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范瑞主任医师 医生集团-辽宁 眼科 概述动眼神经麻痹是各种病变使动眼神经及其支配组织功能丧失，出现以眼肌瘫痪导致上睑下垂、斜视、眼球运动受限、复视、瞳孔扩大、瞳孔对光反射存在或消失为主要表现的神经科综合征。该病主要病因为脑干病变、动脉瘤、糖尿病神经病变、脑干脑炎及炎症环境等，本病无传染性，好发于糖尿病病史患者及存在多种心脑血管危险因素者。通过药物及手术治疗，动眼神经麻痹患者通常在几个月后可以恢复正常，但部分病例存在复发的可能。治疗不及时可引起弱视。 辅助检查眼科检查裂隙灯检查，包括上睑下垂、眼位外斜、瞳孔大小、对光反射、两眼协调性不佳等相关检查项目，眼底视网膜、视乳头检查也是检查的重点。头部及眼眶的CT或MRI有助于判断是否存在颅内和眶内占位性和炎性疾病，有助于通过该检查观察各条眼外肌状况。脑脊液检查通过脑脊液检查排除颅内造成动眼神经麻痹的占位和炎性疾病。有助于诊断炎症或肿瘤性脑膜炎。超声检查超声有助于检查脑血管狭窄和闭塞、判定病变范围和程度等。实验室检查包括血糖测定、糖化血红蛋白检测、胰岛素自身抗体以及胰岛细胞抗体等糖尿病相关抗体检查等，有助于病因确定，如有助于判断是否由糖尿病引起。诊断标准目前无确定描述的诊断标准，主要根据动眼神经支配的眼外肌麻痹出现的眼位异常和瞳孔散大对光反应消失等进行判断，根据其他辅助检查判断动眼神经麻痹的位置并排除眼肌病变。鉴别诊断眼肌型重症肌无力多表现为双侧的眼外肌麻痹，主要表现为上睑下垂、复视或斜视。症状为晨轻暮重，疲劳试验和新斯的明试验可呈阳性，肌电图可见重复低频刺激递减。胸腺CT可见胸腺瘤和胸腺增生。上睑下垂在眼肌型重症肌无力患者中最常见。可累及单侧或双侧，多不对称并且有波动。而动眼神经麻痹主要表现为眼睑下垂、眼位外斜、瞳孔扩张、两眼协调性等。疲劳试验和新斯的明试验阴性，CT有助于判断是否存在颅内和眶内占位性和炎性疾病，并且观察各条眼外肌状况。故通过典型的临床表现及疲劳试验、新斯的明试验、CT等检查可将两者进行区分。颅内动脉瘤动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，引起动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位。后交通动脉瘤患者可伴动眼神经麻痹症状。CT血管造影和脑血管磁共振成像有助于鉴别。治疗动眼神经麻痹的治疗周期为3个月左右。常用的药物治疗有硫辛酸、注射用腺苷钴胺等，糖尿病所致的动眼神经麻痹应积极控制血糖，经保守治疗无效者通常选择手术治疗，如眼位矫正或上睑下垂的矫正术等。中医治疗及适当的康复训练也有利于疾病恢复。药物治疗硫辛酸硫辛酸的一个主要用途是治疗神经损伤，包括糖尿病患者的神经性疾病，硫辛酸可以透过它的抗氧化作用，在抑制神经损伤方面发挥作用。注射用腺苷钴胺腺苷钴胺是维生素B12的同类物，是体内细胞生长、增殖和维持神经髓鞘完整所必需的物质。腺苷钴胺有营养神经的的功效。胰岛素糖尿病所致的动眼神经麻痹在治疗上，应遵循积极控制血糖原则。胰岛素除能降低血糖、纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好的治疗作用。因此，糖尿病所致的动眼神经麻痹建议早期使用胰岛素。手术治疗应根据患者具体情况选择治疗方案。