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03月22日
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2023年11月26日40
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 膀胱的存储和排空功能需要膀胱逼尿肌、扩约肌和盆底肌肉之间复杂的神经-肌肉协调和配合来完成。中枢或周围神经损害所引起的下尿路贮尿、排尿功能障碍称作神经源性尿道机能障碍，习惯上简称为神经源性膀胱。主要病因为中枢神经系统病变，导致排尿反射过强，膀胱频发性不随意强烈收缩，括约肌功能紊乱，导致逼尿肌和括约肌增生与肥厚。神经系统病变常见于脑肿瘤、脑血管意外、脑脓肿、多发性硬化、Parkinson病、脊髓横断、脊髓压迫等。神经源性膀胱的症状：1、下尿路症状及性功能障碍症状，下尿路的症状包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。2、神经系统症状：会阴部感觉减退、丧失或异常，肢体感觉、运动障碍，自主神经功能障碍等。3、消化系统症状：患者可有频繁排便、便秘、腹泻、大便失禁、里急后重等症状。除了临床症状，常见影像学检查特点常见的检查有尿动力、膀胱尿道造影、泌尿系超声、CT\MRI影像等检查，能够明确肾脏、输尿管、膀胱的形态，残余尿量等。由于长期的内压增高，膀胱肌肉增粗肥大形成大小不等的肌肉束。膀胱造影造影可显示膀胱壁边缘高低不平，呈很多波浪状向内凹陷的小梁样结构，即膀胱成梁征象；小梁之间可见多发的小憩室影，憩室大小不一，散在分布；因肌肉小梁增生、肥厚、膀胱颈部明显狭窄。膀胱增大，呈宝塔样或圣诞树样；有不同程度输尿管逆流，输尿管增宽，肾盂扩张积水，多呈双侧性；可合并膀胱结石等。2023年08月31日148
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱是一种由神经系统损伤引起的膀胱功能障碍，神经源性膀胱症状包括尿失禁、尿频、尿急、尿潴留和排尿困难等。通常是由于神经系统遭受损伤，如脊髓损伤、脊柱外伤等疾病导致。治疗神经源性膀胱的方法包括药物治疗、物理治疗、行为疗法和手术治疗等，控制排尿，避免膀胱及肾脏的损伤。对于神经源性膀胱的治疗，有很多的治疗方法，有些患者通过治疗感觉能尿出来了，非常高兴，其实不然，对于神经源性膀胱的患者，治疗后到底是自主排尿还是导尿，是需要根据膀胱的类型决定的。如果患者属于无梗阻性的尿潴留，做了手术以后基本不需要再导尿。如果这个病人是高压的膀胱，我们特别忌讳他排尿，自我排尿会伤到肾脏，做了手术以后，膀胱的压力降下来了，安全容量增大了，虽可以自主排尿，但是自主排尿又影响肾脏，这种情况下即使能自主排尿，我们也不会让患者自主排，就需要进行间歇性导尿了，以此避免患者高压排尿。治疗前一定要明确膀胱类型对于神经源性膀胱的治疗，我们重要的目的是保护肾脏，避免肾功能衰竭，首先要进行影像尿动力检查，这是治疗前的检查的“金标准”，这个检查有些医院是做不了，所以也可以做普通尿动力+膀胱造影检查，判断膀胱的压力有多大、膀胱的形态，还可以看到输尿管有没有反流，反流的程度如何、尿道有没有梗阻。我们知道影响肾脏的原因有两个，反流、膀胱的高压，我们要做的就是使反流尽可能的小，增加膀胱的安全容量。大家要有一个正确的认识，神经源性膀胱是一个终身治疗的疾病，需要随时的观察膀胱及肾脏的情况。提醒：对于通过增加膀胱的压力，迫使尿液强行的从尿道口挤出来的疗法，大家要注意，在尿液挤出来的同时会挤到肾脏，造成膀胱的高压储尿和高压排尿，所以这些治疗方法看似患者可以正常的排尿，实际上严重损害肾脏，因此，大家一定要注意。2023年06月12日150
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2023年04月24日32
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 中枢神经系统病变，导致排尿反射过强，膀胱频发性不随意强烈收缩，括约肌功能紊乱，导致逼尿肌和括约肌增生与肥厚。神经系统病变常见于脑肿瘤、脑血管意外、脑脓肿、多发性硬化、Parkinson病、脊髓横断、脊髓压迫等。膀胱造影:由于长期的内压增高，膀胱肌肉增粗肥大形成大小不等的肌肉束。造影可显示膀胱壁边缘高低不平，呈很多波浪状向内凹陷的小梁样结构，即膀胱成梁征象；小梁之间可见多发的小憩室影，憩室大小不一，散在分布；因肌肉小梁增生、肥厚、膀胱颈部明显狭窄。膀胱增大，呈宝塔样或圣诞树样；有不同程度输尿管逆流，输尿管增宽，肾盂扩张积水，多呈双侧性；可合并膀胱结石等。泌尿系CT造影CTU：平扫时可见膀胱壁增厚，整个膀胱凹凸不平，有部分壁呈双层状或憩室状，两侧输尿管明显扩张，严重者可见两侧肾积水。MR：可显示膀胱壁增厚，膀胱增大、双肾盂积水、输尿管扩张等。鉴别诊断：需要与尿路梗阻性疾病，如前列腺肥大、尿道狭窄等造成的尿潴留相鉴别。可通过B超检查和尿道造影，结合临床病史不难鉴别。2023年01月12日158
