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魏刚副主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 在重视体检的当今，筛查出来的早期乳腺癌越来越多，可是由于医疗条件、医生理念以及病人当时手术谈话时一时无法接受病情等因素，阴差阳错乳房就被切除了。在经历到底是良性还是恶性的煎熬后，又纠结到底切不切乳房，手术医生可能介绍了保乳手术，但是一看到“乳腺癌”三个字，可能又充满恐惧，担心复发转移，于是浑浑噩噩之下要求医生做了乳房切除术。在经历了手术、化疗、靶向治疗、放疗及内分泌治疗等治疗后，生活渐渐恢复了正常。终于有一天，后悔了当初不该切除乳房。可是，乳房切除了还能补回去吗？答案是肯定的！乳房再造后可以增强了女性的自信心，解决了由于乳房缺损造成的躯体畸形及心理负担，可以大大提高乳腺癌病人术后的生活质量。问：乳腺癌乳房切除术后还能补回乳房吗？答：一般来讲，只要局部及全身状况允许，各种原因造成的乳房缺损都可以行乳房再造术。乳腺癌病人系统治疗病情稳定后，可以行乳房再造。问：乳腺癌乳房切除术后几年做乳房再造为好？答：乳腺癌乳房切除术后经过系统治疗后，术后病情稳定2年，即可以考虑行乳房再造。问：乳房再造用假体好还是自体组织好？答：乳房再造的常用方法有三种：（1）乳房假体植入法：手术创伤最小，外形好看，手感好。目前用生物补片固定覆盖，大大节约了手术时间，减少了创伤。适合乳腺癌手术时（一期）或手术后2年以上（二期）。（2）背部背阔肌肌皮瓣联合假体植入法：将一侧背阔肌连同皮肤经腋下转移到胸壁行乳房再造，此法适合于胸壁皮肤不足者，如乳腺癌术后病情稳定又有乳房再造需求者（二期），或者乳腺癌手术时因乳房皮肤切除过多后残余皮肤不足者（一期）。（3）腹部（肌）皮瓣乳房再造法：分为两种，第一种为TRAM，第二种为DIEP： 第一种由于需要保留大血管血供，需要切除腹直肌前鞘（腹壁机械强度下降）转移到胸壁行乳房再造，优点是可以将腹壁脂肪大量转移到胸壁再造乳房，适合一期或二期乳房再造，缺点是：血供保留不佳时容易皮瓣坏死，腹壁机械强度下降，需要行网片修补加强，另外有妊娠需求者不适合。 第二种DIEP相对于第一种是不需要切除腹直肌鞘，仅需要转移腹壁皮肤及皮下脂肪到胸壁（连同穿支血管断端），然后在显微镜下将穿支血管断端和胸壁内动脉/静脉吻合，优点是不用切除腹直肌鞘，腹壁机械强度不受明显影响，适合一期或二期乳房再造，缺点是：手术创伤大，技术难度大，手术时间较长，吻合血管是否通畅决定了转移到胸壁的皮瓣能否存活。问：乳房再造会不会导致乳腺癌的复发或转移？答：国内外大量的临床研究表明：乳房再造并不增加乳腺癌的复发转移率。 随着外科技术的不断改进，新的治疗乳腺癌的药物不断问世，乳腺癌的治疗当今进入了“两全其美”（全方位和全周期）的慢性病管理程序，而随着生活水平的不断提高，人们对美的追求也日渐增强，而乳房缺损不仅给乳腺癌病人带来躯体上的痛苦，而且还会造成很大的精神负担和压力。因此，择期乳房再造使乳房切除术后的乳腺癌病人补回乳房成为可能。（当然，对于早期乳腺癌，在首诊时的原则是能保乳就不再造，由于多种原因不幸切除了乳房而术后两年后病情稳定者，乳房再造术将是一个不错的选择）2021年04月06日
