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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍,脊髓损伤、神经系统疾病、糖尿病等多种原因均可导致该病的发生,排尿不畅、尿潴留、尿失禁是其最常见的症状,患者常伴有便秘、反复泌尿系感染、性功能障碍等问题,生活质量极差,而且如果排尿管理不合理极易引发肾积水,导致肾衰竭,进而威胁生命。患者常常辗转于泌尿外科、康复科、肾内科等多个科室进行治疗。针对这类患者的复杂情况,西安交通大学第一附属医院泌尿外科成立盆底疾病与神经调控中心,开设排尿功能障碍性疾病专病门诊,专门为神经源性膀胱提供方便、精准的诊疗服务,更具针对性和专业性。该门诊为排尿功能障碍患者个性化定制“一站式”检查治疗方案,避免奔波于多个科室之间,极大方便患者就医。神经源性膀胱的就诊指南首次就诊:1.病史(是否有神经损伤)、并列出自己曾服用过的药物,既往的检查资料,需要咨询医生问题等。2.血尿常规检查、肾功能、泌尿系B超3.影像学:双肾输尿管膀胱超声,泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影响尿动力、肾动态显像4.盆底电生理检查。提示:因首次就诊需明确诊断,建议住院治疗复诊:确诊为神经源性膀胱后,需每1-3月复诊一次1.排尿日记2.之前检查病例及资料(影像尿动力学、膀胱镜、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像学检查)3.治疗后情况及用药情况4.准备咨询医生相关问题等神经源性膀胱的治疗原则由于神经源性膀胱伴随着32.5%的尿路感染并发症,所以相当大的一部分患者被误诊为尿路感染,并未率先得到合理有效的治疗。那么当确诊为神经源性膀胱后,哪种治疗方式最合适呢?医生给患者治疗遵循“无创→微创→有创”的原则,并且在病情未稳定情况下率先进行保守治疗。非手术治疗;1.间歇导尿或留置尿管2.药物治疗(α受体阻滞剂)3.针灸疗法:早期病变疗效尤为显著4.封闭疗法:5.膀胱训练和扩张手术治疗:1.经尿道括约肌切开或切除术2.肉毒素注射3.骶神经调节术(膀胱起搏器)2021年01月20日 1004 0 0
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱主要表现为尿潴留、尿失禁、残余尿量增多等,如果处理不当可能造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。神经源性膀胱临床诊断之实验室检查?神经源性膀胱是一大类的疾病,它的实验室检查有很多,首先应该进行肾脏的功能评估:1.看肌酐水平,尿素袋水平,有没有明显的升高,2.尿常规的检测来判断患者有没有泌尿系的感染,有没有白细胞和红细胞,有没有脱落的细胞,3.进行血常规的检测,可以看到患者有没有贫血等一些情况,血色素怎么样?对于神经源性膀胱的临床检测,一般是体检式的,包括肝功、肾功、尿常规、血常规、还有它的血脂,都会做出一个检测,当肾功能出现变化以后,它的全身状况都会发生变化,因此,对于神经源性膀胱我们的实验检查相对比较全面一些。神经源性膀胱临床诊断之影像学检查?神经源性膀胱的影像学检测也比较多一些,首先B超是常用的方法,可以看到肾脏的形态,有没有积水,输尿管有没有扩张,膀胱的形态以及容量,膀胱造影也是我们常使用的方法,核磁共振水成像可以对泌尿系统有一个很好的显示,核磁共振的脊髓检测也可以对脊髓有一个很好的选择,我们最常用的也是最重要的就是影像尿动力学的检测,影像尿动力的检测可以了解膀胱的形态,有没有反流,安全容量是多少,它的初始尿液是多少,它的顺应性好不好等等,都能够提供准确的数据,而这些数据对于神经源性膀胱都非常的重要。神经源性膀胱临床诊断之尿动力学检查?神经源性膀胱尿动力学诊断是非常重要的,我们要明确对于神经源性膀胱我们所关注的,最重要的是影像尿动力学,而普通尿动力学提供的数据非常有限,影像尿动力学可以提供给我们很多的临床数据,比如说:膀胱的形态是怎么样的,有没有输尿管的反流,反流到哪个级别,反流时的压力是多高,有没有漏尿,膀胱的顺应性怎么样,膀胱的漏点压力怎么样,膀胱的初始尿液怎么样,膀胱的安全容量是怎么样,那么,这些数据都对临床具有非常大的帮助。神经源性膀胱治疗不及时危害有哪些?神经源性膀胱是一类非常复杂很严重的疾病,那么一般来说,早期的干预会给患者带来非常大的好处,如果不及时治疗,就会引起膀胱的高压,输尿管的扩张,肾脏的积水,肾功能的损害,甚至尿毒症。而这些疾病会危及到病人的生命健康。神经源性膀胱的治疗目标是什么?神经源性膀胱是一类以神经系统损害的膀胱泌尿系统的表现,一般我们将此分为8类,神经源性膀胱治疗的目的很多,其中有3大目标是我们所要要求的,1.保护患者的肾脏的功能,2.改善患者的尿失禁,3.改善其他的下尿路症状,提高患者的生命。一般来说,保护肾脏功能是我们在神经源性膀胱中最重要的目标,通过降低膀胱压力,来改善肾脏功能,才能长久的维护患者的生命,维护患者的健康。神经源性膀胱能治愈吗?