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李杨副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 普外临床医学中心 近日，我科为25岁的张女士实施腔镜下甲状腺左叶大部切除+右叶部分切除术。目前，患者恢复顺利，即将出院。近年来，甲状腺结节患病率越来越高，手术方式也越来越多，随着人们生活水平的提高，大家对美的追求也在不断提升，很多患者都提出“微创”的要求，今天就带领大家认识一下甲状腺的微创手术。甲状腺手术是普通外科最常见的手术之一，甲状腺疾病常见于女性，常规的甲状腺手术会在颈部留有一条“毁容”的手术瘢痕，给患者造成很大的心理负担，使患者很痛苦。爱美之心人皆有之，既要手术又不留疤痕―腔镜甲状腺微创手术诞生了。腔镜甲状腺手术不从颈部做切口，而是借助腔镜设备和技术从胸部做切口来实施甲状腺的手术，术后美观效果好。1997年Huscher等完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，取得了满意的美容效果。该手术方法的出现可以说是甲状腺外科手术史上的一次技术革新。腔镜甲状腺微创手术借助高清摄像头，在显示器上将手术操作区域图像放大6-10倍，使病灶显示比裸眼更清晰，手术中，每根血管、神经、肿块及周围情况等都被显示的十分清楚。这使得术中更容易保护重要的神经、血管，操作可达到传统开放手术肉眼下操作所不能达到的精细程度。因此，术后并发症如声音嘶哑、咽部出血等发生率也相应的大大降低，更不可能有甲状腺肿瘤切除不干净的问题。此外，由于甲状腺微创手术不切开颈部皮肤及颈阔肌层，使得颈部术区相对密闭，术后更不易出现术区感染。同时颈部无切开使得术区渗出减少，术后粘连程度大大降低，使得患者术后出现牵拉、疼痛程度较传统手术降低。病人术后3--5天即可痊愈出院，减少了患者的住院费用。不仅如此，腔镜甲状腺手术最大的优势还是颈部无瘢痕，所以做了腔镜甲状腺切除手术以后，患者在夏天无论穿多么低领的衣服，脖子上也看不到伤口，美容优势非常明显。传统的甲状腺手术需要在颈部切开一条横行切口，手术后颈部会留下一条难看的永久手术刀疤。现在最常用也比较成熟的微创甲状腺手术部位是在腋窝或乳晕区切3个小切口，切口愈合后被自然皱褶或乳晕覆盖，而且切口仅长约5～10毫米(传统手术6～10厘米)，不仔细看根本不会发现手术痕迹。其中一个小口放入摄像探头，相当于大夫的眼睛延伸了，另外两个小口放入精密的细长器械，相当如大夫的两只手变细伸长了，能够伸到甲状腺的位置。再结合使用超声刀远距离对甲状腺分离切割止血等，把原来颈部手术切口下移至胸部容易被衣服遮盖的部位，达到颈部无手术疤痕的美容效果。腔镜甲状腺微创手术的优点：1、图像放大：细小的神经血管都可以清楚看到，相当于在放大镜下做手术。2、解剖层次准确：充气的情况下，容易找到疏松间隙进行无血分离。3、辨认神经和甲状旁腺准确：高清晰度下，喉返神经呈特有的银白色索状，甲状旁腺的血管网非常清楚，易于发现和确认。4、观察细致清晰：光线可强弱调控，镜头可近远调整、多角度转动，非常有利于组织结构的细节观察。5、血管处理精准：使用先进的超声刀逐条无血切断血管，伤口内组织结构不会被血液污染。6、颈部无疤痕：颈部不切开，在胸壁或腋窝、口腔等部位切开，切口小而隐蔽。7、常规手术切口切断皮神经导致术后颈部不适、感觉异常没有啦;8、给患者造成很大的心理负担、自卑感没有啦;9、熟练的医生可以在很短的时间内完成手术，整个手术过程可以完全看不到出血;10、手术后病人的恢复更加顺利和快速，住院时间明显缩短。当然不能老说优点，任何事物都伴随着不利的一面，腔镜下甲状腺手术也是一样：1、虽然皮肤没有刀口，但需要在胸前皮下分离手术空间，皮下的创面相对大一些;2、手术采用一些高端医疗设备如腔镜、超声刀、止血夹等设备材料，会增加医疗费用;3、对手术医生的要求高，不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验，更需要精通的内镜手术技能;4、有一小部分患者腔镜甲状腺手术不成功需要改为传统甲状腺手术。