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刘秋松主治医师 厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科 患者林某近两年痛经越来越严重，伴有明显里急后重感，做了彩超发现左边卵巢后方有个直径达6cm左右的囊肿，确诊是子宫内膜异位的巧克力囊肿。经过吃药打针保守治疗大半年，痛经症状也没什么大变化。经多方咨询，妇科大夫都推荐做手术剥离。但是这个病手术后的复发率很高，顾虑较大，就一直拖着没再治疗。后面通过网上查询到介入微创也可以治疗这个病，随后来到介入科咨询治疗。卵巢巧克力样囊肿是如何形成的？子宫内膜组织除了存在于子宫内膜以外，还可以存在于身体的其他诸多部位，如卵巢、子宫平滑肌、腹膜、肠系膜、膀胱壁、甲状腺、鼻粘膜、嘴唇粘膜等处，尤其以卵巢和子宫平滑肌层内最为常见，发生在子宫内膜以外的情形都成为子宫内膜异位，由此产生的相关临床表现统称为子宫内膜异位症。而异位子宫内膜仍然具有每月周期性变化能力，即增殖、脱落、修复等，但是异位的内膜组织发生出血时基本没有正常的排出通道，在局部愈积愈多，形成血液淤积为主体的结节样改变，积血时间久了就会发生变性，颜色似咖啡样，比较粘稠，所以称为“巧克力样囊肿”，这在卵巢相当多见。卵巢巧克力样囊肿有什么危害？“巧囊”主要是随着月经周期发生新的出血，导致囊腔内张力增大，囊壁上的神经末梢受到张力影响而发生疼痛；”巧囊“形成占位效应可以阻碍或压迫输卵管，影响卵泡受精或者受精卵回归子宫腔内导致不孕。”巧囊“自己或者带着卵巢发生扭转，引起急性腹痛，甚至卵巢坏死。卵巢巧克力样囊肿有什么治疗方法？既然巧克力样囊肿是由异位的子宫内膜组织出血引起的，那么促使内膜丧失周期性变化的能力时便可达到”止血“的效果。1.激素治疗：对于有明显痛经的患者可以采用激素治疗，但对正常的子宫内膜的生理性周期变化也会产生影响，对于有生育要求患者不是最佳方式。2.妇科手术治疗：妇科手术治疗目前多在腹腔镜下进行，剥离卵巢”巧囊“，多数情况下囊肿可以顺利剥除，但是也有连同同侧卵巢一起切除的。3.介入微创抽吸硬化治疗：该治疗手法是在CT或者超声影像的引导和监视下，利用金属细针准确穿刺到“巧囊”内，穿刺路径可以是经皮肤或者经阴道（视患者已婚否和囊肿的位置情况，以及是否有安全穿刺路径等因素而定），先把长期淤积的陈旧性血液抽吸掉，随后用生理盐水充分冲洗囊腔，最后再用聚桂醇硬化剂冲洗囊腔，从而使得囊腔的异位子宫内膜细胞发生坏死，丧失再”出血“的能力。硬化治疗是不将囊肿剥除拿出体外的，而是使得囊肿内膜坏死，坏死组织逐渐被机体吸收达到治疗目的。穿刺硬化治疗的最大优势是真正的微创，在腹壁、囊肿壁上仅仅造成细微穿刺针眼，无切口、无需缝合，且聚桂醇硬化剂对卵巢组织的损伤十分轻微。卵巢”巧囊“硬化治疗后的是否容易复发？无论是开放性手术切除，还是腹腔镜下摘除，抑或是介入微创硬化治疗，”巧囊“都存在复发现象。但是，需要指出的是治疗过的囊肿再生长称之为复发，而原本存在的较小的甚或看不见的微小的囊肿”胚芽“持续生长则不能算作复发，因为它们根本没有受过治疗。开放性手术或者腹腔镜手术摘除可以存在内膜没有清理干净，存在残留，因而复发。穿刺硬化治疗可以因囊肿内膜没有被硬化透彻而复发，尤其在存在多房分隔的情况下，容易影响疗效，因此需要分次穿刺硬化治疗。CT引导下巧克力囊肿穿刺置管抽吸+硬化治疗经留置引流管抽吸出浓稠积血，使用生理盐水反复冲洗直至囊液转为清亮，随后注入聚桂醇硬化剂保留腔内硬化破坏囊壁，2天后拔除引流管。链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Chm0mjAnB2pXTk41LQYmdQ CT介入硬化治疗巧克力囊肿临床研究招募链接：https://www.toutiao.com/i6770483782572048907/2019年03月14日
