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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，引起声嘶、呼吸困难等，右支气管较粗短长，故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。1.病因：异物误入气道所引致。根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等。而平时所指支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。异物进入支气管与下列情形有关。①幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管。②小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全。③说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管。④全麻或昏迷患者，行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现；另外呕吐物清除不及时，均可吸入气管内。⑤上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道。⑥精神病病人或企图自杀者。2.发病机制：异物进入支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。总的来说，植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。在进入气管后2～3天即可发生支气管黏膜的炎症反应，表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多，出现部分性阻塞表现。随着分泌物的增多，加之异物吸水后膨胀，则可出现完全性阻塞表现，分泌物渐渐转为脓性。有的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物。尖锐异物进入支气管时，有的可损伤黏膜，出现局部黏膜出血，继之充血肿胀。金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，但如果停留时间长，则可发生气管、支气管炎症，继之可出现肺炎、肺脓肿、脓胸等。二、临床表现1.临床分期⑴异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。⑵安静期：异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。⑶炎症期：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。⑷并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。2.症状体征：异物所在部位不同，可有不同的症状。⑴喉异物：异物进入喉内时，出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽。如异物停留于喉入口，则有吞咽痛或咽下困难。如异物位于声门裂，大者出现窒息，小者出现呛咳及声嘶、呼吸困难、喉鸣音等。如异物为小膜片状贴于声门下，则可只有声嘶而无其他症状。尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。⑵气管异物：异物进入气道立即发生剧烈呛咳，面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状。随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音；气管异物可闻及哮鸣音，两肺呼吸音相仿。如异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。3.并发症：①肺部感染：可表现有肺炎、肺脓肿和脓胸等。②呼吸堵塞：轻者可有呼吸困难、发绀，重者肺不张或肺气肿，甚至窒息。③心功能衰竭：长时间呼吸不畅，患者可因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。三、医技检查1.X线检查⑴金属异物：此种异物的X线诊断较容易，只要行正、侧位透视，或X线正、侧位摄片即可明确异物部位。⑵非金属异物：①气管的非金属异物：如异物在气管内形成活瓣状阻塞，则可引起双侧肺水肿，出现纵隔的矛盾运动，即吸气时纵隔左右径增宽，呼气时纵隔横径(左右径)变小，此与正常呼吸时情况相反。②大支气管的非金属异物：如异物完全阻塞一侧大支气管，则出现该侧肺不张，如为部分阻塞则出现肺气肿。