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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 画家梵高由于情绪起伏不定一直被怀疑是双相障碍患者，但一位荷兰精神科医生ErwinvanMeekeren近年重新回顾了梵高的一生，注意到了他在人际关系中呈现出的高度敏感。梵高艰难地度过了一个被不断忽视的童年，没怎么体会过家庭的温暖，而这段经历影响了他的一生。当他的画家朋友高更告诉梵高自己要离开他时，梵高的情绪极度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴风骤雨般的人生一直被不稳定的情绪、行为和人际关系笼罩着，他一直渴望着爱，但情绪变化迅速，会突然暴怒，恐惧被亲近的人所抛弃，行事冲动，这些都符合边缘型人格障碍的特点，只是那个时代还没有这个概念，更谈不上有效的治疗，如果这位杰出的艺术家活在今天，也许会有不同的结局。由于和双相障碍一样，边缘型人格障碍患者也存在情绪的大起大落，所以很多时候会被当成双相障碍去治疗，尤其是情绪不稳定、烦躁易怒、自残自杀的青少年，在临床工作中非常普遍地被误诊为双相障碍。我国的诊断系统CCMD-3里并没有边缘型人格障碍这个疾病，导致了我国医生对于它比较陌生。但是美国研究发现，边缘型人格障碍占据了门诊患者的10%，住院患者的20%，以我在门诊工作中的初步观察，国内的数据与此相似，但却极罕见地被识别和诊断。临床特征的不同之处：我们先回顾和解释一下美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5边缘型人格障碍的诊断标准（9条需符合5条；情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动行为3条也可以考虑诊断）：1.极力避免真正的或想象出来的被遗弃；2.一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征；3.身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉；4.至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）；5.反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为；6.由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）；7.慢性的空虚感；8.不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）；9.短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。虽然情绪同样起伏不定，双相和边缘型人格的主要区别在于：双相障碍是重性抑郁发作（持续的情绪低落、兴趣下降、疲劳、记忆注意减退、厌食、早醒或嗜睡等）持续2周以上，轻躁狂发作（持续的情绪高涨、精力旺盛、话多、花钱多、睡眠需求减少、夸大等）持续4天（躁狂为7天且症状严重）以上，抑郁或（轻）躁狂会比较突然地发病，情绪的变化较少受到外界的影响，常常没有诱因自发地变得低落或者高涨，有时还会季节性发病（如：夏季（轻）躁狂、冬季抑郁）；而边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，情绪的变化由人际互动触发，当感受到来自他人的忽视（诊断标准1）、鄙视、拒绝、指责等态度时，表现出易怒（诊断标准8）、烦躁、冲动（常常自残、自杀或暴食，诊断标准4和5），情绪崩溃，过后情绪会逐渐平复，而得到关注时反而可能变得兴奋、话多，持续时间一般不超过1-2天。边缘型人格障碍是一种在青少年期逐渐起始、长年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定（诊断标准6）、人际关系不稳定（有时觉得对方很好很想得到关心、难以接受对方有其他朋友想独占一段关系，有时觉得对方很差需要远离，难以维持长期健康的关系，诊断标准2）、行为冲动、自我形象模糊（不清楚自己是什么样的人、不清楚自己的目标、喜好、甚至性取向，诊断标准3）、空虚（对生活厌倦、感受不到意义，诊断标准7）的状态，情绪的起伏变化极容易受到外界的影响。边缘型人格障碍诊断标准的制定者之一哈佛大学的JohnGunderson教授将边缘型人格易受外界影响的特质称为InterpersonalHypersensitivity即人际关系的高度敏感性，他们对来自他人的忽视、拒绝、冷漠、批评等态度极度敏感，对这些来自他人的哪怕是轻微的负面信息会产生强烈的过度的情绪反应（有时甚至产生短暂的精神病发作或出现失忆或不真实感，诊断标准9），也会容易把别人对自己的态度解读为负面的（如：别人只会抛弃我，诊断标准1），同时用消极的破坏性的方式与人相处（如：反正别人早晚会抛弃我，我需要和别人保持距离，或者我先抛弃对方；如：你忽视我、指责我，那我就伤害自己或者去死，结果对方的耐心逐渐被耗尽，患者从而确认了自己的假设：所有人都会抛弃我）。治疗方法的区别：双相障碍和边缘型人格障碍的治疗是非常不同的：双相障碍是遗传来的生物学因素占主导，药物治疗是主要的治疗手段；而边缘型人格虽然有生物学基础（即人际关系高度敏感性），但还是心理社会因素占主导，疾病的形成与养育者长期的忽视、虐待（身体、情感、或性）、苛责、控制、贬低等不良的教育方式有直接关系，治疗要以心理治疗为主，最有效的治疗方式是心理动力学治疗和辩证行为疗法，往往同时需要配合家庭访谈帮助改变家庭互动方式。如果边缘型人格障碍被误诊为双相障碍或者抑郁障碍（这种误诊在美国非常常见，在我国的情况更加严重、只有极少数病人可以被正确诊治），被处方心境稳定剂、抗抑郁药或小剂量抗精神病药物，虽然可能起到一定稳定和改善情绪的作用，但是作用比较有限，会导致医生不断尝试其他药物，最终的结果往往是患者用遍了所有药物，或者联用3-5种药物，却得到非常有限的改善，仍然因为不稳定的情绪、反复的自残、自杀而四处就医、反复住院、迁延不愈。虽然双相障碍和边缘型人格障碍是不同的，但二者也常常共病，11%的边缘型人格障碍合并双相II型障碍（重性抑郁发作+轻躁狂发作），9%合并双相I型障碍（重性抑郁发作+躁狂发作）。边缘型人格障碍和抑郁障碍的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障碍，70%共病恶劣心境（持续两年以上的慢性抑郁）。共病时需要同时进行药物治疗和心理治疗。研究发现，如果对边缘型人格障碍进行了有效的心理治疗，可以逐渐减少双相障碍和抑郁障碍的发作次数。但如果我们只去治疗共病的双相或抑郁障碍，疗效却比较有限，因为边缘型人格障碍就像是产生极端情绪的土壤，在长期负面的对自我、对他人的负面感受中，在长期的破坏性关系当中，如果人格没有通过心理治疗逐渐发生积极的改变，仍然不可避免地出现极端的情绪变化。感谢阅读！作者：陈伟医生，副主任医师，心理治疗师，哈医大一院心理科参考文献：1.JohnGunderson.BorderlinePersonalityDisorder,AClinicalGuide(2ndEdition).2008.2.JohnGunderson,PaulLinks.HandbookofGoodPsychiatricManagementforBorderlinePersonalityDisorder.2013.3.FalkLeichsenring,etc.BorderlinePersonalityDisorder,AReview.JAMA.2023;329(8):670-679.2023年04月15日
