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2019年07月22日 1057 0 27
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曹仕鹏副主任医师 长沙市中心医院 肺科医院 结核病是由结核分枝杆菌感染引起一种传染病。大家最为熟知和恐惧的是肺结核,因为它可以通过空气传播,发病率高,传染性强。然而,结核并不仅仅感染肺部,近年来,同样会引起发热消瘦,同时伴有肠道功能紊乱的肠结核和骨骼疼痛的骨结核等,在人群中也时有发生。而在女性患者中,生殖道结核也不鲜见。据统计,我国女性结核的发病率约占女性传染病总数的 17%,其中75%的患者为 25~40 岁的生育年龄女性。因而生殖道结核成为妇女不孕的重要原因。 那么,结核是如何成为生育杀手的呢?由于女性生殖道位于盆腔的深部,其周围被腹膜、肠道、阑尾及膀胱包绕。一旦这些脏器发生结核,便很容易受到侵犯,其中最常见的是影响输卵管(92%~100%)。由腹腔内相邻脏器或腹膜病灶直接感染的结核,一般侵犯输卵管管周围的腹膜或者浆膜;由肺或骨等部位经过血行传播而来的结核,通常会形成输卵管内膜炎。还有文献报道,接触了未经巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型结核,可经过淋巴系统蔓延。大约半数(50%)的输卵管结核又会通过输卵管腔下行侵犯子宫内膜,也可通过血行播散累及子宫肌层。另外,还可通过临近的脏器、腹膜、淋巴结核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢(10%~30%);宫颈及外阴阴道累及并不常见,往往是由于性伴侣处于急性结核感染期才会被传染。 一旦这些生殖道受到结核的侵犯,便会产生由急性渗出期到粘连形成期的病理变化。急性输卵管结核主要导致内膜及输卵管表面肉芽形成,这些肉芽经历干酪溃疡的转变后,使输卵管内膜形态不规则,表现为输卵管管腔凹凸不平,某些区域形成憩室膨出,称结节性输卵管峡炎。急性期过后进入由纤维化和瘢痕形成为主导的愈合期,这种纤维化的瘢痕沿着扩张的输卵管腔逐渐形成串珠样的结构,这是输卵管结核的典型特征。输卵管周围组织的粘连则继发于急性期的反复渗出,最后由于炎症纤维化而导致输卵管完全堵塞,其中最常见的是输卵管峡部和壶腹部的堵塞,但其他部位也可发生。输卵管及其周围组织的纤维化瘢痕形成,最终使输卵管变成一条僵硬的管道包裹于周围组织中。愈合的输卵管肉芽最后会发生钙化。这样的输卵管是根本没有能力完成拾卵、受精和运送受精卵的任务的,因此彻底阻止了自然受孕的可能。当子宫内膜受到结核杆菌侵犯后,同样会发生急性炎症反应,出现渗出和干酪样结节。如果这些结节未被及时治疗,就会进入慢性纤维化和瘢痕形成期。这个过程是不可逆的,最终会导致宫腔粘连和宫腔扭曲缩小。此时即使受精卵通过重重阻隔来到宫腔,也无法在这块“贫瘠的土地”上着床,所以无法继续妊娠。卵巢结核分为卵巢周围炎和卵巢炎。卵巢周围炎多来自输卵管炎症的蔓延,由直接播散所致;卵巢炎则比较少见,由血行播散所致。当卵巢表面受到粘连或者破坏,就会影响排卵,从而导致不孕。宫颈及外阴阴道结核非常少见,急性宫颈结核可以上行感染子宫内膜;慢性宫颈结核则会导致宫颈管的缩窄,宫 颈内口直径可小于1毫米,从而影响精液的进入,导致不孕。外阴阴道结核则甚为罕见,与不孕没有相关性。 是否有一些蛛丝马迹有助于早期发现这个“隐秘杀手”呢?事实上,还是有一些症状会提醒病人,比如,当子宫内膜受到侵犯时,早期患者会出现经量增多,下腹坠痛,还会有结核病的全身症状,包括发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。