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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺疾病是「补碘」还是「限碘」？碘和甲状腺疾病关系密切，且不同甲状腺疾病对碘摄入的要求不同，因此日常诊疗工作中，谈到甲状腺疾病的饮食及用药注意。特别是含碘食品和药品的摄入问题，医生和患者都曾因此而苦恼：究竟哪些甲状腺疾病需补碘？哪些需减少碘的摄入？哪些需忌碘或限碘？哪些需要正常饮食和用药？这一系列问题，患者傻傻的分不清，我们不少非专科医生也感到困惑，今天笔者就参考文献给大家一次性说个明白。碘与甲状腺疾病的关系甲状腺激素是一种具有生物活性的含碘化合物，碘是合成甲状腺激素的主要原料。碘在人体内含量很少，约5~20毫克，主要存储于甲状腺。正常情况下，人体碘80~90%来自于食物，10~20%来自于饮用水（高水碘地区除外），来自空气的碘一般不足5%，消化道、皮肤、呼吸道和黏膜均可吸收，通过肾脏进行排泄。碘无论是作为食品还是药品对人类的甲状腺影响都很大，碘摄入量与甲状腺疾病的关系呈现一个U字形，碘过多和不足均可导致或加重甲状腺疾病，因此甲状腺疾病患者碘的摄入量需要根据疾病治疗的要求来合理控制。人体对碘的需求分类人体摄取碘的主要方式是通过饮食，通常甲状腺疾病对碘的摄入需求可以通过饮食体出来。1.低碘主要是要求低碘饮食，是指每天饮食摄入碘含量不超过50微克。低碘饮食不等同于「忌碘饮食」等，不用像忌碘饮食那么严格限制碘的摄入，但海藻类的还是尽量少吃。简单来说，如果你吃的是无碘盐，那就可以适量进食一些海贝、虾皮、加工食品、蛋黄等；而如果你吃的是加碘盐，那高碘食物最好放弃。2.忌碘就是禁忌食用含碘食物。当然，此处所说禁忌食用是相对的，因为自然界土壤和水源中总是会含有碘的，绝对不摄入也是不可能的。忌碘需要做到的是高碘食物一定不能食用，尽量避开已知含碘较多的食物，如碘盐、海带、紫菜等，尽可能地减少碘的摄入。3.适碘每天摄碘量约为120微克。也就是说可以和健康人群一样吃加碘盐，适当补碘。但适碘并不代表可以肆无忌惮的吃各种含碘较高的食物，虽然不严格控制，但要避免长期进食大量的高碘食物如碘盐、海带、紫菜等。4.补碘就是根据需要在食物中补充含碘量较高的食物，必要时可能需要服用碘剂（如碘化钾、碘油等）。值得注意是甲状腺疾病患者除了含碘食物摄入有讲究外，含碘药品的使用也需要根据不同的情况有所取舍或控制。不同甲状腺疾病对碘的需求1.甲亢甲亢是甲状腺激素合成分泌过多引起，而合成甲状腺素的原料是碘，甲亢的病人要限制碘的摄入，以减少甲状腺激素的合成。所以在就诊时医生会告诉患者需要严格忌碘，不仅如此，含碘制剂的使用也需要禁忌，如含碘造影剂、胺碘酮、华素片及用于消肿散结的中成药（可能含碘量较高的药物等）、含海藻的化妆品及消毒用的碘伏、碘酒等。但对甲亢孕妇来说，考虑到当胎儿的甲状腺逐渐发育成熟时，需要借助来自母体的碘元素来合成甲状腺激素。如果母亲严格禁碘，将会造成胎儿的甲状腺激素合成不足，所以应采取低碘饮食，可以吃加碘盐，但无需额外补碘，忌食海带、紫菜等高碘食物，也就是说不必严格忌碘。临床上有一种情况比较特殊，甲亢危象及甲亢术前准备，则需要碘剂来短期治疗。小剂量的碘可以供给甲状腺正常合成甲状腺素所用，但相对大量的碘则短期能够抑制甲状腺激素的释放（时间长的话会造成脱逸而无法控制甲亢症状），所以甲亢危象及甲亢术前服用碘剂能够让亢进的甲状腺尽快回复平稳。