神经源性膀胱是由于神经系统的病变所造成膀胱功能的改变,那么,原发疾病的治疗如何能够成功,神经元心膀胱就有治愈的可能性,但是,很遗憾的是,很多原发性疾病非常难以治疗,比如:脊柱的损伤、脑出血、脑卒中这类疾病都非常难以治愈,因此,神经源性膀胱也随之长期存在,神经源性膀胱长期的治疗是有必要的。对于神经源性膀胱的患者来讲,通常临床上讲的是优质的膀胱管理,在储尿期,膀胱松弛尿道收缩,当膀胱里的压力低于尿道的阻力,才不会有失禁的发生;在排尿期,膀胱收缩尿道松弛,当膀胱里的压力持续高于尿道的阻力,才会有通常的尿流,这一过程是受到神经系统的调控的,错综复杂的神经系统,任何通路任何环节出现损害,都可能会影响我们下尿路功能。2020年12月23日 1009 0 1
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱的诊断需要进行多方面的检查,确诊后的治疗康复期也需要按时做一些检查以判断康复进展,下面是神经源性膀胱患者应该关注的一些检查项目,让我们一起了解一下。 一、神经系统检查 1、感觉和运动功能检查: 脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面,以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。 感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段,感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似,指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定:①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。应特别重视会阴及鞍区感觉的检查。 2、神经反射检查: 包括膝腱反射、跟腱反射、提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、各种病理反射(Hoffmann征和Babinski征)等。 3、会阴部/鞍区及肛诊检查: 为高度推荐的检查,以明确双侧S2-S5节段神经支配的完整性。会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉,通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力、有无自主收缩,也可进行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下、包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能;反之,如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。 二、实验室检查 1.尿常规(高度推荐): 可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平,是否存在泌尿系感染等,并间接反映肾功能状况。 2.肾功能检查(高度推荐): 通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况,为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。 3.尿细菌学检查(高度推荐): 存在泌尿系感染时高度推荐,通过检查明确病原菌种类,并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。 三、影像学检查 1.泌尿系超声(高度推荐): 此检查无创、简便易行,通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量。 2.泌尿系平片(高度推荐): 可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。 3.静脉尿路造影(推荐): 可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能,但肾功能异常时应慎重使用造影剂。 3.泌尿系CT(可选): 较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态,了解泌尿系统临近器官情况,但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。 4.泌尿系MR水成像(推荐): 该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况,不受肾功能影响,当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。 5.核素检查(推荐): 包括肾图、利尿肾图或肾动态检查,可反映分侧肾功能情况,利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。 