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王艳杰主治医师 山西医科大学第二医院 耳鼻喉科 一粒枣核险致命，这是为哪般？山西医科大学第二医院耳鼻喉科王艳杰TEXT01卡枣核的那些事，再忙也要看一遍，转发可救人一命！01前言“粽子香，香厨房。艾叶香，香满堂。桃枝插在大门上，出门一望麦儿黄。这儿端阳，那儿端阳，处处都端阳。”这是旧时流行甚广的一首描写过端午节的民谣。总体上说，各地人民过端午节的习俗大同小异，而端午节吃粽子，古往今来，中国各地都一样。如此喜庆的节日对于耳鼻喉科、消化内科大夫而言，却是那样的痛心难熬。节日期间，总有很多不小心的同志会因吃粽子造成些“小意外”——卡枣核造成食道异物，有个别严重病例引发气管食管瘘、穿破纵隔大动脉，甚至导致生命危险！究竟是怎么一回事呢？让我细说给你听吧！（附急诊日记）耳鼻喉科急诊日记1与死神擦肩而过的患者（病房那些事）患者，女性，50岁，卡枣核4天就诊。清楚记得该患者枣核卡喉四天后，坚强的她实在撑不住了，才来医院就诊！行急诊胃镜探查发现，一枚枣核横于食管上段处，枣核两端已经刺入食管壁内造成穿孔，并有脓液流出。当时预估患者仍处于危险期，随时有发生大出血或感染危及生命的危险,故强烈建议住院治疗，遂入住我科。入院后积极治疗，但是病情仍不断加重，最终经历了两次手术，一次抢救，入住重症，气管切开，住院30余天才得以出院。（提醒：患者卡枣核后曾尝试用馒头硬咽下去，且尝试正常吃饭，第二天感觉咽部疼痛明显，进食时加重，第三天出现了咳嗽咳痰并进食困难，直到第四天出现发烧、颈部红肿及呼吸困难才来医院就诊）。22019年6月5日14:30 值班（端午节前）端午节降至，毫不意外，中午半小时之内已经有两位患者因卡枣核就诊我院急诊；缘由：吃粽子。处置：下午急诊胃镜检查并尝试取出。32019年4月30日23:50 值班截至目前，已经有三位患者因卡枣核就诊我科急诊，给大家介绍下他（她）们被枣核卡上的故事：患者A，男性，72岁，夜宵吃粽子，还未享受到爽滑酥嫩、回味悠长的粽香，先吞入枣核一枚；患者B，男性，20岁，手机控，边喝粥边看手机，忽感异物入喉，阵阵刺痛（皆是注意力不集中，一心二用所致）；患者C，女性，41岁，单纯吃枣，吃一颗自觉唇齿留香，再吃一颗大事不妙，原来只吐出一粒枣核；42019年3月20日 23:50 值班接诊过的最高龄患者，男性，90岁，喝粥时被枣核卡住，老人合并有老年痴呆症，无法配合检查，从忻州连夜来太原处理。52019年2月1日 23:30 年前值班马上就要凌晨了，已经有三位患者因卡枣核就诊，分别86岁，84岁，40岁，前两位高龄老人还合并高血压/糖尿病/冠心病！三份令人心痛的“缘分”不经意间降临，皆因传统美食——年糕！ 听完急诊的这些故事，大家还会对卡枣核不以为然吗，接下来我将从相对专业的角度，给大家讲讲卡枣核的那些是是非非！1.卡枣核到底有多危险?枣核因为两端尖锐，如异常吞入，很容易卡顿在消化道的很多部位。一旦发生卡顿，若不及时取出，可能造成局部及相邻器官感染，引发食管脓肿、食管穿孔、大血管破裂、纵隔脓肿等，尤其是食管靠近主动脉，若刺破主动脉，可引起大出血危及生命。情况严重者只能做开胸手术，才能取出异物。 2.枣核容易卡在什么位置?食管有3个生理狭窄，即食管入口、主动脉弓层面、横膈裂孔层面（图）。食管壁非常薄，且入口处狭窄，枣核较小，两头较尖，如果不小心被咽下，容易卡在食管入口处，造成食管损伤。其他层面也有，相对少见，也有报道枣核卡在胃幽门、肠道等位置。 3.什么样的人容易卡枣核?“常在河边走，哪能不湿鞋”，凡是吃含枣食物的人，都可能卡枣核！尤其是下面介绍的这些群体！第一、老年患者：反应较慢，尤其是装有假牙者，感觉相对迟钝，等意识到时已经卡住；第二、儿童：许多儿童喜欢吃枣，安全意识差，特别是幼儿不会表达，误吞枣核后若没有及时发现，往往后果比较严重；第三、狼吞虎咽，吃饭较快者；第四、谈笑风生，边说边吃者；第五、平常不吃粽子类带枣核的食物，忽略枣核存在者,注意力不集中。 4、如何判断是否被枣核“卡”住了?怀疑误咽枣核后，如果嗓子没有疼痛感，吞咽口水或喝水都正常，说明它已经顺利进入胃内，被包裹成食团，这样就相对比较安全了；但是如果出现了比较明显的疼痛，吞咽口水或者喝水时有哽咽感，并且无法缓解，那么枣核有可能卡到了食管里，这时就需要前往医院，由医生进行专业的判断（格外注意：老人感觉减退，卡枣核后可能感觉不到，小孩因为表达不清楚，也可能会延误病情，这两种情况一定要引起重视）。敬请期待：一粒枣核险致命，这是为哪般？（下）下期为您讲述卡枣核后该如何处理，日常生活中如何避免卡枣核！部分图片源于网络，侵权请联系！文字：王艳杰 赵长青教授编辑：王艳杰作者单位：山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科2021年01月31日971