此外，碘剂治疗还能够减少甲状腺局部的血流量，使之缩小变硬，对手术的顺利进行有帮助。2.甲减甲减时甲状腺激素合成分泌减少，引起甲减的原因多数是甲状腺自身免疫损伤及甲状腺切除术或甲亢碘131治疗后甲状腺组织破坏引起的，另外碘缺乏及碘过量也会引起甲减。甲状腺组织破坏引起的甲减是需要直接补充甲状腺激素的，补碘并不能解决问题，还会引起甲状腺结节或甲状腺肿加重，所以正常饮食就好。碘缺乏性甲减往往发生在碘缺乏地区，往往因碘缺乏导致地方性甲状腺肿及克汀病。碘缺乏引起的甲减需要补碘，最安全有效的方法是食用加碘食盐，这也是我们国家全民补碘的原因。碘过量甲减可能与碘在甲状腺细胞内抑制甲状腺球蛋白的碘化，阻碍甲状腺激素合成有关。碘过量所致甲减程度较轻，常见的是亚临床甲减，此时需查找碘过量原因，适碘即可。3.甲状腺结节高分辨率超声的广泛应用，近年来甲状腺结节检出率有明显增加，甲状腺结节包括甲状腺囊肿、腺瘤及甲状腺癌，其发生的原因除了与遗传、电离辐射、吸烟、焦虑等有关，与体内缺碘或高碘均有关。大部分甲状腺结节是良性的，恶性比例大概只有5%~15%左右。碘缺乏与碘过量均可引起甲状腺结节：碘缺乏使甲状腺激素合成分泌减少，反馈刺激TSH分泌增加，可能使甲状腺代偿性增生形成结节，甚至甲状腺未分化癌及甲状腺滤泡癌可能也与此有关。碘过量，诱发免疫反应和细胞凋亡，引发甲状腺结节。生活在内陆地区，海产品摄入较少，那么因为缺乏碘元素而出现甲状腺结节的概率就比较高，针对这种病因引起的甲状腺结节，可以适当补碘，摄入足够的碘元素对缺碘引起的甲状腺结节缩小有利；而摄入过多碘元素引发的甲状腺结节，则应该限制碘盐的摄入量，采取低碘饮食，防止碘盐摄入过量导致结节增大。甲状腺结节伴有甲亢或甲减者，碘的摄入量可参考无甲状腺结节的甲亢、甲减患者；甲状腺功能正常的单纯良性结节患者，饮食并就没什么特殊要求，尽管如此，高碘食物的摄入也最好在尿碘的监测下，决定摄入的种类和数量。甲状腺结节合并桥本甲状腺炎需适碘饮食，可吃一般的加碘盐，但要少吃含碘量高的食物。甲状腺癌术后做碘131治疗前，需要忌碘，目的是使残余的甲状腺癌细胞处于碘饥饿状态，才会大量吸收放射性碘剂从而被破坏，以增强碘131治疗效果。甲状腺癌半切的患者，由于还有部分残留的甲状腺组织存在摄碘功能，而人体需要的甲状腺素通过优甲乐过量补充，加上食物中存在的碘供身体吸收，所以碘处于过量的状态，应当控制碘的摄取，以避免食用超量的碘进一步刺激甲状腺及甲状腺癌细胞，所以半切除患者需低碘饮食。对于甲状腺癌全切的患者，由于碘的靶器官甲状腺已经全部切除，术后采取的是人工的方法补充甲状腺激素，人体对食物中的碘吸收可以说微乎其微，没有了甲状腺后碘几乎对身体没有影响，因此正常饮食即可。4.自身免疫性甲状腺炎桥本甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一种，后期会出现甲状腺功能减退，需要补充甲状腺激素治疗。目前认为摄入碘过量可能会导致自身免疫性甲状腺炎的发生和发展，增加甲状腺细胞的损伤。因此此类患者碘的摄入需要根据不同情况进行选择：（1）甲功正常的桥本甲状腺炎患者，需要适当限碘，可正常食用加碘食盐，但需限制富碘食物摄入。（2）桥本甲状腺炎后期会出现甲状腺功能减退，导致临床甲减或亚临床甲减。临床甲减需要补充甲状腺激素替代治疗，限制或不限制碘意义不大，所以此类患者适碘或正常饮食即可；而亚临床甲减，应当低碘饮食，限制碘的摄入。