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性尿失禁的诊断主要包括2个方面：神经源性膀胱的诊断和尿失禁的诊断。其中尿失禁的诊断分为定性诊断(确定诊断)和定量诊断(程度诊断)部分。(一)神经源性膀胱的诊断具体内容参考神经源性膀胱诊断治疗指南的诊断部分。(二)尿失禁的诊断神经源性尿失禁与其他尿失禁不自主漏尿的症状表现相同，只是发生尿失禁的原因和机制有其特殊性。1.确定诊断(1)病史(高度推荐)：病史应该包括尿失禁表现形式、时间和严重程度，膀胱排空能力和其他下尿路症状，还应注意有无反复泌尿感染(UTI)、盆腔手术(尤其是前列腺手术)或放疗史，以及疼痛、肠道功能和性功能等伴发的症状。特别要注意患者神经性疾病发生及演变的病史，要了解患者是否合并其他疾病及药物应用史，因为这些情况也可能会对尿失禁的症状造成影响，女性患者还需了解产科、妇科的疾病史。(2)体格检查(高度推荐)：外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；有无盆腔脏器膨出(或脱垂)及程度；应常规行肛门直肠指检了解肛门括约肌张力和大便嵌塞情况，前列腺体积、质地及有无结节。(3)尿流动力学检查(高度推荐)：UDS检查为神经源性尿失禁评估的“金标准”，其作用体现在：①确定尿失禁的原因；②获得下尿路功能障碍情况；③预测可能的上尿路功能障碍；④预测治疗结果及不良反应；⑤判断疗效：⑥寻找治疗失败的可能原因，但测定必须遵循ICS标准。逼尿肌过度活动、膀胱顺应性下降、尿道括约肌张力低下都可以导致神经源性尿失禁。对于神经源性尿失禁患者，储尿期要关注膀胱的感觉、膀胱安全容量、膀胱顺应性、逼尿肌漏尿点压力，以及是否合并膀胱输尿管反流、尿道闭合压力减低等。排尿期要关注逼尿肌的收缩力、逼尿肌-括约肌的协调性。在尿流动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管反流的前提下，逼尿肌压力达到40cmH2O时的膀胱容量为相对安全膀胱容量；影像尿流动力学检查中发现膀胱输尿管反流的患者，则相对安全膀胱容量为开始出现反流时的容量。相对安全膀胱容量是制订神经源性尿失禁患者治疗随访方案的重要参考指标，对保护肾脏、延长患者生命具有重要意义。2.程度诊断(1)患者问卷调查表：包括患者症状评分、症状问卷、标准、索引、患者报告结果的措施和健康相关的生活质量(HRQoL)评估。(2)排尿日记：连续记录72小时排尿日记，包括饮水时间、饮水量、排尿时间、尿量、尿失禁时间和伴随症状等，对于尿失禁症状严重的患者，排尿日记不可能精确地记录24小时排尿量，所以排尿量可能会低于真实的尿量。(3)24小时尿垫试验①轻度尿失禁：24小时使用1~2个尿垫为轻度尿失禁。Stamey评分1级：咳嗽或用力时出现尿失禁。②中度尿失禁：24小时使用3~5个尿垫为中度尿失禁。Stamey评分2级：改变姿势或行走时出现尿失禁。③重度尿失禁：24小时使用尿垫数超过5个为重度尿失禁。Stamey评分3级：全日出现完全性尿失禁2022年08月24日213
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性膀胱是一种不稳定状态，甚至可以在短时期内发生很大变化，因此高度推荐进行长期规律的随访。通过随访可以了解膀胱尿道功能状况和可能并发症，及时对治疗方案做出相应调整。1.成人神经源性膀胱患者的随访根据基础神经病变的类型和当前神经源性膀胱的稳定程度，全面检查评估的间隔时间一般不超过1年。对于高风险的患者，复查间隔时间还应缩短。根据患者的症状，尿常规检查应定期进行，至少每2个月1次。对于高风险的患者，应定期进行上尿路超声检查及膀胱残余尿检查，至少每6个月1次。此外，选择B超检查评估膀胱壁厚度成为上尿路损害的风险指标。初诊时应进行尿流动力学检查，并以此为基线在随访中每年1次复查；对高风险患者，推荐影像尿流动力学检查频率更为频繁。随访过程中，任何重大的临床症状/功能改变均需要进一步详细的、专门的检查，以明确病因。2.青春期及小儿神经源性膀胱患者的随访青春期患者在生长发育过程中随访脱落的风险更高，在此过程中，更加强通标准化随访方案，这对于后续随访和治疗显得尤为重要。对小儿NB患者更加强调终身随访，原因有二，首先，对某此患者来说，治疗是终身的，只有在整个青春期和成年期重复评估，才能全面了解患者的肾脏情况：其次，详细的长期随访数据将显示治疗策略是否足够有效或需要进一步调整。小儿NB与成人患者有一个显著不同的地方在于，胚胎期即使就存在脊髓发育不良的患儿，出生时其双肾功能可能是完全正常的，可以没有肾积水。如果不及时发现和治疗，随着年龄增长，1岁时33%会出现肾和(或)输尿管积水，3岁时58%可以出现上尿路损害。因此，终身监测患儿上、下尿路功能及解剖学的改变，从而指导治疗决策。泌尿系统超声检查出生时完成后，应在3~4个月时重新进行超声检查，如果检查发现肾积水、输尿管扩张、膀胱整增厚或残余尿量过多，则提示排尿机制异常并有发生慢性肾脏疾病的风险。