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2023年03月09日
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2022年12月21日30
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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 舌癌是指舌部的恶性肿瘤，是最常见的口腔癌，病理类型上最常见为鳞状细胞癌，其次为涎腺来源恶性肿瘤如腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。大家都知道，手术是绝大多数舌癌的主要治疗方法，但俗话说，“打仗亲兄弟，上阵父子兵”，在对抗舌癌这个过程中，仅仅依赖手术，唯手术论常常并不能达到满意的治疗效果。那么下面我们来盘点下舌癌治疗的常用方法，了解下手术治疗和他的亲兄弟们。1手术治疗手术是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治疗手段，但绝非唯一，常常也并非先行的治疗手段。手术治疗舌癌主要分为颈部淋巴结清扫、舌癌的扩大切除和舌缺损修复手术。（1）颈淋巴结清扫术：早期舌癌并无临床可见的转移淋巴结，常常需要行预防性颈淋巴结清扫术，目的通过术后病理诊断，准确判定疾病分期和综合治疗方案，也便于阻断淋巴转移通道，预先治疗隐匿的转移淋巴结。针对早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴结活检，避免盲目扩大手术，但由于舌癌淋巴结存在跳跃转移现象，目前还有许多争议，未被广泛采用。对于伴有淋巴结转移的舌癌病人，就需要行治疗性颈部淋巴结清扫，具体方式包括择区性、功能性和根治性淋巴结清扫术，可根据肿瘤侵犯情况合理选用。（2）舌原发灶切除术：对于舌的原发病灶，以往常旁开肿瘤1-2厘米予以完整切除，术中送快速病理明确切缘情况，避免肿瘤残留。但在临床实践中，我们常可见到切缘干净的患者，在手术后短期内就在原切除部位附近和舌与颈部淋巴结之间腔隙内出现病灶，而这些病灶位置深在，往往发现时即已出现广泛侵犯，严重影响患者预后及生活质量。借用骨肿瘤外科常用的间室外科理论，根据舌癌天然屏障结果如舌中隔、下颌骨内侧骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下颌骨骨膜内侧的半舌、全舌或包含后的整体切除方式，极大降低了舌癌术后局部复发风险，大大提高了治疗效果。相对于传统的基于肿瘤切缘阴性的外科方式，间室外科手术范围更广，对功能影响可能较大，且对手术技术要求更高，同时对缺损的修复难度更大，所以该方式虽然在预后方面具有显著的优势，临床推广仍然存在一定难度。当前，我们对肿瘤范围较大或有潜在深部浸润风险的舌癌患者，采用间室外科理论指导的彻底切除后，术后局部复发的概率已非常低；因此我们强烈建议，在技术条件允许情况下，对较高复发风险患者行舌癌间室外科手术，可降低复发率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如颊粘膜癌、牙龈癌、口底癌等也建议实行间室外科手术，以降低复发率，当然需要根据口腔癌部位、侵及范围等综合考虑，明确具体切除范围。（3）舌缺损修复：舌切除后会出现大小不一的缺损，部分较小的缺损可以通过局部拉拢缝合或口腔内局部组织瓣转位等修复。较大的缺损就要考虑带蒂或游离组织瓣修复。可以采用的组织瓣包括带蒂组织瓣如颏下岛状皮瓣、锁骨上动脉瓣、胸大肌皮瓣等，但当前最常用的是游离皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣等。各中心可以根据患者情况、缺损范围、本单位技术水平等灵活选择，部分侵及下颌骨的患者，可能还需要同时修复下颌骨缺损，需要采用骨组织瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修复或联合游离软组织瓣进行修复。近年来，随着皮瓣修复技术的普及和推广，采用该方法治疗的患者越来越多，患者对修复外形、功能的要求不断提高，带感觉神经的皮瓣移植、数字化外科或基于解剖学结构的修复技巧也是外科医师的不懈追求，进一步提升修复效果，改善了外形和功能，提高了生存质量。2放射治疗理论上，早期舌癌也可通过放射治疗治愈，并有望保留舌形态和功能完整，但基于放疗本身的副反应和不确定性，除非患者身体情况不可耐受手术，一般不作为首选。但作为综合治疗的一部分，放疗可作为可切除局部晚期患者术后辅助治疗手段或作为不可切除病变根治性治疗手段。肿瘤分期较晚（T3/T4）、伴有颈部淋巴结转移等情况时，建议术后部分放疗，降低复发和转移概率，对于伴有切缘阳性、淋巴结外侵犯等高危因素时，还建议术后联用顺铂进行同步放化疗进一步提高疗效。此外，对于一些侵及颈部大血管等一些不可切除病变，采用同步放化疗或单纯放疗也是治疗手段。3化学治疗早期患者一般不采用化疗。对于局部晚期患者，可以在术前采用诱导化疗（也称为新辅助化疗），有可能使肿瘤降期，将不可切除手术变为可切除手术病变或使手术更容易。但对于可切除的舌癌患者，术前化疗虽有一定降低复发和转移的趋势，但差异并不显著。对于复发或转移性舌癌，化疗是常用的姑息治疗手段，主要用于缩小肿瘤，减轻患者疼痛、尽量延长患者生命等。当前主要的化疗药物包括紫衫类药物（包括紫杉醇、多西他赛或白蛋白紫杉醇等）、铂类（以顺铂最为常用）、氟尿嘧啶类药物，甲氨蝶呤、博来霉素等也可用于舌癌化疗，现在已不常用。目前以铂类为主的联合化疗方案（联合紫衫类和/或氟尿嘧啶类）是最常用的联合用药方案。4靶向治疗舌癌作为头颈部鳞癌一员，肿瘤细胞表面常高表达表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔单抗目前在国内已获批为治疗复发转移性头颈部鳞癌及局晚期鳞癌的治疗适应症，靶向药物与化疗、放疗等方案联合可进一步提高疗效。其他常用的靶向药物包括抗血管生成靶向药物如安罗替尼、阿帕替尼等。