神经母细胞瘤

神经母细胞瘤是由未分化的神经母细胞构成的肿瘤，主要发生于小儿，是儿童期常见肿瘤之一，近一半的神经母细胞瘤发生在2岁以内的婴幼儿。

神经母细胞瘤可发生在交感神经系统的任何地方，肾上腺最多发（40%），其次是腹部（25%）、胸部（15%）、颈部（5%）和盆腔交感神经节（5%），因发病的部位不同，因此临床症状可有不同。

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生可能与染色体突变有关。还有研究表明，本病与母体接触某些药物（如可待因）、叶酸缺乏、妊娠期糖尿病等因素也相关。

典型症状

神经母细胞瘤的表现非常多样，不同部位、不同癌细胞特征引起的症状都有差别。

• 腹部肿瘤：约占 2/3，其中 2/3 发生于肾上腺，可表现为腹痛、腹部饱胀感及腹部肿块。大型肿瘤还可压迫静脉或淋巴引流，出现下肢水肿等。
• 胸部肿瘤：位置较高时可能导致 Horner 综合征（即瞳孔缩小、上睑下垂、无汗症），位于气管附近可影响气管，可表现为气喘，咳嗽或呼吸困难等。
• 椎旁肿瘤：脊椎两侧也有交感神经节，胸椎和腰椎旁的肿瘤可以侵入椎管内，引起脊髓压迫，出现疼痛、运动或感觉障碍、或大小便失禁；颈椎旁的肿瘤可导致 Horner 综合征，在先天性 Horner 综合征的婴儿中，还可出现虹膜异色症（虹膜或部分虹膜呈不同颜色）。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 副肿瘤综合征：约 2% 的神经母细胞瘤患者会出现眼阵挛-肌阵挛共济失调综合征，主要表现为眼球不能控制地乱动、四处扫视，躯干和四肢的肌肉抽搐。
• 转移性肿瘤：转移至骨或骨髓时，可引起疼痛和发热；影响到眼眶周围骨时，可引起典型的眼眶周围瘀斑（类似浣熊眼）、上眼睑下垂和眼球突出；转移至皮肤时，可出现全身无压痛的丘疹或结节。

并发症

本病的常见并发症有：

• 肿瘤溶解综合征：放化疗后大量肿瘤细胞溶解，释放钾、磷等，造成代谢紊乱和肾损害等急症。
• 脊髓压迫症：可引起运动功能受损、脊柱侧凸、排便排尿功能受损等。
• 在高危神经母细胞瘤生存者中，可能出现生长减缓、甲状腺功能紊乱、学习障碍和继发性肿瘤等情况。

目前尚无有效的方式预防神经母细胞瘤，目前已知的风险因素为遗传和年龄，但难以人为干预。

本病主要依靠影像学检查和病理学检查进行诊断，具体检查方法如下：

影像学检查

• 超声检查：因超声检查快速、易操作、不具有放射性，一般作为怀疑肿瘤患者的首选检查之一，通常用于寻找腹部起源的肿瘤。
• 计算机断层成像（CT）：CT检查通常用于寻找腹部、骨盆和胸部的神经母细胞瘤，可以估测肿瘤的大小。
• 磁共振成像检查（MRI）：磁共振检查较CT检查更利于观察大脑和脊髓，且不具备辐射，也可以估测肿瘤的大小。
• 123碘-间碘苄胍扫描（MIBG）：MIBG类似于去甲肾上腺素，是一种由交感神经细胞产生的激素。当被注入静脉后，MIBG可附着在人体部位的神经母细胞瘤细胞上，能够帮助了解神经母细胞瘤的扩散程度。
• 骨扫描：该检查有助于了解癌细胞是否发生了骨转移。
• PET-CT：这类检查的辐射量很低，有助于了解患者的全身状况。
• 胸片：当患者出现呼吸困难等常见胸部原发病症状时，会常规进行胸片检查，但其本身对神经母细胞瘤的诊断作用有限，不及CT、磁共振成像清晰。

病理学检查

• 活检病理：组织活检与病理检查是确诊本病的指标。取活检的方式有两种，包括切开活检（切取一块可疑组织进行活检）和细针穿刺活检（用空芯针抽取组织进行活检）。对于部分患儿，可能需要进行骨髓穿刺，抽取部分骨髓进行活检。