那么在1岁以内应每3个月重复1次超声检查，1~3岁应每年3次学龄期每6个月1次，成年后则每年1次。如果怀疑患者对CIC依从性较差，或者是在膀胱风险特别高的情况下，应该更频繁地行超声检查。排尿性尿道膀胱造影(VCUG)尿流动力学检查(推荐影像尿动力学检查)建议在出生时，3~4个月时，1岁时、3岁左右各进行1次，此后每年复查1次。由于下尿路功能改变可能是小儿脊髓栓系的首个征象，所以如果存在控尿问题，超声检查发现肾积水或反复尿路感染，应利用超声，VCUG、磁共振尿路造影和影像尿流动力学检查重新评估上尿路功能。世外，当需要评估干预措施的效果，或是存在甘他神经源性改变问题(如下肢功能改变或排便规律变化)时，也需要重复尿流动力学检查其他辅助检查如尿分析和尿培养应该只在有UT症状时才进行。血生化检查包含电解质、尿素氯和肌酐，应该在婴儿期进行，此后则每年重复1~2次。但如果有反复UTI或明显的双侧肾积水，则应该及时复查。对于超声检查发现上尿路明显异常或尿流动力学结果不佳的患者，应进行静脉肾盂造影、磁共振尿路造影或肾脏核素动态扫描评估双肾功能。肠道评估应与超声检查的频率一致，评估大便滞留和大便失禁的症状和体征。2022年06月06日112
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 神经源性膀胱的早期诊断和客观评估非常重要，只有早期诊断才能尽早及时治疗，防止并发症的产生与进展。神经源性下尿路功能障碍的出现有时可能并不伴随神经系统症状，但却仍然提示有神经系统病变存在的可能。早期诊断及治疗，能有效避免不可逆的下尿路、甚至上尿路病变的发生与进展。神经源性膀胱的诊断主要包括3个方面。①原发神经病变的诊断：即对于导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的性质、部位、程度、范围、病程等做出评估，应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确，必要时请神经科医师协助诊断。②下尿路和上尿路功能障碍及泌尿系并发症的诊断：如下尿路功能障碍的类型、程度，是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤，是否合并肾积水、输尿管扩张迂曲、膀胱输尿管反流等上尿路损害。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。③其他相关器官、系统功能障碍的诊断：如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等，应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。在进行任何侵入性检查之前，必须进行详尽的病史釆集与全面的体格检查。对于怀疑神经源性膀胱的患者而言，必须在侵入性检查之前完成病史采集，排尿日记及体格检查。这些初诊资料对于长期的治疗及随访很有必要。1.病史详尽的病史采集是诊断神经源性膀胱的首要步骤。大多数患者在就诊时已经知道自己患有神经系统疾病，神经源性膀胱的病因、病理生理及分类已在上文做了较为详细的阐述，除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容(1)遗传性及先天性疾病病史：如脊柱裂，脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。(2)代谢性疾病病史：如糖尿病病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。(3)神经系统疾病病史：如带状疱疹、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。(4)外伤史：应详细询问自出生至就诊时外伤(尤其是脊髓损伤)的时间、部位，方式，伤后排尿情况及处理方式等。(5)既往治疗史：特别是用药史，相关手术史如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及底手术史、抗尿失禁手术史等。(6)生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。(7)尿路感染病史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。(8)女性还应询问月经及婚育史：初潮年龄可能提示代谢相关疾病。2.症状(1)泌尿生殖系统症状1)下尿路症状(LUTS)：症状开始出现的时间非常重要，可为分析与神经系统疾病的因果关系提供依据。LUTS包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁遗尿等；排尿期症状包括排尿困难、膀胱排空不全尿潴留、尿痛等；排尿后症状包括尿后滴沥等。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。