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王莹主任医师 武汉儿童医院 呼吸内科 婴幼儿有随便将东西放入口中的习惯，加之没有识别能力，如护理不当，很容易将一些非可食性物质吞入消化道而发生消化道异物。吞食的异物大部分可随粪便排出，而有一部分则停留在消化道的不同部位而发生各种症状。 一般来说质地轻、表面光滑而又不成角的异物易随粪便排出，如1角的硬币、小玻璃球、钮扣、小电池等，经4~5天可自行排出。而质地较重、锐利成角的物品则不易排出，且易引起各种严重症状，如哽噎、吞咽困难、哭吵不安、反射性咳嗽、呼吸困难、胸部疼痛、食管穿孔、腹痛、消化道出血、穿孔及腹膜炎等。发现小儿吞入异物后，应马上到医院检查，以确定治疗方案。如异物在胃肠道内，可观察4~5天看能否自行排出。观察期间每24小时行X线复查，直到在粪便中找到异物为止。对于不能自行排出的异物，目前可采用内窥镜将异物取出。如内窥镜取出失败，则只能采用外科手术取出。2020年10月20日1161
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康成林主治医师 甘肃省第二人民医院 耳鼻咽喉科 家住临潭的老陈，今年63岁，除了牙齿掉的差不多之外，平时自己觉得身体还算硬朗，在家里干农活似年轻小伙。4天前干活回家后看见家里熬的鸡汤，遂在火炉上热了热就咕嘟咕嘟喝了起来。这一喝可坏了，不知汤里面还有鸡骨头，一咕嘟全都喝了下去，瞬时觉得有什么东西卡在了咽喉部，使劲咽也咽不下去，咳嗽也咳不出来，老陈觉得很难受，但自己认为可能是一块鸡肉卡住了吧!说不定过两天消化消化就下去了，遂没有太在意。 然而4天过去了，老陈仍觉得嗓子里不舒服，吃饭也受影响，老陈就把这事儿告诉了子女，子女可担心坏了，于是赶快把老陈送往县医院。在县医院做了个钡餐，钡餐显示食管上段异物堵塞，由于堵塞的位置不好，且受医疗条件的限制，县医院建议转省上医院进一步治疗。老陈及老陈子女认识到问题的严重性，遂急急忙忙收拾东西，坐大巴赶往省城。 他们来到省城医院已经是中午十二点多了，匆匆挂了急诊号，来到医生面前详细给医生说明了情况，医生了解了老陈的病情后，急诊给老陈做了胃镜，胃镜下见带有鸡骨的鸡肉堵塞食管上段，医生打算用异物钳取出时，发现异物已经刺入食管壁，若强行取出，肯定会造成食管破裂穿孔，为了保证老陈的生命安全，老陈住进了省二院耳鼻咽喉头颈外科。 食管异物总归是异物，长时间卡在食管，不仅影响进食，而且还会造成食管损伤、感染等，一旦异物造成食管穿孔，病人的病情将会变得非常严重，如果食管异物靠近大血管处，一旦损伤或刺破血管会造成致命性大出血，病人往往来不及抢救而死亡，所以食管异物绝对不能掉以轻心。康成林医生作为老陈的主管医师，认识到问题的严重性，即刻安排术前检查。老陈的病情危急，如果没有明显的禁忌，应急诊准备手术行食管异物取出。 术前检查很快就出来了，一看见老陈的血常规结果康医生楞了!老陈的血小板只有19*109/L。（正常值是100-300*109/L）。血小板值这么低，属于临床危急值，随时都有出血的风险。这让老陈的病情变得更加复杂了。 检查了胸部CT后，康医生皱起了眉头，CT发现有部分碎骨穿过食道壁嵌于食道内。这下怎么办呀？取还是不取？若不取，感染呀，食道穿孔呀，刺破血管呀等等问题就会出现，病情将会更加复杂。若取，老陈的身体能不能耐受啊？何况血小板那么低，实在是很棘手。最终制定方案是异物必须取，不然老陈随时有生命危险，那么是在胃镜下取？硬性食道镜下取？还是开胸取？问题再次复杂了起来。 如果不及时取出食管异物，随时都有意外发生（如食管穿孔，刺破大血管、感染等等），如果安排手术，这么低的血小板，一旦出血，病人很快就会因为失血过度而死亡。万一病人在手术台上出血或发生意外，那怎么向病人家属交代啊！