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汪成主任医师 上海市第九人民医院黄浦分院 乳腺外科 ☆有几种乳房重建的方法？乳房重建的方法有自体组织再造、假体（或扩张器）置入再造及自体组织联合假体再造三大类。假体乳房重建优点是创伤小，手术操作相对简便。近二十年来，自体组织移植再造乳房逐渐成为主流，其中以下腹部组织皮瓣应用最广。背阔肌肌皮瓣与假体联合乳房重建也是临床上应用较为广泛。☆自体组织乳房重建（Body OwnTissue Reconstruction /BOT）常用皮瓣有哪些？最常应用的皮瓣：下腹部皮瓣（横行腹直肌皮瓣/TRAM和腹壁下动脉穿支皮瓣/DIEP等）和背阔肌肌皮瓣/ LD（单纯性肌皮瓣和扩大的背阔肌肌皮瓣等）。下腹部组织皮瓣特别对胸部组织缺损严重，腹部脂肪过多，需要整形以及乳房比较大的患者尤为适用。对于组织量需要较少的患者也可以应用背阔肌肌皮瓣转移再造乳房。较少应用的皮瓣：腹壁浅动脉皮瓣、臀大肌肌皮瓣、侧胸皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣等。☆哪些人适合乳房重建?随着医疗水平的提高，不管乳房切除的手术方式如何，胸部肌肉是否保留，都可以根据个人情况选择不同方式的乳房重建。年龄不是影响乳房重建的主要因素。由于宗教原因，有报道为96岁高龄的女性施行乳房重建手术。☆哪些人不适合乳房重建？自己不愿意手术以及全身一般状况差，不能耐受常规手术者如进行性或严重的全身疾病（如心肺部疾患）患者不宜进行乳房重建。已有局部复发或远处转移是乳房重建术的禁忌。☆手术时机如何选择？乳房重建可以在切除乳房后即刻进行，麻醉清醒后再造的乳房已经完成，也可以在术后的任何时间进行。即时乳房重建的优点是患者只需一次手术，而且术后没有乳房缺失变形的体验，精神上遭受的痛苦少。后期再造的优点是患者对乳房缺损有着切身的体验，对是否要求乳房重建能够做出理性的判断。缺点是需要两次手术，所需费用也较即时再造高。随着研究的深入，证明在乳腺癌手术的同时进行乳房重建，手术安全可行，在并发症、癌症复发率及死亡率等方面与单纯乳腺癌手术相比并无差异，因此，近年来即时乳房重建呈现增加的趋势。☆扩张器/假体的类型有哪些？主要有Implant/Sillicone gel硅胶假体、Expander/扩张器、Permanent Expander/长期植入扩张器等三大类。☆假体乳房重建的过程如何？如果胸前组织量充足，可以直接放置乳房假体再造乳房。否则需要进行组织扩张后置入。也就是再造过程分两期进行。第一期是置入软组织扩张器，术后2~4周开始注水扩张，每次注水后可能会感觉胸部压迫感。注水扩张完成后4~6周进行第二期手术，取出扩张器，置入永久乳房假体。☆自体组织乳房重建的过程如何？将下腹部或背部的组织做成带血管的皮瓣，转移到胸部，塑造成乳房的形状，腹部或背部供区直接缝合。有时为了加强皮瓣的血液供应，需要在显微镜下将下腹部的血管与胸部的血管吻合。手术大约需要2~4个小时，住院2个星期左右。☆乳房重建术是否会影响癌症的治疗？乳房重建术不会限制乳房切除的手术类型。如果再造的乳房源于自体组织，它不会影响放疗、化疗或内分泌治疗。不影响术后复查，通过定期的体格检查以及乳房X线检查、B超或MRI等辅助手段可以及时发现复发的肿瘤。但如果选择硅胶假体，它有可能因为放疗而变形。因此，一般对预计需要术后放疗的患者，选择自体组织移植或二期假体乳房重建。☆为了和再造的乳房对称，健侧乳房需要修整吗？一般情况下，再造的乳房可以与健侧乳房对称。极个别的情况下如健侧乳房非常下垂，乳房发育不良，乳房过小或异常肥大等，根据患者的要求对健侧乳房进行重新塑形。☆乳头和乳晕如何再造呢？可以在乳房重建的同时进行，也可以在乳房重建手术后任何时间进行。门诊手术可以完成，不需要住院。乳头可以用局部皮瓣再造，乳晕可以选择其它部位的皮肤移植，通过纹身的方法使其颜色加深。☆乳房重建后会留下新的瘢痕吗？