肺不张时，吸气时纵隔向患侧移位，呼气时向健侧移位(复位)。肺气肿时情况与上述相反，即呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔回原位。此种运动称为纵隔摆动。2.CT和MRI检查：临床上对怀疑气道异物而常规方法不能确诊的病例，尤其对不透光的异物，CT有较好的分辨率。对于支气管内包裹异物的肉芽，CT和MRI能够较好地显示。3.喉镜、支气管镜检查：对可疑患者应行喉镜、支气管镜检查明确诊断。四、诊断依据1.多见于儿童，进食或口含异物时突然哭、笑而将异物吸入呼吸道。昏迷、麻醉、患神经系统疾病和咽喉反射功能障碍时，呕吐物、义齿亦可被吸入。2.异物吸入后出现剧烈呛咳、气急、喉鸣、声嘶和呼吸困难。异物嵌顿于声门引起喉痉挛，可出现发绀，甚至窒息死亡。植物性异物可刺激气管、支气管而出现高热、咳嗽、咳痰等急性支气管炎或肺炎症状。3.异物在气管内呛咳时可听到拍击声或扪到撞击感。异物嵌顿于支气管内时，可出现肺气肿、肺不张及肺炎体征。4.胸部透视或摄片：可见纵隔摆动、肺气肿或肺不张现象。若为不透光异物则可确定异物位置、大小及形态。5.对可疑患者应行喉镜、支气管镜检查明确诊断。五、容易误诊的疾病1.与食管异物鉴别。扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时，由于声门裂为纵行方向，后前位片上异物窄面的方向多与其一致，呈纵行条状影，侧位片上则显示异物宽面。食管由于前后径窄，横径宽，后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影。2.与一般气管炎、肺炎、肺气肿、哮喘、脓胸等疾病鉴别。六、治疗原则1.疾病治疗：气管支气管异物应及时诊断，尽早取除，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。⑴气管异物：用“守株待兔”法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取，钳取失败，可在支气管镜下钳取异物。⑵支气管异物：用直接法或间接法导入支气管镜，用钳子夹持后取出。直接法适用于成人，间接法适用儿童。①直接法：自口中进镜，以悬雍垂、会厌为标志，挑起会厌，暴露声门。将镜远端斜面转向左侧，在镜内只见左侧声带。进声门，将镜转回原位，然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。②间接法：即先以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，再将支气管镜经直接喉镜内插入气管，然后取出直接喉镜，使支气管镜继续下行检查。目前，硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。⑶对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物，可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性：①不宜用于小儿，因小儿气道较狭小，纤维支气管镜为实心无通气结构，使用此法影响小儿呼吸道通畅。②纤维支气管镜钳结构细小、精致，体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物，需先行气管插管，以防声带损伤(针、钉类)，或异物于声门下滑脱、嵌顿。2.并发症治疗⑴因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。⑵有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。⑶呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。七、预后与预防1.预后：随着操作技术的不断熟练、提高，以及肾上腺皮质激素的应用，气管切开率和病死率均明显下降。有数据显示，在411例患者中，气管切开10例，其中5例为外院切开后转来的。占总例数的2.4%，死亡1例，占0.2%。2.预防：该疾病是一种危急病症，婴幼儿不可进食花生米、瓜子、豆类、带壳、带骨食物。小儿进食时避免哭、笑或打闹。改变平时口中含物的不良习惯。昏迷病人要取出义齿和及时清理呕吐物。2019年04月29日
