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张启超主任医师 萨尔图区人民医院 精神心理科 最近接诊了很多自伤自残的孩子，很多医院给出了双相情感障碍、抑郁症，其实孩子患上了边缘性人格障碍。疾病特点是情绪高高低低，上一秒还很开心，下一秒莫名的悲伤，莫名的空虚感。自我形象和人际关系不稳定。冲动的行为。反复的自伤自残。为什么说不是双相情感障碍，最快的双相情感障碍快速型，一年也不超过四次情绪高低变化。抑郁症的人是一种低能量，不是以自残为主，抑郁症患者的自杀是特别的决绝。我们正常人如果割伤自己，是一种痛苦，对于边缘的孩子，反而是一种舒爽。边缘分为2种。对内攻击则是自伤自残，对外攻击体现的是作闹。多在幼年起病，和从小养育过程中受到忽视、虐待、挑剔相关。目前主要是采取DBT（辩证行为疗法）和GPM(良好的情绪管理），前一种多在心理机构开展，后一种主要是在医疗单位进行。2022年12月16日
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 她只有16岁，生病已经多年。1年前来过我的门诊，我告诉她和妈妈：你不是双相障碍，也不是抑郁症，可以被诊断为“边缘型人格障碍”，建议逐渐减少药物，以心理治疗为主。她见我的时候，每天服用的药物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑伦片0.8毫克。她从13岁开始出现控制不住去想别人是不是不喜欢自己，然后就特别烦躁、不安。于是，她拼命学习，把成绩弄的很好，希望老师同学在乎自己。但是空虚、自卑、烦躁的情绪始终困扰他，难过至极时，她想过自杀，幻想从楼顶飞下的自由和轻松，她又说不敢。难过时，她还会扇自己耳光，希望清醒一点，不要迷乱在空虚中。后来，她发现用尖锐的铅笔划胳膊，会让她有快感，也会暂时脱离烦躁的情绪。她渴望别人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了别人不在乎自己的一个眼神、一个语气、一个转身，瞬间就像被扔进万丈深渊、万劫不复、不得超生。她很“生气”，气别人为什么可以这样对待自己，气自己为何那么在乎他们。看完我的门诊之后，她很放松，对妈妈说：终于有一个靠谱的疾病可以解释我的感受了。我不想吃那么多药物，我要接受心理治疗。妈妈没有同意女儿的要求，建议看几个医生再决定。女儿瞬间就爆了粗口：“你TMD还要折磨我多久？全上海的医生都看过了，有用吗？你为什么就不尊重我的感受？为什么那么自私？……”当天晚上，她又割腕了，随后被送进了精神病院，诊断依然是双相障碍。她说，住院期间我基本不说话，心情很绝望，我就想出来把我妈杀掉。电休克做了十多次，脑子就像炸掉一样，但是我依然想把我妈杀掉，医生们都很绝望，用了几乎所有的抗抑郁药。我如果不想好起来，可能什么药物都没用吧。这是住院3个月后，她得出了一个经验。出院后，她拒绝去上学，整天一个人躺在房间看手机，难过的时候就躲在被子里大哭一场，或者用刀割伤自己。她说她本意不想死，但是太痛苦了，这个样子还怎么去学校？一塌糊涂，去了还不如死。她特别恨妈妈把她送到精神病院，对父母特别暴躁，甚至动手打过妈妈。一个月前，她和妈妈说想来见我。1年没见，她胖了许多。她说：我想通了，我就是边缘型人格障碍，可是我父母觉得我没病，我TMD的就不明白了，没病为啥把我送精神病院去？提到这段经历，她就愤怒不已。父母说，我们说她没病，是怕孩子有思想负担，不想让她觉得自己不正常，我们都在鼓励她。她好的时候，又特别好，我们也很纳闷，她到底有没有病。边缘型人格障碍边缘型人格障碍（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一种常见的精神障碍，在青少年人群中，常常被误诊为双相障碍和抑郁症。青少年人群中，抑郁症的患病率约为2%左右，双相障碍的患病率只有0.7%，而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性，约80%的BPD患者为女性。如果没有被及早识别和治疗，BPD的后果很严重。患者的社会功能会严重受损，有超过80%的患者有过自杀想法和自伤行为。自杀未遂者在接下来1年有25.6%会选择再次自杀；总体自杀死亡率为0.6%，而我国普通人群的自杀率只有4.16/10万（城市）和7.04/10万（农村）。我国精神医学界曾一度认为我们国家没有BPD，在精神障碍的诊断系统中甚至都没有纳入这个诊断分类，以至于很多精神科医生无法识别和治疗BPD。BPD的临床特征BPD属于人格障碍的一种，青春期BPD的临床表现如下：1.被抛弃感青少年常常担心别人不喜欢自己、不欢迎自己，从而要抛弃或远离自己，他们非常恐惧和回避这种“被抛弃”体验，会敏锐捕捉对方的一言一行，甚至一个微表情；要么刻意疏远、攻击对方，不建立更深的关系，要么特别依赖、讨好对方；更为常见的是疏远、攻击、讨好、依赖交替或同时出现。有时候为了避免被抛弃和被不喜欢的体验，青少年会故意将自己变糟糕，以远离关系或博得关注，例如生病、不上学、自伤。这是BPD的核心症状之一。2.关系不稳定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待关系中的他人，一会认为对方是最完美的“天使”，一会儿又将对方贬低的一无是处。因此，不稳定的人际关系成为他们稳定的特征，易有冲突，甚至常常经历霸凌和侮辱，这些创伤又会成为理想化和贬低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏离模式，在家庭内部是攻击模式，与家人冲突较多。3.自我紊乱他们不确定自己是一个怎样的人。有可能在取得一些成绩和关注之后对自己非常满意和自信，也会在失败，甚至别人的一个不经意的眼神之后，觉得自己非常糟糕。他们对自我认同的不稳定可反应在外表、穿着、性身份、体重、成绩、才艺等多种身份象征上，例如，异性或中性着装、烫染色彩或造型鲜明的发型、纹身或者鼻环唇环、身材焦虑、贪食或厌食等。上述的表现并不持续，通常与内在身份认同不稳定时强烈的负面情绪有关。4.易愤怒他们对拒绝或者想象的拒绝特别敏感，会有被轻视、看低、讨厌、背叛或抛弃感，会用激烈的语言或者行为表达攻击或者愤怒。因此，常常表现为发脾气，甚至毁物或攻击他人。5. 易冲动他们特容易冲动，冲动的结果导致损失或者伤害才能算BPD的症状，因为正常青少年也常有冲动。例如，一次性购买超过实际需要的物品，轻易发生性关系，吃大量的药物或者滥用药物，暴饮暴食，伤害他人或毁坏重要物品等。6.自我伤害他们会反复出现自我伤害，最常见的是切割伤、打自己、熬夜、暴饮暴食等，目的是让自己出现痛苦的体验。自我伤害是为了获得别人的关注、抵抗被抛弃的恐惧，或者是为了缓解和转移其他负面的情绪，或者是为了得到积极正向情绪（部分伤害会成瘾，在疼痛中会有快感）。7.自杀意念和行为绝大部分患者都出现过自杀意念，很多患者尝试过自杀。大部分青少年的自杀意念或行为带有威胁性，常在遭受外就压力或者情绪压力下出现，为了缓解和应对压力，或者为了解决现实的人际困难。患者的自杀行为带有冲动性，约10%的青少年BPD尝试过自杀。8.情绪不稳定他们的情绪极端不稳定，可以在很短时间由大笑、快乐、疯狂转入到消极、空虚、无聊、恐惧、紧张，或突然从亲近变的疏远，由温和变的愤怒，让人捉摸不定。9.空虚感他们会阶段性或者持续性地体验到孤独感和空虚感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接纳自己，混乱的人际关系又加重他们的空虚和孤独。他们为了缓解这种孤独和空虚，常常快速和他人建立关系，又很快解散或者冲突不断；或者用自我伤害来缓解孤独和空虚；或者沉迷于网络的虚拟世界，一方面可以缓解空虚，一方面可以回避现实的人际压力。10.偏执与解离他们在外界压力下会出现短暂的精神病性症状，例如考试失败、失恋、疫情封控、家庭暴力、父母离异等事件之后会出现言行紊乱，认为老师同学故意针对自己、封控在家是有人蓄谋加害、父母不是亲生的等，大部分患者在压力解除之后或者持续不久后，症状即缓解。常常被误诊为精神分裂症。还有部分青少年，在极端情绪或者压力之下，出现非真实感，感觉自己不属于这个世界，周围的人都是虚拟的或者假的，或者自己和周围环境像隔了层纱。这些感受也往往是片断性或者阶段性，与压力有关。BPD的诊断和鉴别诊断如果青少年与周围环境相处的过程中，反复或持续性地出现上述症状群5个及以上，持续1年以上并带来严重的社会功能受损或者主观痛苦感，则可诊断为BPD。人格障碍的诊断中，除了反社会型人格障碍（要求18岁以上持续2年）之外，不再要求必须是18岁以上方可诊断。青少年易可诊断，从而尽早干预和预防。双相障碍也不稳定，抑郁症也会伤害自己。但是这两个疾病一般有明确的阶段，持续7天以上的躁狂，或者4天以上轻躁狂，或者14天以上的抑郁症状群。BPD的自我感觉良好、冲动性购物、愤怒或者情绪低落、消极等一般不持久，变化更为极端剧烈。双相障碍就像一辆车一会在高速上行驶，一会在乡间小道，一会进入服务区。而BPD则像在坑坑洼洼的山路上，总是颠簸不断，要么就停下，却没有服务区。BPD即使足不出户，躲在房间，也不会有持久的放松和快乐。BPD的病因1.生物学因素BPD具有明显的生物学因素。全基因组关联研究显示，位于1号染色体上的二氢嘧啶脱氢酶（DPYD）及位于染色体的嗜碱性蛋白-4（PKP4）是BPD的两个标志性基因。5-HT和DA功能紊乱。青少年群体中，携带5-HTTLPR更多者的表现出BPD特征也更多。研究显示，DA的某些等位基因的表达与BPD的临床特征有关。但是，具体的生物学机制还尚不清晰。2.社会心理因素（1）童年期虐待幼年时期遭受过精神或者躯体虐待，似乎是BPD的“标配”，可以是显性的肢体暴力、性伤害或语言侮辱，也可以是隐性的心理伤害，例如家长的冷暴力、被抛弃或忽视、缺乏温情等。（2）不良家庭环境父母长期冲突或离异、情绪不稳定或有精神症状、物质滥用、不良教养方式等，都是青少年BPD的风险因素。