5免疫治疗肿瘤免疫治疗已有100余年历史，但直到10年前通过对PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检测点抑制剂类药物的问题，才让免疫治疗的疗效被大家认可和接受。肿瘤免疫治疗也在2013年被《science》杂志评为年度重大科学突破。当前应用PD-1抑制剂治疗高表达PD-L1的复发转移头颈部鳞癌已取代靶向治疗和化疗成为一线治疗方案，显示出疗效好、缓解时间长等优势。近年来，随着免疫治疗单药及联合治疗在局部晚期头颈部鳞癌中应用以来，取得了良好的效果。其在舌癌等头颈部鳞癌早期中的研究尚未见报道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中疗效值得期待。当前早中期舌癌通过手术治疗可达到较为理想的效果，希望利用免疫等治疗进一步提高疗效尚存在一定难度，开展相关临床研究也存在时效长、临床获益不确定等风险，仅可作为尝试手段，而且免疫治疗本身也存在一定副作用，还需谨慎实施。6营养治疗舌作为吞咽重要器官，罹患舌癌可能对吞咽功能造成影响，同时可因肿瘤、炎症等疼痛反应，而导致进食障碍，中晚期患者可能伴有营养不良等并发症，营养治疗在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的价值。对于部分转移晚期患者，患者身体情况已比较差，营养支持疗法可能是最合适的姑息治疗手段。7其他疗法中药、康复训练等也可能在舌癌治疗中发挥一定作用。综上，除了手术，对抗舌癌的利器还有放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，手术治疗这一单一治疗模式，可能对部分患者起到较为理想的效果，但对于进展快、中晚期患者来说，疗效往往并不令人满意。放射治疗等亲兄弟轮番上阵，就可能是更为理想的选择。但亲兄弟虽多，战力也强，作为散兵游勇，也并不能很好发挥作用，很可能出现杀敌八百、自伤一千的溃败局面，如何组合好这些亲兄弟，排好兵布好阵就显得尤为关键。多学科联合诊疗模式（MDT）就可以通过各兄弟展示自身优势、优化作战模式等，起到1+1＞2的效果，当存在争议时，MDT团队的领袖人物也就是一家之主就要做出最好的决策，保证打胜仗、打漂亮仗。所谓“兄弟齐心，其利断金”，手术、手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养治疗等需要优化组合，针对不同病理类型、疾病特点、分期和治疗目标等因时制宜、因地制宜，最终达到攻克舌癌、延长生命、提高生活质量的最终目标。因此，对于舌癌的治疗，有时需要手术冲锋在前，有时就需要其他兄弟在前打头阵，待舌癌这一敌人软弱之时再拿出手术这一杀手锏，还有时在需要其他兄弟在手术后帮助打扫战场、重建美好家园。所以，舌癌治疗不是单靠手术治疗，更不是一定先靠手术治疗。P.S.与其他肿瘤一样，最好抗击肿瘤的模式并不是治疗已经发生的肿瘤，而是预防肿瘤的发生。舌癌发生有其特定因素，如吸烟酗酒、各类机械刺激和病毒感染等，最常见的机械刺激包括残牙、断牙和不舒适的假牙。此外，槟榔作为一级致癌物，其本身的机械损伤作用和含有的槟榔碱、次槟榔碱等成分可协同致癌，已成为我国部分地区舌癌等口腔癌高发的重要原因。预防舌癌，从良好生活方式做起。2022年11月23日577
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韩伟主任医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 舌头上长一肿物，生长得比较快，有时伴有疼痛、出血。有时可表现为表面黏膜溃烂，起初舌头上出现一个溃疡，长期不愈，并且溃疡越变越大。还有些舌癌是由黏膜白斑癌变而来。患者有口腔黏膜白斑，白斑变得粗糙、出现疼痛时，需要注意可能发生癌变。当舌癌较大，影响舌的肌肉时，会有流涎、吞咽困难、发音困难等，侵犯神经时，舌头会有麻木感。早期可手术切除，局部扩大切除舌头。但是舌癌容易发生早期转移，可根据情况考虑进行早期颈部淋巴结清扫。如果肿瘤比较大，舌切除超过1/2，为了保存舌的功能，还需要同期进行舌重建，从身体其他部位取一块组织（可以是前臂、大腿或胸部的组织）来代替一部分舌头。有些舌癌对放疗比较敏感，可以术前放疗，缩小肿物大小，然后进行手术切除；也可根据手术情况，进行术后辅助放疗。化疗也是一种常用的治疗方法，但不作为主要治疗。有时出现远处转移，对转移部位（如肺、骨、心脏等）进行化疗，可能有缓解症状的作用。早期舌癌恶性程度比较低，手术可彻底切除，没有累及淋巴结，5年生存率＞50%。通常对舌的功能也有一定保留，患者的生活质量还是比较好的。但有可能复发。晚期舌癌的生存率明显下降。如果肿瘤比较大、手术切的范围大，会影响舌的功能，也更容易发生转移。如果已经发生远处器官的转移，患者的生存情况较差。有全身系统疾病、年纪大的患者，生存情况也会相应差一些。口腔癌患者在治疗后，约12%的患者出现复发。个体的遗传易感性和放疗都会增加肿瘤复发的几率。如果口腔癌患者诊断后继续吸烟和饮酒，再发生其他口腔癌的风险比正常人高出两倍以上。多数复发发生在术后2年内。一般建议治疗结束后第1年内，每1～3个月复查一次，第2年每2～4个月复查一次，第3～5年内每4～6个月复查一次，5年后每6～12个月1次。每次检查应包括病灶和颈部的体检及B超，如有可疑，应进行CT、核磁共振甚至活检以明确。2022年08月01日1319
