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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 间歇导尿是协助神经源性膀胱患者排空膀胱的“金标准”，但并非“唯一标准”，在进行间歇导尿之余，适度配合膀胱功能再训练，可以有效促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。 膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。 1、行为技巧 （1）习惯训练： 习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤清洁、干燥。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。 （2）延时排尿： 对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3～4h的排尿间期，无尿失禁发生。 2、排尿意识训练（意念排尿） 适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。 3、反射性排尿训练 在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。 反射性排尿应用范围有限，仅适用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围，收缩时间足够，无尿失禁。如在排尿时膀胱内压力明显增加，超过40cmH2O时间过长，须配合药物降低逼尿肌张力或弃用该方法。 （1）适应证：适用于脊髓损伤患者，需要患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。 （2）禁忌证：逼尿肌收缩不良；引发非协调性排尿，膀胱内压力长时间高于40cmH2O；膀胱-输尿管反流；膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在。 4、代偿性排尿训练 Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。 Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。 （1）适应证：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。 （2）禁忌证：括约肌反射亢进；逼尿肌括约肌失协调；膀胱出口梗阻；膀胱-输尿管反流；颅内高压；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。 5、肛门牵张训练 肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。适应证和禁忌证同上述第3和第4两种排尿训练方法。 6、盆底肌训练 指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。 训练方法如下。 （1）患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10s，重复10～20次/组，每日3组。 （2）在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5～10s，呼气时放松。 （3）患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（约5～10s），如让患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿（想象疗法）。 （4）患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。 （5）患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。 注意事项 （1）训练前必须做好评估，以判断是否可以进行训练。 （2）训练前告知患者或其陪护训练的目的，提高患者配合的积极性。 （3）训练要以患者不疲劳为宜。 （4）训练时要密切观察患者的反应及变化，有问题要停止训练。 （5）训练过程中要定时做好动态评估和相关记录。 来源：神经源性膀胱护理指南(2011年版)(二)[J].中华护理杂志2019年07月17日
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 维持正常排尿功能需要一系列神经和肌肉相互协作。神经系统在大脑、脊柱和膀胱之间传递信息，告诉膀胱肌肉在某个时间该憋尿还是排尿。而当控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，不能承担“信息传递员”的工作时，引起的膀胱尿道功能障碍，就是神经源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么会引起神经源性膀胱？ 可能引起神经源性膀胱的原因包括： 脑部受伤或先天性的受损：中风、脑部肿瘤等。 脊髓病变：脊髓炎、多发性硬化症、脊髓损伤等。 周边神经病变：带状疱疹、马尾神经损伤、糖尿病等。 神经源性膀胱有哪些临床表现？ 神经源性膀胱患者的临床表现因人而异，一般分为两类： 一是逼尿肌反射亢进（因无抑制性收缩引起），主要表现为患者尿频、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表现为压力性尿失禁或遗尿。 二是逼尿肌无反射（患者排尿时膀胱颈部不能或不充分张开），常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。 除排尿症状外，还伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肢体瘫痪等症状。 如何治疗神经源性膀胱？ 治疗神经源性膀胱主要为了保护患者肾脏功能，防止肾盂肾炎、肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次能帮助患者改善排尿症状以减轻生活痛苦。 其治疗措施有： 手术治疗，以降低或增强膀胱出口阻力、提高膀胱顺应性及平衡性。 非手术治疗，其中包括导尿、药物治疗、针灸、膀胱训练等。 如何进行膀胱训练？ 膀胱训练是利用时间控制、饮水、诱尿与间歇导尿法来帮助患者增强对排尿的控制能力；训练需在专业医师指导下，按计划坚持。 记录每天排尿量、饮水量。 多吃富含维生素C的水果。 基于一般人排尿时间（4小时为一个单元），有效的膀胱训练容量是350-400ml，建议平均每小时进水量（包括各类食物的含水量）100-150ml。 凯格尔运动（又称骨盆运动）：保持骨盆底肌肉收缩，然后慢慢的放松，重复收缩10下，每天至少3次；以借着伸展骨盆底的耻骨尾骨肌来增强肌肉张力。 瓦氏动作（Valsalva’s maneuver）：声门紧闭，用力呼气以增加胸内压；注意有心脏病及颅内压增高的患者，要避免此诱尿方法。 若突然发烧或下腹疼痛，有可能为尿路感染，请立刻寻求医生的帮助。2019年07月17日1353
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张耀光主任医师 北京医院 泌尿外科 间歇导尿是最安全的膀胱引流方法，适用于膀胱全切术后可控尿囊成形术患者，神经原性膀胱扩大术后患者和神经原性高顺应性膀胱患者。具体操作方法如下：1．通常间隔4小时导尿一次，每次尿道量保持在300－500毫升之间，病人应同时多饮水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡觉前可导尿一次，清晨醒后导尿一次即可。2．具体方法为将所需的导尿用物品洗净晾干即可，一般采用16F或18F尿管，导尿时尿管蘸少许石蜡油，插入尿道直至尿液从尿管流出后在插入1－2厘米，放尽尿液后即拔除尿管。3．这种清洁导尿可以导致菌尿，但是在4小时导尿一次的前提下，膀胱内细菌因不断稀释而不足以发生能破坏粘膜的细菌感染，无症状菌尿的发生率大约为74%，而伴有高热或肾盂肾炎者罕见4．自家清洁间歇导尿如发现有尿液恶臭，明显浑浊，下腹坠痛，发热腰痛和里急后重症状时，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。轻者可缩短导尿时间和多饮水即可缓解，症状严重者应口服3～5天抗菌素。如高热者应及时导医院就诊，静脉点滴抗菌素，同时经尿道或造瘘口留置尿管直至症状消失或体温正常3～5天后。5．采用自家清洁间歇导尿病人每1～3个月需查尿培养，一旦发生感染，可以根据上一次的尿培养结果先进行抗菌素治疗，同时及时行尿培养检查。6．刚刚开始间歇导尿时很难估计膀胱储尿量，因此对病人来说如何掌握导尿时间和导尿量是一个逐渐的训练过程，在一段时间训练后，病人一般即能掌握一定的导尿规律。7．自家清洁间歇导尿有一定的合并症，如尿道损伤和泌尿系感染等，但与留置尿管相比更为安全和可靠。8．自家清洁导尿的意义在于病人掌握的这种导尿技术后才能很好地回归社会，自我护理，独立生活。患者可以电话17090138452咨询2012年12月19日19348
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