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2019年08月05日
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 患者提问：疾病:一岁七个月，右膝盖伸不直，拍片膝盖骨没事病情描述:一个多月前发现孩子右腿膝盖伸不直，后来拍了片，没发现骨头没有异样，一个多星期前去医院看了大夫，大夫告知很大可能是膝盖盘状半月板受损。已预约做核磁共振，由于患者特别多，孩子的可能要等大半个月才能做上。医生：1岁8个月的盘状软骨损伤很少见，核磁检查肯定是必须要有的，核磁检查包括报告出来后联系 患者提问：这是孩子在贵院做的四张右膝盖的片子，报告要过几天才能取，希望您看看是否是半月板的问题！！！医生：核磁上看不属于骨科疾病，建议面诊，我的前一个患者跟您的孩子年龄相仿，刚刚确诊幼年型风湿性关节炎?患者提问：非常感谢您的回复，经过八天的住院检查，定性为小儿特发性关节炎，也是风湿性的，但是只是单膝，现已经出院，只是开了些药让回家吃，让大人给做按摩，一个月后复诊，看膝关节积液和滑膜恢复的情况，我想问问您，膝盖伸不直是因为积液和滑膜增厚的原因吗，如果积液吸收滑膜恢复正常后，膝盖处还是伸不直，是否可以通过膝关节手术恢复呢？因为已经好几个月了，担心孩子骨头会发生些变化，以后会习惯性的弯曲走路，谢谢您，祝您工作顺利！医生：平时压腿伸膝练习最重要，不要被动等待滑膜增生消失后自行好转，手术是最后一步，认真锻炼完全有可能避免手术。2019年07月17日1868
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张涛主治医师 复旦大学附属儿科医院 风湿科 1.病例介绍这是近期发生在我科的两个病例。A 10岁男孩，反复发热伴关节疼痛20月，入院后消瘦明显，重度营养不良，体重只有18kg。关节疼痛不能伸直，每日均是发热，在外面就诊多家医院，炎症指标升高明显，反复抗生素治疗无好转，最终以“脓毒血症，淋巴瘤待排”收入院，在经过反复排除感染、肿瘤、免疫缺陷最终确诊，期间还有个小插曲，因为淋巴结活检提示淋巴瘤可能差点送到血液科。最终经过激素+改善风湿病情药物+生物制剂最终体温控制，炎症指标正常，出院时终于“脱胎换骨”了。B只有1岁6月女孩，发热2周收入院，依然是反复高热，与A不同的是，病情似乎没有那么曲折，曾经我们也以为只是平常的感染而已，但是经过反复抗感染治疗发热和炎症指标始终不退。只是当我们怀疑这种疾病时，反复追问时家属才回忆说曾出现奇怪的皮疹“发热时皮疹全身出现，烧退了皮疹也就退了”（当然这都是后话）。但是治疗过程中患儿出现三系下降，凝血功能异常，肝酶升高，铁蛋白明显升高，考虑噬血细胞综合征转入重症监护室2次，经过一系列抢救后生命体征平稳，排除感染、肿瘤、甚至基因都没找到问题，追根溯源，反复追问病史后才确诊，经过有效且对症治疗，终于好转出院。2.没见过的家长可能就会问，什么是幼年特发性关节炎？那么首先我们可以先了解什么是关节炎。简单来说关节炎是关节的红肿热痛，活动受限，伴有影像学改变，如关节积液或者滑膜增厚等。那么“幼年”就很好理解了，就是特指16岁以内的孩子出现的关节炎，“特发”说白了就是找不到原因的疾病，在此定义为排除“感染、肿瘤、免疫缺陷等其他因素引起”的16岁以内的关节炎3.那又会有家属问扯了这么多，跟前面说的“幼年特发性关节炎全身型”有什么关系？我们可以把幼年特发性关节炎当做一个篮子，而篮子里有7中不同颜色的苹果，分别为“幼年特发性关节炎（全身型）”，“幼年特发性关节炎（少关节型）”“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阴性）”，“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阳性）”，“幼年特发性关节炎（与附着点相关型）”，“幼年特发性关节炎（未分化型）”。撇开其他的，为什么我们单独说这种疾病？因为这种最容易形成重症，但恰恰是最容易被忽略的疾病。4.幼年特发性关节炎全身型如何诊断？持续发热2周，持续高热（>38.5度）3天以上，伴关节炎，并且符合其中一项：1.