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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 门诊保胎的患者中有一部分抗SSA、抗SSB抗体阳性，她们很担心胎儿的心脏出现问题。下面我来给大家说说自身抗体相关性先天性心脏传导阻滞。 自身抗体相关性先天性心脏传导阻滞（ACHB）是抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体阳性母亲在妊娠过程中通过胎盘将抗体输送给胎儿，干扰胎儿心脏传导所致的一类疾病，大多以Ⅲ度房室传导阻滞为最初表现。该病在抗SSA/Ro抗体阳性的患者初次妊娠的发生率为2%，而再次妊娠的发生率为12%～20%。房室传导是心脏电生理与机械活动的基础，房室传导阻滞是指冲动从心房传导至心室的过程中出现异常延迟或不能抵达心室，严重程度取决于心室率的快慢。ACHB的发病率低，而一旦发展为Ⅲ度房室传导阻滞则预后不佳。ACHB通常在孕18～24周时通过胎儿超声心动图发现，最初表现为Ⅰ度或Ⅱ度房室传导滞，也可表现为Ⅲ度房室传导阻滞，然而绝大多数以Ⅲ度房室传导阻滞为最初表现。正常胎儿胎心率通常为110～160次/min，而Ⅲ度房室传导阻滞胎心率通常在50～70次/min。 发病机制ACHB的发生与母体自身抗体 （抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体）相关，上述抗体常存在于干燥综合征、系统性红斑狼疮或仅仅是自身抗体阳性而无临床症状的人群中2。多年来，抗Ro抗体被公认为是CHB的主要致病因子。SSA/Ro抗原是由Ro52和Ro60两种多肽构成的一种核糖核蛋白复合物。在细胞和分子水平上，CHB是由免疫复合物沉积导致房室结炎症、纤维化、钙化所引起的。 其他危险因素有研究认为，甲状腺功能与ACHB的发生存在一定关系。在Spence等3的研究中，自身抗体阳性同时伴有甲状腺功能减退的孕妇其胎儿发生Ⅲ度先天性房室传导阻滞的概率是仅自身抗体阳性而甲状腺功能正常孕妇的9倍。因而对于自身抗体阳性的孕妇，孕期监测甲状腺功能，对有异常的孕妇及时进行调整或许可以降低胎儿先天性房室传导阻滞的发生率。 诊断方法胎儿ACHB的诊断方法有胎儿心电图、胎儿超声心动图、M型和脉冲多普勒超声及胎儿心磁图等。 产前干预即使在科学医疗卫生日益发展的今天，对于胎儿CHB的产前干预仍存在着很大的争议，目前干预方法包括激素（非含氟类激素及氟化类激素）、免疫球蛋白、血浆置换等方法。 预后ACHB的预后取决于该病的发展程度，对心功能的影响，是否伴发心肌、瓣膜功能障碍及心内膜弹力纤维增生等。提示预后不良的因素有：孕周＜20周，心室率＜50次/min，胎儿水肿，左心室功能受损4。 目前临床少有研究明确胎儿CHB的宫内治疗方案。有学者研究5,6显示，ACHB在围生期病死率可高达30%，一旦发展为Ⅲ度房室传导阻滞则预后不佳，但围生期及早诊治可改善预后。 我院病例分析病例1 任女士，29岁 病史：2013-06孕4月自然流产；2016-04孕4月胎停行引产术；术后探查宫颈内口7.5号扩宫棒不能通过；2017-11孕50天胎停行药物流产。 就诊时间：2019年7月27日，孕39天就诊，LMP:2019-06-18 异常检查：SSA＞400↑ LA↑ MA↑ R↓ CD19↑ NK↑ IgE↑ ESR↑ HCY↑ UA↑ ALB↑ 效靶比1:50=37.87%,↑效靶比1:25=33.33%↑ 诊断：早孕、APS、UCTD、PTS、Dysimmunity、高同型半胱氨酸血症、慢性肾炎？ 诊疗经过：早孕期HCG生长不良，HCG峰值63546。给予低分子肝素，环孢素，泼尼松，集落细胞刺激因子，硫酸羟氯喹，免疫球蛋白等抗凝、调节免疫等支持对症治疗。孕14周，18周给予免疫球蛋白。14周给予甲强龙至24周，无创低风险，大排畸顺利通过，胎儿心脏彩超正常。患者于35周+4天剖一4.3斤女婴，身体健康。 病例2 朱女士，31岁 病史：2012年孕40天主动人流；2015年孕40天胎停行清宫术；2018年孕54天胎停行清宫术。 就诊时间：2019年8月13日孕29天就诊，LMP:2019-07-15 排卵期：2019-07-29 异常检查：ANA=1:1280↑ β2IgA=32.69↑ MCV↑ A5↑ SSA↑ TSH↑ ATG↑ ATPO↑ ATM↑ IgG↑ C4↓ MA↑ R↓ 抗波形蛋白↑ 抗β结构域↑效靶比1:50=16.13%,↑效靶比1:25=22.97%↑ 诊断： 早孕、APS、UCTD、PTS、Dysimmunity、亚临床甲减、桥本甲状腺炎 诊疗经过：早孕期HCG生长良好，HCG峰值105267。给予低分子肝素，环孢素，泼尼松，硫酸羟氯喹，免疫球蛋白，优甲乐等抗凝，调节免疫等支持对症治疗。12周PIGF浓度低下。孕14周，18周给予免疫球蛋白。14周给予甲强龙至24周，无创低风险，大排畸顺利通过，胎儿心脏彩超正常。患者于31周妊高症早产剖一3.0斤男婴，身体健康。 总结通过以上两个病例分析，可以看出患者若存在自身抗体阳性，围生期及早诊治可改善预后，IVIG7、甲泼尼龙治疗效果较好。 参考文献： 1. 倪晴，陈黎，陈文玮.自身抗体相关性先天性心脏传导阻滞研究进展国际生殖健康计划生育杂志[J].2016,35 (6) :486-489 2. Salomonsson S，Dorner T，Theander E，et al. A serologic marker forfetal risk of congenital heart block [J]. Arthritis Rheum，2002，46（5）：1233-1241 3. Spence D，Hornberger L，Hamilton R，et al. Increased risk of completecongenital heart block in infants born to women with hypothyroidism and anti-Ro and/or anti -La antibodies [J]. J Rheumatol, 2006，33（1）：167-170 4. Eliasson H，Sonesson SE，Sharland G，et al. Isolated atrioventricularblock in the fetus: a retrospective, multinational, multicenter study of 175patients[J]. Circulation，2011，124（18）：1919-1926 5. kog A,Lagnefeldt L,Conner P,et al.Outcome in 212anti-Ro/SSA-positive pregnancies and population-based incidence of congenitalheart block[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2016，95(1):98-105． 6. Wainwright B,Bhan R,Trad C,et al.Autoimmune-mediatedcongenital heart block[J].Best Pract Res Clin ObstetGynaecol，2019，6934(19):30132-30134． 7. 祁婧,崔清洋,逯军.双胞胎之一自身抗体相关性先天性心脏传导阻滞的诊治(附1例报告)[J].山东医药 . 2020(09)2020年07月23日
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