（3）桥本氏甲状腺炎合并甲亢病人，则应暂时采取忌碘，禁止食用海带、紫菜等海产品。（4）怀孕或哺乳期的桥本氏病合并甲减或亚临床甲减患者，不管抗体是否阳性，均应该适当补碘，吃加碘盐及适量吃海鲜，因为孕期和哺乳期妇女的碘需求比普通人要高，每天要摄入250 μg 左右的碘，才能保证宝宝正常生长发育的需要。但桥本患者碘脱逸功能受损，在高碘环境下易出现甲减。所以在补碘的同时，也要关注自身的甲状腺健康，定期进行甲状腺功能检查，避免加重甲减。科学食用和正确认识加碘盐1.人体碘的摄入标准通过尿碘检查确定碘在人体内的状态决定是否进行补碘：非妊娠人群尿碘在50μg/L以下属于碘缺乏状态；介于50~99μg/L为轻度碘缺乏状态；介于200~300μg/L为碘超足量；大于300μg/L为碘过量；碘适宜状态儿童和成人介于100~ 200μg/L，孕妇介于150μg/L~ 250μg/L世界卫生组织推荐的每日碘供给量如下：0~59个月学前儿童：90 μg/天；6~12岁学龄儿童：120 μg/天；12岁以上成人：150 μg/天；孕妇和哺乳期妇女：250 μg/天。2017年国家卫健委颁布了国家卫生行业标准《中国居民膳食营养素参考摄入量第3部分：微量元素》，健康人群碘推荐摄入量为：0到6个月：85 μg/天；6个月到1岁：115 μg/天；1到10岁：90 μg/天；11到13岁：110 μg/天；14岁及以上成人：120 μg/天；孕妇：230 μg/天；乳母：240 μg/天。2019年妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南（第二版）推荐备孕、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证摄碘至少250微克，妊娠期摄碘高于500微克/天时有导致胎儿甲减的风险。中国营养学会推荐妊娠妇女和哺乳期碘可耐受的最高摄入量为600微克/天。2.科学食用加碘盐碘盐可有效地预防碘缺乏病，但我们要科学地食用碘盐，以提高碘的利用率。食用碘盐贵在坚持，储存方法要适当，应贮存于玻璃或陶瓷罐中，置于低温阴凉处；碘盐不宜久存，要随食随买为宜。我国从1989年起规定食盐加碘酸钾，碘酸钾是一种较强的氧化剂，在空气中或遇光都是不会被氧化的，而且碘酸钾是离子晶体，沸点高，不具挥发性，所以炒菜时不必强调在出锅前或食用时才加盐。3.正确认识食用加碘盐与甲状腺疾病2017中华医学会内分泌学年会（2017CSE）上，中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授发布了全民加碘20年后有关甲状腺疾病的调查结论：① 没有增加我国显性甲状腺疾病的发病率，包括临床甲亢、临床甲减、自身免疫性甲状腺炎。② 20年间有关甲状腺结节患病率的确增高，但这可能与B超分辨率提高和筛查机会增加有关，目前尚未发现与碘过量之间的关系。相反，碘超足量和碘过量是甲状腺结节的保护因素。③ 亚临床甲减患病率显著增高与全民TSH水平升高有关，与甲状腺自身免疫无关。④ 碘缺乏与大多数甲状腺疾病相关。碘缺乏的危险超过碘过量，所以控制甲状腺疾病也需坚持全民食盐加碘政策。附录：加碘盐和一般海产品含碘量我国碘盐平均含碘量为每公斤30毫克，即每1克碘盐含碘约30微克。来源丁香园内分泌时间01月30日172