（3）个体心理因素在不良的成长环境之下，孩子渴望得到认可和尊重，但是又无法实现，会延伸出各种“次级依恋策略”，例如哭闹、生气、愤怒、伤害、攻击等来获得想象的正性依恋体验。孩子会发展出敏感、偏执、不稳定、焦虑等持续性感受，从而成为他的人格模式。他们对挫折和拒绝比较敏感，同样，对温柔、理解、接纳的环境也比较敏感。BPD的治疗1.药物治疗目前没有可以治疗BPD的药物被推荐。但是他们极端变化的症状常常诱导医生大量使用药物。医生的无助和家长的无助，常常是青少年BPD被过度治疗的重要因素。（1）抗抑郁药物抗抑郁药物是最常被过度使用的药物，70-80%的BPD患者被处方抗抑郁药物。但是迄今为止，只有氟西汀在BPD中开展过随机对照研究。氟西汀与辩证行为疗法的疗效相当，但是自杀尝试率显著增高。目前，没有抗抑郁药物被推荐用于BPD。共病抑郁症，可以使用抗抑郁药，但是要注意对情绪不稳定的副作用。（2）抗精神病药物喹硫平是唯一一个在BPD患者中进行过安慰剂随机对照研究的抗精神病药物。150毫克/天和300毫克/天对BPD患者的社会功能、心理损害和攻击性都有中度以上的改善。该研究发现，高剂量并没有比低剂量表现出症状改善的优势。因此，小剂量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻击性和偏执症状的患者。阿立哌唑治疗BPD，尤其是青少年患者，被认为具有很好的前景。目前一项RCT正在青少年患者中开展，尚未发表结果。（3）心境稳定剂拉莫三嗪被应用于BPD开展过RCT研究，但是治疗效果并没有比安慰剂有优势，并不推荐。其他心境稳定剂的疗效也没有研究证据。对于青春期女性，心境稳定剂，尤其是丙戊酸钠和卡马西平，要谨慎使用。共病双相障碍者可使用心境稳定剂。2.心理治疗心理治疗是BPD推荐治疗方案。辩证行为疗法被认为是BPD首选的心理治疗方案，但是对未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治疗尤为重要，家庭关系是BPD的重要病理因素之一，针对家庭开展工作是必要的。但是，BPD家庭开展工作常常比较困难。一个情绪不稳定的少年，往往会有一个情绪不稳定的家庭系统，里面住着情绪也不太稳定的父母。BPD的预后很多人对BPD会有误解，包括精神科医生。我国文化背景下，人格障碍常常不被诊断，非常容易导致过度治疗或者治疗不足。我国基本没有关于BPD的临床研究。BPD是一个慢性精神疾病，剧烈的症状变化让患者的处境比较艰难。他们对周围环境敏感，对挫折、拒绝敏感的同时，对细节、感受和资源同样也敏感，这是他们的优势。他们往往在某个领域具有特殊的能力，例如手工、音乐、绘画、设计、电影、写作或学习等的高功能非常容易治愈和代偿他们的痛苦。BPD的症状缓解较慢，非常容易让医生和家人倦怠，医生和家人的倦态又会加重患者的症状，强化“你们不在乎我、抛弃我”的假设。但是长期的随访研究发现，他们的结局并非如想象的那么糟糕。一项长达16年的随访研究中，几乎所有BPD患者（99%）都至少有持续2年以上的缓解期，78%的康复期超过8年以上，60%以上的患者在16年内都没有复发，在后10年中，只有6%的患者复发。在一项针对因其他精神疾病而住院的青少年（11-17岁）患者的调查中，33%符合BPD的诊断（n=187）。在经过住院治疗以后，患者的BPD症状在18个月内显著缓解。研究认为，青少年BPD并没有想象的难治，即使没有接受过专门的BPD治疗，对其他精神病理症状的治疗和管理依然对青少年有效。与症状相处的过程中，患者自己和家人会逐渐找到一个合适的生存方式，这是人格障碍和其他精神疾病不同的地方。人格障碍是生存方式和想象的割裂，在现实社会活动中会逐渐被修复和塑造。BPD的治疗尤其需要耐心，患者需要，家长需要，医生更需要！陪着他们放慢脚步一步步重新来过。后记这次，她的妈妈愿意接受女儿的建议，接受家庭治疗。在我的门诊中，第一件事是减药。逐渐停用抗抑郁药物，考虑女孩的体重增加，以及她对外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑辅助控制症状。前两周，她觉得没有进步，依然和父母对抗，父母也很无奈，但是睡眠踏实了，不再那么烦躁不安和做梦。（前期的烦躁不安不排除药物的副作用）我对父母说，这已经是了不起的进步了，停了那么多药物，她都没有让自己变的更糟糕，这是很不容易的过程；药物的减少，身体的损害也在减少，这是父母也愿意看到的。当整个家庭的焦虑都在下降时，她的焦虑、烦躁和不安也会下降，她渴望进步和学习的动力就在显现。一个月后，她开始上网课，准备在暑假将失去的课程给补回来。她还会空虚、烦躁、不安、在意别人的看法，这是她的模式也是她的能力，学会忍受和管理情绪，实现现实性目标，是治疗的基本目标。同时，家庭系统容纳度的持续提升，解决结构性问题，也是青少年BPD治疗的关键。这些情绪不稳定的少年，本质上来看可能并非是“疾病”，而是他们一种特殊的成长方式！2022年10月21日1416
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1. 遗传 BPII：更有可能有一级亲属患有BP。 BPD：一级亲属患的可能性较小；亲属更有可能患有冲动控制障碍（反社会人格和药物滥用），单相抑郁或边缘性特征。 2.发病年龄 BPII：通常在青少年后期，具有明显的“趋势突变”。 BPD：发病不明显，从小伴有情绪障碍。 3.情绪的起因 BPII：更有可能是自发的（但也可以是反应性的）。 BPD：更有可能由人际互动（如感知到的遗弃）引发。 4. 遗传 BPII：更有可能有一级亲属患有BP。 BPD：一级亲属患的可能性较小 5.儿童期性虐待史 BPII：较低的可能性。 BPD：更高的可能性。 6. 性别 BPII：女性较少。 BPD：临床环境中女性占多数。 7.其他发育性创伤史 BPII：较低的可能性。 BPD：更高的可能性。 8.早期的父母关系 BPII：不太可能出现疏离的、总是被拒绝的关系。 BPD：可能出现疏离的、总是被拒绝的关系。 9.儿童人格解体 BPII：不太可能出现。 BPD：可能出现。 10.精神病症状 BPII：轻躁狂状态缺乏精神病的特征，抑郁状态很少包括精神病特征。 BPD：短暂性精神病特征很常见，特别是在压力下。 11.症状的“高点” BPII：浮夸，欣快（可能是易怒的），焦虑通常较轻。 BPD：少见或短暂的欣快症（即＜48小时），经常焦虑感突出。 12.抑郁症状 BPII：更可能是天生忧郁。 BPD：更有可能是非忧郁的。 13.情感不稳定 BPII： ·严重性：可能存在，但一般不严重； ·内容：由欣快转为抑郁或兴高采烈； ·触发因素：更有可能是自发的。 BPD： ·严重程度：一般较严重； ·内容：从乐观情绪转变为焦虑或愤怒； ·触发因素：更可能是人际关系驱动。 14. 情绪调节 BPII：不适应的情况较轻，自适应策略优先。 BPD：不适应的情况较严重，自适应策略受损。 15. 蓄意的自残和自杀企图 BPII：不太可能。 BPD：更有可能。 16. 认知缺陷 BPII：特质和情绪状态依赖性缺陷；执行功能和持续注意力广泛缺陷。 BPD：执行功能是否缺陷不太清楚；持续注意力功能完好。 17. 冲动 BPII：更可能发生在轻度躁狂发作期间；“注意导向的冲动”。 BPD：与情绪状态不一定相关；“无计划冲动”。 18. 人格特征 BPII：没有明显的人格特征。 BPD：对别人的批评特别敏感。 19. 社会认知 BPII：心智受损理论；可能受情绪状态的影响。 BPD：失败的心理化。 20. 人际关系 BPII：总体稳定的关系；较少产生由于害怕被拒绝而产生的回避。 BPD：独特的关系困难；由于害怕拒绝而回避。 21. 自我认同 BPII：可能在情绪发作时受到影响，但在情绪稳定时这种感觉会更稳定。 BPD：痛苦的；不连贯的。 22. 预后 BPII：随着年龄的增长不缓解，而且会经常恶化。 BPD：往往会随着时间的推移而改善，可能到中年时还达不到这种疾病的诊断标准。 23. 治疗反应 BPII：情绪发作可能对情绪稳定剂和非典型抗精神病药物有反应。 BPD：对情绪稳定剂反应不佳;对药物的非特异性反应（如镇静）。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2022年01月29日1674
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 1、概述分离性身份障碍(dissociativeidentitydisorder，DID)，以往被称为多重人格障碍(multiplepersonalitydisorder，MPD)，也称之为解离性人格疾患。患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式。本病是一种严重的慢性的有可能致残或危及生命的疾病。患者一些人格不能记住重要的个人事务，同时又混合另一些人格可以记住某些个人事务。在微妙的内心世界里，有些人格能够知道，另一些人格并与之互相影响。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。2、病因分离性身份障碍是多种因素相互作用的结果：强烈的应激，能力的分离（包括在意识中将个人的记忆，知觉和身份统一），成长过程中防御能力的习得，童年期遭受伤害后缺乏同情和抚慰以及对今后伤害性刺激的自我保护的能力缺乏等。身份认同的统一并不是与生俱来，它依赖于后天各种资源和经验而发展。在遭受创伤的孩童，这种发育被阻断，许多本该组合于同一身份中的特质仍然处于孤立状态。童年虐待史是发病的重要因素（在有些文化背景中，战争和灾难起着更主要的作用），但是这并不说明所有的病人都有虐待史，或者病人所报告的虐待经历确实发生过。有些虐待经历的描述被证明是不准确的。同时，有些没有虐待史的病人在童年早期却遭受过重大创伤（如父母亡故），患过严重的疾病，或经历过重大的应激事件。多重人格病人容易被催眠，而这一特质与分离性素质密切相联，同时它被认为是分离性障碍的患病因素之一。