2)膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。3)泌尿系统管理方式的调查：如腹压排尿、叩击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿，长期留置导尿管、留置膀胱造瘘管等。4)性功能障碍症状：生殖器有无缺损；生殖器区域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等，女性注意是否存在性欲减退性交困难等。5)其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。(2)肠道症状：频繁排便，便秘或大便失禁；直肠感觉异常、里急后重感；排便习惯改变等。(3)神经系统症状：包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状，包括肢体感觉和运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进、精神症状及理解力等。(4)其他症状：如发热，以及血压增高等自主神经功能障碍症状。3.体格检查(1)一般体格检查：注意患者精神状态，意识认知、步态、生命体征等。重要的认知功能障碍和记忆混乱与异常排尿行为密切相关。了解患者的精神状态意识和智力、运动功能状态等有助于制订治疗策略。(2)泌尿及生殖系统检查：所有怀疑神经源性膀胱的患者均应进行标准的、完整的泌尿系统体格检查，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常规体检，还要注意腰腹部情况。应常规进行肛门直肠指检，了解肛门括约肌张力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。男性还要检查前列腺了解软硬程度和是否有波动，因前列腺炎症和前列腺脓肿在神经功能障碍的男性并非少见，特别是长期留置导尿管的患者。(3)神经系统检查1)感觉和运动功能检查：脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面，以及上、下肢感觉运动功能和上、下肢关键肌的肌力和肌张力。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段，感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似，指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定：①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点；②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。应特别重视会阴及鞍区感觉的检查。2)神经反射检查：包括膝腱反射、跟腱反射提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、各种病理反射(Hoffimann征和Babinski征)等。3)会阴部/鞍区及肛门指检检查：此项检查可以明确双侧S2~S5节段神经支配的完整性。会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤黏膜交界处至两侧坐骨结节之间，包括肛门黏膜皮肤交界处的感觉，通过肛门指检检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指检发现肛门括约肌张力、有无自主收缩。也可进行球海绵体反射检查，即男性挤压阴茎、女性挤压阴蒂。同时将手指置于直肠中感觉肛门括约肌的收缩，可以评估S2~S4反射弧的完整性。通过针刺肛门皮肤黏膜交界处的方法检查肛门括约肌收缩，可以评估S2~S4的完整性。提睾反射弧评估的是L1~L2感觉神经节。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能；反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。4.实验室检查(1)尿常规：可了解尿比重，尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系统感染等，并间接反映肾功能状况。(2)肾功能检查：鉴于神经源性膀胱患者多数存在肾功能损害的风险，且肾衰竭是威胁此类患者生命的主要并发症，肾功能的检查和监测是神经源性膀胱诊断治疗的重要内容，尤其是存在储尿期膀胱高压的患者。廖利民等将上尿路功能评估作为神经源性膀胱分类的重要项目，提出了一种新的分类方法。通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，反映上尿路功能受损程度，通过核素利尿肾动态显像了解分肾功能情况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。