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李咏主任医师 常州市妇幼保健院 妇产科 子宫内膜异位囊肿会反复出血，时间长了以后囊液粘稠呈咖啡色，因此俗称“巧克力囊肿”。这是生育年龄妇女的好发病，发病率在2%-50%。很多患者常常因为痛经、月经失调、不孕不育等情况来检查，发现“巧克力囊肿”后非常惊慌，因为这是一个容易复发的顽疾，保守性手术后5年复发率在36%-57%。那么，为什么巧囊容易复发？这就要从它的发生发展和治疗方式说起，从中找到预防复发的方法。1 经血倒流是元凶在女性的月经期，大多数妇女的月经血不是完全从阴道排出，而是会通过输卵管倒流进入盆腔，这些血里面含有生长活性的子宫内膜细胞。每个月卵巢排卵之后会留下小伤疤，这时子宫内膜细胞就会趁虚而入、种植在卵巢上，在女性激素的作用下逐渐形成巧囊、出现症状。因此在月经期要避免剧烈运动和盆腔操作。2 卵巢激素推波助澜巧克力囊肿是性激素依懒性疾病，异位内膜与在位的子宫内膜一样，都具有代谢活性的再生长潜能，只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病就可能复发。绝经之后复发率显著降低。但是如果在根治性手术之后因为更年期症状服用雌激素替代治疗，巧囊又会复发。3 病灶大是危险因素研究发现，巧克力囊肿的直径越大、盆腔侵犯的面积越广、分期越严重，复发率就越高。有症状的子宫内膜异位囊肿患者的手术指征是直径大于3cm。如果年龄大于40岁、无再生育要求的严重患者，建议根治性手术：切除双侧卵巢和子宫。但是，近年来中国女性要求保持年轻的愿望越来越高，选择保守性手术的年龄持续后延，这也增加了中国子宫内膜异位症的复发率。因此早发现、早治疗是预防复发的关键。4 如何预防复发？术后假绝经治疗可以使残存的异位内膜萎缩，ESHRE指南指出术后6个月的GnRH-a可减少内异症引起的疼痛，并延缓疼痛复发。口服短效避孕药抑制排卵、宫腔放置曼月乐使在位的内膜萎缩、术后妊娠都是预防复发的保护因素。参考文献：略摄影：缪淼李咏 主任医师/博士研究生/硕导，中国妇幼协会宫腔镜学组全国常委，美国妇科腔镜协会（AAGL）会员，曾在美国梅奥诊所做临床访问医生。擅长用宫腹腔镜四级微创技术开展子宫腺肌病、子宫肌瘤、重度宫腔粘连、盆底脏器脱垂、输卵管性不孕症、宫颈机能不全、子宫内膜癌、宫颈癌等疑难妇科疾病诊治。专家门诊：每周一全天和周四上午门诊地点：常州市天宁区博爱路26号常州市妇幼保健院1号楼2楼2018年03月26日28332
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梁静主任医师 中日医院 妇产科 卵巢巧克力囊肿学名是卵巢子宫内膜异位囊肿，是具有活性的子宫内膜不在子宫里待着反而跑到卵巢上形成的囊肿。正常的子宫内膜应该在子宫腔里，受体内激素变化影响，每次来月经时内膜就会脱落出血，月经停止内膜再慢慢长起来，周而复始。而跑到卵巢上的子宫内膜也是有活性的，也会受激素的影响周期性的出血。正常月经出血会从阴道流出去，但是跑到卵巢上的子宫内膜出血，没有办法正常的流出去，只能形成一个血包，也就是巧克力囊肿。这个血包中的血流不出去，只能靠自己慢慢吸收，但吸收速度比较慢，可能血包刚缩小一点点，下次月经又来了，再次出血，囊肿就这样越长越大。囊肿长大到一定程度，就会破裂，破裂后囊肿还会在卵巢上重新生长，而且子宫内膜碎片还可能会分布到盆腔内的各个器官（如肠管、输尿管）重新生长，治疗起来会非常麻烦。所以，得了卵巢巧克力囊肿的患者，一定要积极配合医生的治疗，避免这种复杂情况的出现。本文系梁静医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月01日15571