3、临床表现分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几方面:（1）记忆的分离 患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进人到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进人一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。（2）分离性身份的改变 患者常常在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同时间的不同人格特征彼此独立，没有联系，常交替出现。 （3）其他症状 患者常常伴有抑郁心静，大都数分离性身份障碍的患者符合抑郁症的诊断标准。患者常常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。有些患者可能出国PTSD相关的症状如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等症状。强迫性人格特征在分离性身份障碍中是常见的，也可并发强迫症状，如患者重复检查以确保没有人进入自己的房间，强迫洗涤来消除被虐待时肮脏的体脸，重复计数或心唱来分散被虐待的焦虑等。儿童富于幻想，常常有丰富的白日梦，须与儿童病理性的分离性身份障碍仔细鉴别。儿童和青少年可表现出与成入相同的分离症状和相关的临床表现，但年幼孩手的行为缺乏连续性，常常不易从他们目前的行为中识别出分离性症状，此时需要教师和亲属来帮助提供相关的行为特征。他们的表现可能是有一个生动的或自主想象与虚构的同伴陪伴，虚构的同伴可通过听幻觉控制孩子的某些行为。本病患者往往体验到许多类似于其他精神疾病的症状，这些症状类似于焦虑性障碍、人格障碍、精神分裂症和心境障碍以及抽搐性障碍。大多数人可有抑郁、焦虑（出汗、呼吸不适、心动过速、便秘、恐怖、惊恐发作）、性功能异常、进食障碍、创伤后应激障碍，以及诱发躯体疾病伴有上述症状。他们往往有自杀观念，像自残发作一样，本病的自杀企图比较常见。许多人在其一生中某些时候有药物滥用或酒精依赖。分离性身份障碍具有一些特征性的症状，包括症状表现的波动；社会功能的波动，即从十分能干到无能；严重的头疼和其他躯体疼痛；时间定向障碍；时光倒流；遗忘；人格解体和失去现实感。4、诊断标准（DSM-5）A.存在两个或更多的以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种被（超自然的力量）占有的经验。身份的瓦解涉及明显的自我感知和自我控制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和/或感觉运动功能相关的改变。这些体征和症状可以被他人观察到或由患者报告。B.回忆日常事件、重要的个人信息和/或创伤事件时，存在反复的空隙，它们与普通的健忘不一致。C.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。D.该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。注：对于儿童，这些症状不能用想像性的游戏伙伴或其他幻想性游戏来更好地解释。E.这些症状不是由于某种物质（例如，急性酒中毒时的丧失理智或混乱行为）所致的生理性效应或其他躯体疾病（例如，复合性部分性癫痫）。5、诊断与鉴别（1）诊断要点患者出现以下表现，应考虑诊断:A.患者存在两种成两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式。B.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。C.不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。患者往往听到其他人谈论他们曾经做过但回忆不起的事情，其他人亦可能对他们行为的改变进行评论但他们自己已经没有记忆。患者可以发现一些他们不能说明和不能认识的物体、产品和手迹。大多数人对开始3～5年的生活缺乏记忆，另外有些人往往对儿童时期6～11岁之间发生的大部分事件回忆不起。D.这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致（如,酒精中毒时暂时的意识丧失或混乱行为）或医学情况（如癫痫复杂部分发作）所致。 本病患者既往常常有三种以上精神障碍的诊断，并且治疗毫无效果，患者内心常常担心有关控制感的争论，包括自我控制和控制他人。ICD-11对分离性身份障碍的诊断分离性身份障碍表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，伴明显的自我感的中断。每种人格状态均有其独特的体验、知觉、思维的模式以及与自我、身体、环境相关的模式。至少有两种独立的人格反复地取得个体的意识及与外界交流功能的执行控制权，包括日常生活的表现（如育儿、工作）或对特定情境的反应（如具有威胁的情境）。人格状态的改变常伴有相关的感觉、知觉、情感、认知、记忆、运动控制和行为的改变，通常会出现严重的遗忘症。 ICD-11对部分分离性身份障碍的诊断部分分离性身份障碍表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，伴明显的自我感的中断。其中一种人格状态占主导地位，行使日常生活功能，但会被另一种或更多的非主导性人格侵入。侵入被体验为干扰主导人格功能的，并通常引起反感。非主导的人格状态不会反复地取得个体意识的执行控制权，但间断有短暂发作。在这种发作中，某个独立的人格状态取得个体的执行控制权去完成一些限定的行为。（2）鉴别诊断A.分离性身份障碍需要与诈病相鉴别。诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。B.此外,情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍、诈病等均要与分离性身份障碍进行鉴别。分离性身份障碍如何与边缘型人格障碍相鉴别？有分离性身份障碍的患者通常呈现出不只一种人格特征，需要与边缘型人格障碍相鉴别。边缘型人格障碍是一种广泛而持久的情感管理、易冲动和人际关系不稳定的慢性功能失调模式。而分离性身份障碍是在不同身份和人格风格之间的切换，中间有明显的记忆空隙。诊断分离性身份障碍时必须要排除哪一种器质性疾病？在诊断分离性身份障碍时，须排除惊厥发作。分离性身份障碍的个体可能出现惊厥样症状和行为，类似于颞叶病灶的复杂部分性发作。其中包含似曾相识感、旧事如新感、人格解体、现实解体、灵魂出窍体验、遗忘、意识中断、幻觉以及情感和想法侵入的现象。正常的动态脑电图监测结果有助于鉴别真正的惊厥发作和分离性身份障碍的惊厥样发作。 6、治疗心理治疗是对分离性身份障碍的主要治疗方法，治疗的成功需要临床医生熟悉一系列心理干预方法，并进行积极的治疗。这些方式包括精神分析、认知行为治疗、催眠治疗、家庭治疗等；恰当的家庭治疗和系统理论有助于那些主观将自我体验与家庭、同伴关系复杂化的患者。 （1）催眠治疗本病可通过催眠术来强化心理治疗。所有成功的治疗都是使用针对分离性身份障碍的特殊心理治疗，促成病人人格的整合。催眠治疗在催眠开始时首先要对患者进行分离性身份障碍知识和催眠知识的教育，对催眠过程中可能产生的心理冲突外显化给予充分告知，让患者有充分的心理准备，必要时获得患者书面知情同意。催眠用来营造轻松的精神状态，可以在不太焦虑状态下讨论消极的生活事件，减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。心理治疗有三个主要阶段。第一阶段是加强安全感，稳定感，使病人足够坚强，面对创伤性经验和人格问题。对人格系统的发掘是为了计划以后进一步治疗。第二阶段，帮助病人回忆痛苦的经历，将对丧失和创伤的痛苦体验表达出来。当病人分离性症状原因被解除后，治疗进入最后阶段。这时对病人的自我，人际关系和社会功能进行连接，整合和修复。（2）认知治疗 许多具有分离性身份障碍的患者有认知障碍，他们对认知治疗反应较慢，成功的认知干预应该是帮助他们逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合，相反改变太快可能导致另外的烦恼不安。这些患者需要长期的治疗，并同时关注他们的症状控制和整体生活功能的提高。（3）家庭治疗 在有分离性身份障碍患者的家庭中，家庭或夫妻治疗对稳定家庭关系和处理常见症状很重要。家庭教育并关注分离性身份障碍患者，可以帮助家庭成员可有效地应对患着的分离身份障碍和创伤后应激障碍的症状。对家庭成员进行集体教育和支持也是有益的。性治疗是夫妻治疗的重要组成部分，因为分离性身份障碍的患者可能会在一段时间内对亲密接触产生强烈的恐惧，帮助配偶以一种有益的方式来处理这一问题可能减少恐惧，增进关系。（4）药物治疗至今为止，任何药物对分离性身份障碍患者的分离症状都没有直接的疗效，因此药物治疗仅用于控制患者的其他临床症状或共病情况。在所有药物中，抗抑郁剂是最有用的。抗焦虑药能够降低患者的焦虑，使其更好地接受心理治疗。非典型抗精神病药物，如利培制、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平等对于分离性身份障碍的患者的过度焦虑和侵入性症状可能比典型的抗精神病药物更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能对长期患有分离性身份障碍的患者有效。对于一些患者，MECT有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆障碍。尽管还没有流行病学和纵向研究的支持，但研究者普遍认为DID很少自行好转。分离症状随时间长短而有所不同。一般来说，DID的预后不良，尤其是那些患有并发症的个体。目前，DID的患病率也缺乏系统的数据。国际创伤和分离研究学会指出，普通人群中DID患病率在1%到3%之间。2022年01月27日2039
