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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 风湿科的医生经常会被患者问：“医生，我类风湿因子阳性，是不是得了类风湿关节炎？”“我类风湿因子阴性，能不能排除类风湿关节炎？”“我类风湿因子阳性，会遗传给我的孩子吗？”“医生，我一直在服用抗风湿药物，你看我的类风湿因子怎么还这么高呀？”等等一些列问题。了解以下6点，这些问题的答案就清晰了。RF是一种以变性IgG的Fc端为靶抗原的自身抗体。（1）可见于70%的类风湿关节炎患者的血清中，但类风湿因子并非是类风湿关节炎的特异性抗体。（2）类风湿因子阳性还可见于干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、混合性结缔组织病等多种结缔组织病中。（3）感染性疾病：细菌性心内膜炎、结核、麻风、血吸虫病。（4）非感染性的疾病：弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等。（5）此外，很重要的一点，正常人也有约5%RF阳性，老年人的阳性率更高，可以达到10%左右。RF是诊断类风湿关节炎的重要血清学指标，但它并不是唯一的诊断标准，也没有显著的特异性。类风湿关节炎诊断必不可少的是要有关节肿胀疼痛，因此不能单凭RF阳性就诊断类风湿关节炎。在类风湿关节炎患者中，高效价的RF存在提示预后不良。不可以，因为仍有20%~30%类风湿关节炎患者可以RF阴性。临床上有相当一部分症状典型的类风湿关节炎患者，甚至出现关节破坏、变形，但RF检查一直都是阴性的。造成这种情况的出现，其中的原因可能是这类病人存在其他的自身抗体。所以不能单纯看到RF正常，就排除类风湿关节炎，还要结合影像学检查和患者症状表现等来综合判断，以免延误治疗。类风湿关节炎的发病与遗传有一定的关系，但并不是引发疾病的唯一因素，类风湿关节炎的发生主要是由于机体免疫功能紊乱介导的，多因素参与，遗传基因也只是其中一个因素。即家族成员有类风湿关节炎的，或者RF阳性的，其子女不一定会得类风湿关节炎。RF阳性是诊断类风湿关节炎的重要诊断依据之一，而RF水平高低不能作为疾病严重程度的判断，也不能作为治疗疗效的判断，因此对诊断明确的类风湿关节炎患者反复监测RF没有太大的临床意义。总而言之，RF虽然是诊断类风湿关节炎的重要血清学标志，但并不是类风湿关节炎的特异性指标，我们不能简单地依据RF阳性就确诊患者为类风湿关节炎，也不能因RF阴性就排除类风湿关节炎。在诊疗过程中，医生需要同时结合患者的病史、临床表现及其它相关的辅助检查结果，才能作出正确的诊断，制定合理的治疗方案，而在评价类风湿疾病活动度时，应结合血沉、C反应蛋白等急性时相反应物的数值及关节肿胀、疼痛、僵硬等症状的缓解程度作出综合判断。文章来源：西安市第五医院文章作者：王瑞2023年02月27日
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周纬主任医师 上海儿童医学中心 肾脏科 一、病因（一）关节炎伴关节痛 ⒈急性关节炎伴关节痛 ⑴创伤：创伤如骨折、关节腔积血引起急性关节痛，该类病例通常有明确外伤史，可通过寻问病史，关节腔穿刺，或X线片检查做出诊断。关节超声检查有助于区别关节肿胀是由关节腔渗出还是关节周围软组织肿胀所致。 ⑵化脓性关节炎：大多数经血运感染。病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限，大关节多见。关节滑液混浊，关节腔渗液白细胞计数>5.0 × 109/l，血沉增快，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多。滑液检查罕见病原菌阳性。绝大多数累及单关节，约4-6%可影响多关节。 ⑶骨髓炎：骨髓炎所致的关节周围疼痛有时亦被认为儿童急性关节痛，需加以鉴别，在骨髓炎早期，骨X线检查仅表现为感染骨周围软组织肿胀。骨扫描是一个有效的诊断方法。 ⑷反应性关节炎和感染后关节炎：关节炎发病前，患儿有呼吸道、泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎有助于诊断。急性风湿热由甲型β溶血性链球菌咽炎后引起的一种炎性疾病，发病急，发热，游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多发，手和足小关节较少受累。近年来，人们认识到一种链球菌感染后关节炎，其表现为长时间的多关节炎(痛)而不同于风湿热。 ⑸肠道感染后关节炎：肠道感染后关节炎患儿，常有脊柱关节病的家族史，且大多数HLA-B27阳性。其临床可表现为短暂、剧烈的关节疼痛，但少数病人可发展为慢性关节炎。 ⒉慢性关节炎伴关节痛 ⑴全身型幼年特发性关节炎：主要表现为发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大和关节炎。 ⑵少关节型幼年特发性关节炎：起病最初6个月内，受累关节≤4个，儿童早期起病，以下肢大关节受累为主。 ⑶多关节型幼年特发性关节炎(类风湿因子+和类风湿因子-)：起病最初6个月内，受累关节≥5个，临床特点为对称性多发性关节炎,尤以指趾小关节受累为突出； ⑷银屑病性幼年特发性关节炎：为发生骨关节系统慢性炎症性疾病的银屑病，其临床特点包括银屑病患儿发生的少关节炎、远端指间关节炎、非对称性或对称性多关节炎以及中轴或脊柱关节炎等。与HLA-B27相关。⑸与附着点炎症相关的关节炎：附着点炎症指肌腱末端在骨的附着点或肌腱、韧带和关节囊附着于骨处的炎性病变。表现为局部疼痛、肿胀、压痛或微红和微热。严重和持久的病变者可致骨皮质糜烂、增生和强直。（二）全身结缔组织病系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、白塞病、混合结缔组织病、节结性多动脉炎、川崎病和过敏性紫癜均可伴发关节痛。（三）恶性肿瘤相关性关节痛白血病、神经母细胞瘤和骨肿瘤可表现为急性关节痛。当患儿一般情况差，特别是伴有贫血、白细胞和血小板减少，血乳酸脱氢酶增高时，更应考虑本病可能。（四）其它糖尿病、血友病、佝偻病、生长痛、维生素C缺乏和汞中毒亦可伴发关节痛。二、鉴别诊断（一）采集病史 了解首发关节，发病急或缓，局部表现，单发或多发，游走或固定，对称或非对称，上肢或下肢或上下肢，病程呈持续性、一过性或复发性，缓解方式及有无后遗症。