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 她只有16岁，生病已经多年。1年前来过我的门诊，我告诉她和妈妈：你不是双相障碍，也不是抑郁症，可以被诊断为“边缘型人格障碍”，建议逐渐减少药物，以心理治疗为主。她见我的时候，每天服用的药物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑伦片0.8毫克。她从13岁开始出现控制不住去想别人是不是不喜欢自己，然后就特别烦躁、不安。于是，她拼命学习，把成绩弄的很好，希望老师同学在乎自己。但是空虚、自卑、烦躁的情绪始终困扰他，难过至极时，她想过自杀，幻想从楼顶飞下的自由和轻松，她又说不敢。难过时，她还会扇自己耳光，希望清醒一点，不要迷乱在空虚中。后来，她发现用尖锐的铅笔划胳膊，会让她有快感，也会暂时脱离烦躁的情绪。她渴望别人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了别人不在乎自己的一个眼神、一个语气、一个转身，瞬间就像被扔进万丈深渊、万劫不复、不得超生。她很“生气”，气别人为什么可以这样对待自己，气自己为何那么在乎他们。看完我的门诊之后，她很放松，对妈妈说：终于有一个靠谱的疾病可以解释我的感受了。我不想吃那么多药物，我要接受心理治疗。妈妈没有同意女儿的要求，建议看几个医生再决定。女儿瞬间就爆了粗口：“你TMD还要折磨我多久？全上海的医生都看过了，有用吗？你为什么就不尊重我的感受？为什么那么自私？……”当天晚上，她又割腕了，随后被送进了精神病院，诊断依然是双相障碍。她说，住院期间我基本不说话，心情很绝望，我就想出来把我妈杀掉。电休克做了十多次，脑子就像炸掉一样，但是我依然想把我妈杀掉，医生们都很绝望，用了几乎所有的抗抑郁药。我如果不想好起来，可能什么药物都没用吧。这是住院3个月后，她得出了一个经验。出院后，她拒绝去上学，整天一个人躺在房间看手机，难过的时候就躲在被子里大哭一场，或者用刀割伤自己。她说她本意不想死，但是太痛苦了，这个样子还怎么去学校？一塌糊涂，去了还不如死。她特别恨妈妈把她送到精神病院，对父母特别暴躁，甚至动手打过妈妈。一个月前，她和妈妈说想来见我。1年没见，她胖了许多。她说：我想通了，我就是边缘型人格障碍，可是我父母觉得我没病，我TMD的就不明白了，没病为啥把我送精神病院去？提到这段经历，她就愤怒不已。父母说，我们说她没病，是怕孩子有思想负担，不想让她觉得自己不正常，我们都在鼓励她。她好的时候，又特别好，我们也很纳闷，她到底有没有病。边缘型人格障碍边缘型人格障碍（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一种常见的精神障碍，在青少年人群中，常常被误诊为双相障碍和抑郁症。青少年人群中，抑郁症的患病率约为2%左右，双相障碍的患病率只有0.7%，而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性，约80%的BPD患者为女性。如果没有被及早识别和治疗，BPD的后果很严重。患者的社会功能会严重受损，有超过80%的患者有过自杀想法和自伤行为。自杀未遂者在接下来1年有25.6%会选择再次自杀；总体自杀死亡率为0.6%，而我国普通人群的自杀率只有4.16/10万（城市）和7.04/10万（农村）。我国精神医学界曾一度认为我们国家没有BPD，在精神障碍的诊断系统中甚至都没有纳入这个诊断分类，以至于很多精神科医生无法识别和治疗BPD。BPD的临床特征BPD属于人格障碍的一种，青春期BPD的临床表现如下：1.被抛弃感青少年常常担心别人不喜欢自己、不欢迎自己，从而要抛弃或远离自己，他们非常恐惧和回避这种“被抛弃”体验，会敏锐捕捉对方的一言一行，甚至一个微表情；要么刻意疏远、攻击对方，不建立更深的关系，要么特别依赖、讨好对方；更为常见的是疏远、攻击、讨好、依赖交替或同时出现。有时候为了避免被抛弃和被不喜欢的体验，青少年会故意将自己变糟糕，以远离关系或博得关注，例如生病、不上学、自伤。这是BPD的核心症状之一。2.关系不稳定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待关系中的他人，一会认为对方是最完美的“天使”，一会儿又将对方贬低的一无是处。因此，不稳定的人际关系成为他们稳定的特征，易有冲突，甚至常常经历霸凌和侮辱，这些创伤又会成为理想化和贬低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏离模式，在家庭内部是攻击模式，与家人冲突较多。3.自我紊乱他们不确定自己是一个怎样的人。有可能在取得一些成绩和关注之后对自己非常满意和自信，也会在失败，甚至别人的一个不经意的眼神之后，觉得自己非常糟糕。他们对自我认同的不稳定可反应在外表、穿着、性身份、体重、成绩、才艺等多种身份象征上，例如，异性或中性着装、烫染色彩或造型鲜明的发型、纹身或者鼻环唇环、身材焦虑、贪食或厌食等。上述的表现并不持续，通常与内在身份认同不稳定时强烈的负面情绪有关。4.易愤怒他们对拒绝或者想象的拒绝特别敏感，会有被轻视、看低、讨厌、背叛或抛弃感，会用激烈的语言或者行为表达攻击或者愤怒。因此，常常表现为发脾气，甚至毁物或攻击他人。5. 易冲动他们特容易冲动，冲动的结果导致损失或者伤害才能算BPD的症状，因为正常青少年也常有冲动。例如，一次性购买超过实际需要的物品，轻易发生性关系，吃大量的药物或者滥用药物，暴饮暴食，伤害他人或毁坏重要物品等。6.自我伤害他们会反复出现自我伤害，最常见的是切割伤、打自己、熬夜、暴饮暴食等，目的是让自己出现痛苦的体验。自我伤害是为了获得别人的关注、抵抗被抛弃的恐惧，或者是为了缓解和转移其他负面的情绪，或者是为了得到积极正向情绪（部分伤害会成瘾，在疼痛中会有快感）。7.自杀意念和行为绝大部分患者都出现过自杀意念，很多患者尝试过自杀。大部分青少年的自杀意念或行为带有威胁性，常在遭受外就压力或者情绪压力下出现，为了缓解和应对压力，或者为了解决现实的人际困难。患者的自杀行为带有冲动性，约10%的青少年BPD尝试过自杀。8.情绪不稳定他们的情绪极端不稳定，可以在很短时间由大笑、快乐、疯狂转入到消极、空虚、无聊、恐惧、紧张，或突然从亲近变的疏远，由温和变的愤怒，让人捉摸不定。9.空虚感他们会阶段性或者持续性地体验到孤独感和空虚感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接纳自己，混乱的人际关系又加重他们的空虚和孤独。他们为了缓解这种孤独和空虚，常常快速和他人建立关系，又很快解散或者冲突不断；或者用自我伤害来缓解孤独和空虚；或者沉迷于网络的虚拟世界，一方面可以缓解空虚，一方面可以回避现实的人际压力。10.偏执与解离他们在外界压力下会出现短暂的精神病性症状，例如考试失败、失恋、疫情封控、家庭暴力、父母离异等事件之后会出现言行紊乱，认为老师同学故意针对自己、封控在家是有人蓄谋加害、父母不是亲生的等，大部分患者在压力解除之后或者持续不久后，症状即缓解。常常被误诊为精神分裂症。还有部分青少年，在极端情绪或者压力之下，出现非真实感，感觉自己不属于这个世界，周围的人都是虚拟的或者假的，或者自己和周围环境像隔了层纱。这些感受也往往是片断性或者阶段性，与压力有关。BPD的诊断和鉴别诊断如果青少年与周围环境相处的过程中，反复或持续性地出现上述症状群5个及以上，持续1年以上并带来严重的社会功能受损或者主观痛苦感，则可诊断为BPD。人格障碍的诊断中，除了反社会型人格障碍（要求18岁以上持续2年）之外，不再要求必须是18岁以上方可诊断。青少年易可诊断，从而尽早干预和预防。双相障碍也不稳定，抑郁症也会伤害自己。但是这两个疾病一般有明确的阶段，持续7天以上的躁狂，或者4天以上轻躁狂，或者14天以上的抑郁症状群。