期发现胫骨近端骨肉瘤复发是临床上至关重要的,所以采取术后每3个月对肿瘤假体检擦去伪影MRI,及早发现可能潜在的而局部复发病灶,则或许还有机会挽救复发病灶切除。如一般的X片或CT,很可能无法及早的发现局部复发,等复发病灶长大,则很可能面临截肢风险和肺转移风险增加了,预后可能就不好了。所以术后每三个月局部复发MRI是一个关键的步骤。胫骨骨肉瘤保肢治疗和减少复发的关键在于手术的切除熟练且切除干净,术后复发的挽救措施关键在及早发现,发现局部复发的关键在于去伪影的MRI。2020年10月18日 2281 0 1
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