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 女性备孕期，如何避免甲状腺疾病“找上门”？甲状腺疾病在女性中发病率较男性更高，妊娠期女性由于内分泌系统会发生特殊变化，甲状腺激素水平会异常升高或降低，导致甲状腺功能紊乱。那么，作为孕妈妈，该如何在备孕期预防甲状腺疾病的发生呢？识别甲状腺疾病高危人群对于甲状腺疾病高危人群的女性，备孕期更应该积极做甲状腺功能筛查，做到甲状腺疾病的早诊早治。以下人群为甲状腺的高危人群：01、有甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；02、有甲状腺手术史和（或）131I治疗史或头颈部放射治疗史；03、有自身免疫性甲状腺病或甲状腺疾病家族史；04、有甲状腺肿；05、甲状腺自身抗体阳性；06、有1型糖尿病或其他自身免疫病，包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；07、有流产史、早产史、不孕史；08、多次妊娠史（≥2次）；09、体重指数（BMI）>40kg/m2；10、年龄>30岁；11、服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；12、有中、重度碘缺乏地区居住史。注意甲状腺疾病的筛查建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。筛查指标首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的检测。如果TSH降低，还需检测TSH受体抗体。甲状腺超声有助于判断甲状腺形态及甲状腺结节性质。根据备孕期妇女孕前检查和甲状腺疾病筛查结果进行综合分析和评估，评判是否存在影响妊娠和母儿健康的甲状腺疾病及其严重程度，并根据妊娠风险评估原则进行分级评定，提出是否可以正常备孕、暂缓备孕，或需先进行诊断和治疗，再根据病情控制情况进一步提出备孕指导建议。孕前碘补充由于个体饮食习惯和当地自然环境不同，碘营养状况仍存在个体差异，需要根据个人情况适当补碘。食用加碘盐是最有效的补碘方式。如果不吃加碘盐，备孕期每天需要额外补碘150μg。补碘方式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月。无论是否食用加碘盐，备孕期妇女均应适当摄入富含碘的海产品，如海带、紫菜等，以增加碘的储备量。01、孕前铁补充由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险，因此，备孕期妇女应经常摄入含铁丰富且利用率高的食物，为孕期储备足够的铁。动物肝脏、动物血、红肉中的铁为血红素铁，吸收率较高，应适当多吃，为提高膳食铁的吸收和利用，应同时摄入含维生素较多的蔬菜和水果。02、保持愉悦的心情甲状腺疾病与焦虑、压力之间的联系已被充分证实，情绪焦虑、抑郁会导致甲状腺疾病的产生和加重，甲状腺疾病也会反过来作用于人的情绪。在面对生活、工作的压力或者严重的精神刺激时，敏感的女性比男性更容易出现情绪波动，导致免疫调节异常，从而使甲状腺分泌出过多的甲状腺激素，引发甲状腺结节或甲状腺疾病。所以，备孕期女性应做到规律作息、劳逸结合，不要让自己长期处在高压状态下。03、识别甲状腺异常早期信号甲状腺是人体最大的内分泌器官，若出现问题，往往会影响身体各个系统的功能运作。甲减时，甲状腺激素分泌减少，会有代谢缓慢、脏器功能低下的表现，例如乏力易困、纳差便秘、怕冷少汗、体重增加、手胀颜面虚肿等。