BPD的自我感觉良好、冲动性购物、愤怒或者情绪低落、消极等一般不持久，变化更为极端剧烈。双相障碍就像一辆车一会在高速上行驶，一会在乡间小道，一会进入服务区。而BPD则像在坑坑洼洼的山路上，总是颠簸不断，要么就停下，却没有服务区。BPD即使足不出户，躲在房间，也不会有持久的放松和快乐。BPD的病因1.生物学因素BPD具有明显的生物学因素。全基因组关联研究显示，位于1号染色体上的二氢嘧啶脱氢酶（DPYD）及位于染色体的嗜碱性蛋白-4（PKP4）是BPD的两个标志性基因。5-HT和DA功能紊乱。青少年群体中，携带5-HTTLPR更多者的表现出BPD特征也更多。研究显示，DA的某些等位基因的表达与BPD的临床特征有关。但是，具体的生物学机制还尚不清晰。2.社会心理因素（1）童年期虐待幼年时期遭受过精神或者躯体虐待，似乎是BPD的“标配”，可以是显性的肢体暴力、性伤害或语言侮辱，也可以是隐性的心理伤害，例如家长的冷暴力、被抛弃或忽视、缺乏温情等。（2）不良家庭环境父母长期冲突或离异、情绪不稳定或有精神症状、物质滥用、不良教养方式等，都是青少年BPD的风险因素。（3）个体心理因素在不良的成长环境之下，孩子渴望得到认可和尊重，但是又无法实现，会延伸出各种“次级依恋策略”，例如哭闹、生气、愤怒、伤害、攻击等来获得想象的正性依恋体验。孩子会发展出敏感、偏执、不稳定、焦虑等持续性感受，从而成为他的人格模式。他们对挫折和拒绝比较敏感，同样，对温柔、理解、接纳的环境也比较敏感。BPD的治疗1.药物治疗目前没有可以治疗BPD的药物被推荐。但是他们极端变化的症状常常诱导医生大量使用药物。医生的无助和家长的无助，常常是青少年BPD被过度治疗的重要因素。（1）抗抑郁药物抗抑郁药物是最常被过度使用的药物，70-80%的BPD患者被处方抗抑郁药物。但是迄今为止，只有氟西汀在BPD中开展过随机对照研究。氟西汀与辩证行为疗法的疗效相当，但是自杀尝试率显著增高。目前，没有抗抑郁药物被推荐用于BPD。共病抑郁症，可以使用抗抑郁药，但是要注意对情绪不稳定的副作用。（2）抗精神病药物喹硫平是唯一一个在BPD患者中进行过安慰剂随机对照研究的抗精神病药物。150毫克/天和300毫克/天对BPD患者的社会功能、心理损害和攻击性都有中度以上的改善。该研究发现，高剂量并没有比低剂量表现出症状改善的优势。因此，小剂量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻击性和偏执症状的患者。阿立哌唑治疗BPD，尤其是青少年患者，被认为具有很好的前景。目前一项RCT正在青少年患者中开展，尚未发表结果。（3）心境稳定剂拉莫三嗪被应用于BPD开展过RCT研究，但是治疗效果并没有比安慰剂有优势，并不推荐。其他心境稳定剂的疗效也没有研究证据。对于青春期女性，心境稳定剂，尤其是丙戊酸钠和卡马西平，要谨慎使用。共病双相障碍者可使用心境稳定剂。2.心理治疗心理治疗是BPD推荐治疗方案。辩证行为疗法被认为是BPD首选的心理治疗方案，但是对未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治疗尤为重要，家庭关系是BPD的重要病理因素之一，针对家庭开展工作是必要的。但是，BPD家庭开展工作常常比较困难。一个情绪不稳定的少年，往往会有一个情绪不稳定的家庭系统，里面住着情绪也不太稳定的父母。BPD的预后很多人对BPD会有误解，包括精神科医生。我国文化背景下，人格障碍常常不被诊断，非常容易导致过度治疗或者治疗不足。我国基本没有关于BPD的临床研究。BPD是一个慢性精神疾病，剧烈的症状变化让患者的处境比较艰难。他们对周围环境敏感，对挫折、拒绝敏感的同时，对细节、感受和资源同样也敏感，这是他们的优势。他们往往在某个领域具有特殊的能力，例如手工、音乐、绘画、设计、电影、写作或学习等的高功能非常容易治愈和代偿他们的痛苦。BPD的症状缓解较慢，非常容易让医生和家人倦怠，医生和家人的倦态又会加重患者的症状，强化“你们不在乎我、抛弃我”的假设。但是长期的随访研究发现，他们的结局并非如想象的那么糟糕。一项长达16年的随访研究中，几乎所有BPD患者（99%）都至少有持续2年以上的缓解期，78%的康复期超过8年以上，60%以上的患者在16年内都没有复发，在后10年中，只有6%的患者复发。在一项针对因其他精神疾病而住院的青少年（11-17岁）患者的调查中，33%符合BPD的诊断（n=187）。在经过住院治疗以后，患者的BPD症状在18个月内显著缓解。研究认为，青少年BPD并没有想象的难治，即使没有接受过专门的BPD治疗，对其他精神病理症状的治疗和管理依然对青少年有效。与症状相处的过程中，患者自己和家人会逐渐找到一个合适的生存方式，这是人格障碍和其他精神疾病不同的地方。人格障碍是生存方式和想象的割裂，在现实社会活动中会逐渐被修复和塑造。BPD的治疗尤其需要耐心，患者需要，家长需要，医生更需要！陪着他们放慢脚步一步步重新来过。后记这次，她的妈妈愿意接受女儿的建议，接受家庭治疗。在我的门诊中，第一件事是减药。逐渐停用抗抑郁药物，考虑女孩的体重增加，以及她对外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑辅助控制症状。前两周，她觉得没有进步，依然和父母对抗，父母也很无奈，但是睡眠踏实了，不再那么烦躁不安和做梦。（前期的烦躁不安不排除药物的副作用）我对父母说，这已经是了不起的进步了，停了那么多药物，她都没有让自己变的更糟糕，这是很不容易的过程；药物的减少，身体的损害也在减少，这是父母也愿意看到的。当整个家庭的焦虑都在下降时，她的焦虑、烦躁和不安也会下降，她渴望进步和学习的动力就在显现。一个月后，她开始上网课，准备在暑假将失去的课程给补回来。她还会空虚、烦躁、不安、在意别人的看法，这是她的模式也是她的能力，学会忍受和管理情绪，实现现实性目标，是治疗的基本目标。同时，家庭系统容纳度的持续提升，解决结构性问题，也是青少年BPD治疗的关键。这些情绪不稳定的少年，本质上来看可能并非是“疾病”，而是他们一种特殊的成长方式！2022年10月21日1418
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 作者：郭倩茹 崔佳彬 来源：医学界精神病学频道 “我感觉自己血肉模糊地在这世间游走，体无完肤…是的，我没有皮肤，只有一堆神经、肌肉和筋骨，血液和伤口…周围发生的一切都会让我感到刀刺一般疼痛。”? ——《爱在边缘时》Celia Finkelstein 写下这句话的作家Celia Finkelstein被确诊患有边缘型人格障碍（borderline personality disorder,BPD），“没有皮肤的人”成为她对自己内心感受的真实写照，同时也向我们展示了BPD患者的精神世界。 BPD是一种发生在儿童和青少年时期的严重精神疾病，是一种人际关系，自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式[8]。 BPD患者由于缺乏前后一致的自我认知感，不能很好的将自己与周围环境相分离，无法构造自己独立的精神世界，经常处于一种起伏不定的精神状态。 患者的主要表现为情绪激烈，迅速的变化、冲动性自毁行为、极度不稳定的人际关系、缺乏前后一致的自我认知。 ?青少年期是个体生命周期中重要的社会化阶段，这个时期的青少年受社会各个方面的冲击，影响，逐渐形成自我概念，并处在发展变化的阶段， 青少年边缘型人格障碍的发生，可能与遗传背景和众多社会因素有关。 有研究显示在早期及时地干预和治疗有助于改善边缘型人格障碍青少年的处境，并减少高危青少年群体边缘型人格障碍形成的可能[1]。 ?