6.膀胱尿道造影(高度推荐): 可以了解膀胱尿道形态,是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况;尿动力学检查时可同期行此项检查,即为影像尿动力学检查。 四、膀胱尿道镜检查(可选) 此检查对明确膀胱尿道的解剖性异常具有诊断价值,长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。 五、尿动力学检查 尿动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估,患者病史、症状及体检结果是选择检查项目的主要依据,鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查,因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目,然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目。2020年12月09日 1067 0 0
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 尿动力学检查可客观反映膀胱、尿道及其括约肌的异常生理活动,可为神经源性膀胱的临床诊断、分类和治疗提供依据,并能反映下尿路状况对上尿路功能变化的潜在影响。尿动力学通过借助尿流动力检测仪测定相关的生理参数对下尿路功能进行评估,后者是根据流体力学原理及电生理学方法来研究贮尿和排尿的生理过程及其功能障碍的一种新型设备。一般将单纯性的尿动力学检查称之为常规尿动力学检查,而采用造影剂充盈膀胱,在进行尿动力学检查的同时进行同步影像学监测的方法称之为影像尿动力学检查。在进行所有尿动力学检查之前,应详尽了解患者的病史、体检和相关泌尿系统检查结果。在进行有创的充盈期膀胱测压和压力流率分析之前,排尿日记(反映病人现状)以及反复尿流率检查和残余尿量测定均可提供客观、无创的重要信息,有助于确定可能存在的特殊尿动力学问题。一、尿流率尿流率为单位时间内经尿道排出的尿量,反映了排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能以及它们相互之间关系的结果,单位为ml/s。尿流率测定是一种简单的、非侵入性的检查方法,即利用尿流计测定并记录单次排尿全程的瞬时尿流率及其排尿模式的方法,客观反映下尿路的排尿过程。该方法具有简单、无侵人性和费用低等特点,可以单独进行,作为对下尿路症状(LUTS)患者进行一线筛选的检查手段。但由于单纯性的尿流率检测缺乏反映下尿路病变部位的特异性,故常需要同尿动力学检查的其他项目联合一起检测。尿流率检查可用于神经源性膀胱尿道功能障碍的初步检查,可以提供尿量、最大尿流率、平均尿流率和达峰时间等多项指标,其中临床最常采用的指标是最大尿流率。1、尿量(voidedvolume)尿量是指尿流率测定过程中从膀胱内排出的尿液容量。尿量多少直接影响到最大尿流率的大小,因此在尿流率测定的过程中,尽量做到尿量与平时单次排尿尿量相近。尿量及随后检测到的膀胱内残余尿量总和为膀胱的生理容量。2、最大尿流率(maximumflowrate,Qmax)Qmax受膀胱内初始尿量的影响,一般认为当尿量为150~400ml时,成年男性的Qmax最低值为15ml/s;成年女性为20ml/s。正常的Qmax是由正常的膀胱出口条件与正常的逼尿肌收缩力共同作用的结果,Qmax降低既可以是膀胱出口阻力增高(BOO),也可以是膀胱逼尿肌收缩力受损,或两者的联合因素所致。即使Qmax在正常范围内,也有可能是BOO伴逼尿肌代偿性收缩亢进所致。因此,Qmax需要结合病史进一步分析,必要时重复检查。当Qmax不能判断膀胱尿道功能时,可结合同步的排尿期膀胱压力测定进行分析。3、尿流时间(flowtime,FT)尿流时间是指尿流率测定过程中可以确切测到尿流的时间段。在间断排尿模式中,中间无尿流出现的时间不包括在内。4、平均尿流率(averageflowrate,Qave)平均尿流率是指尿量除以尿流时间所得的商,单位也为m/s。Qave的正常参考值的准确性差,因此临床价值较小。5、达峰时间(timetomaximum,TQmax)达峰时间是指尿流出现到尿流达到最大尿流率的时间间隔,反映膀胱颈开放的快慢。TQmax取决于尿量与Qmax,可以不受年龄因素的影响,无确切的正常参考值,一般在正常男性,TQmax应低于尿流时间的1/3。6、残余尿量(residualvolume,RV)残余尿是指当排尿结束的瞬间膀胱内残留的尿液容量。RV是神经源性膀胱的尿动力学检查中一项非常重要的指标,一般在尿流率完成后立即通过B超或插管导尿测定。正常人群排尿后膀胱内可能有极少残余尿量,因此,通常将残余尿大于50~100ml视为异常的标准。大量的残余尿(大于300ml)易导致上尿路积水与肾功能损害,在合并增高的逼尿肌压力时尤为如此。