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 口腔包括唇、舌、齿龈、颊黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴。口腔癌是一种常见的黏膜上皮性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的3.5%。口腔癌构成中，鳞状细胞癌（简称“鳞癌”）占90%以上。2005年，WHO在头颈肿瘤病理学和遗传学分类中将口腔鳞癌定义为：〝一种具有不同分化程度的侵袭性肿瘤，倾向于早期、广泛的淋巴结转移，主要发生于40～70岁的烟酒嗜好者”。中国的发病情况，以2011年数据为例，来自28个省市177个癌症注册登记中心的数据显示，2011全年新发口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略发病率为2.93/10万，按中国人口年龄标准化后估算的发病率为2.22/10万。登记报告的中国2011年的口腔癌死亡人数是16933例，整体粗略死亡率估算为1.26/10万，占所有癌症死亡的0.80%。口腔癌的发病率和病死率随着年龄增加而增加，具有男性显著高于女性、城市地区高于农村地区的特点。口腔癌是恶性程度较高的肿瘤，虽然经肿瘤学家、外科医师的不断努力，在过去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%。口腔癌治疗中，放疗无论是单用或与外科手术综合应用均起重要作用。对早期病变如能采用外照射配合间质插植治疗，在一些报道中可获得与手术治疗同样的效果，并使患者保持美容与正常咀嚼、吞咽及发音功能，提高了生存质量。镭针组织间插植治疗在20世纪前半个世纪中广泛应用于临床，并对舌癌、颊黏膜癌、口底癌等的治疗取得了满意的局部控制效果。随着人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出现及后装技术的发展，镭针治疗已被192Ir后装间质治疗所代替。后装治疗技术解决了医务人员的防护问题，同时使用计算机计算放射源周围的等量线，能清楚显示靶区剂量，使放疗计划得到保证。由于该技术需要专门的设备和有经验的医生和物理师，并需要放疗科与口腔外科、麻醉科的紧密配合，目前全国范围内能开展此项技术的单位已经几乎没有。仅仅依赖单纯外照射治疗早期口腔癌的疗效远不如手术治疗，故不推荐作为治疗选项。口腔鳞癌早期容易发生颈部淋巴结转移，有无颈部淋巴结转移是影响口腔鳞癌预后的重要因素之一。口腔癌患者初诊时约60％为T1-2N0，其中有21％～39％存在隐匿转移（occultmetastasis）。各种免疫组化检测及分子检测技术可以发现在常规光学显微镜病理诊断为pN0的患者中，约有20%存在微转移灶。N0淋巴分期的微转移与肿瘤的原发部位及生物学行为有关，T1期的舌癌可达30%。一般口腔癌淋巴结转移率从高至低依次为舌、口、下牙龈、颊黏膜、上牙龈、硬腭及唇。一旦出现颈部转移灶，患者的5年生存率将下降50%左右。由于目前缺乏特异有效的检查方法能够在术前检测颈部淋巴结内微小的隐匿性转移灶，导致临床诊断和病理诊断符合率较低。如果对所有cN0患者实施选择性颈部淋巴结清扫术（electiveneckdissection，END）后，约有70%患者的手术是多余的，故部分学者认为无需为此切除患者大量功能组织，从而破坏了正常颈部淋巴组织的免疫防御功能，给患者带来外形和功能性损伤，降低了术后的生活质量。据统计，有45%的患者术后不能恢复工作或正常生活，手术侧颈部留有相当的后遗症。但如果对cN0的患者采取观察，当出现临床转移征象时再行治疗性颈部淋巴结清扫术(therapeuticneckdissection，TND）的密切随访策略，其治愈率往往又低于同期行联合根治术者。据荟萃分析，颈部复发是影响早期舌癌预后的最显著因素。复发患者的3年及5年生存率为40.7%及25,9%，未复发者3年及5年生存率为87.3%及80.3%，两者有显著的统计学差异。因此，如何掌握cN0的患者行选择性颈部淋巴结清扫术的指征是临床医生面临的难题。目前，尚无较好的方法能够在术前准确地判断临床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的颈部淋巴结转移情况，因此对于临床颈部淋巴结阴性（cN0）的口腔鳞癌患者的预部处理一直是口腔颌面头颈肿瘤界最具争议的话题之一。口腔鳞癌最易发生转移的淋巴结群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区。但这只是一般规律，在舌癌患者中时常会出现第Ⅱ和Ⅲ区无淋巴结转移，而Ⅳ区淋巴结存在转移情况，称为“跳跃转移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鳞癌的选择性颈部淋巴结清扫术标本，发现有4.6%病例在第1、II、Ⅲ区没出现转移情况下出现第Ⅳ区淋巴结转移。该现象较多发生于舌癌，其发生率可高达15.8%。由于目前对口腔鳞癌的隐匿性转移和跳跃性转移缺乏特异性诊断方法，早期患者的颈部处理存在过度与不足的矛盾。对于这个争论问题，目前仍没有明确的治疗指南。通常可以采用临床严密观察随访，出现颈部淋巴结转移后再行治疗性颈部淋巴结清扫术（TND），或同期行选择性颈部淋巴结清扫术。美国的《NCCN指南》里同时采纳了上述两种颈部处理方式，但却没有具体指征，对于需要行颈部淋巴结清扫术者，术式的选择也存在一定争议。李思毅等通过对132例早期舌鳞癌患者的临床回顾性研究认为，对于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取随访观察方案，而对于其余Ⅱ期患者均选择同期选择性颈部淋巴结清扫术。Song等认为，对于早期舌鳞癌患者需给予选择性颈部淋巴结清扫术，只有当颈部淋巴转移率低于＜17%或术后挽救率＞73%时，采用随访观察的策略会更好。由于早期口腔鳞癌淋巴结微转移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ区，约占92.6%；对于颈部淋巴结转移阴性的早期口腔癌患者，颈部淋巴结清扫术选择为肩胛舌骨上淋巴结清扫，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ区淋巴结清扫。发表在2015年新英格兰医学杂志的重磅研究，印度塔塔医院的一项前瞻性Ⅲ期随机临床试验（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鳞癌患者初次手术时行经口END对比TND（淋巴结复发时行颈部淋巴结清扫术）的优势，基于肿瘤大小、部位、性别及术前颈部超声对患者进行分层。主要终点为总生存期（OS），次要终点为无病生存期（DFS）。该试验计划END比TND在OS上有10%的优势（单侧a＝0.05，β＝0.2），假设TND组的5年OS为60%，计划样本为710例。