令人欣慰的是，BPD是可治疗的，目前国际公认的治疗BPD的最有效方法是美国华盛顿大学玛沙·莱恩汉（Marsha Linehan）和她的同事于1991年创立的辩证行为疗法（dialectic behavior therapy，DBT）。 它以哲学辩证法为原则，将行为科学与东方哲学概念巧妙结合，以求取“接受”和“改变”的平衡，帮助患者增强自我情感管理，自我意识和人际关系效能等[3]。 更重要的是，人们也可从DBT中学习辩证思维方法，提高自己全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常的发生[6]。 DBT疗法包括4种技巧的学习： 情绪调节技巧（emotion regulation） 人际效能技巧（interpersonal effectiveness） 痛苦容忍策略（distress tolerance） 正念练习（mindfuiness） 情绪调节技巧：控制情绪，不做情绪的奴隶 1.认识情绪 情绪是人对事物的态度的体验。 每个人都会有负面情绪和正面情绪，负面情绪并非需要摒除或觉得羞耻的部分，反而正确认识负面情绪是我们正确应对它的基础。 2.?体察自己的情绪 一个情绪自我觉察能力低的人易受情绪控制，做出冲动且后悔的行为。 当一件事引起自己情绪反应，应该及时地捕捉这一变化并反思： “我的情绪有什么变化？” “我为什么要这么做？” “有什么感觉？” 注意这个反思的过程应该不加评判，只是单纯地觉察自己的感受。 3.?正确对待负面情绪，学会恰当地疏解情绪 我们不能指望那些消极的情绪被完全消灭，但我们可以有效疏导，管理和控制它们。 在前面两个要点的基础上，认识哪些是消极的表达情绪方式（暴躁，冲动，斥责，悲痛）以及哪些是积极的（倾诉，冷静）。 然后根据自己的喜好制定属于一份自己的情绪调整事项，譬如逛街，听音乐，运动，向亲友倾诉等，也可以选择痛哭一场。 同时应注意避免酗酒，暴饮暴食，自残甚至自杀等逃避现实的行为。 4.?改善认知 情绪体验与个人认知密切相关，因此对同一件事物，不同的人会有不同的情绪反应。良好的认知有助于获得积极的情绪体验。 建立积极良好的信念，比如： “世界是美好的” “我的家人和朋友都很爱我” “我很善良” “我比以前进步多了” 5.?自我激励，增加正面情绪 给予积极的自我暗示： “没关系，我可以做的更好！” “我很努力！” “有人赞同我！” 等等。 情绪调节技巧能够帮助我们更清楚的认识自己的感受，体察每一种情绪。 小TIP：括号中的话语可以写在小纸条/卡片（Coping Card）上随身携带，如果有自卑、低落的情绪时可以随时掏出来看。 人际效能技巧[5]：提高你的沟通技巧 简而言之，人际效能就是与他人互动的能力，包括处理人际关系，平衡“我想”—“我应该”比例，平衡“我要”—“别人要”比例，建立自我掌控感和自尊感。 沟通方式会影响沟通双方的关系，并与沟通结果紧相连属，反过来这种作用的结果会对我们的幸福感，自尊感，自信以及自我认知产生重要影响，因此人际效能技巧的练习与提升也是十分重要的。 在交互开始之前之前，我们要先准备好： 明确自己想要从交互中得到什么，以及做什么才能得到。 分析这种关系对自己来说有多重要，以及自己想给对方留下怎样的印象。 交互结束后，按自己的一贯思维方式感受，并坚持自己的观点和信念。 交互目的： 达到自己的目的和需求 保持关系 维护自尊 ?具体的技巧练习如下： 1.?达到自己的目的和需求——“DEAR MAN” Describe：对自己的要求和目的进行清楚、具象的描述。如“我想要一个红色的，软软的苹果”而非“我想要一个甜的苹果”。 Express：主动向别人表达你的感受，不要担心别人因为你的表达而疏远你。 Assert：说话避免顾左右而言它，简洁明了。 Reinforce：对达到你要求的人提供正面反馈，告诉他：“这正是我需要的！” Mindful：不要忘记互动的目的，而陷入争论中。时刻觉察自身行为的目的，不要被情绪和冲动带跑。 Appear：显现自信（姿势，语调，眼神，肢体语言）。 Negotiate：接受商量，不是每次互动都能得到自己想要的一切。 2.?保持关系——“GIVE” Gentle：保持温和，避免攻击性和威胁态度。 Interested：不打断对方，认真倾听。 Validate：认可他人的想法和感受，尊重他人的意见。 3.?维护自尊——“FAST” Fair：保持公正。 Apologies：不要因为不必要的原因而道歉（比如有不同意见时）。 Stick to Values：坚持自己的价值观，不要为了讨好别人而做出牺牲。 Truthful：诚实，避免吹嘘或假装无助。 痛苦容忍策略[7]：建立良好的心理弹性 生活中难免会有痛苦，但边缘型人格障碍患者对这种刺激的反应更为强烈，痛苦容忍策略能够帮助他们建立良好的心理弹性以更好的应对痛苦，以及缓和消极环境因素的新办法。 危机生存技巧： 辨证思考：当危机出现，立即停下来，辨证地思考事物的正反面。 分散注意力：暂时丢掉烦恼，给自己时间冷静，待思绪平静后再采取措施处理。 自我抚慰：学会怜惜自己，对自己温柔，可以给自己一块曲奇饼干、巧克力、香蕉（这些都是有助于提高大脑中血清素水平的食物）来安慰自己， 或者其它自己喜欢的食物或东西，让自己从痛苦中缓和和平静下来。 ?接受现实技巧： 勇敢面对：逃避不能解决任何问题，直视问题所在可以训练人对痛苦的耐受力。 全盘接受：既成事实无法改变，愤怒，沮丧，苛责与悲痛并不能改善状况，反而会使矛盾激化。 要认识到目前的处境是有因果缘由的，学会接受这个结果。 全盘接受意味着正视自己和现实，并客观地看待它。 正念练习：充分体验当下 正念禅修（mindfuiness meditation）一词最初源于佛教，可追根溯源至2500年前释迦牟尼的教导，后经卡巴金（1983）引用改创，正念禅修开始走入心理治疗和医学领域。 其后，莱茵汉（1991）将正念作为其构建的辨证行为治疗中的重要内容之一[4]。 根据卡巴金的定义，正念是“有意图的，不带评判的，对当下的关注和觉察”。 正念练习中，练习者需要不带评判的觉察自己当下的状态[7]。 例如，你在感受自己的喉咙，你觉得渴，喉咙和渴的状态就是你觉察到的内容，这时，如果你想到该喝水了，那么这次觉察就认为是带有评判性的。 与冥想不同，正念需要刻意地操作注意力，要求个体对自己的身体持续注意，不加分析。 觉察时，我们的身体，情感，想法都会涌入脑海，这时候我们需要区分它们，集中注意，从中我们可以认识到自己身上发生了什么。 通过这种练习，可以增强自己身体感觉的敏感性，增强对情绪的觉察和理解，以及增强对情绪的耐受力，帮助自己忽略过去的痛苦经历和对未来未知的恐惧[2,7]。 ?写在最后： DBT疗法发展至今已经有二十多年的历史，其应用范围也在逐渐扩大。多种研究表明，DBT对严重抑郁症，暴食症，进食障碍等疾病也有一定疗效。 一些心理健康咨询人士也会使用DBT中的社会心理技能来帮助人们调整情绪，建立有效的人际关系[7]。2021年12月15日1975