以CystatinC估算的GFR对慢性肾损害患者的肾功能评估较血清肌酐估算的GFR更为准确，特别是对于横纹肌有萎缩的患者。双侧肾脏的功能损害可能并非均衡和同时发生，此类患者应在必要时进行分侧肾功能检查。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。(3)尿细菌学检查：通过检查明确病原菌种类并根据药敏试验结果选择敏感药物。5.影像学检查(1)泌尿系统超声：此检查无创、简便易行，通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱的形态及残余尿量。B型超声可用来评估肾脏及输尿管解剖的许多特征，包括肾脏大小、肾积水、肾皮质厚度、肾畸形、肾结石和肿瘤、输尿管扩张等。在神经源性下尿路障碍患者，检测肾积水及输尿管扩张极其重要，可提示下尿路严重病变，但超声不能辨别功能及器质性梗阻，也不能证实膀胱输尿管反流及其程度，经常需要其他影像学技术进一步明确。超声是一种测定肾积水及输尿管扩张程度、观察病情进展、评估治疗反应的有效工具。(2)泌尿系统X线片：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常，是否合并泌尿系统结石等。(3)静脉尿路造影：这是一个传统的了解肾、输尿管、膀胱形态及分侧肾功能的影像学方法，检查的成功依赖于足够的肾功能，且在肾功能异常时应慎重使用造影剂，以免加重肾损害。(4)泌尿系统CT：CT扫描为上尿路解剖提供有用的信息，能够较直观地了解肾皮质厚度、肾盂积水的形态改变、输尿管扩张程度、泌尿系统结石和新生物等。增强扫描能更清楚地显示解剖特征(依赖于肾功能)。与B超和静脉肾盂造影相比，能更清楚地显示上尿路及膀胱形态。了解泌尿系统邻近器官情况，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。螺旋CT泌尿系统三维重建技术可以在冠状面等多个层面非常清晰地完整显示肾脏大小、皮质厚度、肾盂积水形态、输尿管迂曲扩张、壁段输尿管狭窄、膀胱形态等尿路形态变化，并对上尿路积水扩张程度进行分度-(5)磁共振尿路造影(magneticresonanceurography，MRU)：MRU对上尿路的评估与CT相似该检查无须使用造影剂即在冠状面等多个层面非常清晰完整地显示肾盂积水形态、输尿管迂曲扩张、壁段输尿管狭窄、膀胱形态等尿路形态变化，并对上尿路积水扩张程度进行分度，且不受肾功能影响。泌尿系统MRU检查还可辅助诊断硬脊膜粘连或脊椎手术形成的脊髓拴系综合征48。当患者体内有心脏起搏器、骨折内固定等金属置人物时禁用(6)核素检查：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，明确肾脏供血状态。利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻(如壁段输尿管梗阻)的性质是机械性或动力性梗阻，但检查结果受到利尿药注射时间、水合作用和利尿作用、膀胱是否充盈和膀胱内压力等的影响，当怀疑有上尿路梗阻性疾病时推荐采用利尿肾图联合膀胱引流综合判断。(7)膀胱尿道造影；可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管反流、并对反流程度进行分级，是否存在DSD等情况；尿流动力学检查时可同步或非同步行此项检查，即为影像尿流动力学检查。6.膀胱尿道镜检查此检查对神经源性膀胱早期诊断价值不大，镜下所见外括约肌收缩及膀胱颈口的形态并不能真实反映这一复杂结构的功能。但膀胱尿道镜检查可用于下尿路并发症的评估。同样有助于评估尿道及膀胱的解剖学异常。长期留置导尿管或膀胱造痿管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。7.尿流动力学检查(1)引言：尿流动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的最主要方法，在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。患者病史、症状及体检结果是选择尿流动力检查项目的主要依据，鉴于大部分尿流动力学检查项目为有创性检查，因此应当先行排尿日记、自由尿流率残余尿测定等无创检查项目，然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目。影像尿流动力学是证实神经源性膀胱患者上/下尿路功能障碍及其病理生理改变的“金标准”。在尿流动力学检查过程中，认识和排除由受检者、检查者和仪器设备等因素产生的干扰，对正确分析和解释检查结果具有重要意义。在进行尿流动力学检查之前，患者应当排空大便。鉴于神经源性膀胱患者多合并存在便秘，推荐在检查前晚进行灌肠，以清除直肠内的粪块。如果治疗允许，应停用作用于下尿路的药物48小时以上，如不能停用，必须在判读检查结果时记录分析。对于高位脊髓损伤的患者，检查过程可能诱发自主神经反射亢进，推荐在尿流动力学检查中监测血压。