2004年1月至2014年6月试验最终随机入组596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），两组间的肿瘤部位与分期无差异；其中427例舌癌，68例颊黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位随访时间为39个月，TND组与END组的复发例数分别为146例与81例；END组的3年OS及DFS显著高于TND组，OS（80.0%对比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%对比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回归对分层因子进行校正后，END组在OS和DFS上仍较TND组有明显优势。在TND组复发病例每增加15例，死亡病例将增加8例。早期口腔癌患者行选择性颈部淋巴清扫术可以减少37%的死亡率，研究结论应考虑将END作为标准治疗方案。即便支持END的证据多一些，由于不同医生有自已不同的选择标准，印度研究的结论仍很难改变目前的临床实践现状。今后的研究重点将不再聚焦哪种颈部淋巴结清扫术方式更好，而重点在于怎样通过临床、病理及分子生物标记物筛选适合END的患者，不同预后分层的患者如何采取不同的颈部处理策略。颈部淋巴引流区的预防性照射也是早期cN0口腔癌颈部处理的一个选项，手术相对放疗的优势在于并发症少（大多采用肩胛舌骨肌上颈部淋巴结清扫术），能提供淋巴结转移的病理诊断，为进一步治疗提供依据。相比单一的原发灶广泛切除术和（或）单侧颈部淋巴结清扫术，放疗的优势在于可以遵循口腔癌隐匿性和跳跃性颈部淋巴结转移的特点治疗更广泛的淋巴引流区，且临床上易于操作。除了对原发灶的肿瘤床和手术床，预防照射范围还可以方便地包括口底及双侧颈部淋巴引流区，并可将上述区域作为一个整体靶区进行照射。由于是预防性照射，放疗剂量可以控制在50～54Gy，并不会增加患者过多的急性或晚期的毒性反应。颈部淋巴结清扫术的主要不良反应是给患者带来一定的臂丛神经功能障碍和一些手术并发症，放疗的不良反应是口干和颈部软组织的纤维化，两者的不良反应谱并不相同。颈部淋巴结清扫术与放疗的疗效对比，尚无样本量足够大的随机对照研究显示两者的优劣。回顾性研究显示，两者在控制亚临床转移灶方面是一致的。放疗的局部失败率为0%～8%，手术为0%～11.2%，两者的生存率基本一致。Shim的回顾性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行术后放疗的患者有13例出现区域淋巴结转移，而13例行术后放疗的患者仅有2例发生区域失败。虽然这个结果无统计学意义，但行颈部照射的患者确实较少发生颈部淋巴结的复发，辅助放疗在早期口腔癌局部区域控制方面的作用应得到重视。目前，大多数学者认为对于早期口腔癌放疗并不增加颈部淋巴结清扫术后的疗效；但对部分有不良预后因素(如舌癌原发灶侵及深度＞4mm）而且未行颈部淋巴结清扫术的患者，放疗可以达到类似颈部淋巴结清扫术的局部控制率。针这个观点，并无前瞻性临床资料能证实。上海交通大学医学院附属第九人民医院于2015年开展了相关的临床研究，旨在探索放疗对早期舌癌（T1-2aN0M0）的疗效，提倡根据患者的临床病理特征选择合适的颈部处理方式。具体临床处置规范见图-1。注：（1）病理不良预后因素包括病灶浸润深度≥4mm、浸润前缘、神经/血管侵犯、切缘阳性。（2）虚线：对于选择性颈部淋巴结清扫术后发现有隐匿淋巴结转移（pN＋）的处理，并不是所有病例都适合做术后补充放疗。对于转移淋巴结数目＞2个或有包膜外浸润的病例宜做术后补充放疗。对中晚期口腔癌尤其是出现颈部淋巴结转移时单纯放疗疗效较差，放疗的主要作用是术后辅助治疗。术后放疗的目的在于控制或减少亚临床灶的复发，降低局部和区域淋巴结复发率，术后辅助放疗通常根据手术切除的彻底程度（R0，R1，R2）、原发性肿瘤的体积范围（＞T3）和有无淋巴结转移等术后病理检查结果给予不同方案。如手术为根治性切除，对可能潜在病变区行预防性放疗，剂量水平为54～60Gy/5～6周；对手术为姑息性切除者，对肉眼残余病灶可通过缩野技术给病变区追加剂量，使总剂量达66～70Gy/6～7周。有学者报道口腔癌术后放疗，疗效除与病理分期、切缘阳性等有关外，还与治疗总时间（从手术至完成放疗）有关，≤100天者局部控制率较高。术后放疗的主要不利因素是：①由于手术后局部瘢痕形成，导致局部组织乏氧细胞较多，对放疗的敏感性有所降低；②由于患者大多数年龄较大，手术切除范围广并需要修复重建，使患者术后恢复较慢，容易延迟术后放疗开始的时间。采用同期加量的调强放疗技术，联合同期化疗可以在一定程度上减少上述原因带来的不利影响。相比其他头颈部肿瘤，以中、高分化鳞癌为主要病理类型的口腔癌对放疗及放化疗的敏感性和退缩效应相差较大。最近的关于头颈鳞癌放化疗联合的荟萃分析显示，包含口腔在内的头颈部鳞癌，无论是根治性放疗还是术后放疗，联合同期全身化疗均可以显著改善总生存率（overallsurvival，OS）和无肿瘤相关事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），单药顺铂（DDP）同期化疗可以取得与多药联合相当的约6.5％的5年生存获益。在这种背景下，同期放化疗是目前不能手术或术后伴有不良病理预后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴结包膜外侵犯）患者的标准治疗。当然，在临床实践中，这种联合治疗会产生一定的毒性反应，需根据患者个体差异，灵活地运用多学科治疗策略。术后辅助治疗的进展在于进一步改善具有高危因素患者的预后，RTOG-0234研究是一项Ⅱ期随机临床试验，试验设计为手术后顺铂联合西妥昔单抗，或多西他赛联合西妥昔单抗同期放疗治疗局部晚期头颈部鳞癌。早期的试验结果与EORTC22931/RTOG9501的术后同期放化疗组的结果相比，西妥昔单抗联合辅助放、化疗是可行的，且耐受性良好。无论对DFS还是OS，两个研究组均有改善，其中多西他赛联合西妥昔单抗组生存获益更为显著。正在进行中的RTOG1216和RTOG0920临床研究将进一步评估抗EGFR的靶向治疗在术后中、高危头颈部鳞癌辅助治疗中的价值。