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杜欣主任医师 湖北省妇幼保健院 妇科 卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）你问我答 1.问：巧克力囊肿是吃多了巧克力得的吗？ 答：当然不是，是因为囊肿里的液体形似巧克力液而得名。 2.为什么我会得这种病，别人不得？ 答：病因不明，主流的学说是经血倒流学说，就是说月经血从宫腔经输卵管流入盆腹腔，脱落的内膜随经血在盆腹腔种植，逐渐引起病症。种植在卵巢，每个月异位到卵巢的内膜引起出血，逐渐形成"卵巢巧克力囊肿"。 3.卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症吗？ 答：子宫内膜异位症根据内膜种植部位不同分为：腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润型内异症及其它部位内异症。所以卵巢巧克力囊肿也是子宫内膜异位症。 4.吃药可以好吧？ 答：世界上还没有药物能消灭这种囊肿，中药也不行，有些小囊肿绝经后可能会变小。 5.这种病可以手术根治吗？ 答：因为该病是依赖雌激素的，所以切除了卵巢和病变部位，可以达到根治目的。但是对于女人来说，卵巢是性器官，是女性维持生育功能、维护女性性征的重要器官，所以对于年轻女性，该病无法根治。 6.手术影响生孩子吗？ 答：事实上，40%-50%的该病患者是不孕的，手术可以增加患者受孕机会。 7.怎样预防复发呢？ 答：40岁以前可以考虑口服短效避孕药、也可以考虑上宫内孕激素缓释系统，或者促性腺释放激素激动剂注射6月以上。 8.吃避孕药有副作用吗？ 答：口服短效避孕药已发展到第四代，不仅可以避孕、还可以缓解水肿、预防卵巢癌、子宫内膜癌、降低盆腔炎、宫外孕风险等。但是可能会出现恶心、呕吐、不规则出血、乳房胀痛、头痛、头晕等 9.哪些人不能吃口服短效避孕药？ 答：吸烟、肥胖、妇科癌症、长时间不活动、高血压、心脏瓣膜病、有静脉或动脉血栓史或家族史、肝脏肿瘤、严重肝脏疾病、糖尿病等。 10.什么是宫内孕激素缓释系统（曼月乐）？ 答：一种T型绝育环上带有孕激素泵，每天释放0.4ug孕激素，可以抑制子宫内膜生长，起到控制子宫内膜异位症的作用。 11.什么是促性腺释放激素激动剂（GnRHa)？ 答：我们人体月经是由下丘脑、垂体、卵巢轴形成的内分泌轴来控制的，GnRHa通过抑制卵巢功能来降低雌激素来达到类绝经状态，从而控制子宫内膜异位症。由于停药后就可恢复卵巢功能而得以临床应用。 12.曼月乐环有什么副作用？ 答：部分人会上环半年内有不规则阴道少量出血、体重增加、脸上长痤疮等，一般半年后好转。 13.GnRHa有什么副作用？ 答：一般第二个月后会出现潮热、出汗、失眠等更年期症状，可以通过添加少量雌激素来缓解症状，而又不至于引起病变复发。 14.可以只抽吸囊肿而不做手术吗？ 答：对于初发患者，抽吸囊肿不能明确囊肿性质、无法评估病情、而且短期内复发率百分之百，还可能引起盆腔感染等后遗症，不建议初发者只行抽吸囊肿，建议腹腔镜手术。 15、腹腔镜手术有什么好处？ 答：腹腔镜是诊断金标准，诊断同时还可以治疗。 本文系杜欣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月04日9645