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述呼吸道异物（foreign body in respiratory tract）是耳鼻喉科常见急症之一。多发生于5岁以下儿童，1～3岁占多数，若对某些异物误诊失治，将产生严重并发症，甚至危及生命，必须特别重视。该疾病的病因：①儿童喜将小物置口中戏弄，磨牙尚未生出，不能细嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、欢笑、惊吓时突然吸气，稍有不慎即可吸入呼吸道。②异物本身光滑、体小质轻，如瓜子、花生米、豆类、小橡皮盖、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。③工作时的不良习惯，如制鞋工人将针、鞋钉、纽扣等衔于齿间，偶有不慎，或突然说话即将异物吸入。此外，在呕吐、麻醉、中毒或患有神经系疾病，以致咽喉反射受到抑制时也可造成。上呼吸道手术时器械零件脱落或切除组织滑脱，行上牙根管治疗时亦偶有将器械吸入。二、临床表现1.症状体征：异物进入下呼吸道的当时有剧烈咳嗽，以后常有或长或短的无症状期，故易于误诊。由于异物性质、存留部位及形状不同，症状也各异，现分述如下：⑴喉异物：异物入喉时，立即发生呛咳、气急、反射性喉痉挛，而引起吸气性呼吸困难及喘鸣，若异物停留于喉上口，则有声音嘶哑或吞咽困难。稍大异物若阻塞于声门可立即窒息致死。⑵气管异物：异物刚吸入其症状与喉异物相似，以呛咳为主。以后，活动性异物随气流移动，可引起阵发性咳嗽及呼吸困难，在呼气末期于气管处可听到异物冲击气管壁和声门下区的拍击声。并在甲状软骨下可触及异物撞击震动感。由于气管腔被异物所占，或声门下水肿而狭小，致呼吸困难，并可引起喘鸣。⑶支气管异物：早期症状与气管异物相似。由于不同种类异物可以出现不同症状。植物性异物，如花生米、豆类，因含有游离脂酸、油酸，对黏膜刺激较大，常出现高热、咳嗽、咯脓痰等急性支气管炎症状。若为金属异物，对局部刺激较小，如不发生阻塞，可存留在支气管中数月而无症状。以后，由于异物嵌顿于支气管而造成不同程度阻塞而出现不同症状。①支气管不完全阻塞，吸气时气管扩大，空气可进入，呼气时因支气管缩小，呼出气少，终致阻塞处远端气体不断增加，形成阻塞性肺气肿。②支气管完全阻塞，呼气、吸气时空气均无法通过，则阻塞处远端空气逐渐被肺吸收，终于形成阻塞性肺不张。2.并发症：异物一旦进入支气管，被咳出的机会是极少的。异物在肺内存留时间过长，不仅不易取出，还可引起气管发炎、肺萎缩、肺脓肿等严重疾病。所以，凡是明知有异物呛入气管，在没有窒息的情况下，即使没有任何呼吸障碍表现也应尽早去医院取出。三、医技检查1.X线检查。2.支气管镜检查。四、诊断依据1.多见于儿童，进食或口含异物时突然哭、笑而将异物吸入呼吸道。昏迷、麻醉、患神经系统疾病和咽喉反射功能障碍时，呕吐物、假牙亦可被吸入。2.异物吸入后出现剧烈呛咳、气急、喉鸣、声嘶和呼吸困难。异物嵌顿于声门引起喉痉挛，可出现紫绀，甚至窒息死亡。植物性异物可刺激气管、支气管而出现高热、咳嗽、咳痰等急性支气管炎或肺炎症状。3.异物在气管内呛咳时可听到拍击声或扪到撞击感。异物嵌顿于支气管内时，可出现肺气肿、肺不张及肺炎体征。4.胸部透视或摄片：可见纵隔摆动、肺气肿或肺不张现象。若为不透光异物则可确定异物位置、大小及形态。5.对可疑患者应行喉镜、支气管镜检查明确诊断。五、容易误诊的疾病由于呼吸道异物多为儿童，吸入异物时，家属或未目睹，儿童又不能自诉经过。可问不出异物吸入病史，患儿多因有喘鸣声就诊，而被误诊为“哮喘性支气管炎”，或因阵发性呛咳而误诊为“百日咳”，或因长期呼吸道感染，误诊“肺炎”、“支气管扩张”症等。六、治疗原则诊断确定后应迅速手术取出。气管内活动异物无明显呼吸困难，可于喉镜下取出。支气管内异物必须用支气管镜取出。异物较大、呼吸困难严重者，应先作气管切开术，然后经切口置入支气管镜取出。呼吸道异物停留时间较长者常并发肺部感染，术前、术后需用抗生素（青霉素，先锋霉素）控制感染。如已并发喉水肿，或手术操作时间太长，预防术后并发喉水肿而发生呼吸困难者，应加用激素治疗。七、预防1.最好不要给五岁以下儿童吃瓜子、花生、豆类等食物。吃西瓜时可先去掉瓜子。进食避免谈笑、哭闹或打骂小儿。要改掉边走边玩边进食的不良习惯，以免一旦跌跤后啼哭，将口中食物吸入下呼吸道。要细心照看小儿，教育年龄稍大的儿童，勿给幼儿喂吃瓜子、花生、豆类等食物。也要提防小儿自己拿取上述食物。2.教育儿童不要把小玩具放在口中，发现儿童口中含有东西时要及时设法取出。但切不可强行夺取，以免哭闹后吸入。3.成年人应改掉工作时把针、钉等物咬在嘴里的习惯，以防发生意外。对于昏迷或全麻后未清醒的病人，要细心护理：预先取下已摇动的义齿，呕吐时，头应转向一侧，以免呕吐物吸入下呼吸道。2019年04月29日1383