动眼神经麻痹的手术治疗是针对病因进行治疗，手术指征明确且经保守治疗无效者，通常选择手术治疗。眼位矫正多采用麻痹眼的外直肌后徙和内直肌截除术，合并垂直斜视者以减弱高位眼直肌为主，可分次手术或应用眼肌显微血管分离技术1次矫正。上睑下垂的矫正术如额肌瓣悬吊术、提上睑肌缩短术、CFS等。中医治疗及其他治疗康复治疗包括低频电疗、针刺治疗、功能康复训练等，对改善局部肌肉痉挛和紧张，促进神经兴奋的传导，改善血液循环，修复受损的神经有利。能否治愈经3～6个月相对稳定期后，约70%以上可自愈，部分病例存在复发的可能。日常护理及预防保持环境安静，避免过度刺激。患者应注意休息，避免劳累，保持良好心态等。患者要积极进行体育锻炼，控制体重，以降低血脂、体脂。避免用眼过度，避免强光刺激，减少电子产品的使用。患有糖尿病、动脉瘤等原发疾病的患者，应积极治疗原发疾病。合理膳食，三餐规律，控制总热量的摄入，可少食多餐。宜清淡饮食、低脂少油、少糖少盐，定时定量进餐。日常应注意避免外伤可能导致的颅脑损伤，预防感染性疾病等，以降低动眼神经麻痹的风险。2023年03月17日
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程娟副主任医师 山西省眼科医院 中医眼科 眼外肌麻痹系由一条或数条眼外肌完全或不完全麻痹所引起的眼球运动障碍、眼位偏斜的疾病。病因病机：中医认为本病多因气血不足，风中经络或外伤所致，具有眼珠突然偏斜，转动受限，视一为二等症，故称为风牵偏视。青少年多因外伤、多发性硬化、颅内肿瘤、炎症、重症肌无力等所致。中老年人多由脑梗、高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤、外伤、炎症、中毒、内分泌疾病等因素引发。症状及治疗:本病常见复视、头晕、眼球运动受限、可伴上睑下垂、 恶心、呕吐及步态不稳等全身症状。针灸是治疗本病的首选方法，结合局部穴位注射、拔罐、中药等方法，达到疏通经络，缓解痉挛，调和气血，平衡阴阳的目的。日常护理：1.可佩戴墨镜，遮盖一只眼，以缓解头晕症状。2.眼球运动训练：在眼前0.5米处悬挂一个彩色小球，嘱患者眼球随小球动，也可以用手指完成，外直肌麻痹做外转训练，内直肌麻痹做内转训练，上直肌麻痹做正上方及外上方训练，下直肌麻痹做正下方及外下方训练，上斜肌麻痹做鼻下方训练，下斜肌麻痹做鼻上方训练，时间为每次20分钟，每日3次。3.出行时不要骑车、开车，最好有家属陪同，上下楼时尽量乘坐电梯。4.饮食宜清淡，低盐低脂低糖饮食，不宜吃油炸、油煎及辛辣刺激性食物，戒烟限酒，监测血压、血脂、血糖。5.适量运动，劳逸结合，保持良好的心态，积极配合治疗。6.规律起居，避免吹空调，避免受风。2019年07月18日4271
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曹文红主任医师 北京儿童医院 眼科 每个孩子都是父母掌心的的宝贝，斜视的患儿小小年纪就承受了手术的痛苦，术后家长更加紧张心疼，众多问题就扑面而来。经常有家长问，孩子眼球能不能转动？眼睛那么红是不是感染了？等等……别着急，下面就为大家解答斜视术后的常见疑问。问题一：术后眼睛是冷敷还是热敷？孩子都是隔代亲，手术后老一辈总是跟着着急，想尽老办法来帮忙。常听老人说，眼睛肿用热毛巾敷，消肿快。热敷真的有用吗？斜视术后到底该不该热敷？