因此,为准确评估残余尿量对上尿路功能的影响,常将残余尿量与充盈期的膀胱测压过程中相应膀胱容量时的逼尿肌压力联合分析。膀胱内残余尿的多寡亦与BOO和膀胱逼尿肌收缩力等密切相关,当出现BOO,伴/不伴膀胱逼尿肌收缩无力以及逼尿肌不能维持收缩的时候,残余尿增加。7、尿流率模式及意义正常膀胱排尿发生在逼尿肌主动收缩、膀胱颈被动松弛和尿道外括约肌开放的时候,因此,尿流曲线的形态反映了逼尿肌的收缩行为及尿道开放状态。在正常生理情况下,作为平滑肌的逼尿肌并不会产生快速的收缩,而膀胱颈及尿道外括约肌开放,尿道腔内压较低,尿流率曲线呈钟形或弓形,尿流率具有较高的水平。当存在尿道内压迫型梗阻(如良性前列腺增生症)时,尿道开放压增高,尿流率曲线呈低平的不对称曲线,排尿结束部的曲线下降缓慢;尿道内缩窄型的梗阻可以使尿道腔内的内径变细,并维持相对恒定的管径,尿流率曲线呈平坦状或盒子状,表现出相对恒定的尿流率及延长的排尿时间。储尿期的膀胱尿道功能检查一个完整的排尿周期分为两个部分,即储尿期和排尿期。储尿期行充盈性膀胱测压(illingcystometry),即在膀胱充盈过程中测定膀胱内压力和容量关系,不需要分开定义膀胱和尿道功能。储尿期起于膀胱开始充盈,终于受检者和检查者决定允许排尿,可分为两个节段,即S1和S2。S1为膀胱充盈的初期,即膀胱由完全空虚状态开始伸展,这个时期逼尿肌的压力与膀胱容量呈正比,故可以监测到膀胱压力短暂而快速地上升;S2随着膀胱容量的增加,膀胱壁发生应力性舒张,使得在一定程度内虽然膀胱容量增加,但膀胱内压力没有相应的升高或有轻微的升高。储尿期在记录膀胱容量变化的同时,记录膀胱及腹腔内压力,间接推算出逼尿肌的压力,并了解膀胱感觉、膀胱壁顺应性和逼尿肌的稳定性。排尿期始于受检者和检查者决定允许排尿,终于排尿完成。一般将排尿期分为M1、M2和M3三个节段,M1即为排尿的初始阶段,患者逼尿肌自主性收缩使膀胱内压力急剧上升。当尿道开放有尿液排出时,即进入M2阶段,此时因维持尿道开放状态所需的膀胱压力小于开放所需的压力,因此膀胱压力不再继续上升反而下降。在接近膀胱排空时逼尿肌常有短暂的加力收缩,形成M3阶段。对于神经源性膀胱患者,储尿期膀胱尿道功能的检测尤为重要。目前充盈膀胱的介质多采用温生理盐水,或行影像尿动力学检查时采用不透X线的造影剂。充盈的速度按ICS的规定灌注速度分为低速(<10ml/min)、中速(10~100m/min)和高速(>100ml/min)三种,灌注速度过快则膀胱应力性舒张不完全,逼尿肌的敏感性较高,易产生膀胱高压和低顺应性膀胱。因此,在操作过程中选用哪种灌注速度应结合患者的具体情况区别对待。检查前充分了解病史及排尿方式,对怀疑膀胱为小容量低顺应性者,宜采用低速灌注。1.膀胱压零点根据国际尿控协会(ICS)的定义,以耻骨联合上缘平面的压力作为膀胱压的零点。在检查开始膀胱内的容量为零时的逼尿肌压,称为膀胱空虚静止压(emptyrestingpressure)。正常情况下应小于10cmH2O,大多数在6cmH2O以下。2.膀胱感觉通过评价充盈过程中三个监测点时的膀胱容量与患者主观感受间的关系进行判断正常膀胱感觉(normalbladdersensation):(1)首次膀胱充盈感(firstsensationofbladderflling):在膀胱充盈测压过程中,患者首次注意到膀胱充盈时的感觉,一般出现在充盈150ml左右;(2)首次排尿感(firstdesiretovoid):在膀胱充盈测压过程中,患者首次感受到的需要在合适的时候排尿的感觉,但如果需要排尿亦可延迟,一般出现在充盈300ml左右;(3)强烈排尿感(strongdesiretovoid):在膀胱充盈测压过程中,持续存在的排尿感,但没有漏尿的恐惧感,多在充盈400~500ml时出现。在一些病理学因素存在下,可出现膀胱感觉异常,表现为膀胱感觉增强,或减退乃至消失。膀胱感觉增强(increasedbladdersensation)多指膀胱充盈测压过程中,在膀胱容量很小时就很早出现的首次膀胱充盈感(或很早出现排尿感),和(或)很早出现强烈排尿感,且持续存在。膀胱感觉增强可分为两种情况,即:(1)精神性感觉紧迫(膀胱敏感性增加):膀胱压力各指标正常,但出现初始尿意容量、强烈尿意容量及最大膀胱容量均明显小于正常(首次膀胱充盈感<100ml;强烈排尿感<250ml),但麻醉后膀胱容量能达到正常,常见于各种膀胱炎及特发性感觉过敏。(2)器质性感觉紧迫:膀胱顺应性减低,膀胱容量指标小于正常,即使在麻醉情况下容量指标也不能达到正常,见于低顺应性的神经源性膀胱、结核性挛缩膀胱等。膀胱感觉减弱(reducedbladdersensation)、膀胱感觉缺失(absentbladdersensation)分别见于膀胱充盈测压全过程中,膀胱感觉减少和缺失。常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱,也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。3.膀胱容量充盈性测压期间的膀胱容量,可以了解膀胱的储尿能力。