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 走进咨询室之前，心情总是忐忑的。我们带着伤痛、待解决的问题、好奇和对未知的惶恐，不知道要踏上一个怎样的旅程。 我们邀请了一些朋友讲述自己跟心理咨询的故事，以及由它带来的改变。今天，我们一起听听Nancy和咨询师的故事。 其实在咨询之前，我对咨询有很多的想法。 我以为咨询会是一个很轻松的事情，我以为很多事去咨询了就会改善的......可是事实并不是这样的。 01. 总是情绪化，处理不了人际，没有稳定关系....是我的问题吗？ 我是在读大学的时候，开始发现自己不太对劲的。 我为什么总是那么情绪化？我为什么总是在一段段的关系中周旋？我为什么和每个人都是先很开心的认识，然后都是争吵？ 当时的我并没心理咨询过，只是觉得很奇怪，“为什么会这样”？ 我一直以来特别自豪的一件事是，我遇到了那么多的孤立和冷漠，我都没有得抑郁症哎，是不是很了不起？ 当我在咨询里骄傲地和咨询师谈起这件事时，他一脸凝重。我当时不懂他的想法，后来我才知道——没有抑郁的背后，是其他的问题。 小时候，被同学欺负，抢我东西；初中时，被人孤立，故意整我，那时候每天都要去厨房看看菜刀，想着，“活不下去了，就去自杀”。 这样灰暗的生活持续了一年多，在这以后，我还遇到过很多的孤立和冷漠。 我一直想不明白的是，我好像有问题，可是那个问题是什么呢？ 我曾经以为我是ADHD（编者注：指注意力缺陷与多动障碍），攒了好久的钱打算去北京看医生，可是看完相关科普之后发现好像不是。我以为是抑郁症，可是我情绪并不是长期低落呀，那我到底怎么了呢？谁能告诉我。 第一次咨询是在大学的时候，当时我的宿舍关系特别不好，六个人的宿舍，我总是和别人格格不入。 当时心里就觉得很奇怪啊，我为什么会这样呢？然后情绪积累爆发，然后又积累又爆发，一直到真正第一次做咨询的时候，才慢慢把那些话说出来。 其实，仔细回想起这些日子以来，好像每次做咨询的原因都是因为跟别人关系处的不好。 我曾经在有一次看心理医生的时候，问过他这么一个问题，我说，“我怎么才能处理好关系呢？”当时，那个老师是这么回复我的，他说：“你不能期待你外在的世界变好，你只能期待你自己变强大。” 这句话是2020年5月时说的，到现在，我真的觉得这句话特别特别有用。 02. 对于溺水的人，任何浮木都是岛屿 大学几年的时候，我当时找了很多种办法，后来也想过去找咨询，但是，在家里小县城那种地方基本上就没有很多咨询师。而且当时是2014年，也没有说什么线上心理咨询平台，通通都没有，所以，那段时间真的是特别无助。我当时就想着找咨询，但一直都没有找到。 后来，也是因为大学期间和同学关系不是很好，然后当时我就刚好看到了简单心理，当时接触简单心理的时候是我大三，大三下学期，最开始用的是简心的「倾诉热线」。 在没有咨询的时光里，就真的是把「倾诉热线」当救命稻草一样来用的，当时，如果没有「倾诉热线」啊，我可能应该走不到今天吧。 我当时就觉得不对劲，为什么我这么努力了，我还是不能和别人好好相处呢？ 为了寻找这个问题的答案，我花了四年的时间。 在当时，心理咨询远远没有现在这么发达，在附近根本就没有这些东西，当时就想弄明白，但是没有机会去弄明白。 后来，大学毕业的时候，我来到了深圳。 在深圳，开始接触了很多的心理咨询师。当时，心里就觉得，我一定要找一个能帮我的。 但是，当时大学刚毕业，实习工资没有发，我身上基本上就没有钱，是靠着父母给的生活费——这种情况下，我怎么去解决问题呢？根本就很不现实。 后来，我参加了简心的「预咨询」。特别谢谢预咨询，在那里遇到了我现在的咨询师，从18年开始到现在，我们已经工作了三年的时间了。 当时的遇见特别巧合——当时心里就很懵，特别害怕预咨询的老师拒绝我，所以就特别心塞，我甚至都告诉他，虽然我住得很远，我愿意两三个小时的车程赶过去，只要你不拒绝我。 还记得，我第一次咨询的时候特别慌，去的时候还迷路了。当时，我看到他一个人坐在那里，突然心里就想，他看起来好年轻哦，他会不会觉得这个人没有钱来做咨询，他会不会觉得我怎么样怎么样...... 真的，我深深记得当时第一次见他的场景，一直到两年后的今天，甚至我感觉以后我都不会忘记。 03. 相识，吵架，孤立，和好，吵架.... 当你真正的去做了一件事情以后，你会才知道，那件事情本来是什么样子。 在之前那几年里，我真的是耗光了所有的勇气了。 每次就跟别人吵架，吵架完就孤立，孤立完就是吵架……不断进入这种死循环，特别地绝望，当时心里想的就是——没有什么能救我了吧？ 所以，后来见到我预咨询的老师时，简直是救命稻草一样，一点都不夸张。当时我说得也特别惨，本来确实情况也挺惨的。 真正进入到咨询以后不久，我们就遇到了一件特别大的危机——是在十月份的时候，我想自杀。 当时情绪低落了很久，特别想自杀。当时，是我的咨询师发着信息鼓励我，然后我才打消了念头。 04. 边缘型人格障碍，又名歇斯底里综合症 19年6月，在网上搜索的时候，突然间看到了关于边缘人格的一个故事，当时才知道——哦，原来我的问题是叫BPD（编者注：指边缘型人格障碍）。 那是一个关于溺水的故事。 说一个小女孩儿，她当时都还没有学会游泳，就被别人从船上丢了下来，她都不知道怎么办，她在海里泡着泡着，一直到后来有一天，她遇到了一个老人，老人教她游泳，教她相处，教她学会怎么样。然后有一天，她跟老人说：“我学会游泳了，我要离开这里了，我要去看看外面的世界”。 我当时看到这个故事时，已经做了一年多的咨询了。在咨询的时候，我问咨询师：“我是不是边缘型人格”？ 他说，你边缘型人格特点比较重。当时，我整个人都不好了，我找了这么久的答案啊，当时知道的时候特别绝望，边缘人格我考都没考虑过，身边也没有人知道这个。 我该怎么办呢？ 05. 一件正确的事 但是我当时做了件事，一件我觉得特别正确的事情，我当时就觉得咨询可以救我，虽然当时和我咨询师工作了半年吧，半年其实没什么进展的。但是我还想试一试，我觉得应该是可以的，就怀着这种心情我咨询了下去，直到现在。 咨询到现在，我已经找到了我当初的答案了。边缘，是一种人格特征。可是我真的不甘心，情绪低落的时候上班会莫名的哭，情绪起伏的时候，会很难受的。我如果今年40-50岁了，那我接受，但是我才24啊，我想试一试。 咨询起效果是在今年，这个起效果的过程一点都不轻松，是特别痛苦的。有一天晚上，我想到同事对我的疏远，我特别烦躁，但是我想起我领导说的，我会好好对待你 。我因为这句话一直待到现有公司，因为所谓的领导的器重。 可是在某个夜晚的时候，我突然想明白了，领导真的待我很好吗？他无非是希望我多干点活而已，同事关系真的很重要吗？好像也就那样。那些我需要花很久很久时间才能弄明白的，一个晚上就明白了，当时很痛苦，我哭到凌晨3点。当时觉得整个天都塌了，我领导原来是这样的，我同事原来是这样的，我原来一直都是错的。 这种阵痛发生过很多次，有段时间我特别讨厌去咨询，我想找个医生，看看有没有药物可以解决。医生跟我说如果有可能，咨询长期做下去会有收获的。药物，比如氟西汀碳酸锂对我作用不大。我最后没有吃药，咨询继续往前走。 06. 逐渐，生活开始有迹可循 我突然发现我开始有比较好的朋友了，就是那种可以不嫌弃我的朋友了。以前我的朋友总是骂我，可是我没有朋友啊，我只能和他们做朋友啊。后来，在遇到我咨询师之后，我遇到了很多有意思的人和事 。 我开始发火了，我以前不敢发火的。当时发火的是因为我咨询中指责我咨询师，我咨询师表达了生气，我才学会的。我真的是从咨询开始，我才开始学这些。原来没有人教我。 我从小到大得到最多的就是指责，父母只会告诉你，你不懂，不聪明，我教你了的，你不听。可是我就是不会啊，我在很努力地学了的。为什么没有一个人告诉我？哪怕听听我说话都好啊。 后来，我读大学，我认识了很多网友，我跟网友哭诉 ，一个不耐烦了找下一个网友，就像那个故事里的女孩一样飘在海上，直到遇到了我的咨询师，他虽然也有缺点，可是终于有个人可以听我说说话了。 我的人生从咨询开始有变化了，我多羡慕别人，他们知道怎么和人相处，知道怎么处理情绪，而我不会，我只能从咨询里一点点地学。 我情绪低落的时候哭到凌晨三点是常有的事情，我和我的咨询师一起花了两年时间来稳定情绪，我花了两年时间才终于可以不用每天找人哭诉了，当情绪突然低落的时候我知道怎么办了。真的，以前没有人告诉过我的，大家只会说你不好相处，你性格孤僻。 可是后来我咨询师告诉我，学不会和人相处也没有关系，告诉我可以慢慢来 ，不要急着给自己贴标签，边缘人格特质也没有那么可怕。我把咨询当成树洞的，我胆小，怯弱，孤僻可是有那么一个人一个地方我是可以拥有的。 从小到大，我总是在害怕，为了使自己不害怕，我天天晚上找人哭诉，我托关系找的工作再不好我也不敢辞职，我从一个又一个人身上找肯定，找认同 ，哪怕那就是个人渣，我也没办法。 07. Head up, just for myself 后来，我开始学着慢慢为了自己活着了，我边工作边考研虽然特别辛苦，但是我自己想努力了，不是因为别人，是我自己要考的。 我开始有掌控感了，开始慢慢地成为我刚开始咨询时期待的模样了。咨询的三年时光里，我学吵架、学修补关系、学人际、学那些别人早就会但是对我很难的东西。有的时候还会遇到别人的欺负。不过我没有害怕了，因为我咨询师在，他在，我觉得我想成为像他一样的人，我期待的好的关系，我想试一试，因为我还年轻。 我在KFC，边哭边打这些字，回顾这三年，哪怕我很穷，我也很谢谢遇到了我的咨询师，开始了一段很艰难也很值得的故事。 咨询从来都不轻松，直面内心太难了。可是很值得。 现在的我，比起刚开始咨询的时候，可以为了自己活着了，可以努力为了自己目标去拼搏了，可以放弃关系了，这些都是咨询带来的。 我开始接纳自己，情绪不好的时候就睡觉，想不通了就找人哭，但是这种哭和之前的哭不一样了，这种是一种自己的选择，不再是没办法掌握情绪的迫不得已了。 很谢谢凉薄人世里，能够遇到咨询，也谢谢自己无论多难始终没放弃希望与坚持。2021年07月01日1778