应用下腹部或背部肌皮瓣进行再造的情况下，手术后腹部的下方或背部会留有一横形的瘢痕，可被内衣遮盖。手术后3~6月内瘢痕会发红，以后慢慢地变得不明显。可以通过硅凝胶贴剂外敷抑制瘢痕形成。个别瘢痕体质的人，术后可能会瘢痕增生，可以通过放疗加以抑制。☆手术后会有哪些不适？术后胸部（和腹部/背部）会有疼痛。是手术所致，使用止痛药物或应用硬膜外止痛方法，可以有效地缓解手术后的疼痛。手术后为了防止腹部张力过大，需要保持腹部屈曲或上肢制动，有些人会不习惯。一般情况下手术后第4天可以逐渐开始下床活动。☆对再造的乳房应该抱有怎样的期待？最近再造乳房的技术有了长足的进步，可以塑造出形态逼真的乳房。但不能认为再造乳房和正常乳房完全一样，如果这样认为的话，可能会对手术结果失望。首先，再造乳房的表面根据乳房切除方式的不同会遗留不同程度和形状的瘢痕。应用自体组织进行乳房重建，手术后皮肤的感觉需要10个月~1年的时间逐渐恢复，但不能完全恢复到正常，且因人而异。再造乳头没有正常的性感觉。哺乳是乳腺的生理功能，再造只是单纯的形态再造，所以再造乳房没有哺乳功能。☆手术的并发症有哪些？乳房重建和任何手术一样都有可能发生麻醉意外、感染或血肿。除此以外，自体组织乳房重建可能出现的并发症主要是皮瓣的血液循环障碍，导致组织坏死。采用带蒂转移，一般不会完全坏死，但可能会出现部分坏死。较常见的是部分脂肪液化或短时间内形成硬结，随着时间延长会慢慢消失。一般情况下，患有糖尿病、吸烟或接受大剂量放射线的患者容易出现并发症。☆利用下腹部组织再造乳房，对腹部有影响吗？腹壁有很多层，手术只切取腹壁的部分皮肤、脂肪以及一部分腹直肌，无需进入腹腔，只要修补得当，不会对腹部有太大的影响。为了防止腹部的张力过大，手术后应保持腹部屈曲位，腹部加压包扎，防止咳嗽和便秘。术后4天逐渐下床活动，2周后可挺直行走。术后3月至半年内穿戴弹性绑裤。文献报道下腹部组织乳房重建后仍可妊娠，自然分娩。☆利用背部组织再造乳房，对上肢活动有影响吗？术后上肢短时间内制动，待渗出停止，伤口基本愈合后，加强上肢功能锻炼。由于有其他肌肉的作用，切取背阔肌后一般不会引起功能障碍，但对游泳、网球等运动员影响较大。☆乳房假体对身体有危险吗？由于怀疑硅凝胶假体会导致自身免疫性疾病，1992年1月美国FDA禁止应用硅凝胶假体，同年4月又批准硅凝胶乳房假体可以应用于乳房重建，1999年美国国家科学院医学研究所的研究报告表明：硅凝胶假体不会导致全身性疾病，不会增加乳腺癌的发生几率，部分研究结果甚至表明接受硅凝胶假体的人群中乳腺癌的发生率有所下降，可能引起的主要问题在于局部并发症，不会对生命构成危害。局部并发症包括假体破裂、包膜挛缩、感染及疼痛等。☆再造后的乳房会变化吗？自体组织再造的乳房，最初包含有部分肌肉组织，较健侧稍微大一些，2~3个月后肌肉萎缩，形态逐渐稳定对称。再造乳房随体重变化而变化的情况因人而异。一般认为和正常的乳房一样，随着肥胖或消瘦等体重的变化而变化。实际临床实践中，手术后体重增加6kg以上的患者，再造乳房开始有所增大。☆乳房重建后还需要二次手术吗？乳房重建的最终目的是制作出左右对称、形态完美、富有魅力的乳房。第二次手术是进行乳头乳晕再造。如果此时再造乳房不对称，需要做一些小的调整，如瘢痕修整，局部脂肪抽吸，或经原切口切除一部分过多的脂肪等，和第一次手术相比要轻松得多，可以门诊手术，但对乳房重建来说也是很重要的。（特别说明：本摘编内容为基本常识，乳房再造术涉及医学、美学、社会学、伦理学等多个学科，以上内容仅供参考，具体问题可网上咨询）2012年07月27日5731
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