经过深思熟虑，康医生进行了周密的准备，制定了详细治疗方案，最终决定急诊给老陈安排手术并紧急申请血小板输注。 耳鼻咽喉头颈外科的全体医护人员都做好了一切准备，全体待命，对接下来有可能发生的事做了充分准备…… 在麻醉医生的全力配合下，经过积极努力，最终取出一根长约3cm嵌于食道壁的鸡骨，那一瞬间大家紧绷的神经总算放松了下来。老陈的病情也转危为安。 接下来给老陈下了胃管，进行鼻饲饮食，防止经口进食造成感染，并给予广谱抗生素预防感染、抑制胃酸等治疗，随后的三四天里老陈病情稳定。第五天康医生给老陈拔出胃管后，老陈开始经口进食，进食后没有任何不舒服。老陈的病情总算逐渐恢复过来了。大家悬着的心也平静了下来。 省二院耳鼻喉科康成林医生温馨提示：在康医生工作的这么多年来，常常碰到各种咽部异物、食道异物、气管异物等。有卡鱼刺的、卡骨头的、卡假牙的、还有玉米、大豆、花生……，不计其数。老年人因牙齿脱落，咽反射减弱，对异物的敏感性减退，卡异物的可能性大大超出了年轻人，建议老年人不要吃太硬食物，进食时需细嚼慢咽，不要着急；再者就是进食时一定不要三心二意、大笑或者强硬吞咽，一不小心可能会造成异物残留或堵塞咽喉、气管或食管，严重者随时都有可能发生生命危险。2020年02月28日1187
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于卫星主治医师 即墨区人民医院 消化内科 胸骨后异物感，堵的慌，上不来，下不去，让人心烦，让人忧！何解？ 1.食管器质性病变高危人群:年龄大于40岁，长期吸烟饮酒，长粗糙，过热，辛辣刺激食物。食管癌家族史等。 症状特点:初为食管后异物感（持续存在），随着时间延长，逐渐出现进行性加重吞咽困难（开始进食固体食物有感觉——要用水送——只能吃半流质——仅流质）。这是食管癌的典型症状！ 还包括其他疾病:贲门失迟缓，食管异物损伤，结缔组织病累及食管（干燥综合征，白塞等），食管溃疡。需要胃镜或上消钡餐进一步明确诊断！ 2.功能性食管功能异常排除器质性病灶，如果还是存在上述症状，考虑功能改变可能！ 症状特点:胸骨后异物感，堵胀感，烧灼感，与进食无关，感觉时有时无，往往伴随嗳气多见，情绪方面存在焦虑，紧张，压力大，睡眠障碍。 考虑原因:食管运动紊乱，食管高敏感及支配神经功能紊乱有关及一过性的食管损伤。 3.怎么处理？对于器质性病变，明确病因，对症处理就好。 对于功能性病变，往往常规检查阴性，如果不能充分，耐心的挖掘病史，可能使诊断和治疗变得棘手。需要病人的配合和医生的耐心，对这种疾病的认识！ 胸后堵胀，令人忧。恐癌就把胃镜查。病情反复，令人烦。寻根溯源需配合。——明确病因，药到病除！2020年02月28日4057
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夏军权主任医师 江苏省中西医结合医院 消化科 已经记不清通过胃镜取过多少枣核了，有卡在喉咙的，有卡在食管口的，有卡在贲门的，还有在胃里或扎在胃壁的。 误吞枣核的，以老人居多，但几乎各个年龄段的人都遇到过。老人因为牙不好或戴假牙有关，年轻人常常是边吃边讲话有关。 现在一些大枣，核很大，二头又很尖锐，误吞基本都不能自己排出，而且常常扎进肉里，非常危险。 这是今天又一个误吞枣核的，所以，请大家提醒家人，吃大枣一定要小心，老人最好把核去了再吃。如果误吞枣核，要及时就医，特别是卡在咽喉和食管的，不要希望通过吞咽饭团等其他食物的方法，来希望咽下去，这样可能造成更多损伤，而且即使到胃里，基本上还是不能自己排出来。 当然通过胃镜顺利取出了枣核，但医生费了很大事，病人收了很大苦，有惊无险。再次提醒大家，当心枣核！当心枣核！当心枣核！重要的话说三遍。 本文系夏军权医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月09日3845