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罗国帅主治医师 天津市安定医院 普通精神科 以下是《人格障碍的心理动力学诊断和治疗》的学习笔记，由上海精神卫生中心的仇剑崟老师主持，邀请哥伦比亚大学精神病理学临床教授Eve Caligor和另一位女精神病学家潘琳格进行的网上教学。以下提问者均为仇剑崟老师。提问一：评估和诊断人格障碍很重要，因为了解比如抑郁症、进食障碍患者背后的人格结构，对理解病人和指导治疗都很重要。不同的人格结构可能有相同的正在，却有不同的结局，比如，我的一个进食障碍的病人，治好了她的进食障碍后，边缘性人格障碍就暴露出来了。回答：潘琳格：是的，首先，病人的症状、疾病是根植于他的人格中的，这对于理解“病人是一个人”是非常重要的。其次，正在是非常容易快速治疗的，到那其人格障碍和人格问题却不那么容易解决。最后，不仅要治疗其症状，还需要对其人格障碍进行治疗，这是一个长期的工作。所以，清晰地了解病人的人格病理是很重要的。Eve Caligor：DSM-5发现，人格障碍对预测症状治疗的疗效有很好的作用，这是一个重要的证据。同时说明，评估人格病理，对确定治疗目标有重要作用。目前的DSM-5系统只针对症状和精神疾病进行诊断、治疗，事实上是忽视了人格在疾病发生过程中的重要作用，不仅不利于理解病人，也忽视了病人是一个整体。笔记or感悟：目前的精神病学诊断标准体系并不重视人格的重要作用，但不了解一个人的人格结构或发展水平，将很难理解病人的病情和发病机制，只针对症状进行治疗是对症治疗，那什么是对因治疗呢？相较于针对症状的治疗方式，针对人格方面的治疗是对因治疗。 提问二：为什么人格障碍的诊断很难？我以及我所遇见的精神科医生们很少给病人下一个人格障碍的诊断。我所供职的医院是中国顶尖的精神科专科医院，在这里都很少给病人做出人格障碍的诊断，可以想象，中国其他地方的精神科医生更不会做出类似的诊断。回答：潘琳格：1.做出人格障碍的诊断，全球都很难，这是一个全球性的问题。2.医生很难鉴别出人格障碍。3.DSM-5是一个簇群的结构，医生需要判断病人有哪些症状，计算病人有哪些症状满足标准，是否达标了，这很难诊断出人格障碍。相反地，不容直接问“这个病人是否有人格障碍？他的人格障碍是否严重？”反而会很好地做出人格障碍的诊断。Eve Caligor：对，是的。与其背诵DSM-5中200多条人格障碍的症状标准，不如去看病人的“自体客体关系”，自体客体关系不仅可以评估其人格，也可以评估其关系，这就会很好地做出诊断。感悟：人格障碍的诊断是一个全球性的难题。原因可能是多方面的，首先是诊断标准不那么好用，过于复杂和缺乏操作性，造成人格障碍的诊断困难。其次，这也好理解，毕竟人格是很复杂的，很难评估，研究人格障碍肯定要比研究抑郁症要难得多。诊断标准中，抑郁症之类的疾病可以构筑症状群，而且这很容易，但是人格障碍构筑症状群非常困难。第三，人格障碍一直都是精神分析或精神动力学派的专属研究领域，国际精神病学界尤其是生物医学出身为主的精神科医生们，对人格障碍的研究一直不太热衷，甚至对其纳入DSM诊断系统也都不情不愿。这背后有精神分析与精神科医师们的博弈。所以，DSM以及其他的诊断体系中，人格障碍的名词是最易混淆和令人头痛的，毕竟一大堆专属名词。更夸张的是，DSM诊断体系中出现的精神科医生所用到的很多人格障碍专业名词，跟精神分析当中同样的专业名词，含义是不一样的，比如“边缘性人格障碍”，精神科和精神分析对其会有不同的认识。最后则是医疗保险或经济的作用，人格障碍这个诊断不如抑郁症那样容易获得保险赔付，更不如精神分裂症那么容易获得精神残疾证或经济救助，这些都非常直接地影响精神科医师做出人格障碍的诊断。还有一个现实的问题，属于中国医生的现实困境，那就是中国的医疗关系紧张。一般的精神病人很少跟精神科医生产生纠纷，但是人格障碍的病人却是最容易产生严重纠纷的那一类病人。病人的缠讼，司法救助的困难，人格障碍病人及家属无理取闹和相关部门（包括医院）的无力，造成了医生的无奈。中国医生都是“两院院士”，一脚医院，一脚法院。本来就小心翼翼，如履薄冰，谁也不敢招惹人格障碍：甚至不敢给人格障碍的病人治病。这是血泪教训！此外，人格障碍不像精神分裂症、双相情感障碍等，人格障碍不属于中国规定的六种严重精神疾病的范畴。所以，如果精神分裂症、双相情感障碍等病人，虽然犯起病来打人骂人，最终我们还可以考虑报警，寻求强制治疗的帮助。但是人格障碍的患者不是严重精神疾病，不纳入国家严重精神病人管理体系，缺乏相应的监管，闹起来更容易无法无天。——宁肯治疗100个精神分裂症，不愿意接诊1个障碍。——而且，人格障碍的病人，一旦有纠纷，他们的行为是无法预测的：无休止地给你打官司，无休止地骚扰，无休止地上网举报，无休止地上访，无休止地到处投诉。更有甚至，不停地跟踪，甚至偏激到报复。这时候你就会发现，做一个医生是多么高危的职业！所说的这些都属于现实困境。——当然了，人格障碍是个极为宽泛的疾病范畴，实际上大部分的人格障碍的病人都还是好的。我所说到的，只是极少数的人，属于极端中的极端。但很遗憾，这个世界很容易被那些极少数人影响和改变，是”一颗老鼠屎坏了一锅汤“。 仇剑崟：DSM-5对人格障碍的诊断标准是碎片化的，对人格障碍的评估更强调其信度，却忽视了效度，造成诊断、识别率下降。Eve Caligor：评估人格障碍的过程是，先评估病人有哪些功能运作不良，失调的功能可以预测人格的问题。当然，功能的评估并不是核心，特质和关系的评估才是人格障碍的核心。因为，人的功能失调可以通过治疗或生活顺利而改变，变得功能协调，比如，内向的人不能通过治疗变成外向的人，而通过治疗，可以将功能运作不良的内向的人，改变成功能运作良好的内向的人。人的功能是容易改变的，相应的，人的特质是稳定的，所以我们评估人格障碍应该注重评估特质。现行的DSM-5中评估人格的标准可以改变一下，替代标准是”自体客体关系“。也就是不再强调评估到底有多少人格障碍的症状标准，而是评估比如的自体客体关系，在新的维度评估病人，评估病人的移情-反移情。评估病人的移情-反移情需要在两个方面中评估：1.治疗中。2.人际中。 书籍推荐：《边缘性人格障碍的移情焦点治疗》中国轻工业出版社——仇剑崟老师说这本书是Eve Caligor老师写的，但是这本书的作者是John F. CLarkin等人，并没有Caligor。另外：仇剑崟老师说她们翻译了Eve Caligor或潘琳格的书，今年会出版。具体书名忘记了。ps：我提到的人格障碍为什么难以诊断的时候，所指的都是精神科里面的人格障碍，并不是心理治疗（并不仅仅是精神动力学）里面的人格障碍。在这里我还是需要补充一下：仇剑崟及Eve Caligor等大咖所说的”人格障碍为什么难以诊断“的问题，实际上还是指精神科医生，他们的工作中很少诊断人格障碍。这个问题一分为二的看：1.精神科医生面对的人格障碍并不像精神动力学或心理医生们碰到的那样，作为精神科医生，我碰到的为数不多的人格障碍和听说的我们医院同道遇到的人格障碍患者，并不那么”美丽“。精神科医生语言体系里面的人格障碍，跟精神动力学心理治疗师们所提到的人格障碍并不是一回事。2.心理治疗师碰到的人格障碍，尤其是最多见和最多接诊治疗的边缘性人格障碍，都还算是比较好的病人/来访者了。精神科医生面临的是人格障碍的”病人“，而心理治疗师面对的是人格障碍的”人格缺陷者“，实际上二者是不一样的。精神科医生给与的治疗与心理治疗师给与的治疗，也是不同的。最根本的矛盾是，精神科医生和心理医生与人格障碍建立的关系是不同的：医生只会给药，人格障碍不吃药，医生的作用就被打五折了；医生也不可能像心理医生那样与人格障碍建立稳定、深入、移情、安全、温暖的关系。——而精神动力学心理医生和大部分受过系统训练的心理咨询师，对于识别和诊断人格障碍还是比较容易的，反而并不像精神科医生那么束手束脚。从这里就可以看出来一个有趣的现象：那就是无论是中国还是美国，精神动力学心理治疗师们，都非常渴望赢得精神科医生的关注，努力融入精神病学界，并且希望改变DSM-5这个巨大的诊断体系。所以，提到人格障碍的诊断困境，不由自主地都是拿精神科医生同道作为例子。实际上，我觉得精神动力学的心理医生们，识别人格障碍并没有那么大的困难，毕竟评估人格结构和人格成长水平，是精神动力学最擅长和受训最多的内容。如果一个精神动力学取向的心理医生，连病人的人格都没有做到详细、全面的评估，那他肯定很难说是合格的吧？当然了，无论是仇老师，还是Eve Caligor，我看到，他们都是医院里面的医生，这也容易让他们将目光放到临床医生身上。所以，我觉得，所谓的人格障碍的识别与诊断困境，是一个伪命题，就像是广大剩女不找对象并不是找不到对象一样，人格障碍并不是诊断不出来，而是不应该只盯着精神科医生，而更应该关注自己的基本盘：精神动力学心理医生们。我作为精神科医生，实话说，我是绝对不会诊断病人是人格障碍的，这已经是精神科内部的共识；不仅仅是DSM-5让我们无法很好地诊断人格障碍，以后ICD-11出来了，更强调诊断的情境性而不是等级诊断，那我们就更要诊断令病人们最痛苦的症状学诊断了。虽然有可能很不合理，但是，人格障碍这个诊断不受精神科医师待见是大势所趋。2021年6月18日星期五2021年06月24日869