相比同期放、化疗，诱导/新辅助化疗通过全身性、系统性的细胞毒性作用，可以降低肿瘤负荷，提高手术的可切除率及切缘阴性率，同时又可以及时治疗亚临床转移病灶，降低转移率。Patil等报道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF诱导化疗方案后，TPF方案的可切除率为68％，PF为37.89％。但是，手术切除率的提高并不一定能转化为生存获益。主要的争议在诱导化疗是否降低远处转移率，以及是否提高总生存率和无瘤生存率。但对口腔癌的诱导化疗也有一些共识，如诱导化疗可提高手术切除率，但未能降低局部区域的复发率，化疗有效者的预后好于无效者，化疗可提高无根治机会患者的生存率。值得提醒的是，在众多有关头颈部鳞癌诱导化疗的研究报道中，口腔癌仅占很小的比例，而且大多数研究不涉及手术治疗的作用，所以理解和运用诱导化疗时需要谨慎。仅有的两个关于口腔癌诱导化疗的Ⅲ期随机对照临床研究。一个是195例局部晚期口腔癌术前随机接受或不接受经典的顺铂与氟尿嘧啶（5-Fu）双药联合方案，术后有高危预后因素的患者（切缘阳性或淋巴结包膜外侵犯）补充术后放疗，两组长期随访的生存结果并没有明显不同，两组的5年生存率均为55％，P＝0.767。另一个来自上海交通大学医学院附属第九人民医院钟来平等人的研究，增加了紫杉类药物的TPF术前诱导化疗方案也未能显示明确的生存获益，尽管上述两个临床试验在主要观察终点总生存率没取得进展，但亚组分析中均显示对诱导化疗应答好的患者，其预后较好。在其他肿瘤如乳腺癌和骨肉瘤的诱导化疗中也观察到此现象，这也提示诱导化疗的应答在一定程度上是预后的预测指标。如何筛选对诱导化疗敏感的患者，例如利用高通量分子基因检测技术和选择更好的化疗药物，应该是未来治疗的发展方向。诱导化疗阶段加入抗EGFR的靶向治疗能否增加应答率，进而进一步提高疗效。笔者单位上海交通大学医学院附属第九人民医院正在进行的Ⅲ期随机对照研究已完成243例的入组，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鳞癌（扁桃体癌除外）术前随机接受或不接受西妥昔单抗、多西他赛及顺铂的诱导化疗联合手术和术后放、化疗，期待其最终结果带来的提示。非手术治疗策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多学科治疗中取得了成功，无论是同期放、化疗还是根据诱导化疗后的肿瘤退缩情况决定是手术还是放疗，都是临床实践可取的保喉方式，但上述策略能否有效地运用在口腔癌治疗中，还是个很大的挑战。美国密执根大学近期报道的一个Ⅱ期临床试验，针对局部晚期的口腔癌，PF方案诱导化疗后，应答退缩良好的病例采用同期放、化疗的非手术后续治疗，应答退缩不佳的患者则行挽救性手术。试验由于入组缓慢，且2组间疗效相差过大，已提前终止。根据配对分析资料显示，手术组疗效明显好于非手术组，2年局部控制率手术组72％，同步放、化疗组26％，P＝0.001；疾病相关生存率（DSS）手术组65％，同步放、化疗组32％，P＝0.03。化疗敏感性并不能筛选适合非手术治疗策略的患者。Gore等回顾性分析了局部晚期口腔癌采用非手术策略（包括同步放、化疗或单纯放疗）的疗效，结果显示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下颌骨坏死率36％，效果并不理想。另一些小样本的研究同样显示，非手术治疗的局部控制和生存预后仍不如多数手术联合术后放疗的结果。综上所述，无论在同期放、化疗阶段还是在诱导化疗阶段，非手术治疗策略（化疗、靶向治疗）仍不能取代手术和术后放疗在口腔癌治疗中的地位，手术仍是可切除口腔癌病例的首选治疗。2022年03月10日832
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邹枕玮副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 1、什么是口腔癌？ ??口腔癌是一种发生于口腔内部的恶性肿瘤，主要包括舌癌、颊癌、牙龈癌、腭癌、唇癌、上下颌骨癌、口底癌等。涉及到人体面颊、舌、唇、腭、口底和上下颌骨等重要器官，且极易发生颈淋巴结转移，是头颈部常见的恶性肿瘤之一。口腔癌的发病率占全身恶性肿瘤的1.45%～5.6%。相比其他部位的肿瘤，口腔癌更易淋巴结转移、治疗后遗症多、预后差，目前大约只有60%的口腔癌患者能活到5年，而且常常会造成病人面部畸形，进食、言语等功能障碍，甚至威胁生命。 口腔癌与哪些因素有关？ ??口腔癌是多种病因与多种发病条件相互作用的结果，目前已知与口腔癌发病相关的主要因素有： ①、烟酒几乎是所有癌症发病的危险因素，对于口腔癌来说，更是如此。无论是烟还是酒，都是通过口腔进入身体，尼古丁、酒精等元素也会直接刺激到口腔粘膜，可以说抽烟、喝酒是口腔癌发生的主要原因之一。 ②、人类乳头状瘤病毒(HPV)病毒感染，通过口交传播HPV的感染，是近几年国内口腔癌病例激增的一个不容忽视的主要因素，而且随着大众生活方式的改变，HPV感染引起的口腔癌也越来越多见。研究证实70%新发现的口腔癌患者感染了HPV病毒，超过了烟草成为了首要致癌因素。 ③、咀嚼刺激性食品、喜吃烫食物等长期异物对口腔粘膜的刺激可诱发癌变。说到口腔癌，那就不能不提槟榔，槟榔凭借一己之力拉高了口腔癌的患病率。早在2004年，槟榔就已经被世界卫生组织定为一级致癌物！ ④、牙残根滞留或者智齿，牙齿残根或者智齿如果经常磨损到牙龈、面颊或舌头表面。长此以往很容易导致局部溃疡，反复无法愈合，最后也可癌变成为口腔癌。 如何早期发现口腔癌？ 早发现、早诊断、早治疗是根治口腔癌的根本途径。如果您在生活中发现以下情况就应及早到医院就诊。 ①、口腔粘膜的正常颜色呈粉红色，但如果长期受到外界刺激，口腔粘膜颜色也会发生改变，例如口腔黏膜白斑，这种白斑一般擦不掉，平时也不痛不痒，但它却是一种癌前病变，一旦这种白斑伴有溃疡、糜烂、疼痛等症状时，很可能就会发展为口腔癌。 ②嘴唇或口腔内肿块，口腔癌在早期仅表现为局部的小肿块，常常没有特别不适。如舌体的小肿块逐渐增大，会影响舌的活动，出现活动不灵敏， 说话不清楚，并逐渐出现麻木感、疼痛感。 ③口腔溃疡长期不愈。超过2周不愈合的口腔溃疡需警惕口腔癌的可能。