对存在泌尿系统感染高危因素的患者在行尿流动力学检查之前或之后可选择性使用抗生素预防感染。(2)常用尿流动力学检查项目1)排尿日记：是一项半客观的检查项目，建议记录2~3天以上以得到可靠的结果。此项检查具有无创性和可重复性。2)自由尿流率：该检查项目的结果是对下尿路排尿功能状态的客观和综合反应，一般在有创的尿流动力学检查前进行，并重复测定2~3次以得到更加可靠的结果。需要注意的是某些患者无法以正常的体位排尿，可能会影响尿流率检查结果，须在判读时加以考虑。尿流率检查时可能的异常表现包括低尿流率、低排尿量、间断排尿、排尿踌躇、尿流曲线形态非钟形和残余尿增多。3)残余尿测定：建议在排尿之后即刻通过B超膀胱容量测定仪及导尿等方法进行残余尿测定，对于神经源性膀胱患者的下尿路功能状态初步判断、治疗策划及随访具有重要价值。便携式超声膀胱容量测定仪使得残余尿量的临床常规，无创测定成为可能，应积极推广。4)充盈期膀胱压力-容积测定(cystometrogram，CMG)：此项检查是模拟生理状态下的膀胱在充盈和储尿期的压力-容积变化，并以曲线的形式记录下来，能准确记录充盈期膀胱的感觉，膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量等指标，同时，也要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、滑尿、自主神经反射亢进等异常现象。正常膀胱应具有良好的顺应性，在充盈过程中只有很小的膀胱压力改变，即使在诱发条件下也不发生逼尿肌的无抑制性收缩，脑胱顺应性反映的是膀胱容量变化与逼尿肌压力变化之间的关系，其计算公式为ΔV/△Pdet，单位为ml/cmH2O。检查前应排空膀胱。充盈膀胱速率应与生理状况相似，最好是以10ml/min或更慢的速度充盈膀胱，充盈膀胱所用的盐水应加热至体温。过快或者用室温盐水充盈膀胱会刺激膀胱，影响检查结果的准确性。正常膀胱顺应性的标准值很难建立，有学者建议正常成年人膀胱顺应性的参考值为20~40mlcmH2O。实际膀胱充盈压可能比顺应性的计算更有价值，原因是膀胱顺应性变化较大，其值主要取决于如何确定计算顺应性时膀胱充盈的起始和终止这2个点，以及相对应的压力和容量值，如果顺应性的定义被过分简化，则会出现潜在的错误结论。5)漏尿点压测定①逼尿肌漏尿点压(detruserleakpointpressure，DLPP)：测定DLPP是指在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可用以预测上尿路损害危险，当DLPP≥40cmHO时上尿路发生继发性损害的风险显著增加。在无逼尿肌自主收缩及腹压改变的前提下灌注过程中逼尿肌压力达到40cmH2O时的膀胱容量称为相对安全膀胱容量。严重的膀胱输尿管反流可缓冲膀胱压力，这种情况下，若反流出现在逼尿肌压力达到40cmH2O之前，则相对安全膀胱容量为开始出现反流时的膀胱容量。因此将DLPP>40cmH2O作为上尿路损害的危险因素，其在神经源性膀胱的处理中具有重要意义，为必须获得的尿流动力学参数然而，近来有研究认为DLPP对于预测上尿路或膀胱继发性损害的价值尚需进一步研究。②腹压漏尿点压(abdominalleakpointpressure，ALPP)：测定ALPP指腹压增加至出现漏尿时的膀胱腔内压力，主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在部分由于尿道括约肌去神经支配所致的压力性尿失禁患者中具有意义。6)压力-流率测定(pressureflowstudy，PFS)：该检查反映了逼尿肌与尿道括约肌的功能及协同状况，是两者在排尿过程中的共同作用的结果。主要用来确定患者是否存在膀胱出口梗阻(BOO)，特别是有无机械性或解剖性因素所致的BOO。然而大部分神经源性膀胱患者的BOO类形为功能性标阴，如逼尿肌-尿道括约肌协同失调(DSD)、尿道括约肌松弛障碍、膀胱颈松弛障碍等，因此，此项检查在神经源性膀胱患者应与括约肌肌电图(EMG)检查或影像学检查联合同步进行，才能更正确地诊断功能性BOO，更其有临床意义。7)肌电图(EMG)检查：用以记录尿道外括约肌、尿道旁横纹肌、肛门括约肌或盆底横纹肌的肌电活动，间接评估上述肌肉的功能状态。尿流动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。检查时常规同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可反映逼尿肌压力变化与尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性，对于诊断DSD有重要价值。同心圆针电极肌电图仅在特殊情况时使用。更精细的肌电图检查如运动单位肌电图、单纤维肌电图等。更多应用于神经生理方面的研究。8)尿道压力测定：可分为尿道压力分布图描记(urethralpressureprofile，UPP)及定点尿道压力测量UPP是测量和描记压力沿后尿道的分布，此项检查主要用以测定储尿期尿道控制尿液的能力，反映的是尿道括约肌的状态，以及尿道有无瘢痕狭窄等。