甲亢时，甲状腺激素合成和分泌增多，会有代谢增快、脏器功能增强的表现，例如心慌乏力、易怒失眠、多食易饥、体重减轻等。如果提示有甲亢或甲减的症状，建议到医院做甲状腺功能和抗体的化验。甲状腺位于颈部的前方、胸骨上方，正常情况下，甲状腺看不到摸不着。如果发现颈前肿大或摸到包块，要到医院做甲状腺超声，确定是否为甲状腺肿大或结节，如存在甲状腺结节，则需在专科医师指导下行进一步检查明确结节性质。结语甲状腺疾病对女性健康危害更大，主要针对育龄女性，尤其处于备孕期、妊娠期和哺乳期的女性。对于孕妇来说，甲状腺问题可能比想象的更常见。甲状腺疾病会增加早产或死胎、胎盘早剥（胎盘在婴儿出生前从子宫内壁脱落，对母亲和孩子来说可能是致命的）的风险，以及婴儿后续学习和发育方面的问题，所以需要在备孕期进行甲状腺疾病的预防。来源国际糖尿病2023年12月30日73
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺疾病与碘盐有关吗？加碘盐和无碘盐该怎么选？疑惑：生活在沿海地区，要用无碘盐吗？张张今年28岁，是公司女白领，平时工作压力较大，经常熬夜。今年公司常规体检，B超报告提示“甲状腺结节、甲状腺弥漫性改变”。张张十分迷惑：“这都是些啥？”于是赶紧上网查查。不查不知道，一查吓一跳，甲状腺结节竟与食盐加碘密切相关？带着恐惧和疑问，张张来门诊复查甲状腺B超的时候赶紧咨询医生：“我生活在沿海地区，平时又喜欢吃海产品，按道理似乎不可能缺碘，那平时是不是应该购买无碘盐？”类似于张张这样的经历和困惑，临床其实并不少见。那么问题来了，生活在沿海地区的我们，还需要吃碘盐吗？碘和甲状腺疾病究竟存在怎样的关系呢？1.食盐加碘是必须坚持的？碘是人体正常代谢所必需的微量元素，也是合成甲状腺激素必不可少的原料，在维持机体生长发育，尤其是神经和智力正常发育过程中发挥重要作用。世界卫生组织（WHO）提出，一般人群平均尿碘中位数在100～199微克/升属于碘充足，200～299微克/升为碘超足量，≥300微克/升为碘过量，而＜100微克/升则为碘缺乏。我国曾长期饱受碘缺乏病的困扰。自1995年起实施全民食盐加碘，这一政策取得了巨大的成功，至2000年我国已在总体上消除了碘缺乏病。但是近年来甲状腺疾病的发病率有所增加，引发了关于碘盐是否会增加甲状腺疾病的争议，这一讨论在我国沿海地区尤为热烈。近期，中国医科大学滕卫平教授团队在国际甲状腺领域权威杂志《甲状腺》（Thyroid）发表的论著《长期全民食盐加碘的有效性和安全性》系统地回答了这一争议，该研究历时2年余，覆盖中国大陆31个省市自治区，指出我国居民目前碘营养正处于充足状态，这种状态主要是食盐加碘的成效。同时也意味着，食盐加碘是必需坚持的。2.甲状腺疾病与食盐加碘有关吗？我们曾在上海市中心城区黄浦区的12个社区进行调查研究发现，桥本甲状腺炎的患病率男性为10.5%，女性为21.4%。居民尿碘与血碘的中位数分别为106.4微克/升和60.9微克/升。在全部人群中，高达46.4%的居民食用无碘盐，而这部分居民碘缺乏的患病率明显高于食用碘盐的人群。食用无碘盐的居民桥本甲状腺炎的患病率比食用碘盐的居民高49%。近年来，甲状腺结节和甲状腺癌越来越常见，不少人也将此归咎于食盐加碘。其实不然，研究发现，甲状腺结节近年出现增多，很大程度上是因为大家健康体检意识越来越强，以及B超分辨率增加所导致的；过去甲状腺结节的主要检测手段是触诊，只有1厘米以上的结节才能触诊到，但现在2～3毫米的结节都可以被高分辨率的B超轻易发现。