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罗诚主任医师 云南省精神病医院 精神医学-中西医结合治疗科 正念疗法是对以正念为核心的各种心理疗法的统称，较为成熟的正念疗法包括正念减压疗法(Mindfulness-based Stress Reduction)、正念认知疗法(Mindfulness-based Cognitive Therapy)、辩证行为疗法(Dialectical Behavioral Therapy)和接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy)。正念疗法被广泛应用于治疗和缓解焦虑、抑郁、强迫、冲动等情绪心理问题，在人格障碍、成瘾、饮食障碍、人际沟通、冲动控制等方面的治疗中也有大量应用。我将马克·威廉姆斯的《正念禅修·在喧嚣的世界中获取安宁》一书中八周自我训练方式进行整理，能够跟随练习，希望对读者有所帮助。 我将在后续的八周训练介绍中，文字和音乐导引一并放入文件中，方便大家一边文字学习一边使用音乐导引，更快起到效果。 什么是正念 "正念"最初来自佛教的八正道，是佛教的一种修行方式，它强调有意识、不带评判地觉察当下，是佛教禅修主要的方法之一。西方的心理学家和医学家将正念的概念和方法从佛教中提炼出来，剥离其宗教成分，发展出了多种以正念为基础的心理疗法。 正念疗法应用 以正念为核心的心理疗法是美国最为流行的疗法，其疗效获得了从神经科学到临床心理方面的大量科学实证支持，相关研究获得了美国国立卫生研究院(NIH)的大力支持。不仅如此，医学研究还显示，坚持练习某些类型的正念练习在改善心血管系统问题、提升免疫力、缓解疼痛(如神经性头痛、腰痛等)等方面也有助益。 第一周：帮助你理解“自动导航状态”，鼓励你探索“觉醒”之后可能发生的后果。本周的中心是身体和呼吸禅修，它可以稳定你的精神，帮助你看清当你一次全神贯注于一件事情时会出现什么情况。另外一个更短的禅修练习通过专注、进食的方式重新练习自己的感觉。虽然两个练习都非常简单，但都提供了所有其他禅修练习赖以实施的根本基础。 第二周：利用一个简单的“身体扫描”禅修方式，帮助你区分思考和体验一种感觉的区别。很多人投入了太多时间生活在“我们的头脑之中”，结果几乎完全忘记了直接通过感觉来感受世界。身体扫描禅修练习帮助你训练自己的思绪，让你将注意力直接放在你的身体感受上，无需判断或分析你发现的东西。它可以帮助你更加清晰地认识到，什么时候你的思绪会自动偏离，你可以逐步学会“品味性头脑”和“感 觉性头脑”之间的区别。 第三周：利用一些基于瑜伽的简单禅修运动练习，进一步发展前期训练内容。这些运动方式虽然本身并不困难，但是可以让你更加清晰地观察自己的精神和身体极限，以及当你抵达这些极限时的反应。它们可以帮助大脑继续与身体重新整合。你慢慢会理解，当你惯于专注目标时，你的身体对出现的不适感受特别敏感。这使你明白，当现实没有按你期望的那样发展，你将变得多么紧张、愤怒和哀伤。这是一个非常深刻而重要的早期预警系统，在问题变得不可收拾之前，你可以设法将其消除。 第四周：介绍一种声音和想法的禅修方式，它逐步向你展示“过度思考”对你的影响作用。你会明白，你的思想只是一些脑海中的活动，就像声音一样。通过专注你周围的声音，你会慢慢明白，“头脑之于想法就如耳朵之于声音一样”。这可以帮助你对自己的想法和感受采取一种“离心”策略将它们看成意识空间来来往往的事物。这将使你的认识更加清晰，鼓励你对自己的忙碌和麻烦采取一种不同的观点。 第五周：介绍一种探索困难的禅修方式，它可以帮助你面对（而不是逃避）生活中时不时出现的困难。生活中的很多问题可以让其自然解决，但是有些则需要我们秉承开放、好奇和宽容的心态予以面对。如果你不面对这些困难，它们会越来越严重地破坏你生活。 第六周：将训练内容进一步发展，探索在日常生活中通过“友善禅修”和慷慨行为积极培养善意和宽容品质时，消极思维如何逐步消除。培养对自己的友善心态，包括针对那些你认为是“失败”和“不足”的事情，这是在狂躁世界获得安宁的基石基石。 第七周：分析我们日常例行工作、活动、行为和情绪之间的密切联系。当我们感到有压力或者疲惫时，常常放弃那些“滋养”我们的事情，将时间用于更加“迫切”和更加“重要”的项目。我们试图做好准备，迎接挑战。第七周训练计划重点在利用禅修帮助你更熟练地选择，这样你可以做更多滋养生命的事情，限制那些消耗和枯竭你内部资源的事情。这会帮助你进入一个良性循环，使你具有更大的创造力和韧性，以及自发享受生活的能力，而不是一厢情愿地期望。虽然仍然会发生焦虑、压力和忧郁，但是当你学会以善意面对它们，它们就会更容易消散。 第八周：帮助你将正念融入日常生活，在你需要的时候，它就会招之即来。2021年11月14日2009
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 走进咨询室之前，心情总是忐忑的。我们带着伤痛、待解决的问题、好奇和对未知的惶恐，不知道要踏上一个怎样的旅程。 我们邀请了一些朋友讲述自己跟心理咨询的故事，以及由它带来的改变。今天，我们一起听听Nancy和咨询师的故事。 其实在咨询之前，我对咨询有很多的想法。 我以为咨询会是一个很轻松的事情，我以为很多事去咨询了就会改善的......可是事实并不是这样的。 01. 总是情绪化，处理不了人际，没有稳定关系....是我的问题吗？ 我是在读大学的时候，开始发现自己不太对劲的。 我为什么总是那么情绪化？我为什么总是在一段段的关系中周旋？我为什么和每个人都是先很开心的认识，然后都是争吵？ 当时的我并没心理咨询过，只是觉得很奇怪，“为什么会这样”？ 我一直以来特别自豪的一件事是，我遇到了那么多的孤立和冷漠，我都没有得抑郁症哎，是不是很了不起？ 当我在咨询里骄傲地和咨询师谈起这件事时，他一脸凝重。我当时不懂他的想法，后来我才知道——没有抑郁的背后，是其他的问题。 小时候，被同学欺负，抢我东西；初中时，被人孤立，故意整我，那时候每天都要去厨房看看菜刀，想着，“活不下去了，就去自杀”。 这样灰暗的生活持续了一年多，在这以后，我还遇到过很多的孤立和冷漠。 我一直想不明白的是，我好像有问题，可是那个问题是什么呢？ 我曾经以为我是ADHD（编者注：指注意力缺陷与多动障碍），攒了好久的钱打算去北京看医生，可是看完相关科普之后发现好像不是。我以为是抑郁症，可是我情绪并不是长期低落呀，那我到底怎么了呢？谁能告诉我。 第一次咨询是在大学的时候，当时我的宿舍关系特别不好，六个人的宿舍，我总是和别人格格不入。 当时心里就觉得很奇怪啊，我为什么会这样呢？然后情绪积累爆发，然后又积累又爆发，一直到真正第一次做咨询的时候，才慢慢把那些话说出来。 其实，仔细回想起这些日子以来，好像每次做咨询的原因都是因为跟别人关系处的不好。 我曾经在有一次看心理医生的时候，问过他这么一个问题，我说，“我怎么才能处理好关系呢？”当时，那个老师是这么回复我的，他说：“你不能期待你外在的世界变好，你只能期待你自己变强大。” 这句话是2020年5月时说的，到现在，我真的觉得这句话特别特别有用。 02. 对于溺水的人，任何浮木都是岛屿 大学几年的时候，我当时找了很多种办法，后来也想过去找咨询，但是，在家里小县城那种地方基本上就没有很多咨询师。而且当时是2014年，也没有说什么线上心理咨询平台，通通都没有，所以，那段时间真的是特别无助。我当时就想着找咨询，但一直都没有找到。 后来，也是因为大学期间和同学关系不是很好，然后当时我就刚好看到了简单心理，当时接触简单心理的时候是我大三，大三下学期，最开始用的是简心的「倾诉热线」。 在没有咨询的时光里，就真的是把「倾诉热线」当救命稻草一样来用的，当时，如果没有「倾诉热线」啊，我可能应该走不到今天吧。 我当时就觉得不对劲，为什么我这么努力了，我还是不能和别人好好相处呢？ 为了寻找这个问题的答案，我花了四年的时间。 在当时，心理咨询远远没有现在这么发达，在附近根本就没有这些东西，当时就想弄明白，但是没有机会去弄明白。 后来，大学毕业的时候，我来到了深圳。 在深圳，开始接触了很多的心理咨询师。当时，心里就觉得，我一定要找一个能帮我的。 但是，当时大学刚毕业，实习工资没有发，我身上基本上就没有钱，是靠着父母给的生活费——这种情况下，我怎么去解决问题呢？根本就很不现实。 后来，我参加了简心的「预咨询」。特别谢谢预咨询，在那里遇到了我现在的咨询师，从18年开始到现在，我们已经工作了三年的时间了。 当时的遇见特别巧合——当时心里就很懵，特别害怕预咨询的老师拒绝我，所以就特别心塞，我甚至都告诉他，虽然我住得很远，我愿意两三个小时的车程赶过去，只要你不拒绝我。 还记得，我第一次咨询的时候特别慌，去的时候还迷路了。