伴随现象(如发热、咽痛、眼红、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛、和指端发作性青紫等)。接受过的检查和治疗，以及对治疗的反应等。家族中有无类似疾病患者。（二）体格检查 1.一般检查：全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索。皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、及皮肤绷紧发硬，可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎和硬皮病。口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示白塞病。环形红斑与风湿热相关。2.关节检查：对每个关节都应进行检查，不只限于病变关节。检查时应将患侧与健侧对比，或与检查者的健康关节对比。病变关节的异常体征：(1)肿胀：为关节炎的重要体征。肿胀可由软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起所致，经检查可以区别。(2)触痛：为检查者用手指直接按压患儿关节局部引起的疼痛反应，并可触知局部温度变化。另外，应区别触痛来自关节还是其周围软组织。触痛围绕关节，并有关节各方向运动时疼痛及受限，常提示关节受累。(3)关节活动度：指各个关节应有的主动和被动活动范围。当关节结构受到破坏时则出现关节活动范围缩小，甚至不能活动。（三）辅助检查 1.实验室检查： ⑴血常规三系中出现1项或几项异常，对关节炎诊断有直接或间接帮助。如血象证实的白血病患者的关节炎可诊断白血病关节炎。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴发热及关节红、肿、热、痛者要考虑感染性关节炎。关节炎，有白细胞和(或)血小板减低，应怀疑系统性红斑狼疮。 ⑵血沉和C-反应蛋白为非特异性试验，但对鉴别诊断和判断病情活动有帮助。 ⑶抗溶血性链球菌素O、类风湿因子、抗核抗体和抗Ds-DNA抗体分别对提示风湿热、类风湿和红斑狼疮有参考意义。2.影像学检查： ⑴X线片：关节X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。 ⑵计算机断层扫描(CT)：CT优于X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、骶髂关节及髋关节。 ⑶其他：磁共振成像和B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积液等病变都可显示。 3.关节穿刺和滑液检查：滑液分析是重要的检查之一，尤其对单关节炎。从滑液可发现积血、微生物，分别对创伤性关节炎、感染性关节炎有确诊价值。来源：《儿科手册.第五版》2006年9月.上海科学技术出版社.作者.周纬2016年02月01日11330
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王勤学主任医师 山西省儿童医院 耳鼻喉科 抗链球菌溶血素“O”，简称抗“O”或ASO。正常参考值：成人< 500U，儿童< 250U。正常值因年龄、季节、气候、链球菌流行情况，尤其地区而有所差别。类风湿时部分病人ASO升高在400单位以上。Fichy等将类风湿的ASO分为四种血清类型：（1）抗链球菌溶血素型：ASO升高、RF阴性时，见于风湿病，（2）凝集型：ASO正常、RF阳性时，表示预后不良；（3）混合型：ASO升高，RF阳性，见于类风湿；（4）正常型：ASO阴性、RF阴性，可排除类风湿。溶血性链球菌产生的一种代谢产物能溶解红细胞，所以这种产物被取名为“O”溶血素人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在。为了对抗这测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量，就称为抗链球菌溶血素“O”试验。抗“O”的数值以单位计算，有100、125、166、250、333、500、625、833、1250、2500等数档。正常仁一般在500单位以下，若高于500单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。有些病人抗”O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病。但是，风湿性关节炎的发病原因确实与链球菌的感染有关，所以，风湿性关节炎活动期，抗“O”是会升高的。据研究，柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可呈现非特异性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，类风湿关节炎也是如此。一般认为，类风湿关节炎的发病可能与某些微生物的感染有关，感染后引起异常免疫反应。链球菌也可能混杂在其间，部分参与了感染，因而出现了抗“O”。另外，类风湿关节炎病人“久病体虚”，抵抗力较差，容易收到链球菌的侵袭，我们在临床上常见到类风湿关节炎病人患有咽炎。还有部分关节炎病人应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗之后，抗感染能力明显下降，这也是合并链球菌感染的原因。抗“O”并不能像血沉、C－反应蛋白一样作为判断病情严重程度和衡量治疗效果的指标。因此，在类风湿关节炎的检查中不作为常规项目。抗“O”阳性可见于以下情况：1）活动性风湿性疾病：如急性风湿热、风湿性关节炎与风湿性心脏病伴有风湿活动；抗“O”常在1:800以上，病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。除抗“O”效价明显增高外，且有血沉增快、白细胞增多等改变。2）急性肾小球肾炎：为溶血性链球菌感后，引起的免疫性变态反应疾病。连续检测抗“O”效价逐渐升高，对诊断急性肾小球肾炎有重要意义。3）各种A组溶血性链球菌感染疾病：如急、慢性扁桃腺炎、咽峡炎、猩红热、脓疱疮、丹毒、链球菌感染引起的淋巴管炎等。4）抗“O”非特异性增高：2009年02月12日26198
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