因为口腔癌常表现为溃疡的形式，早期一般无症状或仅有局部异常摩擦感，随着肿瘤进一步侵犯神经及周围组织，可引发局部疼痛、耳部、咽喉痛或牙痛。 ④颈部肿块。口腔癌容易出现颈部淋巴结转移，有时原发病灶可能很小，甚至没有任何口腔症状，但肿瘤已转移至颈部淋巴结。因此，如果您发下颈部出现无痛性淋巴结肿大，需至医院进一步检查口腔。 口腔癌如何治疗？ ??早期口腔癌可以通过手术达到根治效果。局部晚期口腔癌需要经过头颈部肿瘤内科医生、放疗科医生、头颈部外科医生、影像科医生以及病理科等多个学科进行讨论后制定最佳治疗方案。晚期的口腔癌的治疗则以化疗、靶向治疗以及免疫治疗等全身治疗为主。 如何避免口腔癌？ 根据前面提到的口腔癌的致病因素，我们在生活中需要注意一下方面来预防口腔癌： ①避免吸烟与喝酒。 ②平衡饮食，粗细结合，提高维生素A、B、E和微量元素锌的摄入量。 ③少吃槟榔、避免食用过烫的水与食物，避免刺激口腔组织。 ④尽早拔除刺激周边组织的残根、残冠(不能修复的牙)和智齿。配戴合适的假牙，如出现假牙下组织疼痛和发炎，及时就医。 ⑤养成良好的口腔卫生习惯。 ???????????????????? ????????????????2022年01月04日1451
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李思毅主任医师 上海第九人民医院 口腔颌面-头颈肿瘤科 目前口腔癌还是以外科为主的综合治疗，因此你的主刀医生在整个治疗过程中起主导作用，负责帮你制定总体治疗计划，协调各部门按计划完成治疗，并长期随访，监控肿瘤是否复发，进行康复指导，提高生活质量，回归正常社会生活。主刀医生制定治疗计划包括具体手术方案，必要的术前治疗，比如诱导化疗或放疗，术后的预备辅助方案，手术时机选择，围术期管理等。 是否需要咨询多名医生获得一致的治疗意见？事实上，对于国内外，医疗治疗原则基本一样，所有医生的治疗思路大体相同，但在细节方面则仁者见仁智者见智，因为医疗还是经验属性很明显的一门学问，个体千变万化，很难设定一模一样条件而获得一致结果，医疗不是工厂生产工业品。在厚厚的专业外科教材里面，讲解和讨论的都是一些原则性知识。以口腔颌面外科学为例，具体描述手术怎么做也就一千多字左右，医生在基本原则指导下，围绕着那一千多字开展工作，每位医生对肿瘤的认识和手术手法会略有不同。因此，是否要咨询很多医生是件仁者见仁智者见智事情，自己把握。客观上，病人是治疗过程的主体，所有决定权在病人本人，医生或家人是帮助他的第三方。 定好计划后，后续的治疗就是程序化过程。在等待治疗期间，不要坐等而浪费宝贵时间，可以主动做好准备工作，比如有高血压、糖尿病、心脏疾病者，应提前看内科。高血压病人舒张压尽可能控制在90mmHg以下，血压避免波动。如果服用利血平降压药，应及时停药，请内科医生换药。空腹血糖最好控制在8mmol/L以内，不出现低血糖。近期有心闷胸口疼者要及时看心内科，预防心梗。如果心电图发现心率异常，或之前有这样病史，术前应做24小时动态心电图，根据情况请心内科医生配药控制。如果之前因心梗、脑梗、放置支架口服抗凝治疗者，应告知主刀医生，术前做好短效抗凝药桥接。总之，尽可能告知主刀医生你之前病史，做好调控，避免到时因为这样那样问题停手术，耽搁治疗。术前的饮食没什么特殊忌口，加强营养摄入，提高体能，增强耐受力，戒烟戒酒，保持口腔卫生，用软毛刷刷牙，不要只用漱口药水。禁用参类补品，或少用各种补品。在西医领域，没有“发物”之说，正常食品无诱发或促进肿瘤生长的作用，健康饮食和生活方式是最佳选择。 不管是手术还是放化疗，任何治疗对机体都是有伤害的。手术是以根治肿瘤为目的的外科治疗，需切除肿瘤细胞侵犯的所有组织结构，属破坏性手术，会造成机体外形和功能障碍。化疗多为细胞周期性药物，虽然对肿瘤细胞有效，但同样对正常组织细胞也会损伤，而且多数药物的疗效呈剂量依赖型，剂量越大效果越明显。化疗结束后，化疗对机体的影响仍会继续一段时间，因此做术前诱导化疗病人需恢复2周后才能手术。此时切勿心急，需耐心调养身体，改善睡眠，纠正因化疗引起的各项指标异常，等待手术。实践证明，大剂量化疗后接受手术治疗，病人术中术后出现各种并发症的风险明显增加。有这么多问题，术前化疗可能获得哪些好处呢？首先化疗有效的病人肿瘤缩小，手术切除范围多少会减小，术后功能和生活质量对应提高；其次，经过化疗可能达到肿瘤降级目的，由原来无法手术的病人获得救治性手术的机会；再者，化疗有效的病人可能生存期会略有延长，但益处主要是前两项。放疗同样是把双刃剑，对正常组织的影响也非常明显。化疗的影响是短暂和可复的，但是，放疗的影响是终身的。放疗会破坏毛细血管，造成组织纤维化，修复和抗感染能力下降。如果导致咀嚼群纤维化，会出现张口受限、进食困难。同时放疗后口腔唾液腺受到破坏，引起长期口干不适。由于唾液减少，口腔清洁性能下降，会导致牙齿广泛蛀牙，蛀牙会引起牙根发炎，牙根发炎会导致颌骨骨髓炎，严重的骨髓炎会导致骨坏死，目前对骨坏死还没有好的保守治疗方法，一般要切除颌骨，并做骨移植。在放射区域做骨移植的难度和风险都会增加，而且效果还不是很理想。因此，必须尽量预防放射性骨髓炎。在放疗开始之前要进行评估，拔除没有治疗或保留价值的牙齿，预防性拔除阻生智齿。放疗后需长期做好口腔卫生保健，预防蛀牙。每年看一到两次牙医，做到蛀牙早发现早治疗。如果出现牙根反复感染，应及时找主刀医生复诊，抗炎治疗或根据情况拔除患牙。放疗后拔牙的时机和方法不同与一般病人，最好找有经验的医生进行，如果拔牙创面没长好，反而会直接导致骨髓炎或骨坏死。可能会有医生告诫你，放疗区域的牙齿绝对不能拔。但是，如果牙根发炎无法保守治疗并且反复感染，不处理的话会演变成放射性骨坏死，而且骨坏死范围不小。放疗除了可能造成骨坏死外，还会对组织细胞DNA造成损坏，造成基因突变，同时放疗会改变口腔微环境，这些问题长期积累有可能造成新的肿瘤，称为放射癌或放射肉瘤。因此，做过放疗病人要长期的监控。 进入手术环节，这时应该和主刀医生沟通疾病诊断，初步临床分期，总体治疗计划，沟通时建议抓重点，讲核心问题。有些人会更关心外形和功能，提一些美观上要求。其实，这不可取，要求肿瘤根治、避免复发才是最重要目标。根治与功能是矛盾的，一旦复发，可能还有机会治疗，但治疗难度加大、治愈概率下降。