当时，我看到他一个人坐在那里，突然心里就想，他看起来好年轻哦，他会不会觉得这个人没有钱来做咨询，他会不会觉得我怎么样怎么样...... 真的，我深深记得当时第一次见他的场景，一直到两年后的今天，甚至我感觉以后我都不会忘记。 03. 相识，吵架，孤立，和好，吵架.... 当你真正的去做了一件事情以后，你会才知道，那件事情本来是什么样子。 在之前那几年里，我真的是耗光了所有的勇气了。 每次就跟别人吵架，吵架完就孤立，孤立完就是吵架……不断进入这种死循环，特别地绝望，当时心里想的就是——没有什么能救我了吧？ 所以，后来见到我预咨询的老师时，简直是救命稻草一样，一点都不夸张。当时我说得也特别惨，本来确实情况也挺惨的。 真正进入到咨询以后不久，我们就遇到了一件特别大的危机——是在十月份的时候，我想自杀。 当时情绪低落了很久，特别想自杀。当时，是我的咨询师发着信息鼓励我，然后我才打消了念头。 04. 边缘型人格障碍，又名歇斯底里综合症 19年6月，在网上搜索的时候，突然间看到了关于边缘人格的一个故事，当时才知道——哦，原来我的问题是叫BPD（编者注：指边缘型人格障碍）。 那是一个关于溺水的故事。 说一个小女孩儿，她当时都还没有学会游泳，就被别人从船上丢了下来，她都不知道怎么办，她在海里泡着泡着，一直到后来有一天，她遇到了一个老人，老人教她游泳，教她相处，教她学会怎么样。然后有一天，她跟老人说：“我学会游泳了，我要离开这里了，我要去看看外面的世界”。 我当时看到这个故事时，已经做了一年多的咨询了。在咨询的时候，我问咨询师：“我是不是边缘型人格”？ 他说，你边缘型人格特点比较重。当时，我整个人都不好了，我找了这么久的答案啊，当时知道的时候特别绝望，边缘人格我考都没考虑过，身边也没有人知道这个。 我该怎么办呢？ 05. 一件正确的事 但是我当时做了件事，一件我觉得特别正确的事情，我当时就觉得咨询可以救我，虽然当时和我咨询师工作了半年吧，半年其实没什么进展的。但是我还想试一试，我觉得应该是可以的，就怀着这种心情我咨询了下去，直到现在。 咨询到现在，我已经找到了我当初的答案了。边缘，是一种人格特征。可是我真的不甘心，情绪低落的时候上班会莫名的哭，情绪起伏的时候，会很难受的。我如果今年40-50岁了，那我接受，但是我才24啊，我想试一试。 咨询起效果是在今年，这个起效果的过程一点都不轻松，是特别痛苦的。有一天晚上，我想到同事对我的疏远，我特别烦躁，但是我想起我领导说的，我会好好对待你 。我因为这句话一直待到现有公司，因为所谓的领导的器重。 可是在某个夜晚的时候，我突然想明白了，领导真的待我很好吗？他无非是希望我多干点活而已，同事关系真的很重要吗？好像也就那样。那些我需要花很久很久时间才能弄明白的，一个晚上就明白了，当时很痛苦，我哭到凌晨3点。当时觉得整个天都塌了，我领导原来是这样的，我同事原来是这样的，我原来一直都是错的。 这种阵痛发生过很多次，有段时间我特别讨厌去咨询，我想找个医生，看看有没有药物可以解决。医生跟我说如果有可能，咨询长期做下去会有收获的。药物，比如氟西汀碳酸锂对我作用不大。我最后没有吃药，咨询继续往前走。 06. 逐渐，生活开始有迹可循 我突然发现我开始有比较好的朋友了，就是那种可以不嫌弃我的朋友了。以前我的朋友总是骂我，可是我没有朋友啊，我只能和他们做朋友啊。后来，在遇到我咨询师之后，我遇到了很多有意思的人和事 。 我开始发火了，我以前不敢发火的。当时发火的是因为我咨询中指责我咨询师，我咨询师表达了生气，我才学会的。我真的是从咨询开始，我才开始学这些。原来没有人教我。 我从小到大得到最多的就是指责，父母只会告诉你，你不懂，不聪明，我教你了的，你不听。可是我就是不会啊，我在很努力地学了的。为什么没有一个人告诉我？哪怕听听我说话都好啊。 后来，我读大学，我认识了很多网友，我跟网友哭诉 ，一个不耐烦了找下一个网友，就像那个故事里的女孩一样飘在海上，直到遇到了我的咨询师，他虽然也有缺点，可是终于有个人可以听我说说话了。 我的人生从咨询开始有变化了，我多羡慕别人，他们知道怎么和人相处，知道怎么处理情绪，而我不会，我只能从咨询里一点点地学。 我情绪低落的时候哭到凌晨三点是常有的事情，我和我的咨询师一起花了两年时间来稳定情绪，我花了两年时间才终于可以不用每天找人哭诉了，当情绪突然低落的时候我知道怎么办了。真的，以前没有人告诉过我的，大家只会说你不好相处，你性格孤僻。 可是后来我咨询师告诉我，学不会和人相处也没有关系，告诉我可以慢慢来 ，不要急着给自己贴标签，边缘人格特质也没有那么可怕。我把咨询当成树洞的，我胆小，怯弱，孤僻可是有那么一个人一个地方我是可以拥有的。 从小到大，我总是在害怕，为了使自己不害怕，我天天晚上找人哭诉，我托关系找的工作再不好我也不敢辞职，我从一个又一个人身上找肯定，找认同 ，哪怕那就是个人渣，我也没办法。 07. Head up, just for myself 后来，我开始学着慢慢为了自己活着了，我边工作边考研虽然特别辛苦，但是我自己想努力了，不是因为别人，是我自己要考的。 我开始有掌控感了，开始慢慢地成为我刚开始咨询时期待的模样了。咨询的三年时光里，我学吵架、学修补关系、学人际、学那些别人早就会但是对我很难的东西。有的时候还会遇到别人的欺负。不过我没有害怕了，因为我咨询师在，他在，我觉得我想成为像他一样的人，我期待的好的关系，我想试一试，因为我还年轻。 我在KFC，边哭边打这些字，回顾这三年，哪怕我很穷，我也很谢谢遇到了我的咨询师，开始了一段很艰难也很值得的故事。 咨询从来都不轻松，直面内心太难了。可是很值得。 现在的我，比起刚开始咨询的时候，可以为了自己活着了，可以努力为了自己目标去拼搏了，可以放弃关系了，这些都是咨询带来的。 我开始接纳自己，情绪不好的时候就睡觉，想不通了就找人哭，但是这种哭和之前的哭不一样了，这种是一种自己的选择，不再是没办法掌握情绪的迫不得已了。 很谢谢凉薄人世里，能够遇到咨询，也谢谢自己无论多难始终没放弃希望与坚持。2021年07月01日1778
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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 人格障碍，这个词听起来不那么好听，好像在说一个人品格不好或者像个怪物。其实，它往往用来指代一个人长期而普遍的人际关系、亲密关系困难。 如果一个人总是缺乏朋友、与人相处困难、社交隔绝、关系质量不佳或是难以建立恋爱关系都提示人格障碍的诊断。虽然他们很少直接因为关系的困扰就诊，但却经常以抑郁焦虑的症状就诊，因为他们很容易在人际关系中感受到失望和不安。只是国内医生由于多种原因极少去诊断人格障碍，而只会诊断他们表面存在的抑郁焦虑状态，其实正是人格的困难隐藏在他们抑郁焦虑症状的背后。 人格障碍其实是非常常见的问题，发病率高达15%（也就是说6-7个人当中就有一个），远高于抑郁症的发病率，而且人格障碍长期破坏着一个人健康的生活，正确诊断和治疗人格障碍是非常有意义的工作。 先说说什么是人格： 人格是用来定义一个人如何看待自己、看待他人以及如何与人相处。 健康的人格意味着一个人有稳定的自尊和客观的自我评价，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望亲密的人际关系，能求同存异、有弹性地发展和维系和他人的良好关系。 再说说人格障碍： 人格障碍意味着一个人缺乏正面、客观而稳定的自我评价，他人在自己眼中也是充满了负面的特质，比如伤害、威胁、贬低、羞辱等等，所以难以建立积极健康的亲密关系。 人格和人格障碍的形成： 人格是在先天的遗传素质的基础上，在后天的环境中长期塑造而成的。人格障碍是由先天的负面情绪特质和长期负面的成长环境（如忽视或情感、身体、性的虐待）所塑造而成。 