事实上，小儿斜视术后早期，特别是术后前3天左右，建议采用冰敷，减少伤口出血，同时减轻局部淤血肿胀以及肌肉伤口疼痛等。以后就正常用眼药水眼药膏即可。问题二：术后眼睛红肿、发痒正常吗？该怎么办？很多家长发现孩子术后眼睛一直红，担心是结膜炎。事实上，斜视手术后半个月之内，由于伤口充血，眼睛红是正常的。即便是拆掉调整缝线后，充血发红也不会快速消退，要一个月左右才能基本看不出来。并不是所有的眼睛红都是结膜炎，如果术后护理不到位，有脏东西进到眼睛里或孩子免疫力下降造成感染，才可能是结膜炎，这种感染性的眼睛红一般会伴有大量的分泌物。并且，斜视手术是微创手术，不会增加结膜炎的发生几率，家长不用过分担心。但需要注意一点，随着伤口的愈合，或者有些孩子本身患有过敏性结膜炎，会觉得眼睛痒，总想揉。这种情况可以适当用一些止痒抗过敏的眼药，避免揉眼就可以。一般术后常用的眼药水里含有激素，本身就有消炎止痒的作用。问题三：术后眼睛能碰水吗？洗脸行吗？斜视术后早期洗脸会受限制，要求水尽量清洁，可以用水擦脸而不能直接洗脸，避免水进到眼睛里。因为我们斜视手术采用“调整缝线技术”，来治疗斜视手术的眼位矫正不足或者过分矫正，一般会在术后两周之内进行调整缝线，没问题的话两周左右就可以拆除缝线。在缝线针孔没有愈合之前，尽量避免洗脸，洗澡和洗头也要注意不要让水进到眼睛里。问题四：术后眼球能转动吗？理论上术后眼球是可以正常转动的，只要顺其自然就行，眼球正常转动不会使伤口裂开。但是，有一些孩子术后眼球转动受限制：一是有些孩子既有斜视，又有眼球运动障碍，比如神经麻痹。手术只矫正了眼球的位置，无法解决神经问题，所以术后眼睛转动仍受限制。二是术后早期，肌肉水肿疼痛，一些孩子可能不敢向疼痛的方向转动眼球。这种是暂时性的，会逐渐恢复。问题五：术后能够看书、写作业吗？学龄期做斜视手术的孩子比较多，能否看书写作业，主要看手术大小，及孩子的恢复情况。一般手术就1-2个伤口，术后恢复很快，可以在术后四五天或者一周内开始适当看书，做少量作业。有些孩子手术较大，做的肌肉条数较多，恢复会慢一些，医生会根据不同情况给予指导。但是，术后早期不建议过多看电子产品，容易使眼睛疲劳充血，不利于伤口和眼位的恢复。问题六：手术后孩子哭闹会不会使伤口裂开？孩子哭本身对手术没有不好的影响，因为眼睛本身就有流泪的功能。但是，过分的流泪可能加重伤口局部水肿；另外，孩子哭闹时常常揉眼睛，可能会造成伤口裂开。所以，术后要避免让孩子长时间剧烈的哭闹，尽量满足他合理的要求。斜视手术不影响孩子的正常活动，术后第二天就可以自由活动，只要别让眼睛受到碰撞或者揉搓就行。有的孩子户外活动时有些畏光，可以戴上帽子或者墨镜，遮挡阳光和灰尘。问题七：术后看东西“重影”怎么办？术后出现家长说的“重影”，是正常现象，因为眼位没有完全恢复到位、平衡，大脑的融合能力还没有完全恢复。大部分术后“重影”会慢慢消退，有的孩子融合能力好，几天就没事了，有的孩子需要几个月慢慢恢复。但只要孩子的眼位恢复到正常范围内，双眼视功能在逐渐恢复，就不必干预。如果眼位变得更斜了，或者变成向反方向偏斜，就要到医院就诊，进行医疗干预。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。2015年06月07日14067
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