所以，机会是有限的，第一次手术至关重要，能一次性解决的问题最好毫不犹豫地干掉，不要优柔寡断拖泥带水。 术前医生会跟你讨论一些手术相关问题和风险，有些事项容易理解，有些问题很难凭空想象，事先阅读下面内容有助于理解。口腔癌术后不可避免会带来外形和功能问题，常见的表现为：面颈部手术疤痕、面部不对称、舌体活动度下降、语音不清、吞咽困难、饮水呛咳等。手术疤痕问题，只要不是疤痕体质的人，通常经过精心设计手术切口、精细缝合、应用新手术器械、加强术后疤痕管理等多种方法，手术疤痕不会很明显，甚至1年后疤痕微乎其微。手术疤痕形成主要在术后半年，这段时间要做好疤痕管理，比如：伤口清洁，祛除痂皮，局部加压包扎，使用祛疤软膏和皮肤减张器，伤口低剂量放疗，注射激素等。这些方法早期联合应用可以有效减少疤痕形成，建议术后就做起来。口腔癌手术时为了安全，气管会暂时性切开，由于气管切开，气不经过喉咙而直接由气切口出来，因此不能发音，但这是暂时的，期间可以用书写交流。术后医生会依据口腔通气道情况择期拔除气套管，拔管后发音马上恢复，而且气切口通常1周之内会愈合，无需担心。为了确保气切口及时愈合，病人在说话或咳嗽时应压住气切口，避免气体漏出，这样伤口长得快。口腔癌因为肿瘤切除，舌或颊或颌骨或咽部会有缺损，因此说话、吞咽困难，抬肩障碍，这是必须面临的问题，但通过积极术后锻炼，功能会得到改善，甚至恢复到术前水平。具体如何进行功能锻炼？建议向主刀医生或康复科医生咨询。如果术后不能顺利进食怎么办？简单的办法是放置胃管，通过胃管进食流质，现在临床上营养液产品种类繁多，能适合各类病人需要。各家医院购进的胃管不同，选择直径小一点的硅胶胃管，舒适性耐受性会好得多。当然，胃管只是个临时的权宜之计，不适合长期使用，术后1~2周鼓励病人开始锻炼吞咽功能，不要依赖胃管。如果需要长期用胃管，建议到消化科做胃造瘘，这样进食的量和种类都会多得多，营养得到改善，促进体能恢复。关于术后口腔护理，建议术后就刷牙，非手术侧可以放心刷，牙膏种类没有特殊要求。多饮水有助于改善口腔卫生状况。有些病人术后进食流质会出现呛咳，建议尝试稠状不易流动的食物。术后病人还会出现面部肿胀，一般是术后淋巴回流障碍引起的，通常术后3个月后会自行缓解。手术后当日，主刀医生会根据病情需要安排你进ICU观察一两天。如果做了组织瓣移植修补，需要一周左右时间观察移植皮瓣是否存活，这期间医生可能会要求你平卧，减少头颈部转动。在我国，普遍观念会强调静养不活动，但事实上，绝对卧床容易产生血栓，造成很大风险。血栓一旦脱落，可能造成心梗或肺梗，这是会危及生命的严重并发症。因此，即使相对卧床期间，建议主动进行肢体活动，只要头颈部少动就是。平卧时每天都要做抬腿和手臂运动，即使在上下肢不能动情况下，也可以绷紧腿部肌肉，放松，再绷紧，再放松，如此反复，这样可以大大减少肌间深静脉血栓发生风险。总之，生命在于运动！ 术前谈话签字是必须的流程，会告知手术并发症和存在的风险，严重的风险会危及生命安全，听起来很吓人，但发生率极低，不用过于恐惧。人体非常复杂，我们目前对人体机能和疾病的了解只是皮毛而已，还有大量未知和不可预测的东西。 术前有很多必要的检查和准备事项，包括空腹抽血项目，包含血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血栓风险评估、传染性疾病筛查等等，肺CT、心电图、心肺功能等，也许结果出来会发现特殊异常，这需要请相关科室会诊。有时检查项目多，不要认为这是医院乱检查，多收费，这里没有半毛钱关系。一旦遗漏潜在风险，术中或术后出现危及情况，是得不偿失的，要信任你的医护人员，他们是专业的，他们辛辛苦苦工作是为了尽力把你的病看好。除了主刀团队的谈话外，还有护理部门的术前宣教，让你和家人清楚注意事项。麻醉师也会在术前到病房访视病人，做麻醉评估，为安全地进行手术做充分准备。如果谈话后你有什么不清楚的地方，可以再次找医生咨询。外科医生很忙，从早到晚开刀，找不到怎么办？可以找床位责任护士询问，护士能帮你解答的会跟你讲，无法解答的可以请护士帮你转告，约时间与医生见面。 手术后除了伤口恢复，大家应该关注病理报告。通过病理报告，医生可以知道肿瘤细胞生物学行为，侵袭性如何，淋巴结转移情况，并结合手术情况，预判局部复发或远处转移的风险，决定后续辅助治疗，以及随访期间着重关注的点。每个病人病情各不相同，不能期望主刀医生把这些信息死死记在脑子里，所以，像病理报告、出院小结、各种影像报告等重要临床资料，一定收集好，并按时间先后和主次顺序用文件夹保存好，每次复查时递呈给主刀看，确保医生迅速捕捉到关键信息，并有目的地进行检查。医生绝对喜欢把病例资料整理的井井有条的病人，并对你印象深刻，这对你最有利，何乐不为呢？ 肿瘤治疗后定期随访很重要，任何病人都可能局部复发或远处转移，虽然每个病人复发风险高低主刀心里会有个预期，但事实上谁会发生，没人能算得准，最好的方法就是定期复查。肿瘤的基本原则就是早发现早治疗，多数情况下刚出现的肿瘤非常容易控制，而且损伤小。建议终身随访，头2年最好2月复查一次，除了基本临床检查，可以结合彩超，必要时拍增强CT或增强核磁，再次强调，一定是增强的！2年后复查间期可以适当逐年延长，临床上经过5年观察，肿瘤没复发的话可以认为临床治愈。但为什么还要终身随访？有极少数病人术后5年甚至10年再发第二肿瘤，长期自我观察或到医院检查是必要的。治疗后需要长期吃药吗？不需要，术后短时间（3个月内）用药增强免疫力可以接受。长期用药没必要，首先，不能起到预防肿瘤或治疗肿瘤的效果；其次，增加时间、经济和精神负担。肿瘤治疗后最好能回归正常生活轨道，避免过多精神压力。对于颈部淋巴结严密观察病人，首选彩超，淋巴结转移初期彩超比增强CT或MRI敏感，更容易发现异常。由于彩超评估淋巴结与B超医生经验关系密切，因此建议找好的医院固定医生定期检查。一旦临床确认或高度怀疑淋巴结转移，建议及时手术，预后不会有大问题。如果拖延导致淋巴结转移灶明显增大甚至出现包膜外转移，预后则明显下降。晚期口腔癌综合治疗后除了可出现局部复发或区域淋巴结转移外，还要留意全身转移风险。常见转移部位包括肺、肝、骨骼等，肺部可以每半年做次肺平扫CT，肝部可以做空腹B超，骨骼在有局部骨头定点疼痛情况下做ECT。万一确认远处转移，如果是孤立性转移灶，外科能拿掉的话尽量拿掉再做化疗或靶向或免疫治疗，如果有多处远转，局部的外科或放疗不考虑，侧重全身药物治疗。再次强调，随访的原则是定期复查，早发现早治疗。 关于口腔诊治还有很多事项，不可能尽述，罗列以上常见问题，希望能帮助到大家。2022即将到来，预祝所有人新年健康平安，工作生活顺利！2022年12月30日2532