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曾进副主任医师 北医三院 耳鼻喉科 咽痛，俗称嗓子疼，是成年人最常见的症状之一，大多数人认为是“上火”的表现。所以当医生说：“你这种情况很严重，需要留院观察”，或者“必须马上手术”，甚至有可能开出一张心电图检查单时，相信绝大多数患者朋友都不能理解：为啥要留院观察？为啥要手术？我嗓子疼你为啥开一张心电图单子给我？开点“去火药”不就行了？下面，我来讲述六个典型的病例，揭示那些隐藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就诊于某医院，诊断“咽喉炎”，给予口服抗生素治疗。后咽痛加重，再次就诊时已出现呼吸困难（喉梗阻），给予环甲膜穿刺未能缓解；转院后因心跳呼吸停止未能抢救成功。分析：这名患者确诊是急性会厌炎。会厌是位于喉部的一个可以活动的结构，核心是软骨，外面被覆一层薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或异物进入气道，如下图所示。当会厌肿胀时，如同一个球堵在气管上方，患者就会出现呼吸困难，这时必须马上给予静脉输液抗生素和激素治疗，需要有家属陪同留院观察。如果呼吸困难进一步加重，有随时发生窒息的风险，必须要做紧急气管切开，在颈部打开一个可以通气的旁路，放入塑料通气管，才能维持呼吸。抢救不及时后果不堪设想。关键词：急性会厌炎 危险指数：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予静脉输液抗生素治疗疼痛没有好转。转诊至我院，患者已经不能张嘴进食，此时诊断为扁桃体周围炎，除了常规给予输液抗感染治疗，还进行了切开引流治疗。分析：病情由扁桃体炎发展为扁桃体周围炎，是因为细菌感染向周围间隙扩散，患者的突出表现就是一侧咽痛加重伴有张口受限，如果炎症没有控制可形成扁桃体周围脓肿，就需要进行切开引流，促进病情好转。关键词：扁桃体周围炎 扁桃体周围脓肿危险指数：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就诊，既往糖尿病史，未规律用药。检查结果提示颈部间隙感染，CT发现颈部可见含气脓腔，行急诊颈部脓肿切开引流手术，术后给予抗感染治疗，并请内分泌科会诊调控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁祸首”。感染随着颈部间隙向下扩展并形成脓肿，此时仅依靠抗生素已经不能控制病情，所以必须手术引流脓肿。此外还需要控制血糖，防止病情反复。关键词：颈部间隙感染 糖尿病危险指数：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后误将枣核吞下，未感觉明显不适。但是几个小时以后就出现了咽痛，无法吞咽口水，伴有发热。行消化道造影检查，提示食管异物，行急诊手术将异物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管异物，枣核一般嵌顿于颈段食管（第一狭窄处），很容易诱发细菌感染，会出现疼痛和发热的症状。如果还不尽快就诊将异物取出，病情会进一步加重，甚至可能出现纵膈感染，危及患者生命。关键词：食管异物危险指数：★★★病例5、中老年男性，长期吸烟饮酒，近2个月出现咽痛伴有吞咽困难，开始尚可以正常进食，后期仅能吃流食。通过鼻咽镜检查发现是肿瘤，需要进行手术治疗。分析：这个患者最终确诊是下咽癌，原因主要是长期烟酒刺激导致。对于长期咽痛不缓解的病人，应该进行鼻咽镜检查，除外肿瘤的可能性。对于咽喉部肿瘤，应该做到早发现，早诊断，早治疗。关键词：下咽癌危险指数：★★★★★病例6、中年男性，左侧咽痛2天。既往高血压和冠心病史.咽喉部检查未见异常，心电图检查提示心梗，转入心血管内科给予治疗，后症状缓解。分析：急性心梗的常见临床表现是胸闷胸痛，但是也有少数患者以一侧牙痛或者咽痛为主诉首先就诊于耳鼻喉科，此时需要耳鼻喉科医生有丰富的临床经验和比较扎实的内科基础，才能拨开迷雾找到真相。关键词：急性心梗危险指数：★★★★★看似一个小小的嗓子疼，背后居然隐藏了这么多的陷阱。需要特别指出的是，这些病例都是比较极端的情况，大多数成年人咽痛只需要注意休息和口服药物。当主诊医生的诊治方案超出您的预想时，请不要想当然地认为“这个医生吓唬我”或者“我这么一点小病至于兴师动众吗？”医生的专业判断源自他多年的临床经验，每一份谨慎与认真，都是患者的福音。本文系增进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月09日9303
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