举个例子： 比如一个人小时候就对忽视极其敏感，然后自己的妈妈那时正好经历了情感的困难，把很多负能量带给了孩子，没有很好地爱孩子，加上这个妈妈并不善于体会别人的情感和需要，面对敏感、情绪反应大的孩子很容易让她失去耐心，这个孩子的内心就对妈妈产生了失望和愤怒，觉得自己不值得人爱，也没人会喜欢自己。逐渐这种失望和愤怒也扩展到其他人身上，越是感到别人对自己不好，也就经常对别人表现出疏离和不友好，结果真的收到了他人的排斥和疏远，也就这样验证了自己的假设，就这样逐渐扭曲了他经历的几乎所有人际关系，也长期感觉自己是个糟糕的人，一直活在孤独、苦闷和抱怨之中。 人格障碍是长期的对自我、他人的负面感知和普遍的人际关系障碍，不同类别的人格障碍描述的是不同的人在对自我、他人负面的认识和人际关系方面遇到的不同困难。 几种常见分类： 边缘型人格：自我是不清晰不稳定的、不被爱的、终会被抛弃的。人际关系在理想化和贬低中摇摆，在恐惧、愤怒和渴望中挣扎。 自恋型人格：自我是渺小的却表现出（或在幻想中流露）相反的优越、夸大，和人相处的模式是贬低、蔑视同时害怕被贬低、羞辱和无视，需要被赞扬。 强迫型人格：自我是犯错的、不够好的，在关系中否认关系的重要，完美主义和过度控制地要求自己和别人，难以变通。 依赖型人格：自我是脆弱的、无法独立的，与人相处像孩子依赖父母一样依附于别人，难以自己做决定和选择。 分裂样人格：感到自己并不需要人际关系，面对与人亲密的感觉让他们很焦虑，所以人际关系中表现出疏离、独来独往。 回避型人格：自我是缺陷的、能力不足的、不被人接纳的，人际关系中由于害怕别人的批评所以总是回避社交。 争议： 其实人格障碍具体如何分类一直是有争议的，因为按美国的DSM-5（2013年）诊断标准分成十种人格障碍（上文列出临床工作中常见的六种）之后，我们经常发现大多数病人都不只符合其中一种诊断，这样就好像一个人一下子得了好几种病一样，比如边缘型人格障碍的患者常常同时存在自恋型人格的特征，有时还会存在依赖型人格和强迫型人格的特征，还有些人每个人格障碍的标准都似乎达不到，但分别具有几个人格障碍的表现，也有些病人的症状很难用这十种来描述。其实，无论存在几种人格障碍的特征仍然还是一种病：人格障碍，来定义这个人的主要困难是长期的与人相处的模式，人是复杂的，每个人独特的基因和经历使其不同于别人，难以只用一组症状表现来归类一个人。其实这些分类只是为了帮助医生理解病人遇到的困难，纠结一个人到底符合哪几个人格障碍的诊断标准并没有什么帮助，我们只需要知道一个人长期在用刻板的方式看待自我和他人，同时与人相处或建立亲密关系存在困难，这就是人格障碍，我们只需要在治疗中去理解他具体的感受和困难就好。所以最新的国际诊断标准ICD-11（2019年）放弃了过去的分类，只要先判断一个人是不是人格障碍，之后只根据程度分为轻中重（再轻一些达不到人格障碍的叫人格困难），然后判断在负性情绪、疏离、冲动、对抗、强迫哪些方面存在困扰（比如边缘型人格障碍相当于中到重度人格障碍，具有负性情绪、冲动和对抗的特征），而不再分成细化的类别，我觉得是一种进步。心理治疗已经针对轻中重的人格障碍有不同的治疗方法，其实这就足够了。诊断的目的就是为了有针对性的治疗，不是为了给病人贴上更多耻辱的标签。 严重程度： 人格障碍的严重程度一部分取决于人际关系损害的程度，是涉及到与多数人相处困难，还是涉及到与所有人的关系，还取决于这个人能否相对好地适应生活、适应社会，能否适应自己有能力从事的学习或工作。 治疗： 并没有药物可以治疗人格障碍，药物只能帮助缓解人格障碍相关的抑郁、焦虑等症状。心理治疗是治疗人格障碍的主要方法，一般推荐进行一年以上的长程心理治疗，心理动力学治疗、认知行为疗法和图式治疗都可以治疗人格障碍。频次每周一到三次，每次五十分钟左右。心理治疗带来的改变可以通过帮助患者理解内在的感受、逐渐更客观地看待自己和他人逐渐发生。 举个例子： 一位无法维持恋爱关系也不希望生孩子的青年女性，小的时候经历了单亲母亲情感上的忽视和语言暴力（比如“我就不应该生你”），长大之后她总是感到身边的人讨厌自己，并最终会背叛和抛弃自己。她每次新交一个男朋友时一切都好，但很快就发生争吵随后分手，她对此感到绝望，感到永远也找不到属于自己的伴侣。经过两年的心理动力学治疗，治疗师不断帮助她理解与人相处困难的未被觉察到的原因，她逐渐理解了自己的怀疑、恐惧以及渴望。治疗师在她心中也经历了理想化和贬低的大起大落，治疗初期她很愿意和治疗师讲自己的故事，似乎治疗师能提供完美的陪伴，但随后开始批评治疗师不够聪明、能力不足，就像当年她的妈妈批评自己一样。治疗师一直站在她的身边，在她心中慢慢变成了一个不完美但是也值得去信赖的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢发生了同样的变化，两年的治疗后，虽然还有问题存在，但是她有了一个关系稳定的男朋友，并产生了建立家庭的想法。 疗效和预后： 其实多数人格障碍如果能坚持治疗预后良好。可惜的是首先国内绝大多数人格障碍没有被诊断，更谈不上接受应有的治疗，有能力和资质治疗人格障碍的治疗师也很有限，即便诊断正确，也能找到合适的治疗师，很多患者却并没有改变的动机，也许是出于无法相信治疗师，也许对接受治疗感到羞耻，也许是害怕改变或是不相信自己可以被治疗，所以即便接受治疗也常常戛然而止或过早结束。 哈佛大学横跨75年的研究发现不是财富和名誉，而是我们人际关系的质量决定了人的幸福感，也决定了我们的健康（见Robert Waldinger教授的TED演讲视频，他也是哈佛麻省总医院的心理动力学治疗专家）。 人格障碍普遍存在着人际关系质量的损害，人格障碍并不像抑郁或者焦虑那样是阶段性出现的短期困扰，相反影响着一个病人的每一天，影响着他们的每一段关系，影响着病人的一生。无奈多数患者除了没有接受治疗，就是终其一生也不知道自己存在人格障碍。人们当然有权力选择自己的人生，也包括选择是否接受治疗。心理治疗虽然不会像魔术一样让情况一夜之间改变，需要患者积极耐心的长期参与，但心理治疗确实有希望去逐渐改变患者的人际关系，提升关系的质量，提高自尊，让他们更好地掌控自己的生活，而不是被曾经负面的经历持续损害着接下来的人生，让他们过上更快乐、健康、本属于他们的生活。 感谢阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科 欢迎您阅读我的其他文章：《症状是冰山的一角：谈心理动力学治疗》，《心理治疗的九大误区》，《电话和门诊就诊指南》，《电话咨询的优势》，《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》，《自残是抑郁症？谈边缘型人格障碍》。2021年02月14日9855
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卢大力副主任医师 深圳市龙华区妇幼保健院 心理康复科 呃，首先我们知道人格障碍，其实在中国的发病率比例其实蛮高的。 将近在8%-10%几这样一个发病率，所以在普通人群里面有这样的发病率非常恐怖的一个数字，那么中国很少去诊断人格障碍未特定的国情。 人格障碍来讲说不管是什么类型的，像这种偏执型人格障碍。 还有强迫性人格障碍，反正只要达到人格障碍的诊断标准的话，就会发现人格障碍的治疗其实非常非常困难的，因为这两人的时候虽然表面上看起来他们的社会功能还是比较接近于正常水平，但他们整个这种认知模式。 互动模式嗯处理关系模式的时候就跟普通人的思维很不一样，跟我们社会当中的思维很不一样，所以人格障碍治疗说目前没有很好的办法药物效果也不好。 最主要还是一个长程的心理治疗效果最好。2019年09月10日2624