而位于膜部尿道的定点尿道压力测量、即膀胱压力-尿道压力-EMG联合测定对于诊断DSD具有重要价值。但是影响尿道压力测定的因素较多，尿道各个部位及尿道壁和尿道括约肌复合体的各种组织成分对于控尿的作用仍不十分清楚，测定方法也存在一些缺点因此对尿道压力测定结果的解读及意义有待进一步研究。9)影像尿流动力学检查(videourodynamics，VUDS)：此项检查是将充盈期膀胱测压、压力-流率测定等尿流动力学检查与X线片或B型超声等影像学检查相结合，结合的形式可以是完全同步或非同步两种。影像尿流动力检查，特别是结合X线片的影像尿流动力检查是目前诊断逼尿肌-尿道外括约肌协同失调(DESD)逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)判断膀胱输尿管反流(VUR)和漏尿点压力等神经源性膀胱患者上/下尿路病理生理改变最准确的方法。在膀胱充盈和储尿过程中观察VUR及发生反流时的压力变化是该检查项目的重要内容，VUSD可以对反流程度进行分级、也可分为高压反流与低压反流。VUDS对漏尿的观察也很灵敏。对DLPP和ALPP的判断更加简便。DLPP≥40cmH2O是上尿路损毁的危险因素，根据DLPP及VUR发生前的膀胱容积可确定安全膀胱容积。在排尿阶段，在高压-低流状态下，影像尿流动力检查可以更精确地确定梗阻部位，可以直观地观察到排尿时括约肌的活动，尤其在EMG检查效果不佳或不能明确诊断的情况下判断DESD及DBND。同时还可以观察膀胱形态异常后尿道形态变化和膀胱尿道结石等重要病变和病理生理改变。推荐有条件的医院针对神经源性膀胱患者积极开展影像尿流动力检查。10)膀胱诱发试验：为确定有无逼尿肌反射存在，以及鉴别神经损伤平面位于上位神经元还是下位神经元，可在充盈期膀胱测压过程中行诱发试验逼尿肌过度活动往往可以通过增加腹压、改变体位快速灌注刺激性介质、注射拟胆碱药物等方式诱发出来。①冰水试验(Icewatertest，IWT)：这一试验是在充盈期膀胱测压过程中应用冰盐水快速灌注膀胱，以诱发逼尿肌收缩的出现。IWT在鉴别神经损伤位于上神经元还是下神经元，判断膀胱感觉功能，增加DO的检出率方面有一定的价值。逼尿肌反射弧完整的上位神经元损伤患者IWT可以诱发出逼尿肌收缩，但结果存在假阳性和假阴性的可能，应结合其他检查项目对结果进行解释。②氯贝胆碱超敏试验(Bethanecholsupersensitivitytest，BST)：该试验的原理是基于一种观察到的现象，即当一种机体组织结构存在去神经损伤时，该组织对来自于损伤的神经系统所传递的神经递质具有增高的敏感性。对于逼尿肌而言，其副交感神经的递质为乙酰胆碱，因此，皮下注射拟乙酰胆碱药物(如氯贝胆碱)可诱发逼尿肌的收缩，从而证实膀胱支配神经的受损。BST可用来鉴别神经源性和非神经源性逼尿肌无反射，BST阳性结果通常提示神经源性逼尿肌无反射。但此试验具有局限性，结果应综合其他检查结果进行解释。此外，BST阳性对于预测口服氯贝胆碱的治疗效果具有一定意义。8.神经电生理检查(1)引言：神经电生理检查是神经系统物理检查的延伸，目前已有专门针对下尿路、盆底感觉和运动功能的神经通路的电生理学检查，对神经源性膀胱出者的膀胱和盆底功能障碍进行评估，为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。(2)神经电生理学检查：下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感透发电位等。1)球海绵体反射(bulbocavemosusrefiex，BCR)：BCR是通过电刺激阴茎或阴蒂神经，记录球海绵体肌在刺激后的电位变化(女性患者以肛门括约肌电位变化为参考)，测定其潜伏期。该检查主要用于评估下运动神经元损伤患者S2~S4阴部神经反射弧的完整性。然而，目前国内外健康人群BCR潜伏期尚无统一标准，但通常认为典型均值为33毫秒。若所测患者的BCR潜伏期超过均值±2.5~3倍标准差或波形未引出可判断为异常。BCR潜伏期在正常范围并不能排除骶髓反射弧轴突存在损伤的可能性。脊髓栓系综合征和骶髓上脊髓损伤患者的BCR潜伏期经常可缩短。2)阴部神经体感诱发电位(pudendalsomatosensoryevokedpotential，PSEP)：PSEP是检测脉冲刺激通过阴茎背神经(或阴蒂神经)阴部神经沿脊髓传导至大脑皮质的速度，从阴部神经刺激点到大脑皮质整个传导通路上存在损害，可以导致诱发电位波峰潜伏期、波幅的变化，它反映了神经冲动沿阴部神经传人纤维到达骶髓后，沿睿精上行传导到大脑皮质通路的完整性。目前，国内外健康人群SEP潜伏期尚无统一标准，典型值为39毫秒，延长或缺失可判断为异常。3)阴部神经运动透发电位(Motorevokedpotential，MEP)：测定从大脑皮质沿脊髓下传到盆底部的运动传导通路的完整性，从大脑皮质到盆底整个传导通路上的损害，都可以导致诱发电位波峰、潜伏期、波幅的变化。