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骆遥特副主任医师 厦门市仙岳医院 精神科 原创 糖心理内容组 糖心理 曾经有人把边缘型人格障碍和自恋型人格障碍归为一大类，叫边缘型的人格组织，从他们的心理成长水平和共性的部分，如冲动、共同的防御机制来看，确实有许多交叉重叠的部分。但在实践中，却是要区分它们的。 边缘人格障碍近5年到10年来在我们国内在心理咨询领域是非常受重视的，原因是它们治疗起来非常困难，被称为“咨询师的杀手”。也容易激发起咨询师或治疗师的自恋，如果职业生涯中没有很好地治疗过边缘型人格障碍，就不能体现他的水平，所以是非常有挑战的。 - 陪伴一个心理学家一生的边缘性人格障碍 - 临床心理学家Marsha Linehan博士（因其融合灵性、认知和行为治疗的辩证行为疗法DBT而闻名）做了一个轰动和大胆的告白：她在整个成年生活中患有她所认为的边缘型人格障碍（BPD）。 她是著名的辩证行为疗法的创始人，因为她的几十年职业生涯的重点就是放在跟一些有自杀未遂、自杀企图的案例，特别是有边缘型人格的案例一起工作的，来帮助这个群体。也因此获得了美国精神病学会的终身荣誉奖。 以下是她公开暴露的经历： 17岁时，被诊断为精神分裂症。当时症状不是很确切，无妄想或幻觉，但至少一些方面表现精神病症状，暂时性的。 两年多时间在精神病院接受治疗。医院治疗记录显示，在大多数时间里，她或许是医院中最不正常、孤僻和难以管理的病人。 青春期明显的躁动不安以及持续的自伤行为：用烟头烫自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，当被禁止烫伤或者割伤自己时，用头猛撞墙壁或地板。这是严重影响个人安全，会非常失控，是极度的情绪波动或冲动性的行为。这是非常典型的见诸行动的防御机制，只有难以忍受的内心冲突，才会用见诸行动的方式，一下子暂时释放。 由于症状非常严重，被关进了隔离室，并且在住院的26个月里的大部分时间行动能力受到约束。 尽管每天接受心理分析（就如荣格用来成功治疗Spielrein的那些方法）、服用精神类药物，甚至反复接受电击治疗(ECT)，但自毁的行为一直持续到20岁，以至于她不被允许离开医疗机构。 抑郁、焦虑、一系列的自杀尝试和随后在精神科的住院治疗。 最终在非住院式的心理治疗的帮助下，像Spielrein一样扭转了自己的人生，决定学习心理学，取得了博士学位，作为一名行为治疗师接受训练，成为了如今世界上最著名的心理治疗师和研究者之一。 一些BPD患者在压力状态下，会出现抑郁或成瘾等症状，并被他们所掩盖。也就是说BPD不容易确诊，特别是当病程不够长的时候。如果你接触一个BPD患者，他可能在不同的认识阶段有不同的诊断名称，如抑郁症啊，焦虑症啊，物质成瘾、精神病等。几年下来，他什么诊断都有过，不同的时间是不同的状态。和双相情感障碍也容易混淆，因为双相也会有情绪的两个极端。边缘人格障碍有多个极端，有突然狂怒的情绪爆发，冲动，非常敏感，非常不稳定的情绪，很像双相障碍，但也是可以区别的，双相的抑郁和躁狂两个极端非常明显，边缘人格障碍有各种各样的人格极端，暴怒、极度恐惧、非常抑郁、非常兴奋，各种极端都会有。双相的个案是可以预测的，什么时候说什么话他容易高兴，什么时候状态会是什么样的，都有明确的预测性。边缘型人格障碍非常难以预测，说一个情绪来就一个情绪来，所以有时候会有误诊。 绝大部分的治疗师会没有勇气、耐心、技巧包括足够多的知识去治疗边缘型人格障碍。 研究表明，边缘型人格障碍典型的进程是随着年龄的增长而衰减，差不多到了50岁左右，边缘人格障碍情绪的波动会变得平稳一些。一般主动求助的人，结局会更好一些，但就时间和成长来说，过程是很艰难的。 Marsha Linehan自己也承认，直至今日，她有时仍在与自己的心魔作斗争。她有一个非常典型的体验，站在自己的房间里，自言自语，说：“我爱自己。”边缘人格障碍最典型的特征就是自我认同的空虚，还没有发展出结构来，并不是一个冲突的问题，不能体现当下此时此刻自我的存在。 当Marsha Linehan这样讲的时候，她自己的蜕变已经开始了。在这之前她从来不会这样说，没有“自己”的概念，认为“自己”就是“你”，界限模糊，也就是所谓的“边缘”，Marsha Linehan似乎经历了存在主义精神分析家罗洛·梅所指的“我是”体验，一个人真切的知道自己是谁，从哪里来，要到哪里去，是非常不容易的。这意味着学会了跟自己的心魔相处。 也许每个人某一个阶段，都会有这样一个对自己的不清晰的认识，这是一个不断挣扎、探索和积累的结果。这是关于一个人深深扎根于宇宙和原始生命力的自我、生命和存在的体验。 之前Marsha Linehan未曾从任何人，包括他的把父母身上感受到被爱和被接受，她小时候很可能被深深伤害过。这样的伤害可以而且的确发生在那些最友好而且表面上看起来最“正常”和“完美”的家庭里。这些家庭动力中通常潜伏着一个具有破坏力的阴暗面。 创伤性的童年经历，可能起因于不充足的共情镜像、无法被接纳、被拒绝、婚姻冲突、互相敌对、自恋、自我放纵、迷茫、情绪化、身体或性虐待，一直都存在。甚至在一些案例中，长期的压制和分裂导致了童年记忆的缺失。 成为一个心理治疗师的好处，就是我们必须聚焦于别人的痛苦，而不是自己的，可以在支持和帮助他人战胜痛苦的过程中，得到意义和满足感。这也是这个职业利他或升华的部分，也是我们常说的咨询师和来访者共同成长。 一个人不可能完全克服、疗愈自己的创伤，关键是能够去体验和面对这一部分。所以一个人曾遭遇过伤害，这个伤痛没有完全被疗愈，这也并不阻碍他可以成为一个治疗师。一个有过创伤体验的治疗师可以在来访者面前呈现很深的冲突和痛苦没有解决，但仍然还在生活和工作，本身无意识当中也是给来访者很好的示范，让来访者意识到受过创伤并不代表就不能继续生活下去。治疗师的接纳和慈悲心本身就有疗愈力量。 不妨听听张海音如何解读边缘型人格障碍吧。 - 边缘型人格障碍 - 主要是以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，及伴随多种冲动行为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。 紊乱的自我身份认同 有些人把边缘型人格障碍的自我描述为“碎片状的自我”或者“认同的弥散”，也就是没办法整合。“一块块的碎片都可以独立运作，就是没有办法捏在一起。”比如一个边缘型人格障碍在不同的时间，不同的场合，跟别人相处，别人对他的印象都是不一样的，他们只是接触了同一个人不同的侧面，他每一块都是不一样的，都能运作但没办法整合在同一个人身上。他没有解离障碍里面的多重人格那么明显，但也会有认同弥散和碎片状的自我。 不稳定的、快速变化的心境 这是一个非常明显的特征，周围人会非常容易观察到，要跟双相情感障碍区别。会出现愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋和全能感之间的摇摆不定，空虚感和孤独感。是很难预测的说变就变。 显著的分离焦虑 就是“手拿着脐带走进生活，时刻在找地方接上去。”好像没有接口就没办法活。非常害怕孤独和被人抛弃，非常饥渴对情感的依赖，有非常显著的分离焦虑，现实也好想象中也好疯狂害怕被抛弃。说到分离焦虑，最早我们可以追溯到分离个体化当中，在复合阶段，也就是16-24个月这个阶段紊乱的依恋的模式，这会在以后的亲密关系中不断的重现。 冲突的亲密关系 在亲密关系中，会在两个极端之间摆动，一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲密的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说得一钱不值，爱恨都在极端，爱到融合，恨、争吵起来要把对方毁灭。周围人会感到无所适从。不是亲密的关系一般不会感觉到这么明显。 冲动性 在边缘人格障碍身上都是一种见诸行动的防御方式，如大量酗酒，大肆挥霍（很容易和躁狂中的轻率、挥霍混淆），赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人、冲动性的自毁、自杀行为。都是一些非常极端、可以一瞬间的释放冲动和情绪的行为。需要这么冲动激烈的行为来刷存在感，这也是防御内在自我认同的空虚。 应激性的精神病性症状 所谓应激就是事出有因，他碰到很大的挫折、压力或者人际关系的紧张冲突。当处在极度不利的人际关系冲突当中，他往往会退行到精神病性的症状，当时当刻的认知丧失现实检验能力，包括短暂的、片段的妄想。但是当你认为他出现妄想，怀疑是精神分裂症的时候，没过几天他比你还善解人意。甚至可以说，边缘型人格障碍在懂道理、有现实检验能力的时候，还可能会有非常强的共情能力，总之是不稳定。 - 判断标准 - 表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少符合以下5项或以上判断标准，才可以诊断为边缘型人格障碍： 1.疯狂的努力避免真正或想象中的被抛弃（不包括第五项中的自杀或自伤）。 2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。 3.身份（认同）紊乱：自我形象或自我意识出现明显的持续的不稳定（不包括正常的青春期时的不确定性）。 4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动过（如花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶）。（不包括第五项的自伤或自杀行为）。 5.反复的自杀行为，自杀姿态或自杀威胁，或自伤行为。 6.明显的心境反应，引起情感不稳定（如严重的发作性烦躁不安易激惹、焦虑通常持续几个小时，且很少超过几天）。 7.长期的空虚感。 8.不恰当的强烈愤怒。或难以控制愤怒（如频繁的发脾气、不断的生气、不断的打架） 9.短暂的、与应激相关的偏执观念，或严重的分离性症状。 Kernberg：他是研究边缘人格障碍最著名的学者，目前还活着的。他系统的阐述了边缘型人格组织，他提出来边缘型人格障碍的特征有：1.脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动，缺乏升华途径；2.次级思考转换到初级思考；3.使用原始的防御机制：分裂、投射性认同、理想化和否认、贬低、全能。4.病态的内在客体关系：16-24个月的复合期出了问题。 - 患病率 - 美国有高达8%的患病率。但因为人格障碍评估起来非常困难，所以在精神科门诊是10%，在住院病人中占20-25%。