热高疹出，热退疹退样的红斑样皮疹；2.全身淋巴结肿大；3.肝脾肿大；4.浆膜腔积液。即可诊断。5.为什么会得这种奇怪的疾病？很遗憾，目前原因尚不清楚，但是可以肯定的是与机体细胞因子间相互作用相关，可能某次感染，某次创伤，甚至不知道什么原因发病了。打个比方，就是你无意打开了一个阀门，形成的一小段水流，但是这个水流会分别打开更多的阀门，最终引起瀑布的反应，进展十分迅速。这也就是为什么明知道患者会加重，已经关闭的最初的那个“阀门”，但是“瀑布依然不受影响”，更何况我们往往都找不到那个所谓的“最初的阀门”。6.那有些发病或者长期发热的患者会问，那我该怎么办？很简单也很难，就是信任有经验的医生，他们会比你们更想知道原因，竭尽所能的帮你控制你的病情。而你只需要把你的病情实实在在的告诉你的医生。7.如何治疗，会好么？鉴于是科普贴，这里不过多牵扯到具体治疗。但是一般我们会按照非甾体抗炎药物（就是平时大家发热时吃的退热类的药物），一般是控制不住的，但是却是最基础的药物。很快医生会加用激素（副作用很多，却是你的救命药物！）。当你疾病控制不佳的时候，我们会让你加用一些免疫抑制剂，如环孢霉素，他克莫司等。如果还是控制不住，可能就会像A孩子一样换成生物制剂。目前认为一半的患者会完全康复，另一半可能会累及更多关节导致关节功能障碍。最严重的出现B孩子的噬血细胞综合征（风湿科医师一般称之为巨噬细胞活化综合征，两者稍有不同），一种严重并发症，病死率高。即使改善，也有可能再次出现类似情况。8.后续我需要注意什么？预防感染，防止下次再次出现疾病复发。如果发热时间大于3天，抗生素治疗无效，一时无法判断感染还是疾病复发，及时风湿科就诊，因很多都是感染合并疾病复发的情况。本文系张涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月20日4162
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袁勇华副主任医师 湖南省人民医院 儿童心血管科 川崎病是一种发热性疾病，但需要排除貌似的“川崎病”，主要应与各种出疹性传染病、病毒感染、急性淋巴结炎、类风湿病以及其它结缔组织病、病毒性心肌炎相鉴别。1、川崎病与猩红热不同之点为：①川崎病皮疹在发病后第3天才开始；②川崎病皮疹形态接近麻疹和多形红斑，多为多形性；而猩红热多位粟粒样皮疹；③川崎病好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期，而猩红热没有这个特点；④川崎病抗生素治疗无疗效，而猩红热抗生素治疗效果好。2、川崎病与幼年类风湿病不同之处为：①川崎病发热期较短，皮疹较短暂；而幼年类风湿病则发热期较长一般大于4周以上；②川崎病手足硬肿，显示常跖潮红；而幼年类风湿病则无此表现；③川崎病类风湿因子阴性；而幼年类风湿病则可能阳性。3、川崎病与渗出性多形红斑不同之点为：①川崎病眼、唇、无脓性分泌物及假膜形成；而此表现是渗出性多形红斑常见表现。②川崎病皮疹不包括水疱和结痂；而渗出性多形红斑可能出现此表现。4、川崎病与系统性红斑狼疮不同之处为：①川崎病皮疹在面部不显著，而后者常常表现面部蝶形红斑；②川崎病白细胞总数及血小板一般升高，而后者不一定；③川崎病抗核抗体阴性，而后者常常表现为阳性。④川崎病好发年龄是婴幼儿及男孩多见，，而后者常见于女孩。5、川崎病与出疹性病毒感染不同，川崎病有如下特点：①川崎病唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；②川崎病手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；③川崎病眼结膜无水肿或分泌物；④川崎病白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；⑥血沉及C反应蛋白均显著增高。6、川崎病与急性淋巴结炎不同，川崎病有如下特点：①川崎病颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿，而后者则常常表现压痛明显；②川崎病无化脓病灶，而后者可能存在。7、川崎病与病毒性心肌炎不同之处为：①川崎病冠状动脉病变突出；②川崎病特征性手足改变；③川崎病高热持续不退。④心肌炎无上述表现。湖南省先天性心脏病救助电话：0731-83929461\83929462（湖南省人民医院儿童心血管科）长按以下二维码可咨询本文系袁勇华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月28日55930