目前国内外健康人群阴部神经运动诱发电位潜伏期尚无统一标准。4)阴部神经传导测定(nerveconductionstudies)：包括运动传导和感觉传导的测定。尽管神经传导测定在下尿路神经病变的数据较少，但此技术对于鉴别膀胱病变的神经缺陷方面是有价值的。①运动神经传导(motornerveconduction，MNC)：使用特殊的StMark阴部神经电极，示指尖端为刺激电极，示指末端为记录电极，测定运动动作电位的潜伏期及波幅。潜伏期正常小于5毫秒，多为2毫秒，波幅为1mV，延长或缺失为异常。②感觉神经传导(sensorynerveconduction，SNC)：使用2对贴片电极，刺激电极贴于阴茎尖端记录电极贴于阴茎根部，可测定感觉电位传导的潜伏期、波幅及传导速度，典型潜伏期为15毫秒，波幅为5uV，传导速度为40ms/s，延长或缺失为异常。5)自主神经反应测定①副交感神经：使用特定的气囊尿管环形刺激电极及肛塞记录电极，刺激膀胱颈或尿道黏膜，记录肛门应答，可测定副交感反应的潜伏期。刺激后感觉电位的典型潜伏期为55~70毫秒。延长或缺失为异常。②交感神经：皮肤交感反应(skinsympatheticresponse，SSR)，使用贴于阴茎或阴蒂的表面记录电极，刺激手掌正中神经，在阴茎或阴蒂记录应答，可测定交感反应的潜伏期与波幅。刺激后SSR的典型潜伏期为1.5秒、波幅为2~3mV。延长或缺失为异常。SSR是人体在接受引起神经电活动的刺激之后出现的皮肤反射型电位，可由外源性和内源性刺激诱发产生。SSR可以评估下尿路相关交感功能的完整性下尿路传人冲动在唤醒主观尿意感觉的同时能诱发SSR，其可作为判断膀胱感觉的指标，有助于判断膀胱颈功能的健全与否，以及是否存在协同失调。2022年06月06日392
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吕坚伟副主任医师 上海市浦东新区公利医院 泌尿外科 排尿异常(VoidingDysfunction,VD)排尿异常(VoidingDysfunction,VD)并非一个具体的疾病，包括尿频、尿急、夜尿增多，尿失禁，排尿不畅、排尿困难等症状。它可以由许多疾病引起，除泌尿外科疾病，还可以由脊髓损伤、脑血管意外、多发性硬化、帕金森病、多系统萎缩、脊髓神经管闭合不全、糖尿病、盆腔手术、盆腔脏器脱垂、急性感染性多发性神经根炎，HIV相关性脊髓病等疾病引起，若缺乏有效诊断方法，容易陷入临床诊治误区，造成疗效不佳，甚至带来不良后果。因此，为了纠正临床诊治误区，减少泌尿系并发症、改善生活质量和延长寿命，急需更准确、更全面和更直观的泌尿系诊断，而以上疾病的泌尿系诊断的“金标准”就是影像尿动力检查。影像尿动力学（video-urodynamics，VUDS）影像尿动力学（video-urodynamics，VUDS）做为一种将普通尿动力与同步影像学结合在一起的复杂检查，在明确下尿路功能状态的同时，根据影像学的特点明确病变部位，能更进一步的明确诊断。对于尿道功能障碍疾病，VUDS是必不可少的检查手段。 尤其对于神经源性膀胱患者，影像尿动力学检查是唯一一种能同时准确评价膀胱、尿道功能和形态的方法，并能提供下尿路状况对上尿路功能变化的潜在影响，是目前国际上应用最为广泛的尿动力学检查手段。 《神经源性膀胱诊断治疗指南》明确指出：“尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法，在神经源性膀胱患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置”。“影像尿动力学是证实神经源性膀胱患者尿路功能障碍及其病理生理改变的金标准”。影像尿动力学优势目前国际上广泛应用的先进技术更准确地揭示膀胱、尿道功能和其形态变化的关系准确地了解下尿路潜在的病理生理是目前对下尿路功能性疾病最精确地诊断工具普通尿动力学VS影像尿动力普通尿动力学通过检测膀胱压力、尿流率和逼尿肌电活动可初步判断排尿障碍的原因，但由于缺乏同步影像检测，对一些复杂排尿问题的诊断缺乏更直观的证据。影像尿动力检查，能在检查时行同步透视，对评估输尿管抗返流能力、膀胱形态、压力性尿失禁分类、是否存在下尿路梗阻及梗阻部位、逼尿肌尿道括约肌协调性等方面均具有重要价值。影像尿流动力学检测是目前尿动力学检查中最精确的方法。由于这种检查将膀胱内压力改变与膀胱尿道解剖形态有机的结合，明显减少了人为因素所致的误差，从而为临床上复杂的下尿路排尿障碍性疾病的诊断和治疗提供了可靠的依据。影像尿动力主要适应症 复杂的神经源性膀胱 下尿路梗阻 压力性尿失禁 女性排尿困难 可控尿流改道 出门诊的时候，经常有些患者对影像尿动力学检查很抵触，或者嫌贵，或者嫌插管，或者由于之前做此检查感染过而形成心理阴影。在这里，我要强调一下，影像尿动力学检查对下尿路功能障碍，尤其是神经源性膀胱患者的诊治是非常重要的。2022年05月13日1688
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