5、部分患者不能采用此手术方式，如颈部甲状腺区有手术史、甲状腺肿块巨大、呈浸润性生长的炎性病变及恶性肿瘤局部侵犯颈部重要血管神经。颈部开放手术分离面积比腔镜手术略小，但是却把颈部的创伤切口延续到术后很久乃至终生，给很多患者尤其青年女性带来很久的创伤和痛苦。就手术后身体、心理整体恢复情况评估来说，腔镜甲状腺手术创伤是很小的，这也是内镜手术的生命力所在。微创是本世纪外科发展的趋势，甲状腺手术也同样经历内镜微创化发展的历程。近几年，腔镜甲状腺手术更是得到了长足的发展，现在可以施行90％的各种甲状腺手术(包括甲状腺癌根治及颈淋巴结清扫)。总之，腔镜甲状腺微创手术给患者提供了一项能够达到“原装脖颈”的、全新的手术治疗选择方案。2023年01月20日
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2023年01月11日571
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周二上午门诊，一位患者在家人的陪伴下进入诊室。“鲁大夫，我甲状腺手术都一个月了，为什么脖子上鼓起了一个包啊？，什么时候能消失呢？甲状腺术后可能打疫苗吗？”患者一进入诊室就焦急地询问道。我让患者拉下衣领并做吞咽动作，然后触摸脖子上的包块，该包块位于颈部伤口上方，质软，包块并不随吞咽上下活动，显然这包块不是来源于甲状腺……我检查完后，心里有答案了。实际上，患者做完手术后因害怕伤口疼痛，并担心活动脖子时引起伤口裂开，故一直低着头不活动脖子，久而久之皮下积液就淤在伤口皮肤下方处，再加上术后伤口处皮下肌肉炎性水肿等，从而形成颈部皮下包块。我嘱咐患者平时多活动脖子，做“十字操”，一般来说脖子包块约3个月左右消失。另外，甲状腺术后吃优甲乐，只要将甲功维持正常合适范围，其身体状况就是健康的正常人，是可以打疫苗的！2023年01月05日537
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2022年12月31日54
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陈芬主任医师 上海瑞金医院 超声医学科 做过甲状腺热消融后，有些患者在随访检查时会发现坏死的消融区被提示为更大的病灶，因而会产生一系列的疑问：是不是甲状腺结节没有得到有效治疗？是不是受到刺激后结节迅速增大了？其实不然，做过甲状腺热消融后的甲状腺结节已不再是病灶，而是被凝固了的将要发生坏死的消融区，也可以说它是一种没有活性的瘢痕，通俗点讲就像化石一样，会持续存在于甲状腺里。因为个人体质的差别，有些人的化石会逐渐缩小甚至慢慢吸收，有些人的化石会终身存在，不变大也不变小，这些都属于正常现象。那我们该如何看待和处理这些在经过热消融后留下的结节斑痕呢？ 如果是良性结节，由于消融后结节皱缩，做彩超复查的时候会看起来很像恶性的结节，有些不太了解消融手术而且没有经验的超声科医生会把这部分瘢痕当成恶性的结节，在彩超报告里就会被描述成4a级，4b级甚至5级结节。如果是恶性的结节，消融之后彩超图像上看起来会更像恶性的，甚至刚开始复查时比以前还大，会被当成复发结节，甚至要开刀切除。总之，最好的方式还是以定期随访检查为主。另外，由于各地医院对消融手术的认知度和接受度也不相同，各位做过甲状腺热消融的病友，在当地医院复查时一定要告知医生做过消融手术的病史。若当地医生提出手术切除的建议，一定要与当时做过热消融治疗的医生联系沟通，切忌盲目做了不必要的手术。2022年12月30日1018
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于文斌主任医师 北京肿瘤医院 头颈外科 呃，这个术后的患者呢，就是术后两个月复查TSH0.00，这个是不是少了点，然后呢，游离T4上升，嗯。 甲状腺T4上升12.28，呃，这个我就简单大概跟大家说一下啊，就说如果你甲状腺术后呢，如果是没有淋巴结转移的话，基本上第一年这个TCH控制在0.1到2.0之间这个水平就行啊，那如果是说有淋巴结转移的话，TSH控制在0.1到0.5这个水平就可以啊，这是TSH的水平，那一般的来讲，游离的T3T4呢，它是来调药的啊，就说如果是游离的T3T4正常的话，即使TCH低，你也不用调药，因为这种情况你不会有症状的啊，只是说这个血液指标有点改变啊，但是呢，如果你游离的T3和游离的T4升高的话，这种情况你可以直接把优甲乐减半片啊，所以这个问题呢，可以到时候在在网站上把那个甲工结构传给我看一下，因为这个数值写的不太准确。2022年12月25日61