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范松主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔颌面-头颈外科 先听一个小故事。我和一个朋友去吃饭。到了地点，对着大众点评上的门牌号，找了半天，也不见餐厅踪影。转到第3圈的时候，忍不住问了一个保安，对方指着前方高处说：不就在你们头上么？是啊，就在一抬头的近处——二层露天步行道上。可我们潜意识里一直以为在沿街一层，思维局限于前后左右的二维空间，忘了高低维度的三维空间。如果继续这么找下去，我一辈子也找不到这家餐厅，因为它根本不在我的平面上。这就是：思维的局限性。关于此类局限，在你的工作生活中频频出现，有些人能意识到，有些人毫无觉察。比较有代表性的关乎生命的事，是抗癌神药PD-1的应用。很多人仍然认为：晚期了，没药可用了，无路可走了，试试PD-1吧。对于多种药物治疗失败的患者，PD-1药物可以有接近15-20%的客观缓解率，近15%的肺癌患者可以活过5年，这是以前任何药物都办不到的。如果你的观念还停留于此阶段，那么你陷入了类似二维空间的局限。“脑洞很大”的科学家们，早已打破固有局限，通过大量的临床研究，得出让你大吃一惊的结论：PD-1早用早好，越早越好，切莫仅当作“回魂药”！图片来源：《JAMA Oncology》官网免疫治疗一线使用，死亡风险降低30%如果在癌症早期干预治疗的时候，将免疫治疗应用于手术、放化疗及靶向药物之前，其抗肿瘤效果是否会更佳呢？答案颠覆你的以往认知！是的，效果更佳。发表于《JAMA Oncology》杂志上的一项关于25个临床试验共计20013名非小细胞肺癌患者的大数据给大家抛出了铁证：研究发现，若是将免疫治疗作为一线疗法，再接受其他药物治疗的患者，其死亡风险竟比先接受其他药物再接受免疫治疗的患者降低超过30%！在免疫治疗部分，试验组（先用免疫药物，失败后再用其他药物），总生存期显著高于对照组（先用其他药物，失败后再用免疫药物），HR为0.69，这代表着患者的整体死亡风险降低31%。在靶向治疗部分，试验组（先用靶向药物，失败后再用其他药物）的生存曲线与对照组（先用其他药物，失败后再用靶向药物）无差异，这说明靶向药物无论是先用还是后用，对生存期的影响不大。再看一组最新数据。2020年5月29-31日的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会，即全球肿瘤学领域的第一大盛会上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新数据，让我们看到免疫治疗大放异彩。本次更新中，研究者对患者用问卷调查的方式进行了评估。接受免疫治疗阿替利珠单抗比化疗更有优势，它可适度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲劳和恶心/呕吐得分可立即得到改善。阿替利珠单抗组与化疗组患者症状负担对比结果去年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议上，IMpower110研究首次在III期研究中证实在PD-L1高表达人群中单药阿替利珠单抗一线治疗完胜化疗，给未来一线非小细胞肺癌患者高表达人群提供了免疫单药治疗新的选择。所以你还坚持将免疫治疗的排序放在化疗之后吗？追根溯源：为何PD-1早用早好？在传统的观点里，癌症晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放弃治疗，听天由命。但是，随着新药和新技术的不断发展，尤其是以PD-1抗体药物为代表的肿瘤免疫治疗药物的上市，一部分晚期癌症患者可以长期生存，轻轻松松跨过5年考验，达到临床“治愈”。这在过去，是不敢想象的事情。更让肿瘤患者觉得“石破天惊”的是：PD-1早用早好，可降低癌症患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能长期生存，甚至临床“治愈”。这并非天方夜谭。要了解成因，得从免疫治疗的原理谈起。图片来源：Pixabay官网与靶向治疗和化疗相比，免疫疗法有着本质区别，它不是直接杀死癌细胞，而是调动体内能识别肿瘤的免疫细胞，靠它们来间接杀灭和控制癌症。免疫疗法还有个特点，就是拖尾效应，通俗点解释，就是起效后患者可以长期存活，把癌症变成慢性病，而且患者不需要终身服用药物，多数患者使用一段时间后，即使停药也不会复发，这点与靶向药截然不同。所以免疫治疗在治疗过程中最重要的一点就是保护癌症患者的免疫系统！通常情况下，手术、放化疗等治疗手段都会在一定程度上破坏免疫系统，尤其是大剂量的化疗药物，对包括免疫系统在内的多种组织有抑制作用，属于杀敌一千自损八百。很多患者的免疫细胞到治疗后期状态已经很差，难以再被免疫药物激活，致使效果不尽如人意。因此，免疫治疗从原理上就决定了越早使用效果越好！国内已上市的八款PD-1/PD-L1药物、适应症及价格汇总PD-1到底应该早早使用，还是应该作为最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聪明的你已有答案。在我国，每分钟有7人患癌，每天有1万人确诊癌症。有多少癌症患者和家属，正陷入绝望和沮丧？也许TA们还未获悉PD-1救命神药早治早好，“赠人玫瑰，手有余香“，可以将此文章分享给你最重要的人。参考资料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 关泉林. PD-1/PD-L1在肿瘤治疗中的进展[J]. 世界华人消化杂志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.2021年02月08日4849
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