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田静副主任医师 湘雅二医院 风湿免疫科 在风湿科门诊，常可以看到这样的情景：一位年轻的母亲带着她的宝宝看病，周围的人们惊讶道：“难道小儿也有风湿病？”是的，儿童也可患有风湿病，且较为常见，病种超过百余种。 首先让我们弄清楚什么是风湿性疾病（简称风湿病）。它是指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织慢性疼痛的疾病。以往人们常说的“风湿”多指中医上的风、寒、湿邪所致痹症，以老年人居多。而现代医学的风湿概念不是指一种病，而是一大类疾病，包括几百种，所以不能将其只理解为风湿热或类风湿关节炎，亦不可与中医上的风湿概念混淆。儿童风湿病中最常见的是幼年特发性关节炎，占65%~85%；其次是系统性红斑狼疮10%，皮肌炎5%，硬皮病3%，血管炎1%等。现就幼年特发性关节炎作一简单介绍。凡儿童时期（小于16岁）出现不明原因的关节肿胀持续6周以上就称为幼年特发性关节炎，可伴有关节疼痛、发热、皮疹、全身淋巴结及肝脾肿大。迄今病因不明，可能与遗传、感染、免疫失衡等多种因素相关。幼年特发性关节炎发病年龄以4岁以下多见（占40.3%），女孩在1~2岁为发病高峰，男孩则3岁与9岁两个年龄为发病高峰。本病可迁延数年，急性发作与缓解交替出现，如不及时治疗，可造成关节畸形，运动障碍，生长发育落后，营养不良。故一旦儿童出现关节疼痛、肿胀等症状，家长应及时带孩子上正规医院诊断、治疗，切不可掉以轻心，或病急乱头医，上江湖游医的当。2014年08月24日4232
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黄俊颖副主任医师 徐州矿务集团总医院 风湿免疫科 其实，类风湿不仅仅是老年人会发生的症状。很多儿童也会发生类风湿的症状。那么，你知道儿童类风湿的症状都有哪些吗?接下来，我们一起看看常见的儿童类风湿的症状。 儿童类风湿的症状都有哪些?下面是对儿童类风湿的症状的介绍。 1、少关节型儿童类风湿的症状：常侵犯单个或4个以内的关节，以大节关为主，儿童类风湿的症状多无严重的关节活动障碍。 2、全身型儿童类风湿的症状：幼儿多见。发热为这种儿童类风湿的症状的主要表现，呈弛张热，可持续数周或数月。伴一过性多形性皮疹，常随体温升降而时隐时现。关节症状较轻，多数有肝、脾、淋巴结肿大。 3、多关节型儿童类风湿的症状：学龄儿童多见。儿童类风湿的症状是进行性多发性关节炎，随后伴关节破坏。关节炎可由一侧发展到对侧，由小关节发展到大关节，先呈游走性，然后固定对称。发作时产生肿痛与活动受限，反复发作者关节发生畸形强直。2012年04月10日9608
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栗占国主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 12岁男孩，2005年初得病，连续发烧身体多处有皮疹，后有关节疼痛症状。在当地大学医院确诊为幼年全身型类风湿性关节炎，曾就诊过北大妇幼、北京儿童医院、协和医院儿科 用过大量激素治疗，后加用布洛芬、甲氨蝶呤、来氟米特、3个月益赛普及中药，6年来反反复复，激素依赖未能停过用药，且关节症状增加 栗主任，您能为孩子接诊吗?我打算5月10早到京去挂您的号，希望得到您百忙中的医治，我还用在当地做一些检查带去吗。非常感谢，打扰了！北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：明天将正常出诊，不过周四因为参加上海会议要停诊。