神经源性膀胱因病因的不同,膀胱容量也可有较大差异,并常伴有膀胱感觉的异常:(1)膀胱测压容量(cystometriccapacity):充盈性膀胱测压末期,当患者允许排尿时的膀胱容量。测压末期的时间点是特异性的,如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈时刻。膀胱测压容量是排出尿量和所有残余尿量的总和。(2)最大膀胱测压容量(maximumcystometriccapacity):患者有正常的排尿感觉,当充盈达到患者感觉到不能再延迟排尿(有强烈的排尿感)时刻的膀胱容量。(3)最大麻醉膀胱容量(maximumanaestheticbladdercapacity):在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能够充盈的量,应该按照麻醉的种类、灌注速度、灌注时间和充盈时膀胱内的压力进行限定。4.膀胱顺应性(bladdercompliance,BC)膀胱的顺应性即指膀胱充盈过程中容积改变所致的压力改变。正常膀胱,从空虚到充盈状态逼尿肌压力仅经历较小的变化(10~15cmH2O)。BC计算方法为:BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O)△V为膀胱内容积的变化,△Pdet为逼尿肌压力的改变。如在容量为400ml的正常膀胱,其空虚到充盈时的压力变化小于10cmH2O,因此膀胱正常顺应性应大于40ml/cmH2O。为一个低顺应性膀胱,检查开始的前7分钟内的BC值为:(510一309)/(55一5)ml/cmH2O,即4ml/cmH2O。2020年12月01日 2531 0 0
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沈峰副主任医师 上海市养志康复医院 脊柱脊髓损伤康复科 脊髓损伤后导致神经源性膀胱,病人表现为尿失禁,尿储留,有的患者尿失禁和尿储留同时存在。处理不当会导致肾积水,肾功能损害,影响寿命和生活质量。 脊髓损伤的平面不同,损伤严重程度不同,同一病人病程不同时期,会出现不同神经源性膀胱障碍类型,尿流动力学检查是神经源性膀胱诊断的金标准。 脊髓损伤后导致神经源性膀胱除了行普通尿流动力学检查,有条件的话宜行影像尿流动力学检查,后者能检测出更多有效信息,比如有无输尿管返流,膀胱颈口有无开放,逼尿肌括约肌有无协调等,对治疗和预后判断更有针对性。 脊髓损伤神经源性膀胱治疗的首要目标:保护肾脏功能,保护上尿路功能,次要目标是控尿。 尿流动力学是脊髓损伤神经源性膀胱诊断、判断治疗效果、随访的有效检测方法。脊髓损伤病程不同,膀胱障碍的类型会发生改变,所以需定期行尿流动力学随访。2020年10月31日 2330 0 4
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 脊髓医学协会(ConsortiumforSpinalCordMedicine,CSCM)建议脊髓损伤患者每年进行一次泌尿系统的评估。上尿路功能评估包括:血清肌酐、超声、CT、核磁等。下尿路功能评估包括:尿动力学(urodynamics,UDS)、膀胱造影、膀胱镜检查、腹部平片、肾脏和膀胱超声等。此外,NB完整评估还应包括基础评估。基础评估基础评估包括病史采集、体格检查和膀胱日志。病史采集诊断NB须有明确的相关神经系统病史。病史采集是NB评估第一步。需要了解患者既往是否有遗传性和先天性疾病史,是否有糖尿病、感染性疾病、多发性硬化症、脑血管疾病、颅脑肿瘤等;有无外伤及手术史;有无不良生活方式如吸烟、饮酒、吸毒等;是否有便秘,大便失禁等;有无性功能障碍;检查受损区域的感觉和神经反射,以及是否伴随其它症状如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明确膀胱障碍的发病时间、类型(如尿潴留,尿失禁)、排尿方式(如腹压排尿、间歇导尿、留置尿管等);还应仔细评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度,掌握患者目前及既往采用的治疗方法。体格检查包括一般体格检查,如患者的精神状态、意识、认知、生命体征等。还包括泌尿及生殖系统如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的检查等;此外,更重要的是神经系统的检查,应当尽可能详细的描述感觉和运动功能状态,检查受损区域的感觉和神经反射。膀胱日志建立膀胱日志可以减少由于问诊或病人回忆不当造成的信息偏误,为评估膀胱功能障碍和治疗效果提供客观依据。欧洲泌尿协会和第四届国际尿失禁协会推荐膀胱日志用于下尿路功能障碍的评估。膀胱日志具有无创性和可重复性,记录3天即可得到可靠结果。膀胱日志不仅能评估每天的膀胱功能,提供膀胱容积等信息,还能发现尿流率减低、排尿容量减少、间歇流尿、排尿犹豫、尿潴留等膀胱障碍,并且有助于解释尿动力学检查的结果。实验室检查尿常规和血生化能初步评估患者泌尿系的一般情况,存在泌尿系感染高风险时,应进行尿细菌学检查。肾脏功能的评估还包括肾小球滤过率和肌酐清除率。