女性多于男性，有70%为女性，30%为男性，也有9%的患者会自杀死亡，这个比例是一般自杀人群的50倍。 患者会交替出现自相矛盾的行为和态度。比如最近几天说你很好，再过几天把你说成另外一个人。但患者显得毫不在意，或只是淡淡的否认自己的态度。 将周围所有人分别归类到“全好“以及“全坏“的两个阵营，而且即使是同一个人，也会被患者频繁的交替归类到两个阵营之一。 对自己同时存在着互相冲突矛盾的看法及形象（即自体表征互相冲突矛盾），交替地在不同的阶段各自展现，以日或小时为单位来变动。 - 心理学病因 - 缺陷-冲突模式： 来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离时期的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。 这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性，他们很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘型人格障碍患者。 和解阶段： 也就是16-24个月，母婴关系过分强烈的矛盾和敌意，还有的人天生攻击性强，这两个者合在一起就会让孩子产生强烈的不安全感，缺乏基本的信任和客体恒定感，对于被毁灭的焦虑过分易感。然后运用分裂、投射、投射性认同、原始理想化、贬低、否认、全能感进行防御。 由于边缘型人格障碍患者变化很快，所以在此时此地的治疗情境中，患者重复内化的病理性客体关系会不断的造成人际关系的困难，在每一个治疗时刻都会呈现。治疗时通过移情的处理，希望能够帮助患者去整合那些分裂或被投射出去的心理成分，从而获得康复。 - 主要客体关系 - 从十个典型的患者——治疗师移情配对看在治疗情境中，我们和来访者是重现了什么关系模式。前者是来访者当下的自我认同，后者是治疗师被来访者投射出来的结果： 1.破坏性的坏小孩——惩罚性的施虐的父母； 2.被控制、被激怒的小孩——控制性的父母； 3.没人要的小孩——不关心、自我为中心的父母； 4.有缺陷、没价值的小孩——看不起人的父母； 5.受虐待者——施虐的攻击者； 6.被性侵着——攻击者、强奸者； 7.被剥夺的小孩——自私的父母； 8.失控的、愤怒的小孩——无能的父母； 9.调皮的、性兴奋的小孩——阉割性的父母； 10.依赖的、满足的小孩——依赖的、赞赏的父母。 咨询师需要观察和解释患者角色的逆转，观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，如：患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。从而整合分裂出去的部分客体。 - 精神分析治疗策略 - 聚焦于患者自我身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合，通过识别和修通移情情境中的原始成分，让患者逐渐整合形成正常的身份认同。 优先选择主题：澄清、对峙 阻碍移情探索的主题：自杀或谋杀威胁；明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）；不真诚或有意说话有所保留（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）；破坏治疗合约（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）；会面中的辅助行动（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）；两次会面间的辅助行动；非情感性的主题或微不足道的琐事。 明显的移情表现：口头讨论涉及治疗师；内心的见诸行动（如摆出明显的诱惑性姿势）；暗指治疗师（如提到其他医生） 精神分析治疗特点 患者容易公开讨论色情的冲突、依恋和嫉妒； 这些较高层次的问题可掩盖深层的基本信任和客体恒定困难。 治疗师缺乏理解、接纳以及未恰当处理原始自体客体移情期望，导致患者自体感受到冲击，出现愤怒的“边缘型”移情，并引发防御性反移情。 强烈的移情迅速发展导致治疗早期爆发见诸行动（动怒、自我破坏）。 很多危险行为迂回，缺乏情感。 还有医生用药、社工、急诊、短暂住院。有时候需要精神科医生出诊，帮助评估，帮助他们解决基础的困难，这需要一个团队。 对比较原始的个案，解释并不一定起作用。可以安排增加一次访谈，消除他的敌意和灾难。让人生畏的患者，比解释有用。要尽早澄清、面质负性移情，防止影响现实检验。 治疗师 患者对治疗师的体验，来源于他的过去，治疗师有时并没有做出什么不恰当的事。治疗师需要保持自己是关心患者的自我感，患者的负性情感不是针对你个人的，要识别自己对患者的愤怒和憎恨。 单次会面中的治疗策略 保护治疗的框架，治疗边缘人格障碍就是不断维护治疗框架的过程，如脱落、不来、治疗进行不下去。在非治疗时间，要给他提供危机干预，经常出状况。注意技术性中立，及其有限性，分析正性移情和负性移情。分析原始的防御机制，利用反移情。 原则 同样边缘型人格都有轻重，在技术中就有一个弹性：功能偏好——表达性的；功能偏差——支持性。框架要非常清晰，什么是被允许的，什么是不被允许的。因为他们不具备这个能力，要促进他们的心智化，必要时要设立一些限制。如，对方如果有自杀的动机和行为时，治疗师可以终止治疗，这时有可能需要监护人的看护或者住院。 要不断的建立、维持治疗联盟。 处理药物治疗和心理治疗的分裂，如咨询师会觉得药物治疗有很多副作用，不起作用，精神科医生会认为心理治疗一点都不起作用。 监测反移情。接到边缘型的个案是需要督导的，通过督导可以更好的应对反移情，反移情的敏感察觉是处理这类个案的关键。2021年05月10日3353
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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 人格障碍，这个词听起来不那么好听，好像在说一个人品格不好或者像个怪物。其实，它往往用来指代一个人长期而普遍的人际关系、亲密关系困难。 如果一个人总是缺乏朋友、与人相处困难、社交隔绝、关系质量不佳或是难以建立恋爱关系都提示人格障碍的诊断。虽然他们很少直接因为关系的困扰就诊，但却经常以抑郁焦虑的症状就诊，因为他们很容易在人际关系中感受到失望和不安。只是国内医生由于多种原因极少去诊断人格障碍，而只会诊断他们表面存在的抑郁焦虑状态，其实正是人格的困难隐藏在他们抑郁焦虑症状的背后。 人格障碍其实是非常常见的问题，发病率高达15%（也就是说6-7个人当中就有一个），远高于抑郁症的发病率，而且人格障碍长期破坏着一个人健康的生活，正确诊断和治疗人格障碍是非常有意义的工作。 先说说什么是人格： 人格是用来定义一个人如何看待自己、看待他人以及如何与人相处。 健康的人格意味着一个人有稳定的自尊和客观的自我评价，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望亲密的人际关系，能求同存异、有弹性地发展和维系和他人的良好关系。 再说说人格障碍： 人格障碍意味着一个人缺乏正面、客观而稳定的自我评价，他人在自己眼中也是充满了负面的特质，比如伤害、威胁、贬低、羞辱等等，所以难以建立积极健康的亲密关系。 人格和人格障碍的形成： 人格是在先天的遗传素质的基础上，在后天的环境中长期塑造而成的。人格障碍是由先天的负面情绪特质和长期负面的成长环境（如忽视或情感、身体、性的虐待）所塑造而成。 举个例子： 比如一个人小时候就对忽视极其敏感，然后自己的妈妈那时正好经历了情感的困难，把很多负能量带给了孩子，没有很好地爱孩子，加上这个妈妈并不善于体会别人的情感和需要，面对敏感、情绪反应大的孩子很容易让她失去耐心，这个孩子的内心就对妈妈产生了失望和愤怒，觉得自己不值得人爱，也没人会喜欢自己。逐渐这种失望和愤怒也扩展到其他人身上，越是感到别人对自己不好，也就经常对别人表现出疏离和不友好，结果真的收到了他人的排斥和疏远，也就这样验证了自己的假设，就这样逐渐扭曲了他经历的几乎所有人际关系，也长期感觉自己是个糟糕的人，一直活在孤独、苦闷和抱怨之中。 人格障碍是长期的对自我、他人的负面感知和普遍的人际关系障碍，不同类别的人格障碍描述的是不同的人在对自我、他人负面的认识和人际关系方面遇到的不同困难。 几种常见分类： 边缘型人格：自我是不清晰不稳定的、不被爱的、终会被抛弃的。人际关系在理想化和贬低中摇摆，在恐惧、愤怒和渴望中挣扎。 自恋型人格：自我是渺小的却表现出（或在幻想中流露）相反的优越、夸大，和人相处的模式是贬低、蔑视同时害怕被贬低、羞辱和无视，需要被赞扬。 强迫型人格：自我是犯错的、不够好的，在关系中否认关系的重要，完美主义和过度控制地要求自己和别人，难以变通。 依赖型人格：自我是脆弱的、无法独立的，与人相处像孩子依赖父母一样依附于别人，难以自己做决定和选择。 分裂样人格：感到自己并不需要人际关系，面对与人亲密的感觉让他们很焦虑，所以人际关系中表现出疏离、独来独往。 回避型人格：自我是缺陷的、能力不足的、不被人接纳的，人际关系中由于害怕别人的批评所以总是回避社交。 争议： 其实人格障碍具体如何分类一直是有争议的，因为按美国的DSM-5（2013年）诊断标准分成十种人格障碍（上文列出临床工作中常见的六种）之后，我们经常发现大多数病人都不只符合其中一种诊断，这样就好像一个人一下子得了好几种病一样，比如边缘型人格障碍的患者常常同时存在自恋型人格的特征，有时还会存在依赖型人格和强迫型人格的特征，还有些人每个人格障碍的标准都似乎达不到，但分别具有几个人格障碍的表现，也有些病人的症状很难用这十种来描述。其实，无论存在几种人格障碍的特征仍然还是一种病：人格障碍，来定义这个人的主要困难是长期的与人相处的模式，人是复杂的，每个人独特的基因和经历使其不同于别人，难以只用一组症状表现来归类一个人。