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2023年08月31日
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吴实坚主治医师 中国人民解放军南部战区总医院 泌尿外科 近期收治了1名55岁男性患者，因发现排尿尿液中带有粪便2年就诊。入院初步诊断为：膀胱直肠瘘。详细询问病史，无外伤史、手术史。否认结核病史，无胃肠道病史。入院后进行了详细的检查，结核PPD试验、尿找抗酸杆菌均为阴性。膀胱镜检可见左输尿管内侧直径约0.5cm的瘘口，可见粪便排出取瘘口周围黏膜组织及三角区粘组织活检，均提示急慢性炎症。进一步行肠镜及粘膜活检，未见明显的肠道肿瘤病变及炎性改变。经科室内详细讨论病情，制定了治疗方案，于2018年08月12日在腹腔镜下行膀胱直肠瘘修补术。手术过程顺利，从膀胱内分离出瘘口及窦道，直至直肠。用可吸收线缝合膀胱及直肠两端瘘口。并取周围组织加盖于两瘘口间。术后直接留置肛管及导尿管，未行结肠造瘘。患者术后恢复顺利，3周后拔除导尿管排尿正常，未发现尿瘘。▽▽▽小结 膀胱直肠瘘较为少见，该病由炎症引起者占60%, 肠道恶性肿瘤引起者占20%, 还有外伤和盆腔手术所引起。膀胱肠瘘的发病机制可归纳为两类: (1) 病理性膀胱肠瘘; (2) 损伤性膀胱肠瘘。前者又包括: (1) 肠源性因素; (2) 膀胱源性因素。其中以肠源性因素为主, 占90%以上, 包括肠道的特异性、非特异性急性、慢性感染, 肠道恶性肿瘤, crohn's 病及其他。膀胱源性因素引起的膀胱肠瘘虽然少见, 但病因更复杂, 如膀胱肿瘤、结石、异物、膀胱炎性坏疽、结核等, 均可引起膀胱肠瘘。有文献报告认为膀胱巨大结石和膀胱畸胎瘤亦可引起膀胱结肠瘘。此外,外伤与医源性损伤, 尤其是盆腔手术、腔内操作在膀胱肠瘘中也占有相当比例。 回顾此例患者的病因较为少见，术前无外伤、手术史病史，相关检查未发现明显的结核、肿瘤或肠道溃疡病史。考虑慢性感染所致膀胱直肠瘘可能性大。2021年03月22日2032
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张晓薇主任医师 广医一院 妇产科 一位被尿瘘困扰了33年的女性 -----张晓薇教授团队使她捡回了自信 该女性在35年前剖宫产分娩了第一个宝宝，术后没有特别不适，无漏尿，排尿也正常。2年后从自然阴道分娩了第二胎，但不幸的是，产后即出现阴道漏尿，伴排尿不尽感和下腹部坠胀。2周后当地医院检查发现膀胱有一个瘘口与阴道前壁和宫颈相通，已诊断是膀胱宫颈阴道瘘，瘘口长达4.5cm。(图1)曾就诊多家医院，谈及手术难度及成功率问题，让该女性决定暂放弃手术治疗，戴尿垫足足33年，生活之难可想而知。 2020年11月经当地医院推荐找到了广州医科大学附属第一医院张晓薇教授。张晓薇教授团队经详细检查和分析该女性的病情，认为是产伤引起的膀胱宫颈阴道瘘，关键问题是瘘口较大，膀胱镜检查发现瘘口位于膀胱后壁中段经膀胱三角区达尿道内口仅距离2mm，而且与宫颈贯通，术前宫颈也发现宫颈癌前病变。该膀胱阴道瘘属于复杂尿瘘，除了病程特别长，瘘口位置还非常特殊，瘘周围组织的疤痕增生异常严重，要解决这种复杂尿瘘手术难度大，手术技术要求高，失败率高，且还面临术后排尿功能障碍等问题。 广州医科大学附属第一医院女性盆底专科张晓薇教授团队，术前对此病例是经阴道修补还是经开腹或者腹腔镜手术进行认真的讨论，最终决定行腹腔镜手术。术中首先在膀胱输尿管镜下插入输尿管支架，对瘘周边的组织进行精细分离，腹腔镜下切除子宫，成功修补了长达4.5cm的大瘘口，同时保留了该患者膀胱颈和尿道的功能，整个手术过程仅仅花了1个半小时，最终解决了困扰她33年的尿瘘。 术后停留2周导尿管和留置输尿管支架1个月。拔除尿管和输尿管支架后，这位患者终于能自己控制排尿，彻底摆脱了“陪伴”她30载的尿不湿，终于拾回她生活的自信。患者及家属对张晓薇教授团队感激不尽，她们的笑容是我们医者最大的慰藉。 膀胱阴道瘘常见的原因是产伤、妇科手术、放疗引起的膀胱损伤。随着产科技术的提高，产伤引起的膀胱阴道瘘明显降低，而妇科手术过程中由于盆腔粘连、重复多次的剖宫产、腹腔镜手术热损伤，放疗后膀胱损伤发生率在增加。对于产伤引起的尿瘘容易合并多部位、特殊部位的复杂瘘。术前瘘的精准定位，排除多部位的瘘、膀胱阴道瘘合并输尿管瘘等，了解瘘周围组织疤痕化及血供的情况，是否合并下尿路感染，膀胱内异物等。 膀胱阴道瘘修补术大部分患者首选阴式路径修补。但是对于膀胱宫颈阴道瘘这一类复杂的尿瘘，同时存在宫颈瘘口和宫颈癌前病变的患者，则需要同时切除子宫后修补瘘口，选择经腹路径，尤其腹腔镜路径更有优势。腹腔镜具有微创，瘘口周边组织分离的层次更清晰，出血少，术后恢复快等优点。广州医科大学附属第一医院女性盆底专科张晓薇教授团队具有丰富的尿瘘修补经验，除了产伤、妇科手术损伤原因外，还包括放疗引起的膀胱阴道瘘，均进行个体化的手术方案选择，并加强了术前术后综合管理，明显提高了尿瘘修补手术的成功率。2021年01月28日1060
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