但是这些症状由于缺乏结核的特异性,所以常常会被病人忽视。如果了解了女性生殖道结核的这些症状,提高警惕,结核的诊断方法还是很多的。除了常见的结核菌素皮试及干扰素γ释放测试之外,临床上还可以通过子宫输卵管造影术、子宫内膜诊断性刮宫术等进行诊断。近来,用多聚酶链反应检测结核杆菌 DNA,也提高了结核的诊断率。另外,由于生殖道结核临床表现常常类似于输卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌,患者会出现较多腹水,因此,近年来也常常会通过腹腔镜下腹膜多点活检后涂片,然后在显微镜下寻找结核分枝杆菌的方法来进行诊断。 早期诊断后,如果输卵管及子宫内膜仅受到轻度影响,及时用抗结核药物治疗,能够保留生育功能正因为如此,我们要积极宣传生殖道结核的危害性,让广大育龄期妇女自觉养成良好的生活方式,远离结核,从预防着手,保护好自己做母亲的权利。2017年05月09日 2311 1 1
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胡春秀主任医师 武警特色医学中心 生殖中心 结婚8年,未避孕未孕,做了三次试管婴儿都没有成功。年龄已经到了三十好几,其中的奔波、花费和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道,自己为什么就不能怀孕,什么方法能够帮到自己去怀孕?在门诊的检查中,输卵管造影只告诉自己输卵管不通,到底有没有别的原因有时候,她恨不能有孙悟空的本事,跑到肚子里看看,到底怎么啦?这只是一个幻想,有一个实际可以解决的方法就是,腹腔镜,联合宫腔镜。她一直在等这样的机会。所以,当她从好大夫在线看到我的科普文章,看到我对不孕就诊的建议,克服很多困难,说服家人,长途奔波,在病房见到我的时候,抱着我开始痛苦,我能理解她的苦处,和她的希望。我的心愿就是,尽最大努力去帮助她。果然,在手术中,她的盆腔粘连很厉害。许多薄雾状粘连挂在盆腔各个器官上。连上腹腔也有类似的粘连。右侧输卵管与周围器官粘连闭锁,僵硬变形。另一侧输卵管,还能判断出走形,伞端也被粘连,输卵管上还有一个硬结,能游离分离。同时宫腔镜下看到子宫内膜不均匀增厚,需要做诊断性刮宫。左侧输卵管管腔不通,导丝疏通后美兰能从伞端流出,右侧输卵管完全堵塞。经过慎重判断,和家属沟通,切除了右侧输卵管,同时送了子宫内膜的病理检查。术后患者恢复很好,病理结果如我们所料,输卵管和内膜都有结核感染的证据。这个结果,一下就解释了,患者为什么那么多年不怀孕?为什么做试管多次都不成功?为什么治疗走了那么远的路,现在才知道真正的原因。回归我们的初心:不孕症的治疗,是需要知道引起不孕的原因,然后确定解决方法的。不恰当的治疗,不但没有效果,耽误时间,花费经济,也可能会雪上加霜,加重伤害。在门诊的检查,能知道不少引起不孕的原因,但绝不是全部。因为女性的子宫、输卵管、卵巢深在盆腔,腹腔镜才能看到。所以,原发不孕的患者,输卵管不孕的患者,门诊药物治疗效果不好的多囊卵巢综合症患者,都强烈推荐腹腔镜的检查。首先判断原因,根据原因进行治疗。不少患者能恢复自然怀孕的能力,可以自然怀孕。如果不能自然怀孕,分离粘连,去除病灶,对试管婴儿取卵、移植胚胎有帮助。试管婴儿是科技是发展的产物,当然值得推广,但绝不是不孕患者上来就首选的方法。我是胡春秀,来自武警后勤学院附属医院。这篇科普是我的原创,若需转载请注明出处。乐意与大家分享健康,分享快乐。本文系胡春秀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月24日 17141 8 0
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