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凌晓锋主任医师 北医三院 普通外科 一些病人在网上看到了甲状腺切除术后有可能导致低钙血症。那么就希望手术后补充钙来预防。问题是甲状腺切除后是否都需要补钙呢？如果需要补钙，每天需要补多少呢？维持多长时间呢？这就需要从甲状腺手术导致低血钙的原因说起。我们知道，甲状腺分成左右两叶，呈蝴蝶状分布于气管两侧。在每一侧甲状腺背面，有两个绿豆大小的甲状旁腺。甲状旁腺是负责钙磷代谢的调控者，它分泌的甲状旁腺激素负责维持血钙的浓度。当甲状旁腺损伤时，甲状旁腺激素分泌减少，血钙就会降低。而甲状腺手术有可能损伤甲状旁腺，就会导致甲状旁腺激素减少，进而导致血钙降低，这是甲状腺手术后导致低血钙的重要原因。低血钙有什么表现呢？主要是神经肌肉的兴奋性增加。神经的兴奋性增加表现为失眠，易惊吓。肌肉的兴奋性增加则是四肢抽搐。感觉上还有口周，面部发麻等等。遇到这种情况，需要查一查血钙和甲状旁腺激素水平。不出现这些表现往往没事，无需补钙。甲状腺手术导致损伤甲状旁腺的情况和手术方式关系密切，介绍如下：1. 如果甲状腺手术是单侧全切除，手术中外科医生很好地辨认出甲状旁腺，保护甲状旁腺了，术后根本不会出现低血钙。如果因为各种原因，术中甲状旁腺辨认不清楚，即使切除过程中一侧的甲状旁腺完全被切除，也不会导致低血钙。因为另一侧还有两个甲状旁腺，完全够用。因此单侧甲状腺全切除后完全没有必要口服钙剂补钙。术后适度增加户外活动，晒太阳，补充含钙量较高的食品如牛奶，鸡蛋和瘦肉完全可以。2. 如果手术是一侧甲状腺全切除，另一侧甲状腺部分切除的手术方式，甲状旁腺被很好地保护就没有问题。即使一侧的甲状旁腺完全被损伤，另一侧甲状旁腺损伤的概率并不大，因为甲状旁腺在甲状腺的背面，甲状腺部分切除的时候，保护甲状腺背面是外科医生的共识。所以这样的手术方式也不会导致低血钙，也没有必要口服钙剂。3. 如果是双侧甲状腺全切除，双侧甲状旁腺完全被很好地保护起来，也不会发生低血钙。如果因为一些原因如甲状腺癌的侵犯范围广，二次手术或者多次手术造成了黏连，双侧的甲状旁腺在手术后发生了缺血，也是暂时性的甲状旁腺功能低下导致的低血钙，则需要检查甲状旁腺激素和血钙水平。必要时则需要补钙和维生素D，维持一周左右，等待甲状旁腺功能恢复后，无需补钙。4. 最糟糕的情况是双侧甲状腺全切除，双侧甲状旁腺全部损伤的情况，这样的并发症很罕见，概率小于千分之一。其表现为经常四肢抽筋，麻木等。此时需要终身补钙和维生素D。综上所述，甲状腺手术后的低血钙的发生和手术的范围密切相关，绝大多数病人无需补钙。如果出现低血钙的症状，可以监测血钙和甲状旁腺激素水平来指导补钙。2022年12月04日378
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曹卫刚副主任医师 滨医烟台附院 甲状腺乳腺外科 甲状腺的一个大体的位置，就是说这个像男的，男的上面有个喉结，喉结的下方，然后是只说这个，这个有两个骨头，你那中间你能按到这个骨头的地方，叫这个胸骨上窝，它一般就是在这个呃。 甲状软骨下方，这个气管前方之间，然后左右两边各有一个，呃，大小的比例来说是每因为左右各有一个类似蝴蝶这种类型，然后大小的话，它可能就是说，呃，两公分左右，那长度宽度的话，每个人可能情况不一样啊，是一到两公分啊，这是正常的，但是如果是发生了有结节的情况下，可能就是说这个甲状腺在大小可能就会发生了变化啊，大体的位置还是在这个脖子中央这一块，呃，也是脖正常抬起头来之后，脖子的中下方，中下方正中，嗯，然后沿着球。 这块左右各有一个，左右就是甲状腺有左叶和右叶。2022年11月30日34
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