神经母细胞瘤的治疗主要取决于癌症的类型和分期：

• 极低危或低危患者
  通常仅采用手术切除治疗。如果患者有明显症状，或者手术无法完全切除肿瘤，则可以结合辅助化疗。对于某些无法切除肿瘤的患者，可以仅进行化疗。
  通常不需要进行放疗，但如果肿瘤无法切除且化疗效果不佳，或者患者出现脊髓压迫症状或呼吸窘迫综合征，那么可能选择放疗作为治疗手段。
  如果患儿年龄在 1 岁以下且无明显症状，或者年龄在 6 个月以下且仅有较小的肾上腺肿瘤，那么肿瘤可能会自发消退，因此一般可以密切观察，不急于进行手术或化疗。
• 中危患者
  主要治疗方法是手术和化疗。如果肿瘤无法切除，也可以只进行化疗，或是先辅助化疗，待肿瘤缩小后再进行手术。
  如果肿瘤无法切除且化疗效果不佳，或者患者出现脊髓压迫症状或呼吸窘迫综合征，那么可能需要进行放疗。
• 高危患者：该组患者的治疗分为三个阶段：诱导阶段、巩固阶段和维持阶段。
  诱导阶段：诱导阶段的治疗为手术和多药物化疗。
  巩固阶段：巩固阶段的治疗为高剂量清髓化疗、放疗和自体外周血造血干细胞移植（自体造血干细胞需在诱导阶段收集）。放疗通常在清髓化疗后进行。
  维持阶段：维持阶段的主要目的为消灭患者体内残留的肿瘤细胞，通过口服维甲酸进行治疗。

手术治疗

• 手术既可用于诊断，也可用于治疗。对于尚未扩散、较小的神经母细胞瘤，手术是最佳选择。
• 手术过程会尽量完整地切除肿瘤，即使遗留了部分肿瘤无法切除，也不意味着肿瘤会复发。

药物治疗

• 化疗药物：化疗药物可以杀死癌细胞或阻止其生长，通常通过静脉注射。对于神经母细胞瘤，化疗可能用在手术前（新辅助化疗）或手术后（辅助化疗），在因癌症转移而无法通过手术完全切除的患者中，化疗是主要的治疗方法。常用药物包括环磷酰胺、顺铂或卡铂、长春新碱、多柔比星、依托泊苷等。
• 维甲酸：主要用于高剂量化疗/放疗 ＋ 干细胞移植后，可以预防神经母细胞瘤的复发。
• 免疫治疗：能够影响患者自身的免疫系统，从而更有效地识别和杀死癌细胞。目前常用的免疫药为 dinutuximab。

放射治疗

• 治疗目的：放疗通过高能射线杀死癌细胞，但也会对正常组织造成损伤，引发长期副作用。大多数患有神经母细胞瘤儿童不需要放疗，通常只用于高风险患儿。低中风险的患儿，在出现危及生命的症状时，也可能采用放疗来缩小肿瘤。
• 常用方式：包括外照射和放射性同位素放疗。

其他治疗

• 造血干细胞移植：也称为骨髓移植。患有高危神经母细胞瘤的儿童在巩固阶段使用从自己身体里收集的造血干细胞进行移植（自体造血干细胞移植）。在国际上，连续两轮自体造血干细胞移植取得了一定效果，但目前大多数情况下并不作为标准治疗方案。

• 营养在治疗中起着重要的作用。在治疗过程中儿童需要摄入足够的热量和营养以满足正常的生长发育需要，并从治疗的不良反应中恢复。
• 治疗中的儿童需要营养丰富的食物，应避免过期或不洁的食物。可以在营养科医生指导下应用科学规范的营养补给方案。
• 注意用药后的不良反应监测：一些药物（如顺铂、卡铂、异环磷酰胺）会影响到正常的肝肾功能，因此需要定期监测肝肾功能水平，此外也需要密切监测电解质情况。当治疗期间出现任何出血迹象时，应尽快就医，及时对症处理。
• 治疗完成后，应进行随访，并密切监测复发性疾病的任何体征或症状。一般认为 3 年内无复发的情况可认定为治愈，但仍需要长期随访，以评估治疗方案对于孩子生长发育的影响。

总体来讲，神经母细胞瘤恶性程度高，但 1 岁以内、早期肿瘤患儿预后一般较好。近年来，诊断成像方式、医疗和手术管理以及支持性护理的改善均有助于提高生存率。