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杨理荣副主任医师 医生集团-福建 线上诊疗科 我们都知道精神科药物`可以治疗幻觉妄想等思维障碍、情感障碍、意志行为障碍，以及改善躯体感受、失眠等。但是，你可能不知道的或想象不到的是，脑立体定向微创手术不但能起到药物治疗的作用，还能起到药物所不能治疗的作用，具体的有：1、消除幻觉、妄想：可消除幻听、幻视、幻嗅、皮肤粘膜幻觉；还可消除思维内容障碍，如被害妄想、夸大妄想，也可消除其他思维障碍，如思维逻辑障碍、思维联想障碍、强迫性表象等。几乎可消除所有的思维及感知觉障碍，包括原发性妄想或继发性妄想等，这是手术与药物治疗一样有效。2、消除情感障碍：包括抑郁、兴奋、躁狂、暴躁、焦虑、恐惧、紧张、强迫等，手术与药物治疗作用相同，但是，手术治疗能使病人立即恢复亲情感，如手术前病人对家人往往是敌对的，或者是情感淡漠，对家人没有关情感，但手术后可立即恢复对亲人的亲切感，会关心、体贴家人等。3、消除意志行为障碍：包括兴趣减少、淡漠、敌对、孤独、意志缺乏、懒散、出走、漫游等，手术与药物都有效，但相比药物治疗，手术效果更好，更彻底，特别是暴力攻击行为、自伤自杀自残等。4、成瘾行为：如毒瘾、酒瘾、成瘾行为，如购物成瘾等，这类症状药物治疗基本无效，而手术效果甚佳，如海洛因成瘾者，“心瘾”很重，药物根本无效，而手术后则不再对毒品感兴趣，甚至看到毒品他们会毫不心动，这在手术前是不可想象的。5、躯体体形式障碍：如头痛、头晕、头部不适、慢性疼痛、关节痛、胸腹痛、腰痛等，这类症状药物虽有效，但并不理想，而手术效果良好。6、抽动症状：如发声抽动、感觉抽动、肌肉抽动等，药物手术都有效。7、人格障碍：如分裂型人格、反社会型人格、强迫型人格、间竭性情感爆发障碍等。这类障碍药物无效而手术效果很好。8、做作性障碍：如躯体损害等，这类症状药物无效，手术效果良好。9、冲动控制障碍或强迫相关障碍：如病理性赌博、拔毛症、性意向障碍等，这类症状药物疗效差，或基本无效，手术效果良好。10、其他：顽固性失眠、恶性疼痛、特发性震颤、扭转痉挛、神经厌食、神经性贪食等。有的药物效果好，有的则不好，但手术治疗有效。从以上介绍可以看出，手术可治疗一些药物根本无效的症状，如成瘾症状、人格障碍、做作性障碍、冲动控制障碍等；有的症状虽有药物治疗但效果不佳的，如脾气暴躁、攻击行为，还有某些难以管理的症状，如怪叫声、漫游、咬人等某些行为；精神病久后往往对家人缺乏亲情感，而手术后亲情感往往恢复得好，而且恢复快；还可抽调病人的社会兴趣，如不少长期患病甚至十几年都不看书的人，术后喜欢阅读，十几年不弹钢琴的人，术后恢复了对钢琴的兴趣。这些效果在药物治疗中很难得见到。还要特别说明的是：临床上不单独针对某一种或一项症状做手术，如不会只针对头痛头晕去手术，而是指其他病合并这些症状手术是有效的，如抑郁症伴顽固失眠、焦虑症伴有严重的头痛等。上海市东方医院南院功能神经科杨理荣特别说明：需要进一步咨询或拟来治疗的，请务必在来之前与本人联系，因为预约床位、术前检查和术后康复均由本人负责，可打以下电话：咨询电话：021-38804518转22152（住院）或22197（门诊）；非上班时间或单位电话找不到时最好通过好大夫电话联系，好大夫电话基本可随时联系。2019年08月13日2494
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杨理荣副主任医师 医生集团-福建 线上诊疗科 精神疾病是一类多发病、常见病，高复发、高负担、高危害、高致残等“四高”疾病。反复发作、规范化治疗、服用不同结构的化学药物三类以上仍无效者可认定为难治性精神疾病。那么，当家属或亲友发展为难治性精神疾病后怎么办呢？笔者提出以下必点策略：1、明确诊断：对于精神障碍，只要资料完整，病史明确，一般来说诊断并不困难。但是在临床上确实有不少误诊，从而导致误治的。所以对于经过规范化治疗仍无效的难治性精神疾病仍需要再明确诊断。造成误诊的最常见的情况是有精神病性心境障碍误诊为精神分裂症；其次是精神病性与非精神病性之间的误诊；再次是躯体疾病或器质性精神疾病间的误诊。精神分裂症与有精神病性心境障碍的误诊，主要是诊断观念的不同，如有的倾向于精神分裂症的诊断，临床上只要有幻觉妄想就诊断为分裂症，而对于明显的心境障碍，如抑郁、躁狂症状则不顾。对于心境障碍多数需要使心理稳定剂，而心境稳定剂又以锂为首选。临床上有的不太愿意首选锂盐，即使用也是剂量常不够，因锂盐易出现不良反应。大多数人偏好选择丙戊酸盐，后者安全系数高。有时需要两者同用。我们发现锂盐有时具有抗精神病性症状的作用。对于非精神病性精神障碍如使抗精神病药物往往会“加重”，这主要是这类患者耐受性差出现不良反应显得病“加重”，当然，有时加少量抗精神病药又有良好效果。少数因躯体因素引起的精神障碍，如不治疗原发疾病则用抗精神病药常常是无效的，如低血糖引起的紧张焦虑、抑郁或者精神病性障碍。2、规范治疗：不少难治性精神疾病是由于治疗不规范，如不及时、不系统、用药量不足或服用药物时间不足，未能做到足量足疗程。我们不主张精神疾病，特别是精神病性障碍患者在门诊治疗。因为门诊治疗是不规范的，不利于医师观察病情，不利于系统治疗，所以疗效不好，易发展成为难治性结局。应该是及早发现、及早治疗、系统治疗为上策。3、调整药物：当某种药物疗效不佳时，要分析药物是否足量足疗程，有时在足量足疗程情况下仍不好，可尝试另加一种不同化学结构的药物联合用药，或者加用少量的经典的抗精神病药，如奥氮平加氟哌啶醇或舒必利等。或在使用抗郁药时加用少量抗精神病药或其他增效剂。必要时配合药物基因检测，选择合适的药物。4、综合治疗：有时需要综合治疗，如心理治疗、物理治疗，躯体治疗，甚至配合中医中药，特别是对于中老年人，往往多少合并某种躯体情况更加需要躯体治疗，如改善营养、调整血压、血糖。在现有的大多数教科书中，对于精神发育迟滞患者也不提及神经营养剂的使用，但是在临床工作中使神经营养因子或促智药是有一定效果的，有时甚至是明显效果。5、注重文化健康：不少家庭在文化健康大有问题，如对子女过分指责、批评或否定，导致子女缺乏自信，成为抑郁的根源。有的家庭则过分保护，子女缺乏自立能力，走上社会后缺乏独立性，适应不了社会。有的家长实行的是过分完美教育，不准孩子外出用餐，灌输过分卫生，认为在外用餐就会感染传染病，从而形成疾病恐惧。更多的家庭拒抗药物治疗或者只认可中药，不服西药，过度害怕药物不良反应。等等均是不妥的，需要大力改变。要培养健康文化，相信科学，破除现代迷信。6、改变治疗手段：当以上手段均使用仍无效则可考虑改变治疗方法，如脑立体定向手术或安装脑深部电刺激（DBS），这是目前在国外比较时行的治疗方法，尤其在国外目前比较重视DBS。但是，我们的体会则是难治性精神疾病，如精神分裂症、心境障碍，包括有精神病性抑郁症或躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑症、恐惧症、强迫症、人格障碍、药物依赖、癫痫等均以脑立体定向手术治疗效果好。从我们近20年所做的4000-5000例病例的观察来看，效果并不比药物差，相反，起效更快，症状消除得更彻底，社会功能恢复得更好。遗憾的是精神科医师当中还没有普遍认识到这一点，甚至还有比较普遍的否定态度。难治性癫及伴有精神病性障碍者更是非常适合手术治疗，不仅对于癫痫效果好，同时又可治疗癫痫，是一举两得。癫痫伴发精神障碍对于药物治疗效果甚差，尤其是伴有脾气暴躁者，药物几乎无效。至于DBS则主要用于治疗帕金森病。需要咨询手术治疗的可电话垂询。 上海市东方医院南院功能神经科 杨理荣特别说明：需要进一步咨询或拟来治疗的，请务必在来之前与本人联系，因为预约床位、术前检查和术后康复均由本人负责，可打以下电话：咨询电话：021-38804518转22152（住院）或22197（门诊）；非上班时间或单位电话找不到时最好通过好大夫电话联系，好大夫电话基本可随时联系。2019年07月06日3200
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