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张岩主任医师 海南医学院第一附属医院 生殖中心 患者：24岁，处女，偶感腹部疼痛，彩超发现卵巢囊肿有80多毫米，医生说可能是巧克力囊肿，还说需要手术。为什么我还是个小姑娘就会有卵巢囊肿，巧克力囊肿是怎么形成的？会有什么危害？会不会影响今后的生育？海南医学院附属医院妇产科张岩：巧克力囊肿是俗称，正规的名称应为卵巢子宫内膜样囊肿。子宫内膜被覆于子宫腔的内表面，受到卵巢所分泌的雌激素、孕激素的作用，发生周期性变化，当雌、孕激素水平降低的时候会发生坏死脱落出血，并从阴道排出体外，称为月经。卵巢子宫内膜样囊肿，顾名思义，就是子宫内膜异位生长在卵巢上，异位的内膜与子宫腔内的内膜一样，都会随着卵巢分泌的雌、孕激素的变化而变化，而发生坏死脱落流血，但是，因为没有排出的通道，只能集聚在卵巢内，久而久之形成囊肿。因为囊肿的内容物是子宫内膜和陈旧性的血液，样子很像巧克力，所以称为巧克力囊肿。卵巢子宫内膜样囊肿仅见于有月经来潮的女性，与年纪大小，结婚与否，有无性生活，是否生育过孩子等等无关。总之，只要有月经来潮，即有可能患此病。每个月月经来潮，囊肿内都会有内膜脱落和出血，血液无处流就会使囊肿越来越大，可以说每来一次月经，囊肿就会增大一些，月经干净以后，囊肿内的部分液体被身体吸收，囊肿又会缩小一些，所以囊肿每天的大小都会有一些差别，但是总的来说，囊肿的体积会越来越大，甚至发生破裂。囊肿内的血液不能外流，张力越来越大，就会向卵巢组织中渗入，破坏卵巢的结构和功能。卵巢的主要功能就是排卵和分泌性激素，这些功能对于生育来说万分重要。当卵巢组织遭到破坏，无疑对生育功能产生不良影响，所以患有子宫内膜异位症的人，往往也是不孕症患者。即使怀孕，也容易因为卵巢黄体功能不足而发生流产。超过40mm以上的卵巢子宫内膜样囊肿最佳的治疗方式是手术。常规手术方式有剖腹手术和腹腔镜手术两种。剖腹手术切口大而视野小，操作困难，往往不容易将病变组织处理干净；腹腔镜手术切口小而视野广阔，且具有放大作用，可以看清盆腔内各个部位的细小病灶。所以国内外专家提倡巧克力囊肿首选腹腔镜手术。腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术因为此病与月经有关，即使是做了手术，只要有月经来潮，就有复发的危险存在。所以，手术后想方设法造成闭经是最好的治疗和防止复发的好办法。怀孕是最好的治疗。如果不能尽快怀孕，手术后用药物抑制卵巢功能造成闭经也是很好的治疗方法，术后药物治疗至少半年，以防止疾病复发。专家推荐子宫内膜异位囊肿治疗方法：尽早怀孕是最好的治疗方法。如果有手术指征，腹腔镜手术是最好的治疗也是首选治疗方法；术后药物抑制卵巢功能一段时间是最好的治疗方法；术后促进怀孕或人工助孕是最好的治疗方法；对于病情严重估计手术有相当困难的患者来说，术前药物预处理，然后再做手术是最好的治疗方法。需要说明的是，即使手术后用了药物，或者怀孕生孩子，只要有月经来潮，还是不能百分百控制此病的复发。复发正是子宫内膜异位症的特点之一。所以，专家们给子宫内膜异位症起了个外号，叫做“良性癌”。意思是疾病的特征与癌症相似(近处浸润，远处转移，容易复发），其治疗的过程也与治疗癌症相似（手术+化疗）。复发以后还可以再次或数次腹腔镜手术，术后依然能够提高受孕几率。2011年12月31日212910
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