通过测定血肌酐,计算肾小球滤过率,此种方法成本小,操作方便,容易接受。最能准确反映肾小球滤过率的方法是肾动态显像。当肾功能下降,需要评估每个独立肾单位的功能,或上尿路损伤高风险的患者推荐此方法。肌酐清除率的准确性更高,但是需要留24h尿,测量肌酐排泄量,此种方法受人为因素影响比较大,不完全留尿可能造成肾功能被低估。尿动力学检查(urodynamics,UDS)UDS是惟一能客观评估下尿路功能障碍的方法。国际脊髓医学联合会推荐UDS作为诊断和评估神经源性膀胱的金标准。UDS不仅是一项诊断性检查,并对治疗有指导意义。UDS能评估逼尿肌和膀胱出口功能,评估充盈期膀胱容量,逼尿肌的稳定性、顺应性,逼尿肌与括约肌协同性,膀胱出口阻力等。但尿动力学检查费时、成本高,为侵入性检查,有尿路感染的风险。尿流率测定尿流率测定是一个非侵入性检查,应在治疗前进行,与残余尿量(post-voidresidual,PVR)结合以评估排尿障碍,也可用来监测治疗效果。但是尿流率和残余尿量容积取决于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力,而单纯尿流率测定并不能鉴别二者,仍需要侵入性尿动力学检查。逼尿肌漏尿点压(Detrusorleakpointpressure,DLPP)DLPP是评估上尿路损伤和膀胱二次损伤风险的重要指标,对上尿路损伤比较敏感,但不能对充盈期高膀胱内压的持续时间给出评估,所以DLPP只是一个筛选试验。DLPP过高提示应进一步行影像-尿动力学检查(videourodynamics,VUD)。充盈期膀胱测压充盈期膀胱测压是定量评估膀胱充盈功能的惟一方法,可以发现逼尿肌过度活跃、逼尿肌顺应性降低、膀胱异常、尿失禁、尿道松弛等病理改变。与排尿时膀胱压力测定和VUD结合起来分析更有价值。影像膀胱测压(Videocystometry)是用造影剂充盈膀胱的同时进行透视监测,能发现膀胱-输尿管返流,以及憩室、膀胱颈功能不全等结构异常。单通道膀胱测压(singlechannelcystometry,SCC)在VUD出现以后已不再常用,但Zamli等却通过研究得出SCC诊断神经源性膀胱的敏感性为100%,特异性为50%,阳性预测值为93.33%,阴性预测值为100%。其作为经济的检查方法,在VUD应用受限时,仍具有诊断价值。但其对逼尿肌-括约肌协同失调(detrusor-sphincterdyssynergia,DSD)的诊断价值不及VUD。常规尿动力学中应用的膀胱容量压力测定技术因设备昂贵,且受非生理因素和主观因素影响,应用受限。简易便携式微型动态膀胱容量压力测定装置,可有效评估膀胱容量-压力关系,操作简单,费用低,移动方便,目前临床应用较多;改良式膀胱容量-压力测定仪较前者准确性更高(263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml,P<0.01,可以作为尿流动力学检查的替代及补充方法。压力流率测定(pressureflowstudy,PFS)PFDS是惟一能准确诊断膀胱出口梗阻障碍的方法。该检查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的协调性。NB引起的梗阻多为逼尿肌括约肌协同失调、尿道外括约肌或膀胱颈松弛障碍导致的功能性梗阻,而PFS主要评估机械性或解剖因素导致的梗阻,因此在神经源性膀胱中的应用有限。其与充盈期膀胱测压和VUD结合起来分析,更有意义。如患者存在上尿路损害风险,不管是否表现出临床症状,都应进行PFS。充盈期膀胱测压和压力流率测定为侵入性尿动力学检查,有助于评估非生理的膀胱充盈和排空时压力和容积的关系。肌电图(Electromyography,EMG)EMG作为尿动力学检查的一部分,最初是为了诊断DSD。EMG记录的肌电活动,不仅包括尿道外括约肌,还包括肛门括约肌,骨盆底横纹肌,因其缺乏特异性,对NB的评估价值有限。尿道括约肌肌电图用于评估女性患者的尿潴留;肛门括约肌肌电图用来评估疑似马尾综合症或疑似多系统萎缩症(Multiplesystematrophy,MSA)。石秀秀等在膀胱安全容量测定的基础上,配合表面肌电图(surfaceelectromyography,sEMG)用于测定逼尿肌和尿道括约肌在储尿、排尿时的协同情况,不仅获得常规膀胱信息,且能反映逼尿肌压力变化和尿道外括约肌活动的关系,以及排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性,为膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿动力学检查VUD一词最早出现于1980年,用来描述X线与膀胱测压的结合。现代医学是指将充盈期膀胱测压、压力-流率测定和影像学检查结合起来,其目的是使下尿路的功能与解剖同步化、可视化。VUD能发现上尿路和下尿路的组织形态改变,能更准确的显示膀胱尿道的功能和其形态变化的关系。还能提供其它诊断信息,比如:膀胱输尿管反流,括约肌的协同性,是否伴有尿失禁等,是评估治疗效果的重要指标。