人们看到的其实不是发病率增加，而是检出率增加。其次，全球主要国家，无论是否采取补碘措施，无论居民碘摄入量是增加、稳定或下降，甲状腺癌的发生率都在增加，并且主要是直径小于1.0厘米的微小癌为主。目前没有证据表明碘盐会诱发甲状腺结节和甲状腺癌。相反，根据滕卫平教授团队的研究，碘缺乏是甲状腺结节的危险因素；碘超足量和碘过量是甲状腺结节的保护因素。3.甲状腺疾病患者到底该怎么用碘盐呢？那些患有甲状腺疾病的人，比如甲亢、甲减、无症状的桥本甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌患者，到底该吃碘盐还是无碘盐呢？根据上海疾病预防控制中心的数据，上海外环境饮用水中的碘含量低于10微克/升，属于碘缺乏地区。碘盐贡献了63.5%的总膳食碘，而“富碘的”水产品仅仅贡献了5.03%的总膳食碘。《中国居民补碘指南（2018年版）》更是特别指出，虽然沿海地区盛产海带、紫菜等富碘食物，但当地居民食用频率和食用量都较低，沿海地区居民膳食中的碘大部分仍来自于加碘食盐。如果沿海地区居民食用无碘盐，则大部分居民碘摄入量就会低于国际组织和我国推荐摄入量，发生碘缺乏的风险很大。如前所述，生活在沿海地区的我们，只要没有甲状腺疾病，还是应该大力提倡食用碘盐；而对于已经患有甲状腺疾病的患者，则应因人施策，科学补碘——甲 亢甲状腺功能已经自主亢进了，碘又是甲状腺激素合成的原料，应该适当减少碘的摄入，建议用无碘盐。甲 减其病因包括自身免疫损伤、甲状腺手术切除、放射性碘破坏、外照射、碘缺乏和碘过量等。如果是甲状腺全部切除或完全破坏所致甲减，此时需要接受甲状腺激素的替代治疗，因此，食用加碘食盐或未加碘食盐对甲状腺无明显影响；如果为甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留，可以正常碘饮食，包括食用碘盐；碘缺乏所致甲减常发生在碘缺乏地区，食用碘盐是最安全、有效、经济的方法；碘过量所致甲减程度较轻，常为亚临床甲减，对这些患者要限制碘的摄入。无症状的桥本甲状腺炎对甲状腺功能正常的单纯抗体阳性的桥本甲状腺炎人群，我们建议可以继续吃碘盐，但同时适当地限制富碘的食物，如海带、紫菜、虾米等。甲状腺结节刚才提到，有观点认为碘缺乏会导致甲状腺结节的患病率增多。如果是一个良性的甲状腺结节，我们建议保证碘营养适宜，避免碘缺乏。甲状腺癌刚才也提到，从流行病学的角度来说，并没有发现碘摄入量与甲状腺癌的关系。所以对于甲状腺癌的患者，可以正常碘饮食。但如果甲状腺癌患者术后还需要进一步做放射性碘治疗，应严格限制碘的摄入。碘盐是防治碘缺乏病的功臣，科学食用是关键。根据2012年颁布的《食用盐碘含量》标准，盐碘浓度已下调至20～30毫克/千克，如果每日摄入5克盐，烹调损失率按20%计，每日从碘盐中可摄入碘100微克，再辅以饮水和食物中摄入的碘，就能达到一般成人的推荐摄入量120微克/天。如果不吃碘盐，那就算每天吃几斤海鱼也很难达标。生活中，既不要多一“碘”，也不要少一“碘”，对一般人群而言，适当的碘摄入可以减少甲状腺疾病的发生风险；而对甲状腺疾病患者来说，对碘的摄入一定要具体情况具体分析，根据不同的甲状腺疾病，选择适合自己的碘饮食。我们呼吁沿海地区居民不要盲目选择无碘盐。来源家庭用药杂志2023年09月09日311
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