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 通常情况下，气道具有强大的排除异物的功能，不管是液体还是固体，只要身体健康，气道神经敏感，都可以通过咳嗽反射将其排除，但不怕一万就怕万一，有些时候突然遇到异物呛入咳不出来，要怎么抢救。 成人气管内呛入硬物 当硬物呛入气管一时咳不出千万不可慌张，此时需要调节咳嗽的节奏，缓慢的利用没有完全堵住的气道吸入少量的空气，并大声的咳嗽，如果紧张挣扎，气管会更加收缩痉挛，吸不进空气是完不成咳嗽的。 如果完全吸不进气体，几声咳嗽之后并没有咳出异物并再也难以发动咳嗽，此时分两种情况： 1、有他人帮助时，呛入者端坐在有靠背的椅子上，施救者从后面环保呛入者，双手合拢紧扣在患者胸廓下方，用力做脉冲式收紧手臂，冲击呛入者胸廓，呛入者配合节奏做咳嗽动作，利用肺中残存的气体将异物喷出。 2、如果没有他人帮助，需要患者自身将胸廓的下部垫在椅背或者桌子的边，自己做冲击动作，并配合动作将异物咳出。 儿童气管内呛入 1、三岁以下幼儿气管内呛入异物时，家长坐于椅子或者沙发上，腿伸直并立即将孩子头往下到放在腿上，双手握住幼儿胸廓双手拇指重叠置于宝宝胸骨下段，并做脉冲式冲击性压迫，将异物冲出。 2、三岁以上儿童气管呛入异物可将儿童半扛在肩头，肩头顶住儿童胸部进行冲击，或者将揽在怀中，进行冲击。 如果危机不能解除时需要做环甲膜穿刺 如果危机不能解除不能坐以待毙，可以取大针筒的针头紧急刺入后头下面的凹陷部位，穿刺及时可以部分缓解窒息争取宝贵的抢救时间。2017年06月14日4180
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李学昌主任医师 潍坊市人民医院 耳鼻咽喉科 2007年的秋天，一位家住金宝乐园附近的3岁男孩在吃石榴时突然发生窒息，家长急忙拨打120，经医务人员全力抢救，孩子恢复了心跳呼吸，但是却处于植物人状态，1个月后撒手人寰，插管抢救及后来的检查证实，是2粒石榴籽卡在声门处引发的悲剧。2015年的秋收时刻，一个2岁左右的男孩因吃花生米时发生呛咳憋气，在就诊做检查时，突发窒息，虽然取出了那半粒花生米，最终却无力回天……悲剧一再上演，人们的警惕性却一直不高，今年入秋以来，我们已经收治了数十例气道异物的孩子，更有甚者一晚上3例手术，花生、葵花籽、果核、玩具中的小圆粒，这种足以随时夺走孩子生命的异物，异物大时手术钳取难度极大，手术过程险象环生。每年秋收和春节期间，都是气管异物的高发季节。眼下，春节即将来临，为减少气管异物造成的伤害，让大家对气道异物的发生与危害有一个清晰的了解，以便引起家长的警惕，减少此类情况的发生。气道异物通常是指气管或支气管内进入外来物。气道是呼吸的通道，治疗不及时可发生急性上呼吸道梗阻，严重者可出现危及患者生命的心肺、呼吸衰竭等并发症。假如异物较大堵住气管，患者可在几分钟内因窒息而死亡。常发生于儿童，尤其以1-5岁多见；老年人及昏迷患者由于咽反射迟钝，也容易产生误吸。那么，为什么会发生外来异物进入气道的情况呢？下面，我们先来看一下咽喉的解剖图：我们用来喘气的呼吸道和用来吃饭的消化道，在开始的部分（鼻腔和口腔）以及后面的部分（气管和食管）都是分开的，就是在咽喉这一部分，呼吸道和消化道共用同一腔道。图中圈出的会厌，就是分割二者的关键结构。平时我们吃饭喝水的时候，吞咽的瞬间，会厌会向下运动，遮盖喉咙的入口，水和食物会从会厌和喉咙的后面进入食道；而平时呼吸讲话时，会厌处于抬起状态，空气自由进出喉腔。所以当人（尤其是吞咽功能尚未发育完善的儿童）口中含物时，容易受突然的啼哭、嬉笑（大部分是大人诱导）或者受惊（比如跑跳跌倒），导致会厌会来不及盖住喉口，造成异物经喉咙进入气道。去年就有一成年人，在喝羊肉汤时，谈兴颇高，一不小心，一小块骨头进入气管。异物经过声门进入进入气道时，刺激喉腔黏膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面红耳赤等，有时异物可被侥幸咳出。若异物嵌顿于声门或声门下，可立即发生重度呼吸困难，抢救不及时，则引起窒息死亡。前面说的两个孩子，就是属于这种情况。过了异物进入期，就会到安静期。可在一段时间内，表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，或出现或长或短的无症状期，家长和经验不足的医生都会误认为异物已经咳出，故容易漏诊误诊。时间久了，就会到了刺激或炎症期，尤其像花生、瓜子之类的植物类异物，因含游离酸，故对气道粘膜有明显的刺激作用。异物在气道内存留越久，反应也就越重，出现肺炎的症状。此时，如果家长忽视异物吸入史，医生会误诊为肺炎。那么，一旦发生异物误吸入气管，应该怎么办呢？如果是异物刚刚进入气管，可以在拨打120求救医务人员的同时，先采用海姆立克急救法自救，如下图所示：如果采用这个方法，异物不能排出，要尽可能早的到当地能做这种手术的医院去行异物取出，可防止窒息及其他呼吸道并发症的发生。呼吸道异物是最常见的儿童意外伤害之一，也是一种完全可以预防的疾病。为避免这一情况的发生，我们要尽量做到：1.避免给3岁以下的儿童吃完整的或块状的花生、瓜子、豆类等食物；避免儿童接触可以放入口、鼻内的小玩具。2.口含食物或进食时，应避免嬉笑、哭闹打骂，以免发生误吸。教育儿童不要口含食物或玩具玩耍，如已发现，应及时制止，不能用手指强行抠出，以免引起哭闹误吸入气道。本文系李学昌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月02日1818
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