国际尿控学会(TheInternationalContinenceSociety,ICS)认为影像学可以补充尿动力学的不足,但认为如果没有明确指征时,应禁止做侵入性尿动力学检查。当储尿期膀胱压力≥40cmH2O,和/或逼尿肌顺应性降低<20ml/cmH2O,提示应进一步行VUD检查。此外在诊断原发性膀胱颈梗阻时需要进行VUD;神经源性尿失禁患者和肾脏并发症高风险患者应进行VUD。虽然EAU推荐VUD作为评估NB的金标准,但是由于成本较高,操作繁琐,技术要求高等原因,VUD的应用受限。同时,VUD也可能带来很多并发症,如血尿、尿道膀胱壁水肿、膀胱痉挛。此外还有很多问题亟待研究,比如何时应在单纯UDS基础上增加影像学检查,以及VUD的获益等仍缺乏证据。尿道膀胱镜检查(urethrocystoscopy)对明确膀胱尿道的解剖学异常具有诊断价值。可以发现尿道狭窄、尿道和膀胱结石、膀胱肿瘤等病变。对于长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者应考虑定期行此项检查。另外,尿道膀胱镜检查还可以指导临床进行NB的介入治疗,廖利民等应用尿道膀胱镜对逼尿肌反射亢进和神经源性尿失禁的病人行膀胱镜下A型肉毒杆菌毒素,Botulinumtoxintupe-A(BTX-A)注射治疗,得出尿道膀胱镜下A型肉毒素注射治疗是一种有效、安全、可逆、可重复的微创治疗方法的结论。影像学检查超声可以获得膀胱容积、残余尿量、膀胱、肾脏形态改变等各种信息。残余尿量测定(post-voidresidual,PVR)是评估排尿功能的必要检查。PVR增加提示存在排尿障碍,但不能鉴别是由于逼尿肌顺应性下降还是梗阻造成,仍需要其他尿动力学参数共同分析。超声还可获得膀胱壁(bladderwallthickness,BWT)和逼尿肌厚度(detrusorwallthickness,DWT),DWT反映储尿期逼尿肌压力升高的程度,间接评估膀胱功能,并且能够帮助区别NB患者是否存在肾脏损害风险。磁共振泌尿系水成像(MagneticResonanceUrography,MRU)可显示肾脏集合系统、输尿管、膀胱全貌,但不能充分显示出小肾盏、漏斗部等病变的解剖细节,对于小结石不敏感,必须结合常规MRI进行全面分析。颅脑MRI可以明确参与调节膀胱容积变化和促使排尿的大脑功能区域,有助于了解大脑控制尿失禁和排尿的机制,其对NB的评估价值需要进一步研究。MRI和MRU联合应用在NB评估中有诊断价值,但如患者体内装有心脏起搏器、金属内固定物时应禁行此项检查。2020年10月21日 2738 0 0
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 对于神经源性膀胱的患者来讲,通常临床讲的是优质的膀胱管理,而不是治疗,在储尿期,膀胱松弛尿道收缩,当膀胱里的压力低于尿道的阻力,才不会有失禁的发生;在排尿期,膀胱收缩尿道松弛,当膀胱里的压力持续高于尿道的阻力,才会有通常的尿流,这一过程是受到神经系统的调控的,错综复杂的神经系统,任何通路任何环节出现损害,都可能会影响我们下尿路功能。 首次就诊: 1.病史(是否有神经损伤)、并列出自己曾服用过的药物,既往的检查资料,需要咨询医生问题等。 2.血尿常规检查、肾功能、泌尿系B超 3.影像学:双肾输尿管膀胱超声,泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影响尿动力、肾动态显像 4.盆底电生理检查。 提示:因首次就诊需明确诊断,建议住院治疗 复诊:确诊为神经源性膀胱后,需每1-3月复诊一次 1.排尿日记 2.之前检查病例及资料(影像尿动力学、膀胱镜、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像学检查) 3.治疗后情况及用药情况 4.准备咨询医生相关问题等 神经源性膀胱的治疗方法 非手术治疗 1.间歇导尿或留置尿管 2.药物治疗(α受体阻滞剂) 3.针灸疗法:早期病变疗效尤为显著 4.封闭疗法: 5.膀胱训练和扩张 手术治疗:1.经尿道括约肌切开或切除术 2.肉毒素注射 3.骶神经调节术(膀胱起搏器)2020年09月28日 847 0 0
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱患者的临床表现因人而异,一般分为两类:一是逼尿肌反射亢进(因无抑制性收缩引起),主要表现为患者尿频、尿急及急迫性尿失禁,异常的膀胱充盈感及尿意,部分患者表现为压力性尿失禁。 二是逼尿肌无反射(患者排尿时膀胱颈部不能或不充分张开),常表现为排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留,感觉到膀胱坠胀感,想尿的时候尿不出,严重时充溢性尿失禁,膀胱就像一个坛子,尿液满了就溢出,再严重者出现肾积水等。 除排尿症状外,还伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失。 