其实这些分类只是为了帮助医生理解病人遇到的困难，纠结一个人到底符合哪几个人格障碍的诊断标准并没有什么帮助，我们只需要知道一个人长期在用刻板的方式看待自我和他人，同时与人相处或建立亲密关系存在困难，这就是人格障碍，我们只需要在治疗中去理解他具体的感受和困难就好。所以最新的国际诊断标准ICD-11（2019年）放弃了过去的分类，只要先判断一个人是不是人格障碍，之后只根据程度分为轻中重（再轻一些达不到人格障碍的叫人格困难），然后判断在负性情绪、疏离、冲动、对抗、强迫哪些方面存在困扰（比如边缘型人格障碍相当于中到重度人格障碍，具有负性情绪、冲动和对抗的特征），而不再分成细化的类别，我觉得是一种进步。心理治疗已经针对轻中重的人格障碍有不同的治疗方法，其实这就足够了。诊断的目的就是为了有针对性的治疗，不是为了给病人贴上更多耻辱的标签。 严重程度： 人格障碍的严重程度一部分取决于人际关系损害的程度，是涉及到与多数人相处困难，还是涉及到与所有人的关系，还取决于这个人能否相对好地适应生活、适应社会，能否适应自己有能力从事的学习或工作。 治疗： 并没有药物可以治疗人格障碍，药物只能帮助缓解人格障碍相关的抑郁、焦虑等症状。心理治疗是治疗人格障碍的主要方法，一般推荐进行一年以上的长程心理治疗，心理动力学治疗、认知行为疗法和图式治疗都可以治疗人格障碍。频次每周一到三次，每次五十分钟左右。心理治疗带来的改变可以通过帮助患者理解内在的感受、逐渐更客观地看待自己和他人逐渐发生。 举个例子： 一位无法维持恋爱关系也不希望生孩子的青年女性，小的时候经历了单亲母亲情感上的忽视和语言暴力（比如“我就不应该生你”），长大之后她总是感到身边的人讨厌自己，并最终会背叛和抛弃自己。她每次新交一个男朋友时一切都好，但很快就发生争吵随后分手，她对此感到绝望，感到永远也找不到属于自己的伴侣。经过两年的心理动力学治疗，治疗师不断帮助她理解与人相处困难的未被觉察到的原因，她逐渐理解了自己的怀疑、恐惧以及渴望。治疗师在她心中也经历了理想化和贬低的大起大落，治疗初期她很愿意和治疗师讲自己的故事，似乎治疗师能提供完美的陪伴，但随后开始批评治疗师不够聪明、能力不足，就像当年她的妈妈批评自己一样。治疗师一直站在她的身边，在她心中慢慢变成了一个不完美但是也值得去信赖的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢发生了同样的变化，两年的治疗后，虽然还有问题存在，但是她有了一个关系稳定的男朋友，并产生了建立家庭的想法。 疗效和预后： 其实多数人格障碍如果能坚持治疗预后良好。可惜的是首先国内绝大多数人格障碍没有被诊断，更谈不上接受应有的治疗，有能力和资质治疗人格障碍的治疗师也很有限，即便诊断正确，也能找到合适的治疗师，很多患者却并没有改变的动机，也许是出于无法相信治疗师，也许对接受治疗感到羞耻，也许是害怕改变或是不相信自己可以被治疗，所以即便接受治疗也常常戛然而止或过早结束。 哈佛大学横跨75年的研究发现不是财富和名誉，而是我们人际关系的质量决定了人的幸福感，也决定了我们的健康（见Robert Waldinger教授的TED演讲视频，他也是哈佛麻省总医院的心理动力学治疗专家）。 人格障碍普遍存在着人际关系质量的损害，人格障碍并不像抑郁或者焦虑那样是阶段性出现的短期困扰，相反影响着一个病人的每一天，影响着他们的每一段关系，影响着病人的一生。无奈多数患者除了没有接受治疗，就是终其一生也不知道自己存在人格障碍。人们当然有权力选择自己的人生，也包括选择是否接受治疗。心理治疗虽然不会像魔术一样让情况一夜之间改变，需要患者积极耐心的长期参与，但心理治疗确实有希望去逐渐改变患者的人际关系，提升关系的质量，提高自尊，让他们更好地掌控自己的生活，而不是被曾经负面的经历持续损害着接下来的人生，让他们过上更快乐、健康、本属于他们的生活。 感谢阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科 欢迎您阅读我的其他文章：《症状是冰山的一角：谈心理动力学治疗》，《心理治疗的九大误区》，《电话和门诊就诊指南》，《电话咨询的优势》，《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》，《自残是抑郁症？谈边缘型人格障碍》。2021年02月14日9835
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周璇梓主治医师 北京市丰台区妇幼保健计划生育服务中心 临床心理科 在临床的精神心理疾病和心理治疗当中，很多患者是合并人格障碍的问题的，所以导致精神心理疾病治疗的艰难。今天与大家谈谈人格障碍，让我们更好的了解自己和他人。 根据DSM-5（它是美国《精神疾病诊断与统计手册》，也是目前最主流的精神疾病诊断标准）的人格障碍分类，可以分为ABC三大类，一共10种类型的人格障碍。 A族人格障碍：偏执型、分裂样和分裂型人格障碍 这一类人的特点就是行为古怪，核心的问题是歪曲的思维。 B族人格障碍：表演型、自恋型、反社会型和边缘型人格障碍 这一类人的特点是戏曲性、情绪性，反复无常，核心的问题是冲动控制和情绪调节困难。 C族人格障碍：回避型、依附型和强迫型人格障碍 这一类人的特点是焦虑、恐惧，较多的是会担心、害怕，看起来会比较像没有足够的能力，去面对生活上他需要去处理的部分。核心问题是高水平的焦虑。 今天与大家主要谈的是关于B族人格障碍中的自恋型和边缘型人格障碍，这两种不管在临床中还是在生活中比较常见。 ★自恋型人格障碍的病人 是一种自我夸大的、需要他人赞扬且缺乏共情的心理行为模式，在早期的发展中则形成了一个特殊的核心自体。自恋型人格障碍是指特别看重自己的能力、成就等，甚至夸大自己的优势，来寻求别人的称赞以满足自我的特殊的心理需求，其基本特征是对自我价值感的夸大和缺乏对他人的共感性。这类人无根据地夸大自己的成就和才干，认为自己应当被视作"特殊人才"，认为自己的想法是独特的。 这类患者对人礼貌，在医护人员中留有好印象。从他人包括治疗师那儿寻求赞美和奉承，在治疗中千方百计体验在治疗师眼中自己是最好的。甚至对于某个人，为什么治疗时间老排在自己前面也心怀嫉妒。在小组治疗中表现积极，呈现很好的领悟。或者不参加小组治疗以示自己的特殊。他们向专家型高学历治疗师靠近，对年轻的或低学历的治疗师表示轻蔑。他们通常要求特殊的照料，比如要求选择一个安静的便于学习的病房，或是选择认为素质高的同室病友。 他们在治疗早期，因为理想化移情病情通常戏剧化好转，治疗中他们难以表达负性移情，常以病情加重或周末回家时与家人的人际冲突，来表达他们的攻击性。他们害怕体验负性情感，因为体验愤怒也使他们看见了自身的瑕癖。他们无时不刻不用无所不能的盔甲武装自己，恐惧蒙羞。 ★边缘型人格障碍的病人 边缘型人格障碍是一种人际关系、自我形象和情感不稳定，会有慢性的空虚感以及表现出显著冲动行为的心理行为模式，极力避免真正的或想象出来的被抛弃。患者主要表现为其在人际关系中的情绪波动非常大、行为比较极端化，会有反复的自杀或者自残行为，并伴随多种冲动行为，人际交往过程中稍不满意，情绪反应就会很强烈，甚至有极端的情绪或者极端的行为；边缘型人格障碍患者在两性关系中的表现尤为突出。边缘型人格障碍患者主要是因为对人际关系过于理想化，且成长过程中缺少关爱和安全感所致。 这样的患者进入治疗室就带来一种铺天盖地的焦虑，能使整个治疗室气氛充满了张力。他们时常表现对自身的不满和仇恨，或将这种恨意任意投射给他人，因而易引起医护人员的反感。边缘型人格障碍则低调地期待关注，任何关注都会带来边缘型人格障碍的短暂的满足感。边缘型人格障碍更易碎、更多的自我贬低、更乖僻、极易愤怒爆发。 他们的自体印象不是与父母的自体印象溶合，而是将父母好的自体印象与坏的自体印象分开。自体的印象总是在好与坏之间摆动，因此真实的自体感也就无从获得。 科胡特认为边缘型障碍的中心点是空虚，核心的自体在早期的发展中尚未形成。攻击、纠缠或距离成为边缘型障碍主要的防御。由于现实感被扭曲，因而导致过渡敏感和抑郁。边缘型人格障碍既不象自恋型人格障碍那样强烈地追求权利和完美，也不象自恋型人格障碍那样体验到嫉妒。 ★关于自杀自残行为 这两种人格障碍常见自杀自残行为，在我们的观察中，边缘型人格障碍患者：用自残式的自杀（比如：割手腕等）是为了在痛中体验确定感以对抗或左或右的虚无感。自恋型人格障碍：是因为恐惧死亡而试图控制死亡以达到无所不能。 ★如何进行药物和心理的干预？ 严重的焦虑、抑郁普遍见于自恋型、边缘型人格障碍患者。 ①因而抗抑郁、抗焦虑的药物对症，有时甚至是抗精神病治疗是必须的。但通常随着治疗的深入进行，有些病人可以完全停止药物治疗。 ②自恋型和边缘型人格障碍的心理治疗是棘手的，治疗的焦点通常集中在移情上。 自恋型人格障碍的治疗：共情与内省 治疗师常被逼到作一面供他们照自己的镜子，或是作一个理想化全能的父母的位置。在开始治疗时，自恋型人格障碍引诱治疗师处于镜子或理想父母的位置，如不如此，他们会表现出对治疗师的诋毁和厌恶，他们对治疗师独立的自我无觉醒。盔甲背后的现实和伤害，需要通过共情和内省来显示。 边缘型人格障碍的治疗：稳定的治疗联盟 边缘型人格障碍表现依赖，需求过多，并常为不满足而感到愤怒。在治疗中，他们常常试探性地去逼迫治疗师满足自己的需要。边缘型人格障碍否认自己的自我贬低，在治疗中，当与这点对质时，患者可能将治疗和治疗师看作是洪水猛兽般地不怀好意。这就需要一个稳定的治疗联盟，稳定的治疗联盟有强化正性行为的作用。 一般来说，边缘型人格障碍和自恋型人格障碍，需要数年的长期干预。 在治疗性的移情中，治疗师是扮演的父母角色，给病人提供理解、适应、共情、教养的体验。同时，扶持患者建立一个较稳定、牢固、更有现实能力的自体结构。提供一种扶持的态度和环境以及充当一个辅助的自我，是将患者的见诸行动控制到最低程度的必须前提。 这就要求治疗师有足够的驾驭力、足够的耐心和灵活性。2020年12月23日2959
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