可以带着化验检查来，可以节省时间。患者：栗主任，非常高兴得到您的回复，非常感谢昨天您对孩子的接诊！您确实是其他患友所评价的医术高医德好严谨又随和的大专家。您对我孩子的检查询问认真细心，您的鼓励让我们信心倍增，我们一家定会继续努力好好坚持！您工作繁忙事务繁杂，希望您多多放松休息，再次衷心感谢您！ 按您的医嘱昨天我们做了眼底检查（正常），左膝关节腔注射，今天就开始执行您的方案，还得烦请您接受我们的复诊及今后的治疗。北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：不客气！希望孩子病情早日缓解，要有信心，不要影响孩子的健康成长。患者：栗主任您好，您回复的话语给我鼓舞让我谨记于心！我孩子自关节腔注射后，虽说上楼时右腿还是不敢用力但感觉脚步不那么沉重、轻松多了，此项治疗还需要吗，是否有依赖性？ 其它症状还如前期（腕肿、右手无名指屈伸不利、右膝、脚心侧劳累痛），上次您的医嘱中两周后复诊，我打算近日在当地带他做几项检查，预计下周二（31日）进京去您那复诊，您能从欧洲会赶回吧，烦劳您了！北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：5月31日将正常出诊。患者：栗主任您好，有了新的情况不得不在这里占用您的宝贵时间了。近5天来，孩子右手中指早晨伸展时得停顿像被卡了一下才能伸直，但白天自如。其他症状仍如前。羟氯喹已用1个月又10天，是它还没有发挥作用，就会有新症状增加？现在我又有点着急不安，恳请得到您的指导！ 打扰了谢谢！（每日用药：羟氯喹0.3g分两次服用、来氟米特10mg、布洛芬0.6g、强的松7.5mg、青鹏软膏 ）北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：可坚持目前方案两个月左右，要判断全身症状的改善情况，再次复诊时复查一下相关指标。患者：主任您好，这几日有事未上网，非常感谢您百忙中的回复！目前方案用药还有一周就两个月了，之后我会带孩子去做相关复查，也会密切注意他的各种症状。然后准备去您那复诊，又要麻烦您了！祝您一切安好！北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：有新的症状可以随时就诊，病情只要逐渐缓解，就可以坚持用药，定期复查。患者：主任您好，我已带孩子做了相关复查，指标结果有好转的、有小波动的、有出乎意料升高的--尿酸，随即我带他检查了尿常规（自作主张不知是否恰当）好像没什么问题，它为什么升高？要紧吗?表面的关节症状大致如前，尤其右膝还是骨擦感强不敢用力，为什么呢？。我已订票将赶赴您下周二（19日）的出诊，烦请您费心斟酌诊治，多谢多谢！祝您夏安！北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：好的，看看是否需要药物调整。患者：主任您好，孩子7月19日在您那复诊，又做了一次双膝关节腔，第二天右腿就能试着上台阶了！回来后这几日很多症状明显改善：右手腕不肿、中指停顿状基本没了、无名指伸直了许多，右膝骨擦感不多且敢于用力上楼了，左腕略肿。前天去买药时我带他做了几项复查，近20天的结果大不一样：WBC-11.3(比前次稍高) NE%-0.81 HGB-119 PLT-328 CRP-8.60 ESR-16 肝肾功基本正常（尿酸不高了）。 我想这些不仅是一次“曲安奈德”的效果，还有像您说的羟氯喹两个半月后起效的作用吧。于是昨天开始强的松减量：1片半和1片隔天应用。每到减药时我就战战兢兢，但这条漫长路上有了您的支持，我们一定坚持做好！ 这一切都要感谢您有条不紊的高超诊治，衷心感谢！！！北京大学人民医院风湿免疫科栗占国：坚持就好，勇敢面对，自信乐观得陪孩子一起面对疾病，不要有太大的思想压力，积极治疗，一定可以更好。患者：主任：感谢您百忙中给予我们这么多推心置腹的鼓励！我相信疾病并不可怕，况且现在找到了您这位名师更让我们增强了信心，再次感谢您！希望事务繁多的您多多休息！2011年08月10日7367
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