神经源性膀胱需要做“尿动力学”检查 出现以上排尿症状,除了需要做B超检查残余尿之外(不要超过50毫升),最有说服力的检查就是尿动力学检查。 1、一般尿动力学检查。包括尿流率测定、膀胱压力容积测定、尿道测压、漏尿点压力测定、肌电图等项目。 2、影像尿动力学。直观的反应出逼尿肌尿道括约肌协调性问题,同时能观察最大尿流率时膀胱逼尿肌收缩情况,膀胱颈口的开放情况,全面动态监测膀胱、尿道的活动情况,直观的、清晰的观察到储尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括约肌的活动以及两者的协调过程。 还有一个自我检查的最简便方法:自己试一试在小便的中途能让尿流停止(提肛收缩),如果收缩有力,尿流中断,那么说明想尿的时候尿得出,想憋的时候憋的住;反之,则要高度重视了,该检查检查,该治疗治疗。 治疗糖尿病神经源性膀胱的目标 首要目标:为保护上尿路功能(保护肾脏功能),减少膀胱输尿管反流,防止肾积水导致慢性肾功能衰竭,确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。 次要目标:为恢复/部分恢复下尿路功能,提高控尿∕排尿能力,减少残余尿量,减少尿失禁,预防泌尿系感染,使患者能够规律排出尿液,以便从事日常活动。 神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性,因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访,及时调整治疗及随访方案。2020年09月24日 3152 0 0
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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 1. 神经源性膀胱如何分类? 简单实用的分类可分为两类:①有大量残余尿,合并泌尿系统症状及上尿路损害。②无残余尿,也不能储尿,即真性尿失禁。目前,通过尿动力学检查,根据患儿逼尿肌与括约肌异常进行分类,与选择治疗方法紧密相关,这样分类更为科学且更具临床意义。 2. 怀疑神经源性膀胱都需要哪些检查? 首先要在神经外科和内科做详细的神经系统全面检查,寻找神经损害的依据。头颅CT、腰骶椎核磁检查是必要的检查。孩子还要进行详细的泌尿系统检查,包括尿常规、血生化和肾功能、B超、静脉肾脏造影或者肾脏核素扫描、排尿性膀胱尿道造影以及尿动力学检查。强调的是,离开尿动力学检查神经源性膀胱的诊断与治疗就无从谈起。 3. 神经源性膀胱都会引起孩子哪些严重的并发症? 孩子会在很小的时候发生尿潴留和尿失禁。常合并膀胱输尿管反流和肾、输尿管积水。孩子还会出现反复发热性泌尿系感染。如果不及时处理,最终引起肾功能不全以及慢性尿毒症,威胁患儿生命。 4. 神经源性膀胱如何治疗? 原则是:1. 保护肾功能,避免上尿路功能损害。2. 改善患儿控尿能力,提高生活质量,从而融入正常社会生活。其中保护患儿的肾功能和挽救生命是最为重要的。 5. 具体有哪些治疗方法? 治疗的手段包括:生物反馈和盆底功能训练、清洁间歇导尿、抗胆碱能药物如奥昔布宁和托特罗定等、A型肉毒素膀胱壁注射治疗、肠膀胱扩大术、输尿管再植术、阑尾或肠段做成导尿通道的可控性尿流改道术、膀胱颈部手术或人工尿道括约肌改善控尿能力等。每一个患儿均要采用个性化的治疗措施。还需要神经外科、骨科、泌尿外科和康复科多学科协作,制定综合治疗策略和管理措施,对于改善神经源性膀胱患儿的生活质量和预期寿命至关重要。2020年08月28日 1603 0 2
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 神经源性膀胱是由于神经系统的病变所造成患者膀胱功能的改变,神经源性膀胱需要做一系列的检查,包括神经系统的检查、脊柱和颅脑影像核磁共振,以及盆腔的检查,其中影像尿动力是非常重要的检查,它具有决定性的因素,可以看到肾脏有没有积水反流、膀胱有没有残余尿量的存在、膀胱的逼尿肌和括约肌有没有协同的失调等等。总而言之,尿动力学检查是神经源性膀胱非常重要的检查之一。西安交通大学第一附属医院泌尿外科李旭东首次就诊:1.病史(是否有神经损伤)、并列出自己曾服用过的药物,既往的检查资料,需要咨询医生问题等。2.血尿常规检查、肾功能、泌尿系B超3.影像学:双肾输尿管膀胱超声,泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影响尿动力、肾动态显像4.盆底电生理检查。提示:因首次就诊需明确诊断,建议住院治疗复诊:确诊为神经源性膀胱后,需每1-3月复诊一次导致神经源性膀胱的病因1.中枢神经系统因素,如脑部、脊髓疾病后遗症出现排尿异常2.外周神经系统因素;如糖尿病、酗酒、滥用药物、结核病等疾病导致的是排尿异常。3.脊柱、盆腔(子宫、直肠)术后排尿异常。4.其他因素;如系统性红斑狼疮及重症肌无力等2020年08月26日 1412 0 0
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